Apostila teórico III

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Processos Refrativos
Responsável pelo Conteúdo:
Prof. Me. Paulo Henrique Oliveira de Lima
Prof.ª Esp. Andréia Harayasiki 
Revisão Textual:
Caique Oliveira dos Santos
Refração Subjetiva
Refração Subjetiva
 
 
• Conhecer os princípios do método Donders;
• Compreender a importância do processo de miopização;
• Avaliar o astigmatismo quanto à potência e ao eixo por meio do cilindro cruzado de Jackson 
e do dial.
OBJETIVOS DE APRENDIZADO 
• Entendendo a Refração Subjetiva;
• Técnicas na Refração Subjetiva.
UNIDADE Refração Subjetiva
Entendendo a Refração Subjetiva
Nas duas primeiras unidades, você aprendeu como proceder quanto à refração ob­
jetiva, ou seja, as técnicas utilizadas para encontrar o erro refrativo do seu paciente, de 
forma diagnóstica. Agora, vai aprender a neutralizar essas ametropias e devolver uma 
boa visão a ele.
Figura 1
Fonte: Pixabay
A refração subjetiva consiste em comparar a acuidade visual que uma lente propor­
ciona em relação a outra, utilizando como critério de mudança as respostas dadas pelo 
paciente. O nosso objetivo, ao realizarmos a refração subjetiva, é determinar a melhor 
combinação de lentes esferocilíndricas que vai proporcionar a melhor acuidade sem 
gerar desconforto, em virtude da qualidade visual, rendimento visual com relação ao 
equilíbrio binocular e acomodativo, levando em consideração sua influência sobre o 
sistema sensorial.
A primeira etapa da refração subjetiva depende do nível de visão que o paciente tem 
ao medirmos sua AV habitual, com ou sem correção prévia. Por isso, é importante que 
você anote seu valor, para termos um ponto de início. Caso o paciente não apresente 
uma boa AV com sua melhor correção habitual, é necessário que o mesmo teste seja 
feito com o furo estenopeico.
A refração é feita de forma monocular, ou seja, ocluindo um dos olhos, em um am­
biente de iluminação que emule o modo em que o paciente utiliza sua visão. Você deverá 
usar as diversas técnicas para calcular a melhor correção esférica e cilíndrica, como o 
método Donders, o dial test, cilindros cruzados de Jackson, miopização, entre outras.
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Importante!
Você já deve ter feito algum exame de vista ou observado algum, certo? Então, você 
via aquela sala escura, com apenas o projetor ou a tabela iluminando o ambiente. Atu-
almente, essa condição só é utilizada quando o dia a dia do paciente necessitar desse 
tipo de técnica ou em casos de dificuldade de atenção e concentração. Hoje, emulamos 
o ambiente para o uso da visão da pessoa, de modo que consigamos os melhores resul-
tados reais para ela.
Para verificarmos a refração monocular encontrada, podemos utilizar também téc­
nicas de refração binocular, como equilíbrio binocular, balanço acomodativo, subjetivo 
binocular, miopização binocular, entre outras. Todavia, algumas pessoas podem não 
apresentar visão binocular devido a estrabismos, ambliopia ou supressão, o que torna a 
refração subjetiva monocular suficiente. Para testar a presença de alguma anomalia de 
visão binocular, são recomendados o estudo da motilidade ocular extrínseca e o sistema 
sensorial antes da refração monocular.
O Furo Estenopeico e a Diminuição da Qualidade Visual
O furo estenopeico é uma lente fosca com um orifício circular central de diâmetro 
entre 1 mm e 2 mm. O teste consiste em colocar a lente sobre o olho do paciente, de 
modo a verificar se há ou não melhora da acuidade visual dele. O furo estenopeico limita 
a entrada de raios na zona para­axial (eixo visual), de forma a aumentar a profundidade 
de foco do sistema óptico e diminuir o embaçamento da imagem retiniana, caso seja 
causado por um erro refrativo.
Figura 2 – Comparação da entrada da luz no olho sem e com furo estenopeico
Fonte: MARTÍN; VECILLA, 2010
S e uma ametropia tem um valor moderado, o teste do furo estenopeico tende a me­
lhorar a acuidade visual do paciente e o valor de AV medido sem o furo. Entretanto, se 
houver algum tipo de alteração orgânica nas estruturas oculares, como opacificação de 
seus meios, problemas retinianos ou das vias visuais, a AV não melhorará ou até poderá 
ser reduzida, devido não apenas à diminuição da luz que chega à retina mas também 
aos efeitos de difração.
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UNIDADE Refração Subjetiva
Você deve estar se perguntando: “por que fazer o teste do furo estenopeico?”. A res­
posta é bem simples. Você deve fazer o teste quando perceber uma AV abaixo do nor­
mal ou uma diferença entre os dois olhos. Isso pode lhe indicar uma possível etiologia do 
problema, se é refrativo ou não a diminuição da AV. Contudo, o uso do furo estenopeico 
exige atenção para que a interpretação do resultado seja correta.
Em casos de AV menor que 0,1 (20/200), ao realizar o teste, se a AV melhora, você 
pode suspeitar de um erro refrativo menor do que 5,00D. Se o erro refrativo for maior 
do que esse valor, é muito comum que não se tenha melhora com o furo. O motivo é que 
o embaçamento provocado pela ametropia é tão alto que a melhora na profundidade 
de foco só é perceptível pela pessoa. Dessa forma, a ausência da melhora da AV pode 
significar também uma ametropia elevada, uma ambliopia, uma possível alteração ou 
patologia ocular.
Importante!
Para desvendar o mistério sobre o que pode estar causando a baixa AV do paciente, uma 
análise da história clínica deste pode ser suficiente para diferenciar um caso do outro.
Outro ponto importante a ser destacado diz respeito a algumas condições que afetam a 
refração da luz pelo olho. Condições como astigmatismo irregular (entre eles o ceratocone), 
ceratoplastias (como cirurgia refrativa radial), leucomas, cataratas, entre outras alterações, 
podem apresentar uma melhora na AV ao se utilizar o furo estenopeico, mas isso não signi-
fica que a refração subjetiva corrigirá o problema. O motivo para essa melhora com o furo é 
que ele permite a visão por uma zona menos irregular ou com menor opacificação.
