Benzodiazepínicos e Opioides

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Layla Ricci 1 
AULA 2 – PSIQUIATRIA II (DR. ELTON POMPEU) 
 
 
BENZODIAZEPÍNICOS E OPIÓIDES 
 
 
 
• Aspectos Gerais 
- A prevalência do uso de BZDs é alta na população geral, sendo o dobro em mulheres (7%). 
- A dependência de BZDs se instala majoritariamente quando um indivíduo procura ajuda médica por 
ansiedade ou insônia e permanece com o benzodiazepínico prescrito além do tempo recomendado. 
 - Uma minoria busca essas medicações como droga de abuso. 
- Se com mais de 30 dias de uso o paciente não conseguir parar subitamente com o BZD, 
provavelmente ele apresenta critérios de Transtorno por uso de benzodiazepínicos. 
- DROGAS MAIS UTILIZADAS NO MUNDO 
- Agonistas do GABA (inibitório) 
- Depressão cerebral caracterizada por: 
§ Redução da ansiedade 
§ Indução do sono 
§ Relaxamento muscular 
§ Redução do estado de alerta 
§ Aumento do limiar convulsivo 
 
• Como usar 
- Coadjuvantes terapêuticos até que a causa do quadro seja resolvida. 
- Devem permanecer apenas até a medicação principal iniciar seus efeitos, sendo então 
descontinuados. 
- Na insônia aguda: 1 ou 2 noites em doses mínimas 
- Insônia transitória: não mais de 2 semanas, 1 em cada 2 ou 3 noites, na menor dose efetiva 
- Insônia permanente: Não usar por mais de 2 semanas, resolver causa primária 
 
• Intoxicação Aguda 
- Depressores do SNC com efeito bastante semelhante ao da intoxicação alcoólica. 
- Risco importante de depressão respiratória, especialmente em intoxicação combinada. 
- Garantir condições de ventilação assistida se necessário. 
- Se depressão neurológica ou respiratória importante, administrar flumazenil 0,3mg/ev, podendo ser 
repetido de 5 a 10 minutos até o máximo de 2mg. Se paciente não responder, rever diagnóstico. 
- O efeito do flumazenil pode ser mais curto do que o do benzodiazepínico, persistindo sintomas residuais 
após o uso dele. 
- Evitar uso de flumazenil em pacientes que usam antidepressivos tricíclicos, cocaína ou outros agentes que 
aumentam risco convulsivo. 
 
• Tolerância e Abstinência 
- Sintomas podem ocorrer em indivíduos que utilizaram doses terapêuticas por 2 ou mais semanas. 
- O sintoma mais leve devido a retirada é o rebote (retorno dos sintomas originais com maior intensidade). 
- Os BZDs de meia-vida curta estão mais ligados a rebotes. 
- A abstinência consiste no aparecimento de sintomas não-experimentados previamente pelo paciente de 
1 a 10 dias após a retirada da medicação, em até 50% dos pacientes que usaram BZDs por pelo menos um 
ano. 
Exemplos: Diazepam, flurazepam, oxazepam e 
clordiazepóxido. São usados principalmente como 
ansiolíticos, hipnóticos, anticonvulsivantes e anestésicos, 
bem como para o tratamento de abstinência de álcool. 
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- Os sintomas iniciam-se progressivamente em 2 a 3 dias após a parada ou diminuição de BZDs de meia-
vida curta e em 5 a 10 dias após a parada ou diminuição de BZDs de meia-vida longa. 
- Sintomas de abstinência podem surgir em indivíduos utilizando uma dose fixa de medicação, devido ao 
desenvolvimento de tolerância. Nesses casos, há o risco de aumento da dose, pela confusão com o 
aumento de sintomas de ansidade. 
- Sintomas comuns: ansiedade, irritabilidade, insônia, queda na concentração, cefaleia, anorexia, náuseas, 
vômitos, tremores, distorções da percepção, despersonalização, pesadelos, dores musculares, intolerância 
a luzes fortes e barulhos altos e sudorese. 
- Podem ocorrer alucinações, convulsões e delirium, mas não são frequentes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Como retirar os Benzodiazepínicos 
- De forma geral, pode ser feita em regime ambulatorial com retirada de 10% da dose por dia ou 20% por 
semana. 
- A internação deve ser considerara quando há risco de sintomas graves de abstinência (alucinações, 
convulsões ou delirium), comorbidades clínicas ou psiquiátricas, dependência simultânea de álcool, falta 
de suporte social ou abandono de seguimento ambulatorial. 
 
