avaliaçao da saude ocular 2

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Conteudista: Prof. Marcelo Santana
Revisão Textual: Aline Gonçalves
 
Objetivos da Unidade:
Entender a oftalmoscopia de polo posterior;
Avaliar a papila óptica;
Estudar os vasos do fundo de olho;
Reconhecer a mácula e a integralidade desta região;
Estudar o tapete retiniano. 
˨ Material Teórico
˨ Referências
Oftalmoscopia de Polo Posterior
Introdução
A avaliação do fundo do olho é extremamente importante na conduta do optometrista no
cuidado primário ocular. Com isso, o optometrista detectará possíveis patologias e ajudará na
prevenção de outras. 
Após você ter feito avaliação do polo anterior, onde observou sobrancelhas com dioptria +20D
no oftalmoscópio e, diminuída essa dioptria, analisou córnea e cristalino, chegará com
dioptria entre +2,00DE e -2,00DE no oftalmoscópio no fundo do olho.
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˨ Material Teórico
Importante!  
Se o avaliador (você) e/ou o paciente forem amétropes, será
importante realizar ajuste no disco de Reckos para compensar o vício
refrativo. 
A correção será feita com o cálculo da soma das ametropias (avaliador
+ paciente – a acomodação).
Chegando ao fundo do olho, você começará a avaliação dele pelo disco óptico, depois os vasos,
e segue observando a mácula; por último, fará uma varredura no tapete retiniano. Estes são os
quatro importantes pontos a serem avaliados: 
Lente no oftalmoscópio = (refração do avaliador + refração do
paciente) – acomodação.
Exemplo: (-3,00 + 5,00) – 1,00 = +1,00DE.
Se o astigmatismo for maior que 1,00DC, calcular o Equivalente
Esférico para compensar no esférico do oftalmoscópio e veri�car o
fundo de olho. Para uma dioptria:
-3,00DE ^-1,50DC X 180. 
Dividir o astigmatismo por dois e acrescentar no esférico. 
-1,50DC/2 = 0,75DC, e ao resultado somam-se: -3,00DE. 
-3,00DE + (-0,75DC) = -3,75DE.
Após veri�car o Equivalente Esférico, fazer o segundo cálculo para
saber a lente do oftalmoscópio.
Figura 1
Avaliação da Papila Óptica
Para avaliação da papila, precisamos analisar as seguintes características: 
Borda da papila;
Anel neurorretiniano;
ISNT (Inferior maior que Superior, Nasal maior que Temporal); 
Profundidade de copa;
Posição dos vasos;
Aspecto dos vasos.
Figura 2 – Borda da papila e escavação
Saiba Mais 
Observe essas dicas no decorrer do processo de aprendizado e boa
prática!
Para distinguir hemorragia de um fundo de olho bem pigmentado devemos usar o
�ltro verde. Quando houver sangue (vasos ou hemorragias) no fundo de olho,
este �cará mais escuro; quando for pigmentação no fundo de olho, �cará mais
claro; 
Exceto na observação foveolar, para observar o fundo de olho o paciente deve
olhar para o in�nito – assim ele evita a acomodação; 
Conforme a Figura 3, a borda do disco (em vermelho) deve ser bem de�nida. O anel
neurorretiniano é localizado na borda do disco (em vermelho) até o limite da escavação (em
azul), tem forma de anel, constituído pelas células nervosas (células ganglionares) do nervo
óptico. Observaremos que a margem inferior desse anel é maior que a superior, e a nasal é
maior que a temporal (ISNT). Importante veri�car se o anel neurorretiniano está pálido, pois
pode indicar lesão no nervo óptico. 
Ambiente deve ser bem escuro; 
Para observar o fundo de olho com nitidez, faz-se necessário ajustar no disco de
Reckos a dioptria. Ajustando no disco de Reckos até enxergar o fundo de olho,
mantenha o ajuste no disco até borrar. Quando borrar, volte no disco à última
dioptria com que havia enxergado nitidamente;
Peça para o paciente olhar para o in�nito. Imagine que está saindo uma linha do
centro da pupila. Procure olhar o fundo de olho com cerca de 15° em relação a
essa linha imaginária. Assim você chegará à papila;
Quanto mais jovem for o paciente, maior será a midríase pupilar.