 Materiais Para a Refração Subjetiva
A refração subjetiva pode ser feita com diferentes instrumentos, entre os quais mere­
cem mais destaque a caixa de provas e o foróptero.
Caixa de Provas
A caixa de provas é uma mala contendo um conjunto de lentes esféricas positivas e ne­
gativas, bem como cilíndricas positivas e negativas, lentes prismáticas e lentes acessórias.
Figura 3 – Caixa de provas com armação de prova e lentes
Fonte: Pixabay
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• Lentes esféricas: normalmente, é apresentado um par de cada dioptria de lente, 
seja negativa (côncava), seja positiva (convexa), cuja potência varia de 0,25D a 
20,00D ;
• Lentes cilíndricas: também é apresentado um par de cada dioptria de lente, seja 
cilindro negativo, seja positivo, cuja potência varia de 0,25D a 6,00D ;
• Prismas: são apresentadas potências prismáticas em pares de 0,50D a 4,00D. 
Depois uma lente de 6,00D, 8,00D e 10,00D ;
• Lentes auxiliares: estão presentes o oclusor, a fenda estenopeica, a lente verde, a 
lente vermelha, a lente estriada de Maddox, uma lente fosca, o furo estenopeico e 
uma lente plana. Nem todas as caixas apresentam as lentes +0,12D e –0,12D e os 
cilindros cruzados de Jackson.
Esse material deve ser montado em uma armação de prova, um óculos que permite 
regular a longitude da plaqueta, a distância nasopupilar, a amplitude e a altura da 
ponte nasal e o ângulo pantoscópico. A armação de prova conta com algumas 
ranhuras para o encaixe das lentes, onde será realizada a refração. Para a refração 
astigmática, a escala utilizada está no sistema TABO, vista na disciplina de Óptica 
Oftálmica, impressa em passos de 5°, a partir do marcador 0° ao 180°.
Existem modelos infantis, com distância pupilar fixa e menor peso. Antes de rea­
lizar uma refração com a caixa de provas, é importante que você tenha noção dos 
ajustes necessários para ter o melhor resultado. Os ajustes da armação de prova 
incluem a plaqueta, a ponte, a distância pupilar e o ângulo pantoscópico ;
• Plaqueta, ponte e ajuste geral: o ajuste adequado é recomendado na armação 
para evitar o deslizamento e o desconfortoque possam ocorrer durante o procedi­
mento, de modo que o paciente esteja o mais cômodo possível ;
• Distância pupilar (DP): na maioria dos adultos, essa medida varia entre 60 mm 
e 68 mm. É necessário que o ajuste da DP seja feito previamente, para evitar pos­
síveis efeitos prismáticos. Normalmente, há uma equidistância entre as pupilas e o 
nariz de forma simétrica, mas pode ser assimétrica também, e essa medida deve ser 
feita, isoladamente, em cada olho ;
Importante!
A descentralização em lentes superiores a 4,00D pode provocar efeitos prismáticos que 
afetam a visão binocular e causar sintomas, conforme a Lei de Prentice.
Você pode treinar com seu colega a tomada da medida da distância pupilar. Para isso, tenha 
em mãos um pupilômetro, aparelho feito para essa finalidade.
• Ângulo pantoscópico: as armações apresentam uma inclinação entre o plano da 
lente corretora e o plano de visão, que varia entre 5° e 10°. Esse ângulo garante o 
ajuste da rotação do olho sobre o eixo óptico da lente, a fim de evitar problemas na 
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UNIDADE Refração Subjetiva
adaptação, como podem ser os efeitos dos astigmatismos oblíquos. É recomendável 
verificar se o ângulo pantoscópico da armação de prova está correto;
• Uso das lentes de prova: as lentes de prova podem ser colocadas de diferentes 
modos durante o processo refrativo, ainda que não seja recomendado colocar mais 
do que três lentes simultaneamente, uma vez que a terceira já está muito longe dos 
olhos e sua potência corretora pode ser afetada devido à distância ao vértice. À 
medida que aumentamos a potência das lentes, é recomendável colocarmos o valor 
total em apenas uma lente.
 Em ametropias mais elevadas, acima de 5,00D, é aconselhado colocar a lente de 
prova no espaço interior da armação de provas. Quando há astigmatismos, devemos 
colocar o cilindro sobre as lentes esféricas, de maneira a permitir seu alinhamento 
com o eixo adequado e continuar a realização da refração. Se colocarmos a lente 
esférica diante da cilíndrica, poderemos girar, acidentalmente, seu eixo, induzindo a 
um erro refrativo.
Agora que você conhece o conteúdo de uma caixa de provas, pode começar a saciar a sua 
curiosidade e mexer em seu interior. Pegue sua caixa de provas e conheça mais o que cada 
lente faz e como elas agem. Com seu colega, utilize a armação de provas e ajuste a distância 
pupilar, a altura, o ângulo pantoscópico etc.
Foróptero
O foróptero, também conhecido popularmente como Greens, é um instrumento 
complexo de lentes que permite uma refração mais rápida e cômoda, para verificarmos 
tanto o componente esférico como o cilíndrico, permitindo a realização de um estudo 
da visão binocular, com medida de forias e vergências, e a capacidade acomodativa do 
paciente. Todavia, essas medidas não são exclusivas pelo uso do foróptero, podendo ser 
realizadas com os óculos de provas ou outros instrumentos adequados, como os utiliza­
dos nos testes preliminares.
Figura 4 – Foróptero e suas funções
Fonte: Acervo do conteudista 
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Contudo, o uso do foróptero não é aconselhável em crianças pequenas ou pessoas 
com alterações psicológicas, já que ele não permite explorar as feições da pessoa 
analisada, impedindo a detecção de algumas manobras que podem afetar o resultado 
da refração, como fechar os olhos com fenda, entre outros. Também temos que ter em 
mente que o instrumento pode induzir certo grau de acomodação, do tipo instrumental 
ou proximal, que os óculos de provas não induzem.
Comandos de Ajuste
O foróptero contém diversos comandos para permitir uma posição adequada do 
paciente durante a exploração. Com isso, devemos ajustar a distância pupilar (DP), a 
inclinação do aparelho, o controle da distância ao vértice, a inclinação pantoscópica e a 
convergência dos eixos visuais.