• Estratégias de tratamento 
- Aconselhamento e técnicas de relaxamento. 
- Redução gradual do BZD. 
- Troca por outro BZD de meia-vida mais longa (diazepam como primeira opção, ou clonazepam) 
- Meias-vidas: diazepam = 14-61 horas, clonazepam = 19-42 horas 
- Reduções graduais ao longo de 10 semanas tem taxas menores de abandono do que reduções mais 
abruptas. Mesmo assim a taxa de abandono é de 66%. 
 
 
 
 
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• Doses equivalentes a 10 mg de Diazepam ou 0,5 mg de Clonazepam 
 
 
- O tratamento mais amplamente utilizado é a substituição por doses equivalentes de diazepam. O 
diazepam é útil tanto para a ansiedade diurna quanto para a insônia noturna, podendo-se dividir a dose 
durante o dia de acordo com os sintomas predominantes de ansiedade ou insônia. 
- Em geral, para a suspensão, é no período de 8 a 12 semanas e não mais que 6 meses. 
- Indivíduos com mais sintomas de abstinência podem necessitar de reduções mais graduais, mas sem 
aumentar a dose depois de já ter atingido uma dose menor. 
*A maioria dos pacientes que tomam doses terapêuticas tem descontinuação sem complicações. 
 
• Tratamento do Transtorno por uso de benzodiazepínicos 
- Se o paciente fizer uso por mais de 30 dias de algum BZD, sugere-se orientar a parada súbita da 
medicação. Caso não consiga, provavelmente apresente critérios para o transtorno por uso de BZD. Assim, 
deve-se substituir a dose utilizada por diazepam, por apresentar uma meia-vida maior, fazendo ajuste de 
equivalência. 
- Orienta-se diminuir gradualmente 50% da dose a cada semana (em média 8-12 semanas). 
- Em situações em que os sintomas de abstinência se tornam persistentes, é recomendado retirar o 
fármaco, ainda mais lentamente (em torno de 6 meses). 
 
• Overdose 
- Diferentemente dos barbitúricos e similares, os benzodiazepínicos têm ampla margem de segurança 
quando usados em dose excessiva, uma característica que contribuiu significativamente para a rapidez de 
sua aceitação. A proporção de dose letal para dose eficaz é de cerca de 200 para 1 ou mais, dependendo 
do grau mínimo de depressão respiratória associado aos benzodiazepínicos. 
- Uma condição muito mais grave emerge quando são consumidos em overdose em combinação com 
outras substâncias sedativo-hipnóticas, como álcool. Nesses casos, pequenas doses de benzodiazepínicos 
podem causar a morte do indivíduo. 
- A disponibilidade de flumazenil, um antagonista benzodiazepínico específico, reduziu a letalidade dessas 
substâncias. 
 
 
• Aspectos Epidemiológicos Gerais 
- Abusadores heroína: 0,2% da população mundial. 
- Maiores produtores ilegais de ópio: Afeganistão (76%), Myanmar (18%), Laos (2%) e Colômbia (1%). 
- Índice de uso de codeína e xaropes com opióides no Brasil: 1% 
- Dados sobre heroína no Brasil são extremamente limitados. 
 
MIDAZOLAM 1,5-2,5H 15MG 
ALPRAZOLAM 6-20H 1MG 
BROMAZEPAM 12H 6MG 
LORAZEPAM 9-22H 1MG 
CLORDIAZEPÓXIDO 10-29H 25MG 
NITRAZEPAM 16-48H 10MG 
FLUNITRAZEPAM 18-26H 1MG 
Fármaco Meia-Vida Dose de equivalência 
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• Históricos dos Opioides 
- Uso documentado pelos assírios há 4000 anos em forma de suco da planta Papaver somniferum (poppy) 
- Guerras do ópio (1839-1842 e 1856-1860): Conflito entre a dinastia Qing e uma coalizão formada por 
Reino Unido, França, EUA e Rússia. Ingleses e americanos exportavam e contrabandeavam ópio produzido 
nas colônias britânicas para dentro da China. Estima-se que 19 milhões de chineses se tornaram 
dependentes de ópio o que forçou a dinastia a tornar o consumo ilegal. A apreensão e destruição do ópio 
no porto de Cantão foi a desculpa para as guerras. Os países ocidentais venceram e os desdobramentos 
geopolíticos desse conflito são importantes até a atualidade. 
- A partir de 1806 (Morfina), diversos alcaloides do ópio foram isolados, como a Codeína (1832) e a 
Papaverina (1848). 
- A explosão na dependência de opióides se deu com as formulações parenterais e a invenção da seringa 
hipodérmica. Nos EUA é um problema de saúde generalizado. 
- No Brasil o pico dadependência de opióides foi nos anos 30 no RJ e em SP. Desde então outras drogas se 
popularizaram. 
- A tendência atual geral é de um aumento assustador no uso de drogas em todo o mundo, incluindo os 
opióides. 
 