Figura 3 – ISNT
O disco óptico (também conhecido como escotoma �siológico ou papila)é a inserção do nervo
óptico no bulbo ocular. O nervo óptico é comparado a um revestimento de cabo, no qual os
�os seriam as células ganglionares. A inserção do nervo óptico na região da esclera posterior
será a janela de entrada das células ganglionares para a formação da retina no fundo do olho.
Tem como característica: diâmetro +/– 1,5MM.
Formato: redondo, porém para míopes será menor na visualização, enquanto para os
hipermetropes será visualizado com tamanho maior, e para os astigmatas (com altas miopias)
será de formato ovalado (com maior eixo na vertical). O formato ovalado pode ser inclinado.
Portanto, forma redonda, oval e inclinada.
Borda temporal bem de�nida.
A escavação estará levemente descentrada, tem aspecto esbranquiçado (em alguns casos, a
escavação não será evidenciada na observação; em outros casos, terá um tamanho que poderá
indicar possível alteração ocular), com de�exão dos vasos que estarão saindo dessa região.
Dependendo do tamanho da escavação, poderemos observar a lâmina crivosa (orifícios que
representam a inserção das �bras ganglionares do nervo óptico). A escavação (também
conhecida como copa ou copo) pode ser centralizada ou descentrada.
A sigla americana C/D quer dizer: “CUP – TO – DISC” (relação copa [escavação] disco [disco
óptico]). Atribui-se um valor de 0,1 a 10 a essa relação (conforme Figura 4). Se o tamanho for
0,5 em ambos os olhos, costuma ser �siológico. Alguns livros indicam a medida horizontal e
vertical: 0,4H x 0,5V. Porém, se houver assimetria (OD 0,5 /OE 0,2), pode indicar possível
patologia.
Figura 4 – Relação disco/escavação (C/D)
A Figura 4 demonstra a relação disco/escavação, que é indicada no exame de fundo de olho
com a seguinte descrição técnica: 0,8H X 0,7V. O valor de 0,8H corresponde à região
horizontal de 0,8 (como se observássemos 80% da região horizontal do tamanho da
escavação em relação ao disco, que seria o total de 100%) e à região vertical 0,7 (como se
observássemos 70% na região vertical do tamanho da escavação em relação ao disco, que seria
o total de 100%).
Figura 5 – Relação disco/escavação (C/D)
Na Figura 5, que demonstra a relação disco/escavação, é indicada no exame de fundo de olho a
seguinte descrição técnica: 0,4H X 0,3V. O valor de 0,4H corresponde à região horizontal de
0,4 (como se observássemos 40% da região horizontal do tamanho da escavação em relação
ao disco, que seria o total de 100%) e à região vertical de 0,3 (como se observássemos 30% na
região vertical do tamanho da escavação em relação ao disco, que seria o total de 100%).
Muito importante observar na saída dos vasos na escavação o pulsar da veia (com as lentes
negativas do oftalmoscópio). Mas caso observe a artéria pulsando, pode indicar ataque de
glaucoma agudo.
Outro fator importante é saber a profundidade da escavação. Imagine um buraco no chão, este
pode ter abertura grande, com profundidade pequena ou extensa. Para sabermos, precisamos
veri�car essa profundidade. Quando vemos a escavação com grande tamanho (abertura),
precisamos avaliar essa profundidade. Fazemos da seguinte forma: veri�que quantas dioptrias
o aparelho oftalmoscópio apresenta na janela de observação de dioptria assim que enxergar o
disco óptico nítido. Quando focar na escavação, perceberá o aspecto borrado similar à gema
do ovo, por isso deve-se mudar a dioptria (lentes negativas) no disco de Reckos para
proporcionar nitidez da escavação (aspecto de pontos que é característico da lâmina crivosa),
prossiga mudando no disco de Reckos até borrar a escavação. Quando isso ocorrer, volte no
disco de Reckos à última dioptria em que a escavação apresentou-se nítida. Observe, na janela
de observação de dioptria do oftalmoscópio, qual dioptria está registrando. A diferença da
dioptria antes (quando observou a papila nítida e escavação borrada) e depois (escavação
nítida) será a profundidade da escavação em dioptria. Para sabermos em milímetros qual a
profundidade dessa escavação, basta pensarmos que, para cada diferença de três dioptrias, há
equivalência de um milímetro de profundidade da escavação (GROSVENOR, 2004).