Ao usarmos o foróptero, os olhos explorados se situam a aproximadamente 16 mm 
da lente, em vez dos convencionais 12 mm dos óculos de provas ou dos próprios óculos 
regulares. Tal diferença de distância ao vértice torna quase obrigatório o uso dos óculos 
de provas após o uso do foróptero, de modo a comprovar a refração final e verificar o 
resultado refrativo, em especial nas ametropias superiores a 4,00D. 
Esse teste é chamado de ambulatorial ou laboratorial. Para calcular a mudança da 
potência refrativa com relação à distância ao vértice.
Controle das Lentes do Foróptero
• Controle das lentes esféricas: no foróptero, há duas rodas dentadas de lentes 
esféricas, uma para cada olho. Elas apresentam potências que vão de –20,00D a 
+20,00D, em passos de 0,25D. Geralmente, consistem em dois sistemas de mu­
danças de lentes, um que permite a escala de 0,25D e outro 3,00D. As lentes ne­
gativas são representadas pela cor vermelha, enquanto as positivas pela cor preta ;
• Controle das lentes cilíndricas: no foróptero, há duas rodas de lentes plano­
cilíndricas, uma para cada olho, que podem modificar tanto a sua potência quanto 
o eixo em 180°. O alcance do poder dióptrico é variável entre os modelos, mas os 
mais comuns vão até 6,00D em passos de 0,25D.
Há lentes auxiliares que aumentam o alcance da potência cilíndrica em 2,00D. Ade­
mais, existem modelos que apresentam cilindros negativos, porém podemos encontrar 
positivos também.
Lentes auxiliares: um pouco acima do comando de controle das lentes esféricas há 
um pequeno painel de lentes auxiliares. As mais frequentes são: aberto (Open), fecha­
do ou ocluído (Occluder ou Black), a lente de retinoscopia, podendo variar a potência 
entre +1,50 e +2,00, dependendo do fabricante (Retinoscopy), os cilindros cruzados de 
±0,50, furo estenopeico ou pinhole (PH), um filtro vermelho (Red Lens), um filtro verde 
(Green Lens), geralmente o vermelho no olho direito e o verde no contralateral, uma 
lente estriada de Maddox vertical (Red Maddox Vertical, no caso, com filtro vermelho, e 
White Maddox Vertical, no caso, sem filtro), e uma lente estriada de Maddox horizontal 
(Red Maddox Horizontal, no caso, com filtro vermelho, e White Maddox Horizontal, 
no caso, sem filtro), um filtro polarizado (Polaroid) e prismas verticais (6^Up para base 
superior no olho direito e 10^Inferior para base inferior no olho esquerdo).
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UNIDADE Refração Subjetiva
O foróptero dispõe, inclusive, de outras unidades auxiliares que podem ser colocadas 
diante dos olhos quando necessário. Elas são:
• Cilindro Cruzado de Jackson (CCJ): é uma lente +0,25 <> –0,50, em que o 
ponto vermelho marca a dioptria –0,25D, enquanto o ponto branco ou preto marca 
a dioptria +0,25D. Ela serve tanto para afinar o eixo cilíndrico quanto a sua potência;
• Diasporâmetro ou prisma de Risley: é um sistema que permite introduzir potên­
cias prismáticas. Sua orientação variável segue as necessidades do teste que esteja 
sendo realizado. É extremamente útil nas medidas quantitativas de forias, como 
no método Von Graefe e no Maddox, e nas capacidades vergnciais, como ampli­
t ude fusional.
Técnicas na Refração Subjetiva
A refração subjetiva é aquela em que o paciente relata o que está enxergando ou 
sentindo. Você se tornará um guia para ajudá­lo a descobrir o melhor modo de corrigir 
o erro refrativo. Nesta subunidade, você aprenderá as técnicas para a realização dos 
processos refrativos monoculares a fim de confeccionar a melhor visão ao seu paciente.
Monocular para Longe
Antes de realizarmos qualquer teste, devemos situar o paciente de maneira que ele 
esteja sentado o mais correto e cômodo possível. Devemos estabelecer o método a ser 
utilizado, se é com a caixa de provas ou com o foróptero.
Por via de regra, começamos o procedimento sempre pelo olho direito, ocluindo o 
esquerdo, e depois o contrário. Claro, existem exceções em que não são indicadas a 
oclusão do olho contralateral, como a refração em um paciente que apresenta nistagmo, 
em que é necessário realizar a penalização óptica, por exemplo, causar uma hipercor­
reção positiva de +3,00D ou +5,00D, para evitar o aumento do nistagmo e afetar a 
acuidade visual ao ocluir um dos olhos.O objetivo da refração subjetiva é conseguir a combinação de lentes esferocilíndri­
cas mais positivas (ou menos negativas), proporcionando a máxima AV e comodidade 
do  usuário.
Podemos resumir a refração subjetiva monocular em cinco passos:
1. Ponto de partida: Colocamos, no paciente, o resultado obtido na retinosco­
pia ou lensometria.
Podemos começar com o valor esférico da retinoscopia, retirando o valor ci­
líndrico; ou sem nenhuma potência, ou seja, zero. Introduzimos lentes esféri­
cas positivas em hipermetropes e negativas em míopes, de 0,25D em 0,25D 
no foróptero ou 0,50D nas caixas de provas. Nesse caso, em específico, é 
muito útil o uso das lentes esféricas de torsão de Freeman (também conhecidas 
como flippers), que consistem em duas lentes esféricas de ±0,25D e ±0,50D. 
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O valor das lentes a serem utilizadas no processo refrativo vai depender da 
AV e da sensibilidade da pessoa; assim, em casos com a AV muito reduzida, 
mudanças de 0,50D podem não ser identificáveis subjetivamente, sendo ne­
cessárias mudanças potenciais maiores, como 1,00D, 2,00D ou até 3,00D, 
para iniciar a refração. Em pacientes com baixa visão, podemos calcular a 
potência da lente com mínima diferença apreciável, dividindo o denominador 
da fração de Snellen (em metros) entre 30, ou dividindo entre 2 a AV decimal 
multiplicada por 10.