• Definição e Funcionamento 
- O termo “opióide” cabe a qualquer substância, natural, semi-sintética ou sintética, que apresente algum 
tipo de propriedade semelhante à Morfina. 
- Atuam no SNC (áreas sensoriais, límbicas, hipotalâmicas, amigdalianas e periaquedutais) e há quatro 
receptores específicos para eles: 
§ m (Mu): Possui subtipo 1 (analgesia, exaltação, depressão respiratória) e 2 (Gastrointestinal: 
constipação). Induzem liberação pós-sináptica de noradrenalina. 
§ k (Kappa): Analgesia, sedação, miose, disforia e sintomas psicomiméticos (desrealização e 
despersonalização). Induzem liberação de dopamina estriatal. 
§ D (Delta): Analgesia e alterações de humor. Inibição da liberação pós-sináptica de acetilcolina. 
§ (Epsilon): Sedação. 
 
• Classificação 
- Opióides Naturais: Ópio, Morfina, Codeína, Tebaína. 
- Opióides Semi-sintéticos: Heroína, Oxicodona, Hidrocodona, Oximorfona, Hidromorfona. 
- Opióides Sintéticos: Metadona, Meperidina, Fentanil, Levometadil, Propoxifeno. 
- Antagonistas mistos: Buprenorfina, Nalbufina, Pentazocina. 
- Antagonistas: Naltrexona, Naloxona. 
 
• Farmocinética dos Opioides 
- Morfina 
§ Vias de dosagem: oral, intravenosa, intramuscular, intratecal 
§ Meia-vida de 3 a 4 horas, convertida para metabólito ativo (morfina-6-glicuronídeo) 
- Heroína 
§ Vias de dosagem: Intravenosa, Intramuscular, Fumada, Oral 
§ Meia-vida inferior a 1h, parcialmente metabolizada para morfina 
- Metadona 
§ Vias de dosagem: oral, intravenosa, intramuscular 
§ Meia-vida acima de 24h, sem metabólito ativo 
- Petidina 
§ Vias de dosagem: oral, intramuscular 
§ Meia-vida de 2-4h, metabólito ativo (norpetidina) 
- Buprenorfina 
§ Vias de dosagem: sublingual, intratecal, subcutânea, intravenosa, intramuscular 
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§ Meia-vida de 12h, início lento de ação, inativada por via oral por efeito de primeira passagem 
- Fentanil 
§ Vias de dosagem: Intravenosa, epidural, adesivo 
§ Meia-vida: 1-2h 
- Codeína 
§ Via oral 
§ Atua como pro-droga, sendo metabolizada para morfina e outros compostos ativos. 
 
• Aspectos Gerais 
- Centralmente ativadores em baixas dosagens e sedativos em doses mais altas. 
- Há três síndromes patológicas associadas ao seu uso: 
1. Intoxicação 
2. Abuso 
3. Dependência 
 
• Intoxicação por Opioides 
- Analgesia, euforia ou disforia, calor, rubor facial, coceira na face, boca seca e constrição pupilar (Miose) 
- Inclui alterações desadaptavas de comportamentos e sintomas físicos específicos do uso de opoiodes. De 
modo geral, humor alterado, retardo psicomotor, sonolência, fala arrastada e prejuízo de memória e 
atenção na presença de outros indicadores de uso recente de opioides sugerem fortemente um 
diagnóstico de intoxicação por opoioides. 
- Uso intravenoso: Ímpeto orgiástico seguido de sedação e sonhos. 
- Intoxicação grave: Depressão respiratória, arreflexia, hipotensão, taquicardia, apnéia, cianose, óbito. 
- A relação entre dose e sintomas não é linear, sendo dependente do nível de dependência, histórico de 
doses usadas e a dose aguda atual e da via de administração. 
- Os sintomas de overdose incluem acentuada falta de reação, coma, respiração lenta, hipotermia, 
hipotensão e bradicardia. Quando o indivíduo se apresenta com o trio clínico de coma, miose e depressão 
respiratória, o clínico deve considerar orvedose de opioides como diagnóstico primário. Além disso 
inspecionar o corpo do paciente em busca de marcas de agulhas em braços, pernas, tornozelos, virilha e 
até na veia dorsal do pênis. 
 
