Registros Médicos

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Registr� Médic�
Tipos de documentos médicos
1- Prescrições (receituário):
→ Receituário Simples: Medicamentos paliativos e de
medicamento de tarja vermelha (homeopatas,
nutricionistas, fisioterapeutas podem recitar).
→ Receituário C1 a C5: Antibiótico, anti-retroviral,
imunossupressores, anabolizantes, entre outros
(apenas médicos).
→ Receituário B1 e B2: Psicotrópicos e psicotrópicos
anorexígenos.
→ Receituário A1, A2 e A3: Entorpecentes e
psicotrópicos.
2- Relatório Médico: tem por utilidade comprovar
enfermidade, deficiência ou dificuldade.
3- Declaração: declara presença.
4- Atestado: atesta alguma doença e acompanha
código da doença.
5- Referência/ contra-referência: encaminhamento de
paciente e sua volta, garantindo a longitudinalidade
6- Solicitações: para solicitar exames. Vale colocar
justificativa.
Ao fim de cada escrita, é válido colocar um traço para
evitar transcrições de terceiros, tanto ao fim da folha
quanto atrás.
Prontuário
(Eletrônico ou de papel)
Tudo que é feito como médico, existem leis e regras no
Código de Ética Médica. Por exemplo, é vedado ao
médico permitir o manuseio de prontuários por
pessoas não obrigadas a manter o sigilo profissional,
elaborar um prontuário ilegível e negar acesso ao
paciente ao seu prontuário.
São obrigatórios:
● Letra legível
● Nome do paciente e data da consulta em todas
as páginas
● Data e hora de início da consulta
● Sem rasuras
● Sem redundâncias
● Não reduzir palavras
● Não deixar partes em branco
● Sempre assinar ao final, não basta só carimbo,
acadêmicos também
Registro médico tradicional
Entretanto, é um método centrado no médico e na
doença, que tem dificuldade em lidar com queixas
múltiplas e possui abordagens inadequadas. Limita a
consulta em queixas→ diagnósticos.
Registro Médico Orientado para o
Problema
O modelo RCOP é composto por quatro componentes:
→ Base de Dados: Identificação, antecedentes
pessoais, antecedentes familiares, exames clínicos e
fatores de risco. Primeira consulta, podendo ser pelo
agente de saúde, enfermeiro e etc. Ao longo do tempo,
deve ser atualizado.
→ Lista de Problemas (Folha de Rosto): Problemas
crônicos, inativos ou resolvidos, medicações em uso,
casos agudos já resolvidos, histórico familiar e
planejamento de cuidado.
→ Evolução (Utilizando o SOAP)
→ Folha de Acompanhamento (fichas de resumo e
fluxograma)