Por exemplo, considerando uma pessoa com AV 0,1 (6/60), a mínima dife­
rença apreciável seria de:
2
2,00
0,1 10
D
x
= ou 
60
2,00
30
D=
À medida que a lente se aproxima da refração final, é recomendado diminuir 
a potência das lentes, para afinar o resultado final com potências de 0,25D 
até alcançar a máxima A ;
2. Controle da acomodação: Para evitar o estímulo acomodativo, o ideal é 
miopizar, incrementando o valor esférico lentes esféricas +0,75D, +1,00D ao 
valor obtido na refração objetiva, ou seja, na retinoscopia;
3. Correção esférica: Podemos realizar este passo de diferentes formas. Uma 
das mais utilizadas com os óculos de prova é o método das esferas de torsão 
de Freeman. Ele consiste em colocar a lente positiva, deixar passar de dois 
a três segundos, girá­la e mostrar a lente negativa, de mesma potência. Per­
guntamos ao paciente em que posição ele vê melhor ou mais nitidamente. Se 
ele vê melhor em positivo ou em negativo, aumentamos o valor esférico para 
a determinada posição. Se não temos os flíperes, podemos realizar o teste 
com as lentes da caixa de provas, segurando­as em uma mão e colocando 
no eixo visual sem acoplá­las na armação de provas. Ao usar o foróptero, é 
indicado o método Donders, de miopização com valores de +3,00D acima da 
refração objetiva, e, aos poucos, deve­se incrementar a potência esférica de 
–0,25D a –0,50D. Assim, a cada mudança, é importante que você pergunte 
ao paciente sobre a melhora da AV;
4. Correção cilíndrica: Nos casos com astigmatismo, pode ser que, ao tra­
balhar somente com a potência esférica, o paciente não consiga chegar à 
AV 1,0. Nos astigmatismos leves, é possível conseguir uma AV perfeita ao 
colocar o círculo de menor confusão na retina. Se suspeitarmos da presença 
de um astigmatismo, é recomendável realizar o teste do círculo horário. Pode­
mos projetar o círculo horário para o paciente que está com potência esférica 
e uma AV moderada, de aproximadamente 0,5, para detectar a presença de 
um possível astigmatismo. Caso exista, podemos identificar sua orientação 
utilizando a regra dos 30, e sua potência será a lente com que o paciente con­
siga ver todas as linhas com nitidez aproximada. Posteriormente, o indicado é 
afinar o eixo e a potência com o cilindro cruzado de Jackson. O uso da fenda 
estenopeica e sua refração meridional podem ser indicados, especialmente, 
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UNIDADE Refração Subjetiva
em baixas acuidades visuais. Ainda que o paciente consiga enxergar uma AV 
de 1,0, pode ser necessário realizar o teste do círculo horário para verificar a 
existência de um astigmatismo leve não corrigido. O paciente não corrigido 
pode estar focalizando sobre a retina devido ao círculo de menor difusão do 
conoide de Sturm (correção de equivalente esférico).
O objetivo do teste subjetivo monocular é corrigir o astigmatismo com a lente 
cilíndrica de menor potência;
5. Equalização esférica: Essa manobra é realizada para evitar o estímulo aco­
modativo com a refração para longe, ou que cada olho acomode de for­
ma desigual. Geralmente, tal técnica é realizada com as técnicas de balanço 
binocular e pode ser útil durante o teste bicromático.
Importante!
A refração subjetiva monocular apresenta como um dos aspectos-chave para a refração 
o adequado controle da acomodação do paciente. No caso de dúvidas ou respostas ines-
peradas, é recomendado miopizar e recomeçar a refração.
Técnicas Para o Processo Refrativo
Nesta subunidade, você vai aprender algumas técnicas que irão ajudá­lo a extrair do 
paciente a melhor refração possível. Esses testes são feitos para que você equilibre e 
estabeleça os melhores estados acomodativos e vergenciais para cada necessidade.
Teste Bicromático
O teste bicromático é baseado no princípio físico da aberração cromática do olho, 
sendo ele um instrumento óptico, de forma que a longitude das ondas curtas, verde 
e azul, é focalizada antes da média, a retina, e das longas, vermelhas. Seguindo esse 
conceito, um olho hipermetrope, ao realizar o teste, deveria ler melhor as letras com 
fundo verde, ao passo que um olho míope leria melhor sobre o fundo vermelho, e um 
emetrope não notaria diferença.
Figura 5 – Teste bicromático. À esquerda, vermelho, e à direita, verde
Fonte: Divulgação
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Como você pode ver pela Figura 5, para a realização do teste, é necessário que se 
tenha um optótipo dividido em verde e vermelho, e deve­se pedir que o paciente indique 
se ele enxerga melhor as letras de um lado ou do outro, ou se elas estão parecidas.
E sse teste pode ser realizado, teoricamente, para verificar se o olho é míope, hiper­
metrope ou emetrope. Todavia, quando o cidadão apresenta uma AV pobre, abaixo 
de 0,2, o teste não apresenta precisão. O teste é indicado para controle da refração 
monocular, de modo que, uma vez finalizada a refração (com a melhor AV possível), nós 
podemos analisar se o olho está hipo (mais positivo) ou hiper (mais negativo) corrigido. 
Ou seja, u ma pessoa míope, ao ser refracionada, deveria ver igualdade entre os quadros 
do teste, porém, se ver melhor as letras do fundo verde, significará que a sua visão está 
hipercorrigida (hipermetropizada), isto é, a refração passou do ponto, sendo necessário 
diminuir a potência negativa. Se ela enxergar melhor as letras do fundo vermelho, a 
sua visão estará hipocorrigida, ou seja, ainda falta potência para esse paciente, sendo 
necessário acrescentar lentes negativas. Já com o hipermetrope acontece exatamente 
o contrário. Ele deveria enxergar com igualdade as letras nos dois quadros, porém, se 
enxergar melhor as letras com fundo verde, sua visão estará hipercorrigida, ainda hiper­
metropizada, necessitando de mais potência positiva, enquanto, se ele enxergar melhor 
as letras com fundo vermelho, a sua visão estará hipocorrigida, sendo necessário dimi­
nuir a potência positiva.
Figura 6 – Como ocorre a refração do olho na condição emetrope. 