Outra característica
presente no fundo de olho de míopes e hipermetropes é a borda do disco,
onde podemos ter uma crescente papilar, em decorrência do aumento anteroposterior do
olho, portanto, o aspecto da esclera. O Epitélio Pigmentar da Retina (EPR) não cresceu o
su�ciente para chegar à borda do disco. Isso ocorre porque o olho é míope (miopia axial),
quando apenas a esclera cresce. No caso do hipermetrope ocorre concentração de
pigmentação na borda papilar apresentando uma borda bem marcante. Ambos os casos são
apenas características de ametropias altas (acima de 6,00 dioptrias tanto hipermetropes
quanto míopes).
Outro aspecto importante são as saídas dos vasos na escavação ou no disco. Em uma
escavação com tamanho acima de 0,5 (C/D = 0,5H/0,5V), por exemplo, precisamos perceber
que se os vasos saírem da borda, poderá caracterizar alteração ocular, porém, se saírem do
centro da escavação, será considerado normal. 
Saiba Mais  
Segundo Jonas (1999), o tamanho do disco tem variação por diversos
fatores:
Sexo: homens possuem o disco menor em relação ao das mulheres;
Ametropia: miopia axial possui o disco menor do que o disco da hipermetropia
axial;
Etnia: o disco dos caucasianos é menor do que dos asiáticos e hispânicos, que,
por sua vez, possuem o disco maior do que os afro-americanos.  
Figura 6 – Diferença de uma escavação normal (A) e uma
escavação grande glaucomatosa (B)
Importante! 
Devemos observar no disco: forma, brilho, mancha de sangue
(hemorragia), anel neurorretiniano, ISNT, hemorragias, escavação
Vasos do Fundo de Olho
Após analisarmos a papila, devemos sair dela e seguir os vasos (artéria e veia) até o
cruzamento arteriovenoso. Lembrando que a veia é mais grossa (calibre maior), apresenta cor
mais avermelhada, enquanto a artéria será mais �na e na cor vermelho mais claro. Nessa
trajetória, analisaremos: 
A artéria no fundo do olho é mais �na que a veia, com isso, devemos observá-las; ocorrendo
diferença nessa observação, ou seja, se a artéria se apresentar na mesma espessura ou mais
grossa que a veia, devemos encaminhar para um médico para avaliar a probabilidade de haver
problemas sistêmicos (hipertensão arterial sistêmica) que possam estar afetando o paciente.
Sempre que analisarmos vasos ou compará-los, devemos observar o mais próximo do
cruzamento arteriovenoso do fundo de olho.
(tamanho em relação ao disco e profundidade), comportamento da
saída dos vasos e o pulsar dos vasos.
Percurso anatômico dos vasos (artérias e veias);
Cruzamento arteriovenoso;
Cores das artérias e veias;
Relação artéria e veia (A/V);
Calibre dos vasos.  
Anatomicamente os vasos são ligeiramente tortuosos, porém, dependendo do nível de
tortuosidade, o paciente deverá ser encaminhado para um cardiologista. 
Figura 7 – Alterações do percurso dos vasos
Na porção mais periférica do fundo de olho observaremos os cruzamentos arteriovenosos.
Sem alteração, o cruzamento será nitidamente observado sem mudanças no comportamento
dos vasos.
Figura 8 – Cruzamento arteriovenoso
Os vasos, além de terem a espessura (calibre) alterada, possuem cores distintas, como você
aprendeu. Ambos de cor vermelha, mas a artéria é mais clara, e a veia, mais escura.
Outro ponto importante é a relação A/V (artéria/veia). Como sabemos, a artéria é mais �na,
enquanto a veia é mais grossa, portanto, quando estiver analisando essa diferença, será
importante, ao chegar próximo de um cruzamento arteriovenoso, comparar paralelamente a
artéria em relação à veia. Costumo aconselhar o colega a veri�car quantas artérias poderiam
ser postas dentro da veia ao lado.
Veja na tabela a seguir a diferença entre artéria e veia:
Tabela 1 – Diferenças entre artéria e veia
 Cor Característica Trajetória Calibre
Artéria
Vermelho
mais
claro.
Re�exo em
�o na lateral
do vaso.
Quase sem
ondulação.
Mais
�na.
Veia
Vermelho
escuro.
Re�exo bem
discreto.
Ondulada.
Mais
grossa.
Veri�que agora a classi�cação de Keith-Wagner-Baker:
Tabela 2 – Classi�cação de Keith-Wagner-Baker
Grau Fundo de Olho Clínica
Grau I
Vasoconstrição
arteriolar;
Tortuosidade;
Aumento do re�exo
arteriolar.