• Abuso 
- Padrão mal-adaptativo de uso de opióides que leva a prejuízo ou sofrimento importante, 
manifestando-se por um ou mais sintomas por um período de 12 meses: 
§ Uso recorrente da substância resultando em incapacidade de realizar obrigações funcionais 
importantes no trabalho, escola ou domicílio. 
§ Problemas legais decorrentes do uso da substância. 
§ Uso recorrente em situações de risco físico. 
§ Uso continuado apesar de ter problemas sociais ou interpessoais recorrentes causados ou 
exacerbados pelos efeitos da substância. 
 
• Dependência 
- Padrão mal-adaptativo de uso de opióides que leva a prejuízo ou sofrimento importante, 
manifestando-se por três ou mais sintomas por um período de 12 meses: 
§ Tolerância (aumentos de dose para obter efeito desejado ou redução do efeito com o uso contínuo 
da mesma dose). 
§ Síndrome de abstinência (humor deprimido, ansioso ou disfórico; fissura; piloereção, 
lacrimejamento ou rinorréia; hipervigilância; hiperalgésica, dores articulares ou musculares; 
midríase e fotofobia; insônia; hiperatividade autonômica; bocejos). 
§ Consumo em quantidade ou tempo maior que o pretendido. 
§ Desejo persistente ou esforços fracassados para reduzir ou controlar o uso. 
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§ Muito tempo ser gasto em atividades necessárias para obter a substância, usá-la e recuperar-se de 
seus efeitos. 
§ Abdicação ou redução de atividades sociais, ocupacionais ou recreativas devido ao uso da 
substância. 
§ Uso mantido apesar de haver insight sobre os problemas físicos ou psicológicos persistentes ou 
recorrentes provavelmente causados ou exacerbados pela substância. 
 
• Comorbidades 
- Cerca de 90% dos indivíduos com dependência de opioides apresentam outro transtorno psiquiátrico. 
- Os diagnósticos psiquiátricos comórbidos mais comuns são transtorno depressivo maior, transtornos por 
uso de álcool, transtorno da personalidade antissocial e transtornos de ansiedade. 
- Aproximadamente 15% dos indivíduos com dependência de opioides tentam cometer suicídio ao menos 
uma vez. 
- O efeito adverso mais comum e mais grave associado aos transtornos relacionados a opioides é a 
transmissão potencial de hepatite e de HIV pelo uso coletivo de agulhas cotaminadas. 
- O usuário pode experimentar reações alérgicas idiossincráticas a opioides, as quais resultam em choque 
anafilático, edema pulmonar e morte se não houver tratamento imediato e adequado. 
- Outro efeito adverso grave é a interação medicamentosa idiossincrática entre meperidina e inibidores da 
monoaminoxidase (IMAOs), os quais podem produzir grande instabilidade autonômica, agitação 
psicomotora grave, coma, convulsões e morte. Por esse motivo, opioides e IMAOs não devem ser 
administrados em conjunto. 
 
• Transtorno induzido por opioides 
- Delirium por intoxicação por opioides tem maior probabilidade de ocorrer quando os opioides são 
usados em doses elevadas, quando são misturados com outros compostos psicoativos ou quando são 
usados por um indivíduo com dano cerebral ou algum transtorno do SNC (p. ex., epilepsia) preexistente. 
- Transtorno psicótico induzido por opioides pode ter início durante intoxicação por opioides. Clínicos 
podem especificar se os sintomas predominantes são alucinações ou delírios. 
- Transtorno do humor induzido por opioides pode ter início durante intoxicação por opioides. Sintomas 
desse transtorno podem ser de natureza maníaca, depressiva ou mista, dependendo da reação do 
indivíduo a opioides. Um indivíduo que busca atendimento psiquiátrico com transtorno do humor induzido 
por opioides normalmente apresenta sintomas mistos, combinando irritabilidade, expansividade e 
depressão. 
- Transtorno do sono induzido por opioides e disfunção sexual induzida por opioides. Hipersonia tem 
chances de ser mais comum com opioides do que insônia. A disfunção sexual com maior probabilidade de 
ocorrer é impotência. 
 
• Tratamento 
- Ao contrário de outras adições e substâncias, o manejo farmacológico da dependência de opioides exerce 
papel crucial. 
- O tratamento farmacológico ocorre no manejo da intoxicação, abstinência, alterações comportamentais 
induzidas pela droga, complicações médicas ou quando há necessidade de usar agonistas que se liguem 
aos mesmos receptores,para evitar ou obstruir seus efeitos. 
- As principais formas de tratamento são: psicoterapias, grupos de auto-ajuda (Narcóticos Anônimos), 
Tratamento hospitalar ou ambulatorial. 
 