Verde dentro do olho, vermelho fora. Equilíbrio
Figura 7 – Teste bicromático com vermelho sem nitidez 
Fonte: Divulgação
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UNIDADE Refração Subjetiva
Figura 8 – Como ocorre a refração no olho hipermetrope. O verde é mais 
nítido, pois está refratado na retina, enquanto o vermelho desfoca
Figura 9 – Teste bicromático com verde desfocado
Fonte: Divulgação
Figura 10 – Como ocorre a refração no olho míope. O vermelho é mais 
nítido, pois está refratado na retina, enquanto o verde desfoca
Olá! A técnica do bicromático é muito interessante, não? O que você acha de testá-la com 
seus colegas? Não é emocionante descobrir se seu amigo é míope, hipermetrope ou está 
com a correção incorreta? Então, treine bastante!
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Método DondersO objetivo desse teste é determinar a potência esférica que corrige o erro refrativo do 
paciente. Ele é bem simples e consiste em adicionar lentes esféricas aumentando a sua 
potência, seja negativa (no caso de um míope), seja positiva (no caso de um hipermetrope), 
até conseguir a melhor acuidade visual.
Figura 11 – Método Donders de refração
Fonte: MARTÍN; VECILLA,2012
Na Figura 11, podemos compreender como o método Donders funciona. Em A, o 
paciente é míope e está sem correção. Em B, ao colocar uma lente –1,00D, os raios de 
luz são divergidos, mas ainda não chegam à retina, o que ocorre em C, com uma lente 
–3,00D.
Infelizmente, o método Donders apresenta o inconveniente de não permitir a re­
fração astigmática, pois utiliza apenas lentes esféricas para a refração. Desse modo, 
a técnica tem que ser complementada com outras técnicas de exploração e análise do 
astigmatismo, como o teste horário e o cilindro cruzado de Jackson.
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UNIDADE Refração Subjetiva
Agora que você já aprendeu algumas técnicas de refração subjetiva, como o bicromático, 
que tal pegar o seu colega do teste anterior e tentar verificar a refração esférica dele com as 
lentes da caixa de provas?
Miopização
A técnica de miopização, ou embaçamento, é uma variante do método proposto por 
Donders. Ela consiste na miopização prévia do paciente, ou seja, deixá­lo enxergan­
do  embaçado.
Um dos principais desafios para o optometrista, durante o processo refrativo, é o 
controle da acomodação. Como na optometria brasileira ainda não se pode usar fárma­
cos cicloplégicos para evitar que o paciente se acomode, uma alternativa refracional foi 
desenvolvida: a miopização.
Importante!
Sobre os fármacos cicloplégicos, é relevante que você saiba que eles são invasivos, 
podendo causar efeitos colaterais associados, como bloqueio da contração pupilar, re-
ações vagais, aumento da pressão intraocular, entre outros. Esses fármacos deveriam 
ser usados apenas em casos especiais, como em crianças, devido à sua alta capacidade 
acomodativa, jovens hipermetropes, e na suspeita de problemas acomodativos, como o 
espasmo acomodativo.
A técnica da miopização pode ser realizada utilizando a caixa de provas. Contudo, 
é muito mais fácil e rápido se utilizarmos um foróptero. É recomendável fazer de forma 
monocular. O teste consiste em introduzir lentes positivas para relaxar a acomodação, 
ou seja, miopizar o paciente, com uma lente de +3,00D acima da refração objetiva, e 
ir reduzindo lentamente, em passos de 0,25D, até que ele consiga enxergar a máxima 
AV possível.
Para que você realize de forma correta a técnica da miopização, é importante que 
entenda o conceito: quando colocamos uma lente positiva no olho do paciente, o tor­
namos míope, pois a lente positiva é convergente e puxará o foco para antes da retina, 
provocando um embaçamento e uma AV muito baixa, menor que 0,1.
Diminuindo, lenta e progressivamente, a potência da lente, damos um tempo para 
a acomodação relaxar e, de modo sincronizado, projetamos optótipos de maior AV até 
alcançar a melhor AV.
O teste pode ser realizado ou no início da refração, especialmente em pacientes com 
boa AV sem correção, quando você suspeitar ser uma baixa hipermetropia, ou como 
uma das etapas da refração subjetiva, para evitar que a refração objetiva proposta esti­
mule a acomodação.
20
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Figura 12 
Fonte: Getty Images
Figura 13 – Miopização
Fonte: MARTÍN; VECILLA,2012
Na Figura 13, temos o exemplo de miopização. Em A, em uma miopia de 4,00D 
incorretamente corrigida a partir da técnica de Donders, devemos colocar uma lente de 
+3,00D para eliminar a acomodação, como em B. Ao diminuirmos a potência positiva, 
encontramos a máxima AV com –4,00D, ou seja, ao relaxarmos a acomodação, 
conseguimos encontrar o valor máximo positivo que a pessoa consegue enxergar com 
a melhor AV, como em C.
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UNIDADE Refração Subjetiva
Dessa forma, podemos dizer que a miopização permite obtermos uma refração mais 
positiva com menor estímulo acomodativo, especialmente se for a técnica utilizada para 
realizar a refração subjetiva. O resultado da miopização é muito próximo da refração 
com cicloplegia, mas não a substitui.
Afinamento da Refração
Refração do Astigmatismo
Agora que você sabe como se inicia a refração subjetiva e a correção da dioptria es­
férica, neste subtópico vamos tratar sobre como afinar a dioptria cilíndrica, de modo a 
estabelecer a melhor refração para os olhos do paciente.
Figura 14
Fonte: Acervo do conteudista
Círculo horário
O círculo horário, também conhecido como dial test, tem por objetivo determinar, 
subjetivamente, a presença de um astigmatismo e calcular a potência que irá corrigi­lo, 
bem como a sua orientação meridional. Esse teste é recomendado quando não conse­
guimos encontrar a máxima AV do paciente usando lentes esféricas, ou quando suspei­
tamos da existência de um astigmatismo devido aos dados obtidos na refração objetiva, 
seja na ceratometria, seja na retinoscopia.
O teste consiste na representação gráfica dos meridianos oculares dispostos em um cír­
culo, como um mostrador de um relógio, por isso sua denominação como círculo horário.
