Radiografia de tórax - Princípios

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pneumologia 
Radiografia de Tórax I:
Ferramenta inicial, acesso mais fácil, menos 
oneroso. 
INCIDÊNCIAS: 
➢ PA (sempre solicitar): póstero-anterior – a 
face anterior do tórax do paciente fica junto ao 
filme e o raio entra de trás para frente, 
demonstrando as estruturas de forma mais 
fidedigna, sem alterar tanto o tamanho. 
➢ Perfil (sempre solicitar): observar estruturas 
que estão por trás do coração. 
➢ Outras incidências: AP (anteroposterior: 
realizada em pacientes debilitados, acamados, que 
não podem ficar em pé. O raio entra pela frente, 
o filme está atrás do paciente, em seu dorso, e 
deturpa as estruturas, aparecendo maior), 
decúbito lateral (quando suspeita de derrame 
pleural com raios horizontais), ápico-lordótica 
(abre bem o tórax, a parte superior e do lobo 
médio deixando em evidências as estruturas ali 
alojadas), obliquas anterior e posterior (rotação no 
tórax para o lado direito ou esquerdo, solicitar 
quando suspeita de fratura de costelas). 
A visualização das estruturas depende da sua 
densidade e espessura 
 
Incidências PA e Perfil: 
➢ Avaliar técnica (centrado ou rotação) 
➢ Penetração (muito penetrado = mais preto; 
pouco penetrado = mais branco) 
➢ Inspirado ou expirado. 
Estruturas a serem avaliadas: 
➢ Tecido subcutâneo 
➢ Tecido ósseo 
➢ Pleura e diafragma 
➢ Pulmões 
➢ Mediastino e hilos. 
 
 
 
 
➢ Raio x em PA e Perfil. 
➢ Convencionado fazer o perfil esquerdo para 
não deturpar o tamanho do coração. 
➢ Observar a rotação pela equidistância das 
clavículas. 
➢ Observar a penetração pelo contraste da 
traqueia até a altura do esterno e dos corpos 
vertebrais e também pela visualização do 
parênquima, das estruturas vasculares, área 
cardíaca. 
➢ Observar diafragma (arredondado) e seios 
costofrênicos (em forma de “v”). 
Mayara Medeiros – T78 
Localização dos lobos pulmonares na incidência em 
PA e Perfil:___________________________ 
Localização das estruturas no Rx em perfil: 
Como medir a área cardíaca? 
Normalmente o diâmetro da sombra cardíaca é 
menor que 50% do maior diâmetro do tórax. Pode 
ser medida acuradamente, somente no Rx de 
Tórax em PA. Ou seja, se o coração estiver em 
tamanho normal, ele cabe dentro de um 
hemitórax, se ele ultrapassar esses limites, 
considera-se cardiomegalia. 
Situações que podem mimetizar aumento da área 
cardíaca: 
Rx de tórax em AP, em expiração e paciente 
sentado. 
Mediastino normal: 
 
➢ Hilos: Os vasos sanguíneos pulmonares são 
visualizados como uma sombra branca próximo ao 
hilo e afilam-se em direção à periferia. 
➢ Lobulação da sombra hilar é sinal de aumento 
dos linfonodos. 
➢ O coração e os vasos sanguíneos definem o 
mediastino médio. Os compartimentos 
remanescentes são o anterior e posterior. 
➢ A localização da massa mediastinal serve para 
identificar a natureza da massa. 
➢ A CT de Tórax é a melhor modalidade para 
avaliar o mediastino. 
 
ANORMALIDADES RADIOLÓGICAS FREQUENTES: 
Pleura: . 
➢ Espaço que recobre os pulmões. 
➢ Pleura só se torna visível se preenchida por 
líquido (derrame pleural, hemotórax, empiema). 
➢ Pelo raio-x não dá pra definir se é líquido 
seroso, sangue ou pus, só dá pra saber pela 
história do paciente e sua evolução clínica. 
➢ Pneumotórax é acúmulo de ar no espaço 
pleural, forma-se uma linha na pleura mostrando 
que há acúmulo de ar no espaço pleural. 
➢ Espessamento pleural: a pleura se espessa, 
tornando-se visível e pode ser confundida com 
derrame pleural. 
➢ Tumores pleurais: podem, também, se tornar 
visíveis na radiografia. 
Derrame pleural: 
➢ Pode ser livre ou loculado (encapsulado ou 
encistado). 
➢ Se é livre, ele está dentro da pleura e se 
acumula na parte inferior. 
➢ O derrame encapsulado pode mimetizar um 
tumor, podendo ser chamado de tumor 
fantasma, quando ele surge na cissura 
horizontal, ou mimetizar outras patologias. 
➢ No primeiro Rx observa-se os bordos 
diafragmáticos livres, enquanto no segundo 
encontra-se obstruído. 
➢ Observar seio costofrênico posterior está 
obstruído. Não se consegue delimitar a cúpula 
diafragmática. Pode estar encapsulado, pode 
ser tumor na cissura horizontal etc. 
➢ Curva de Damoiseau: sugestiva de derrame 
pleural. Pode ser sangue (trauma) ou pus 
(empiema – se pneumonia associada). 
Hidropneumotórax 
➢ Quando ar e fluido estão presentes no mesmo 
espaço, forma-se o nível hidroaéreo. Neste 
caso trata-se de um hidropneumotórax. 
➢ Observa-se uma linha que é o pulmão que está 
sendo rechaçado por ar. Nessa foto há ar e 
líquido. Observa-se um nível hidroaéreo. Pode 
se tornar hipertensivo e empurrar o 
mediastino para o lado contrário. 
Pneumotórax hipertensivo: 
 