PX sem sintomas;
Grau Fundo de Olho Clínica
Grau II
Cruzamento a/v
patológico;
Fio de prata/cobre.
Funções do coração,
dos rins e cerebral
normais.
Grau III
Exsudatos
algodonosos;
Hemorragias.
Funções do coração,
dos rins e cerebral
podem estar
comprometidas.
Grau IV Edema de papila.
Funções do coração,
dos rins e cerebral
comprometidas. 
Mácula
Diferentemente da papila, a mácula não é demarcada, porém a percebemos pela alta
concentração de pigmentação. Seu centro terá a fovéola. Perceberemos a fovéola, quando a
observamos, como um pequeno brilho minúsculo (igual à cabeça de um al�nete). A mácula
não poderá apresentar manchas, nem próximo da fovéola pode haver vasos.
Sendo a mácula (difícil de�nir área macular, mas está em torno de 18°) responsável pela visão
de melhor resolução, é a região mais importante do fundo do olho, percebendo em seu centro
um ponto brilhante com o nome de fóvea (GUTIÉRREZ, 2006).
A fóvea (com diâmetro de 5°), que não possui vasos nem células ganglionares da retina, tem
anatomia de um “poço”. Nesse poço ocorre um re�exo bem centralizado, este re�exo (do
Saiba Mais  
Com o diafragma menor, diminui a quantidade de luz, inibindo
parcialmente a reação pupilar.
Você pode usar o �ltro verde para observar a mácula.
Quando for observar a mácula do paciente, oriente-o a olhar para a
borda superior da luz do seu aparelho no momento em que você estiver
olhando o fundo de olho.
Ao observar com a mira, peça para o paciente olhar para a luz do
aparelho até observar a mira (demora alguns segundos). Quando o
paciente relatar que está vendo a mira, você precisará ajustar (no
disco de Reckos) o mais nítido a mira no fundo do olho do seu
paciente. No momento em que você e o seu paciente enxergarem a
mira ao mesmo tempo, você verá o brilho foveolar – se o paciente não
tiver uma pseudofóvea.  
poço) é conhecido como fovéola (MEIN; HARCOURT, 1986).
Quando enxergamos uma imagem, esta será projetada na fovéola. Se isso não ocorrer é
porque, provavelmente, há um desvio. Por isso analisaremos a fovéola para melhor
compreensão da binocularidade do paciente, pois o desvio (estrabismo) compromete a
binocularidade.  
Em 1958, foi introduzido um retículo (mira) no oftalmoscópio, para avaliação dessa �xação.
Quem a introduziu foi a ortóptica na terapia da pleóptica, segundo o Dr. Richard Keeler, do The
Royal College of Ophthalmology. 
O estudo da �xação foveolar (GUTIÉRREZ, 2006) permite conhecer o estrabismo do paciente.
Projetaremos uma imagem (estrela ou mira) na retina do paciente, onde veremos essa
imagem e o paciente relatará o mesmo; dependendo do comportamento foveolar (�xação),
de�niremos sua excentricidade (ROSA et al., 1996).
Figura 10 – Exemplo de determinação de localização e
magni�cação da �xação excêntrica
Fonte: Adaptada de CALOROSO; ROUSE, 1993, p. 34
Neste momento é importante relembrarmos a de�nição anatômica do olho: disco nasal, a
mácula será temporal, portanto olho direito; brilho foveolar para o sentido temporal, a base
será nasal; se brilho foveolar estiver no terceiro risco (da mira), precisamos começar a contar
a partir da borda da mira, portanto, 3 DP (Dioptria Prismática) de desvio.
Figura 11 – Tipos de miras conforme modelos dos
aparelhos
Fonte: Adaptada de CALOROSO; ROUSE, 1993, p. 34
Figura 12 – Mira do modelo Riester
Tipos de miras do oftalmoscópio:
A: Propper;
B: Welch-Allyn;
C: Keller;
D: Riester.
Figura 13 – Medida da excentricidade
Fonte: Adaptada de CALOROSO; ROUSE 1993, p. 34
 
Tabela 3 - Possíveis alterações
Região da retina Possíveis alterações
Estimativa de
acuidade visual
Parafoveolar
Fixação próxima à
fovéola. Apresentará
um valor abaixo de 1° de
ângulo de desvio.