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Figura 1 5 – Dial test, também chamado de círculo relógio, clock test, entre outros
Fonte: Adaptada de MARTÍN; VECILLA, 2012
Q uando um olho não apresenta astigmatismo, ele deve enxergar todas as linhas do 
teste com a mesma nitidez, tal qual a Figura 15 demonstra. Todavia, quando o paciente 
referir ver uma linha (meridiano) mais nítida do que as outras, isso ocorre em virtude de tal 
meridiano estar mais próximo da retina do que o resto; portanto, podemos suspeitar de 
um astigmatismo. Quanto maior for o valor cilíndrico, mais fácil será para o paciente iden­
tificar apenas uma linha no teste. Contudo, em astigmatismos de baixa potência, ele po­
derá referir ver nítida mais de uma linha em orientação próxima ou no mesmo quadrante.
Uma vez que você fizer o teste e conseguir identificar a presença de um astigmatismo, 
você deve calcular o eixo da potência negativa que irá corrigi­lo aplicando a regra dos 
30, que consiste em pegar o menor número da linha mais nítida e multiplicá­lo por 30.
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Figura 16 – Presença de um astigmatismo miópico a 60°
Fonte: Adaptada de MARTÍN; VECILLA, 2012
Por exemplo: peguemos a Figura 16. Se o paciente disser que as linhas 2 e 8 estão 
mais nítidas, o eixo cilíndrico estará no meridiano 60°; afinal, 2, que é a linha de menor 
valor, multiplicado por 30 dá 60.
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UNIDADE Refração Subjetiva
Importante!
Vale a pena destacar que a regra dos 30 identifica o eixo do cilindro negativo.
Para isso, é recomendável que você miopize ligeiramente o paciente para a realização 
do teste, de modo que ambos os focos se situem após a retina. De maneira contrária, se 
estivermos em um astigmatismo hipermetrópico, o teste também permitirá a detecção 
do astigmatismo, contudo o eixo estará errado!
Uma vez que você conseguiu identificar o eixo do astigmatismo, agora deverá encon­
trar sua potência. Para isso, vá induzindo potência cilíndrica com a orientação do eixo 
calculada (no caso do nosso exemplo, 60°) até que o paciente relate ver todas as linhas 
com nitidez bem próximas. Se, no caso de introduzir potência cilíndrica, não conseguir 
igualar as linhas, você deve suspeitar que se trata de um astigmatismo hipermetrópico 
ou que o eixo está mal calculado. Caso seja um astigmatismo hipermetrópico, é re­
comendável que você miopize ainda mais o paciente (com lentes esféricas positivas) e 
reinicie o teste. No caso, o meridiano identificado vai mudar em 90°. Se o eixo estiver 
errado, recomenda­se refazer tudo de novo.
O teste do círculo horário para afinamento do astigmatismo é muito útil na prática 
optométrica. Todavia, ele apresenta alguns problemas, pois não discrimina um astigma­
tismo miópico e um hipermetrópico, já que ambos coincidirão na identificação do mes­
mo meridiano se apresentarem o mesmo eixo. Entretanto,esse problema é facilmente 
resolvido: deve­se miopizar o paciente e repetir o teste.
A aproximação do eixo de 30° em 30° pode necessitar de outros testes comple­
mentares de afinamento, como o cilindro cruzado de Jackson. Para aproximar o eixo 
do cilindro quando a linha mais nítida é localizada entre duas horas, deve­se multiplicar 
pelo valor intermitente das duas linhas identificadas no teste horário. Por exemplo, se 
o paciente enxerga melhor as linhas 1 e 7 e também 2 e 8, o eixo se situa entre 1 e 2, 
sendo 1,5. Multiplicando por 30, temos 45°. 
Vamos praticar! Pegue um teste horário, um colega e uma lente positiva de modo a miopi-
zá-lo. Em uma distância de 6 m ou equivalente à sua miopização, siga os passos descritos 
anteriormente e verifique se o seu colega tem algum astigmatismo não corrigido.
Importante!
O dial test é muito útil para a realização subjetiva. Recomendamos que você o use duran-
te o processo refrativo, e não de forma isolada. Você pode realizá-lo também para veri-
ficar a refração subjetiva final, projetando o teste e perguntando se o paciente enxerga 
todas as linhas com nitidez próxima. Se ele ainda identificar alguma linha mais nítida, 
você deverá ser capaz de detectar e corrigir o erro.
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Cilindro Cruzado de Jackson (CCJ)
O CCJ é uma lente formada por duas dioptrias de idêntica potência (geralmente, 
0,25 ou 0,50), mas sinal contrário, passando nos dois meridianos principais da lente, 
orientados perpendicularmente. A lente dispõe de marcas vermelhas para o lado nega­
tivo e brancas (ou pretas) para o lado positivo.
Pode ter também gravadas linhas para indicar o meridiano intermediário, coincidindo 
com o cabo do cilindro (no caso da caixa de provas).
Figura 17 – Cilindro Cruzado de Jackson (CCJ)
Fonte: MARTÍN; VECILLA, 2012
Como se trata de um teste totalmente subjetivo, para que seja bem executado, o pa­
ciente deve entender a prova. É conveniente, para evitar confusão, utilizar um optótipo 
maior que a última linha da AV corretamente identificada pelo paciente, para que ele 
possa ver bem a mudança durante a manobra. Por exemplo, se o cidadão consegue 
ler 20/25, convém fazer o teste em 20/30 ou 20/40, uma vez que a função do CCJ é 
embaçar de forma bem próxima à visão.
O procedimento do CCJ visa encontrar tanto o eixo do cilíndrico quanto sua potência. 
É recomendável que você verifique primeiro o eixo e depois o valor dióptrico. Após veri­
ficar o eixo e a potência cilíndrica, pode ser necessária a verificação da potência esférica, 
de modo a evitar erros na prescrição final, ainda que o paciente tenha uma AV boa.
Importante!
Os cilindros cruzados de Jackson permitem o cálculo do cilíndrico que corrige o astigma-
tismo ocular, verificando seu eixo e sua potência durante a refração subjetiva monocular.
Visto que a maioria dos astigmatismos é a favor ou contra a regra, o mais provável 
é que o eixo cilíndrico se encontrará em 180° ou 90°. Portanto, colocamos o CCJ com 
o eixo a 180° e 90°, e as potências negativa e positiva a 45° e 135°, solicitando ao pa­
ciente que ele identifique em que posição enxerga melhor.