 
 
 
 
➢ O pulmão direito encontra-se colabado, 
mediastino desviado para esquerda e o 
diafragma direito rebaixado. Este quadro 
caracteriza-se por sinais de insuficiência 
respiratória aguda com indicação de 
tratamento de urgência. 
 
➢ Com o “balanço” do mediastino, sendo jogado 
para o outro lado, a pressão do ar da direita 
impede o retorno venoso e esse paciente faz 
hipotensão, pois o sangue não chega no 
coração devido a pressão na cavidade 
torácica que está muito aumentada. 
➢ Deve ser drenado com urgência. 
Fibrotórax: 
➢ É um espessamento pleural. Não visualizado 
limites pleurais. Pode ser por hemotórax que 
é reabsorvido, não-drenado, e se calcificou. 
PARÊNQUIMA: 
Padrão alveolar: . 
➢ Há dois tipos de sinais mais importantes no 
padrão alveolar: opacidades coalescentes e 
broncograma aéreo (aerobroncograma). 
➢ No padrão alveolar os vasos sanguíneos são 
obscurecidos pela densidade adjacente. 
➢ No padrão alveolar há preenchimento dos 
alvéolos, aparecem no raio x como 
opacidades, geralmente coalescentes, 
podendo se estender, inclusive, de um alvéolo 
para outro e tomar grandes proporções de 
opacidades. O que chama atenção nele é que 
há presença de ar dentro da opacidade 
(broncograma aéreo). Observa-se nos 
processos inflamatórios/infecciosos dos 
pulmões, como por exemplo a pneumonia. 
 
 
 
➢ Opacidade no lobo inferior direito e associado 
a ela, derrame, por isso obstruiu o seio 
costofrênico, muito frequente em 
pneumonias – Derrame pleural reacional. 
 
 
 
 
➢ Opacidade tênue que borra a silhueta 
cardíaca. Pode ter broncograma aéreo no 
interior e isso configura uma consolidação, 
que é o padrão das pneumonias. 
 
 
 
 
 
➢ Opacidade redonda, observa-se broncograma 
no interior. Pode mimetizar uma massa, mas 
se observa o ar no interior. Pneumonia no lobo 
superior direito. 
 
 
 
 
 
➢ Perfil mostrando a pneumonia no lobo 
superior posterior do pulmão. 
 
 
 
 
 
➢ Pneumonia no lobo inferior esquerdo: possui o 
seio costofrênico obstruído, pode ser que 
haja derrame associado (observado pelo 
perfil). Broncograma aéreo no interior. 
Padrão intersticial: 
➢ Compreende os septos interlobares, tecido 
conectivo entre os alvéolos, em torno dos 
brônquios, dos vasos sanguíneos e por baixo 
da pleura. 
➢ Há comprometimento do interstício 
pulmonar, tornando-se espessado, que são 
estruturas finas, quando o raio x está 
normal não são evidenciadas. 
➢ Os septos interlobares estão espessados 
nas doenças que causam fibrose pulmonar. 
 
 
➢ Observa-se linhas que vão até a periferia dos 
pulmões, diferente dos vasos, que vão apenas 
até a medular do pulmão. Padrão intersticial 
linear ou reticular. 
 
 
 
 
 
➢ Padrão intersticial nodular: dá a impressão que 
o raio x está sujo. Ex.: tuberculose miliar 
➢ Tipos de padrões intersticiais: linear ou 
reticular, nodular e reticulonodular. 
➢ O padrão intersticial linear, também chamado 
reticular, pode ser secundário a processo 
inflamatório ou infeccioso. 
➢ A doença intersticial avançada é 
representada pelo padrão em favo de mel 
(faveolamento), caracterizado por cistos de 
paredes espessas. 
Bronquiectasias: 
 
 
 
 
 
 
➢ Doença que pega a porção terminal dosbrônquios e leva a processo inflamatório/ 
infeccioso, que pode deixar sequelas e 
espessar as paredes dos brônquios, pode 
dilatar as paredes e elas podem se 
apresentar de forma cilíndricas ou císticas. 
➢ Todo pulmão direito comprometido, esquerdo 
com broncograma aéreo. Ausculta: 
estertores bolhosos. O diagnóstico é firmado 
pela tomografia de tórax. 
 