• Manejo da Intoxicação ou Orvedose de Opioides 
- Estabelecer suporte ventilatório adequado. 
- Corrigir hipotensão 
- Monitorar temperatura corporal e investigar causas se febril: pneumonia por aspiração, endocardite, 
celulite, meningite, HIV, hepatites. 
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- Manejar edema pulmonar: este edema é por vazamento de capilares, não por sobrecarga fluídica, 
portanto diuréticos estão contra-indicados aqui. 
- Usar NALOXONA: 0,8mg/EV e esperar 15 minutos para o paciente acordar. Se não acordar, nova dose de 
1,6mg e mais 15 minutos. Se não responder, 3,2mg. Se mesmo assim não responder em 15 minutos, REVER 
DIAGNÓSTICO. 
 
• Tratamento Farmacológico da Síndrome de Dependência de Opioides 
- Substituição farmacológica em regime de abstinência supervisionada. 
- Medicações utilizadas: metadona, buprenorfina, codeína (fora do Brasil). 
- Estratégias não substitutivas: clonidina, AINEs, antieméticos e sedativos, naltrexona. 
 
• METADONA 
- Medicação de uso mais comum no tratamento da abstinência de opióides. 
- Início de efeito gradual, pico plasmático em 4h, dose única diária. 
- Suprime sintomas de abstinência e bloqueia efeitos de tolerância cruzada de múltiplos opióides. 
 
• BUPRENORFINA 
- Agonista parcial dos receptores m. 
- Baixo risco de risco de abuso por ter meia-vida longa. 
- 8-16 Mg/dia, podendo ser administrada em dias alternados. 
- Em forma injetável, suprime bem sintomas de abstinência com boa segurança. 
 
• Paciente em Abstinência 
- Não se resolve na emergência: o objetivo é iniciar a transição para um tratamento de longa duração. 
- Se aparecerem sinais como: midríase, aumento da P.A. em 10mmHg, aumento da F.C. em 10bpm, suor, 
calafrios, bocejos, dores no corpo, diarréia, rinorréia, lacrimejamento: considerar metadona. 
-Metadona: iniciar com 10mg até atingir de 15 a 50mg/dia, V.O., com estabilização do quadro em torno de 
24 a 48 horas. 
- Reduzir dose em torno de 5mg/dia. 
- Manutenção: 60 a 120mg/dia, V.O. 
- Iniciar manutenção com 30mg/dia com possível dose extra de 10mg se sintomas de privação. Aumentar 
10mg a cada 2 ou 3 dias até estabilizar. 
- Supervisionar tratamento de manutenção (evitar abuso, comercialização e uso ilícito). 
* A regra para definir o início e a duração dos sintomas de abstinência é que substâncias com ação de curta 
duração tendem a produzir síndromes de abstinência curtas e intensas, e substâncias com ação de longa 
duração produzem síndromes de abstinência prolongadas, porém leves. Uma exceção à regra é a 
abstinência precipitada por antagonista narcótico após dependência de opioides de duração prolongada, 
que pode ser grave. 
- Sintomas de abstinência: abstinência de opioides consiste em cãibras musculares graves e dores ósseas, 
diarreia intensa, cólicas abdominais, rinorreia, lacrimejamento, piloereção ou pele arrepiada, bocejo, 
febre, dilatação das pupilas, hipertensão, taquicardia e desregulação da temperatura, incluindo hipotermia 
e hipertermia. Sintomas residuais – como insônia, bradicardia, desregulação da temperatura e fissura por 
opioides – podem persistir por meses após a abstinência. 
 
• Enfoques Psicoterapêuticos 
- Grupos de ajuda (N.A.) 
- Psicoeducação voltada aos pacientes e famílias 
- T.C.C. (Técnicas de prevenção de recaídas) 
 
• Questões Brasileiras 
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- Não há no Brasil clínicas especializadas para tratamento de manutenção com metadona ou buprenorfina. 
- O uso destes está restrito a pacientes internados em hospitais gerais, psiquiátricos ou clínicas para 
dependentes químicos. 
 
• Gestantes com dependência de opioides 
- Abstinência é nociva para o feto e pode levar o aborto espontâneo ou morte fetal. 
- Manter a gestante dependente de opioides em um curso de baixa dosagem de metadona (10 a 40 mg ao 
dia) pode ser a opção menos nociva. 
- Caso a abstinência seja necessária ou desejada, ela é menos perigosa durante o segundo trimestre. 
- A Aids é o outro grande risco ao qual o feto de uma gestante com dependência de opioides está sujeito.