Primeiro o colocamos em 180° e pedimos que ele olhe fixamente na tabela de op­
tótipo e mudamos o cilindro cruzado, colocando o eixo negativo a 90°, e pedimos, no­
vamente, que ele indique em qual das posições enxerga melhor. Uma vez que o eixo se 
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UNIDADE Refração Subjetiva
encontre em 180°, giramos o CCJ para deixá­lo com a potência negativa a 45° e depois 
a 135°. O paciente deve indicar qual posição irá proporcionar melhor visão. Atenção: 
a partir daqui, devemos girar o CCJ em direção à potência negativa, ou seja, à marca 
avermelhada. Quando buscamos o eixo do cilíndrico, o ideal é que ambas as imagens 
estejam com nitidezes próximas.
Uma vez encontrado o eixo, colocamos potência cilíndrica de 0,50D ou 1,00D para 
afinarmos a potência cilíndrica da refração. Para isso, colocamos o ponteiro da potên­
cia cilíndrica do CCJ no eixo encontrado. Pediremos ao paciente que observe bem o 
optótipo e perguntamos em qual posição ele enxerga melhor as letras, se com potência 
negativa (vermelha) ou positiva (branca/preta). Caso o paciente enxergue melhor com 
a potência negativa, acresça 0,25D cilíndrica. Mas, se ele preferir a lente positiva, des­
conte 0,25D cilíndrica. Quando buscamos a potência cilíndrica, o ideal é que ambas as 
imagens estejam com nitidezes próximas.
Agora é sua hora de brilhar! Um dos principais procedimentos para o afinamento da refra-
ção é o cilindro cruzado de Jackson. Siga este passo a passo e vamos treinar!
Primeiramente, vamos encontrar o eixo:
1. Isole uma linha de letras acima da melhor AV que chegou com o paciente na 
refração subjetiva monocular. Por exemplo, se o paciente consegue ler 1.0, 
deixe em 0.8;
2. Coloque o CCJ na frente do olho analisado, de modo que os eixos estejam 
a 45° do eixo do cilindro da correção provisória no foróptero ou na armação 
de provas. Isso se dá ao alinhar a alça ou a roda giratória do CCJ com o eixo 
do cilindro no foróptero;
3. Fale ao paciente que você mostrará duas imagens da linha de letras e vai 
identificá­las com números. Diga que ambas podem estar embaçadas, mas 
que ele deve falar qual vê com menos ou mais embaçamento. Para maior 
precisão, peça que ele ignore as diferenças nas formas das letras enquanto 
compara as imagens;
4. Peça que o paciente olhe as letras e diga que essa imagem é a número um;
5. Após dois ou três segundos, gire o manete do CCJ, mostre a segunda ima­
gem, identificando­a;
6. Pergunte ao paciente se ele enxerga uma mais nítida do que a outra, ou se o 
embaçamento é parecido. Se ele enxergar ambas as imagens com embaça­
mento próximo, passe ao passo, pois o eixo está na posição correta, preci­
sando agora encontrar a potência cilíndrica;
7. Se ele não relatar proximidade no embaçamento das imagens, mova o eixo 
do foróptero em 15° em direção à marcação da potência negativa do CCJ, 
indicada pela marca vermelha;
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Figura 18 – Os pontos vermelhos estão no sentido horário 
do mostrador do eixo cilíndrico do foróptero, em 45°
Fonte: CARLSON, 2015
Se a imagem 1 proporcionar melhor visão ao paciente, você deverá mudar o eixo 
do foróptero no sentido horário, como indica a Figura 18. Contudo, se a imagem 2 
proporcionar uma visão mais nítida, o eixo do foróptero deverá ser movido em sentido 
anti­horário, como na Figura 19. 
Figura 19 – Os pontos vermelhos estão no sentido anti-horário 
do mostrador do eixo cilíndrico do foróptero, em 45°
Fonte: CARLSON, 2015
8. Mude a orientação da lente do CCJ, de modo que o cabo ou a engrenagem 
mantenha­se alinhada no eixo do cilindro do foróptero. Em alguns aparelhos 
mais novos, o CCJ girará automaticamente junto com o cilíndrico do foróp­
tero, tornando esse passo desnecessári o ;
9. Repita os passos 2 a 8 enquanto estiver ajustando o eixo e girando na mesma 
direção, seja horária, seja anti­horária. Quando o eixo tiver que ser movido 
para a direção oposta, repita os passos 2 a 8, mas gire o eixo em 5° ou 10°. 
O eixo deve ser aprimorado corretamente, ao diminuir, sucessivamente, a 
distância. Vale lembrar que, quanto maior a potência do cilindro, maior é 
a necessidade de precisão do eixo. Para potências acima de 5,00D, o eixo 
deve ser especifi cado em escala de 1°. Para potências cilíndricas abaixo de 
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UNIDADE Refração Subjetiva
2,00D, o eixo pode ser especificado em passos de 5°, enquanto potências 
intermediá rias podem ser aproximadas, variando de acordo com o caso;
10. Finalize o uso do CCJ para encontrar o eixo quando verificar estas duas 
condições: 
a) Ambas as imagens tiverem nitidez ou embaçamento parecido;
b) As respostas do paciente fizerem você mover o eixo para frente e para 
trás em um intervalo muito estreito. Dessa forma, você deverá escolher 
um eixo no meio do intervalo, ou próximo à prescrição habitual de lentes 
do paciente.
Para encontrar a potência cilíndrica a ser prescrita, você deve:
11. Posicionar a lente do CCJ de modo que o eixodo foróptero esteja alinhado com 
as marcas vermelhas ou brancas do CCJ, como mostra as Figuras 20 e 21;
Figura 20 – Afinamento de potência cilíndrica com CCJ (note que 
a potência negativa está alinhada com o eixo a 45°)
Fonte: CARLSON, 2015
Figura 21 – Afinamento de potência cilíndrica com CCJ (note que a 
potência positiva está alinhada com o eixo de 45°)
Fonte: CARLSON, 2015
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12. As instruções são iguais às dos passos 3 a 5, sendo necessário repeti­lo s;
13. Apresente duas imagens mudando as lentes do CCJ. Se o paciente relatar 
que a imagem da marca vermelha (negativa) está mais clara, assim como na 
Figura 4.6, aumente o poder cilíndrico negativo em –0,25D. Todavia, se o
paciente relatar que a imagem com a marca branca (positiva) está mais clara, 
diminua o poder cilíndrico negativo em –0,25 D;
14. Durante a verifi cação da potência do CCJ, mantenha o paciente com o valor 
máximo positivo para a AV da tabela. Assim, para cada aumento de valor 
cilíndrico de –0,50D que o paciente aceitar, adicione +0,25D no valor esfé­
rico, ou retire –0,25D. Para cada vez que diminuir o cilíndrico negativo em 
–0,50D, adicione –0,25D ao grau esféric o;
15. Finalize o uso do CCJ para encontrar potência, quando verifi car estas duas 
condições:
a) Ambas as imagens estiverem com nitidez ou embaçamento parecidos ao 
paciente ;
b) As respostas do paciente exigirem mudanças dentro do espectro de op­
ções. Dessa forma, você deverá selecionar o valor mais próximo encon­
trado na prescrição habitual dele. Se a prescrição não estiver disponível, 
selecione a potência de menor valor cilíndrico negativo.