Acuidade visual
de 20/20 a 20/40.
Região da retina Possíveis alterações
Estimativa de
acuidade visual
Parafoveal
Afastado da fovéola,
mas dentro da fóvea.
Apresentará um valor
de 1° a 3° de ângulo de
desvio.
Acuidade visual
de 20/50 a 20/70.
Paramacular 
Apesar de estar na
mácula, a �xação
estará afastada da
fóvea. Com ângulo de
desvio de 3° a 5°. 
Acuidade visual
de 20/70 a
20/100. 
Periférica área de
�xação fora da
mácula 
Ângulo de desvio maior
que 5°. 
Acuidade visual
de 20/200. 
Fonte: Adaptada de ADLER, 2003; GROSVENOR,004
Figura 14 – Regiões da retina
Exercício 
Ao observarmos o brilho foveolar, precisamos saber o tipo (central ou
não centralizada (excêntrica), direção (a pseudofóvea – que será a
região da retina que substitui o brilho foveolar [nasal, temporal,
superior ou inferior]), a magnitude (medir a distância do brilho com a
pseudofóvea que estará no retículo [medidas em dioptrias
prismáticas]) e a sua estabilidade (se é estável ou instável). Com isso,
Integralidade da Região Macular
Precisamos observar na região macular: exsudações, vasos sanguíneos, pigmentação e re�exo
foveolar. Importante não haver manchas ou vasos sanguíneos. 
Por isso, na observação da mácula, há o uso de �ltro verde para distinguir pigmentação e vaso
(quando houver sangue �cará mais escuro, e quando for pigmentação, será observado mais
claro).   
Quando observar a região central da mácula, veri�car o brilho foveolar (diafragma maior ou
menor com luz normal sem �ltro). Em uma acuidade visual baixa e na observação (com o
oftalmoscópio) de ausência do brilho, haverá suspeita de patologia (retinopatia serosa central,
edema macular ou distro�a macular).
Outra forma de análise da função foveolar é projetar no fundo de olho, 2,5 cm de distância, a
fenda do oftalmoscópio. Pedir para o paciente olhar para a luz (fenda) e relatar se observa essa
luz de forma contínua (aspecto de fenda) ou se ela se divide em duas partes. Ao relatar uma
luz contínua, signi�ca que a função foveolar está preservada, porém, se relatar duas partes, a
função foveolar apresenta comprometimento estrutural (retinopatia serosa central, edema
macular ou distro�a macular). Essa manobra tem o nome de teste de Watzke-Allen (perda da
continuidade da fenda). 
Ao passar a fenda devagar na região macular, você pode observar mudanças da forma da faixa,
caracterizando inchaço ou depressão daquela região.
saberemos o desvio, a condição da qualidade visual e o prognóstico
terapêutico.
Tapete Retiniano
Esta etapa é uma avaliação geral do fundo de olho. Será muito importante avaliar possíveis
alterações signi�cativas. Porém, podemos destacar quatro tipos de fundo de olho com base
em etnias ou características de ordem genética.
Saiba Mais  
Para você observar todo o fundo de olho, pode usar qualquer
diafragma (maior ou menor);
Filtro verde é uma ótima opção porque de�nirá melhor pigmentação
(mais claro) e sangue (mais escuro) ao observar todo o fundo do olho.
Figura 15 – Fundo de olho bem pigmentado
Fonte: NOVER, 2000
Figura 16 – Fundo de olho tigroide ou rarefação do Epitélio
Pigmentar da Retina (EPR)
Fonte: NOVER, 2000
Figura 17 – Fundo de olho albino
Fonte: NOVER, 2000
Figura 18 – Fundo de olho asiático
Fonte: NOVER, 2000
De modo geral, precisamos veri�car no fundo de olho: manchas, hemorragias, depressões ou
elevações. Qualquer alteração do fundo de olho signi�ca que será importante encaminhar para
avaliação médica. 
Em Síntese 
A avaliação do fundo de olho tem pontos especí�cos que devem ser
analisados.
Prováveis alterações podem ser características de cada indivíduo,
portanto, alterações não patológicas. 
Os quatro pontos importantes do fundo de olho (papila, vasos, mácula
e tapete retiniano) devem ser bem analisados para não corrermos o
risco de passar alguma alteração patológica.
Oftalmoscópio pode nos ajudar inclusive para estrabismos.
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