 
 
 
➢ Paciente apresenta bronquiectasias císticas. 
Pode ter tosse matutina com expectoração e 
escarro. Como o brônquio está comprometido, 
o paciente vai ter dificuldade da drenagem do 
brônquio e, consequentemente acumulo de 
secreção. A tosse é crônica. 
➢ Pode-se ter bronquiectasia cilíndrica, cística, 
varicosa, anel de sinete.. 
Massas: 
➢ Opacidades arredondadas com mais de 3 cm 
de diâmetro. Abaixo disso é nódulo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
➢ Paciente com esse raio x é submetido a 
tomografia para melhor visualização das 
imagens. Imagem com predomínio de padrão 
intersticial, o tipo de tomografia solicitada é a 
tomografia de tórax com cortes finos ou de 
alta resolução. 
Nódulo: 
 
 
 
 
 
➢ Quando a opacidade é menor que 3 cm. 
➢ O melhor é pedir uma tomografia de tórax 
para a elucidação da imagem. 
➢ Todo nódulo deve ser encarado como maligno 
até provar o contrário. Devendo ser avaliado 
por Rx prévio (lesão estável), TC de tórax, 
broncofibroscopia ou biópsia pulmonar. 
➢ Calcificações estão comumente associadas 
com lesões benignas como os granulomas 
(como em pacientes com tuberculose), porém 
malignidade não pode ser baseada apenas na 
aparência radiológica. 
➢ O diagnóstico diferencial de nódulos 
pulmonares é extenso e requer a combinação 
de história, exame físico e exames 
laboratoriais. 
DOENÇAS DAS VIAS AÉREAS: 
 
 
 
 
 
Aspiração de corpo estranho: 
➢ Nem todos corpos estranhos são radiopacos 
e, portanto, visualizados pelo Rx de tórax. 
➢ Sinais indiretos são necessários para o 
diagnóstico. 
➢ Hiperinsuflação obstrutiva: é demonstrada 
pela hiperlucência do pulmão afetado, 
rebaixamento do diafragma homolateral e 
desvio do mediastino para lado contralateral. 
Tem que diferenciar do pneumotórax. 
 
 
 
 
 
Atelectasia: 
➢ Quando a obstrução da via aérea é completa, 
resulta no colapso pulmonar. 
➢ Caracteriza-se pelo desvio de estruturas 
adjacentes para o lado da lesão. 
➢ Paciente com sinais de Hiperinsuflação. 
Provavelmente portador de DPOC. 
➢ Há rebaixamento das cúpulas diafragmáticas, 
devido ao peso de ar nos pulmões, mediastino 
superior desviado, traqueia desviada para o 
lado da lesão, repuxamento do hilo para o lado 
da lesão. 
➢ A atelectasia pode ser localizada ou total. 
➢ Do outro lado, paciente com um pulmão 
hiperlucente e o outro opaco. Estruturas 
puxadas para o lado da lesão. Atelectasia total 
do pulmão. Recorrer a tomografia de tórax 
Do outro lado consegue-se ver os vasos e 
parênquima pulmonar. 
DPOC 
 
 
 
 
➢ Sinais de hiperinsuflação pulmonar: 
alargamento dos espaços intercostais, 
costelas retificadas, cúpulas diafragmáticas 
retificadas, coração em gota, hiperlucência 
pulmonar, aumento do diâmetro 
anteroposterior do tórax (perfil – a 
hiperinsuflação faz distanciar o coração da 
parede torácica). 
➢ Paciente com DPOC que têm predomínio de 
enfisema com doença crônica e avançada, 
apresentam pulmões hiperinsuflados. 
➢ A diminuição das marcas pulmonares é típica 
do enfisema, enquanto seu aumento é típico 
da bronquite crônica (aumento da trama 
vasobrônquica). 
 
 
i- Predomínio de enfisema 
ii- Predomínio de bronquite, com 
componente enfisematoso. 
Congestão pulmonar: 
➢ Quando os vasos sanguíneos estão desviados 
em direção aos ápices evidencia-se sinais de 
congestão pulmonar. Este fenômeno é 
chamado de cefalização (hipertensão 
venocapilar pulmonar). 
➢ Paciente com cardiomegalia importante, com 
insuficiência cardíaca. 
➢ Os vãos que, normalmente, predominam nas 
bases, estão cefalizados. 
 
 
 
 
 
➢ Na insuficiência cardíaca congestiva, além do 
aumento da área cardíaca teremos os sinais 
de congestão. Neste caso temos um coração 
com aspecto de moringa (garrafa d'água) = 
Derrame pericárdico. 
➢ Pode ser visto pelo ecocardiograma ou pela 
tomografia também. 
 
 
 
 
 
 
 
 
➢ A combinação de aumento da área cardíaca, 
alargamento dos hilos (turgência hilar), 
congestão pulmonar é típico de ICC. 
➢ Há predomínio do padrão intersticial 
predominando na medular do pulmão. 
➢ Muitas vezes pode haver derrame pleural 
bilateral associado.