Fenda Estenopeica
A fenda estenopeica é um método de refração subjetiva que isola os meridianos prin­
cipais do olho e os refrata individualmente. Também chamada de refração meridional, é 
pouco utilizada devido ao tempo gasto para aplicar a técnica em comparação ao CCJ, 
mas pode ser útil em casos de baixa AV e naqueles em que não se consegue a melhora 
com as técnicas convencionais.
Para a sua realização, é necessária uma fenda estenopeica, que é uma lente auxiliar da 
caixa de provas e que consiste em um disco preto com uma perfuração central de 15 mm 
de largura por 0,75 mm de altura, como a Figura 22 demonstra.
Figura 22 – Fenda estenopeica
Fonte: Adaptada de MARTÍN; VECILLA, 2012
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UNIDADE Refração Subjetiva
Figura 23 
Fonte: Pixabay
O efeito da fenda estenopeica é similar ao do furo estenopeico, o que permite a iden­
tificação dos meridianos principais do olho. Dessa maneira, para que sejam localizados, 
é colocada a fenda na armação de provas, que é girada até que o paciente relate melhor 
visão. Essa posição vai coincidir com um dos meridianos principais. Você, então, deve 
continuar girando a fenda até identificar o segundo meridiano principal. Nos astigma­
tismos regulares, a diferença entre os dois meridianos principais é de 90°, todavia, nos 
irregulares, isso não acontece, tal qual a ceratometria.
Uma vez que você identificou os meridianos, deve agora neutralizar o erro refrativo, 
mantendo a fenda e introduzindo lentes esféricas até alcançar a máxima AV. Ao alcançá­
­la em cada meridiano com a potência de ambos, você obtém a fórmula bicilíndrica e, 
a partir dela, pode determinar a fórmula esferocilíndrica que corrige a ametropia. Esse 
cálculo é simples em astigmatismos regulares, mas pode ser necessário um cálculo veto­
rial em casos de astigmatismos irregulares.Vamos fazer um exemplo para que fique mais 
fácil entender: se você usou a fenda estenopeica e encontrou um meridiano principal a 
40°, além de chegar à máxima AV com uma lente de +3,00D, e o segundo meridiano 
em 130°, obtendo a máxima AV com uma lente de +9,00D, a fórmula bicilíndrica seria: 
+3,00D × 40° e +9,00D × 130°. Transformando em fórmulas esferocilíndricas, tere­
mos: +3,00 <> +6,00 × 40° ou +9,00 <> –6,00 × 130°.
Importante!
Uma coisa muito importante é saber que, quando utilizamos a fenda estenopeica, a 
correção da ametropia meridional é feita sempre com lentes esféricas. Não utilizamos 
lentes cilíndricas para a refração meridional. A diferença entre as duas dioptrias esféricas 
será o astigmatismo. É imprescindível realizar a miopização neste procedimento.
Em Síntese
Nesta unidade, você aprendeu a fazer a refração subjetiva. A partir da acuidade visual, 
que serve para medir o quanto o seu paciente consegue enxergar, passando pelo furo 
estenopeico, que é capaz de detectar problemas que podem impedir que o sujeito tenha 
uma boa visão em algum dos olhos ou visão binocular, chegamos à refração subjetiva.
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Por meio de técnicas de refração monocular esférica, como a miopização, em que o pa-
ciente recebe uma potência mais positiva e, ao diminuir esse valor, encontra-se a melhor 
refração, e o método Donders, feito a partir dos dados obtidos em testes anteriores e 
colocando lentes até conseguir uma melhor visão, você conseguirá facilmente detectar 
e neutralizar os erros refrativos esféricos de seu paciente. O teste bicromático é uma 
ferramenta útil para equilibrar a acomodação do paciente e a refração do olho, dando o 
toque final à refração esférica monocular.
Você aprendeu, inclusive, a fazer a refração cilíndrica, com as técnicas do dial test, do 
CCJ e da fenda estenopeica, que são extremamente úteis para a prática clínica; quando 
se deparar, por exemplo, com casos de ceratocone e, na realização da retinospia, tiver 
insucesso, poderá realizar a refração utilizando a fenda estenopeica.
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UNIDADE Refração Subjetiva
Material Complementar
Indicações para saber mais sobre os assuntos abordados nesta Unidade:
 Livros
Refração prática
DUKE­ELDER, S. Refração prática. 10. ed. Rio de Janeiro: Rio Med, 1997. 306 p. 
Prática em optometria preventiva
SILVA, N. M. da. Prática em optometria preventiva. Lages: Norte, 2000. 181 p.
Óptica e refração ocular
URAS, R. Óptica e refração ocular. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2000. 180 p. 
(Coleção Manuais Básico CBO).
 Leitura
Semiologia básica em oftalmologia
https://bityli.com/Vlril
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Referências
ALVES, M. R. Refratometria ocular e a arte da prescrição médica. 3. ed. Rio de 
Janeiro: Guanabara Koogan, 2013.
BENJAMIN, W. Borish’s clinical refraction. 2. ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 2006.
CARLSON, N. Clinical procedures for ocular examination. 4. ed. New York: Mc­
Graw­Hill Education, 2015.
FURLAN, W.; MONREAL, J. G.; ESCRIVÁ, L. M. Fundamentos de optometría:
refracción ocular. Valencia: Universitat de València, 2009.
MARTÍN, R.; VECILLA, G. Manual de optometría. 2. ed. Madrid: Editorial 
Médica Panamericana, 2012.
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