Câncer de Mama - Resumo

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NEOPLASIA MALÍGNA DE MAMA
EPIDEMIOLOGIA
· Câncer que mais afeta as mulheres
· Mama esquerda 
· QSE devido a maior concentração de tecido mamário (glandular)
· Nuligesta
· Primiparidade com > 35 anos
· HF: presente
· HPP: câncer de mama, ovário, intestino
· Idade > 40 anos
· Raça branca
· Dieta rica em gordura obesidade, dislipidemia, RI, formação dos esteroides (HDL principal precursor)
PATOLOGIA
Tumores comuns:
· Carcinoma ductal in-situ (CIS)
· Carcinoma lobular in-situ (LIS)
· Carcinoma ductal infiltrante
· Carcinoma lobular infiltrante 
Tumores raros: Linfoma, Câncer de Paget, Fibrossarcoma, Angiossarcoma, Rbdomiossarcoma.
PRINCIPAIS ACHADOS CLÍNICOS
1. Nódulos
2. Cistos (*rara associação com câncer)
3. Fluxo papilar
*dor mamária raramente relacionada ao câncer; ela vem por edema, retenção hídrica, relação hormonal
NÓDULO x PROBABILIDADE DE CÂNCER
Fatores de risco:
· Idade > 59 anos (75%) e < 50 anos (25%)
· Sintomatologia dor e percepção perimenstrual descarta suspeita de câncer
· Aspectos clínicos que caracterizariam nódulo neoplásico consistência endurecida, mal delimitado, limite irregular
Se tamanho > ou = 2 cm ou > 35 anos enucleação (tirar o nódulo) OU biópsia de fragmento 
Se tamanho < 2 cm ou paciente jovem acompanhamento 6/6 meses por 2 anos
Se paciente com HF, ansiedade, cancerofobia biópsia de fragmento
FLUXO PAPILAR:
Fisiológico:
· Ocasional
· Seroso
· Bilateral
· Pluriductal
· Multicolorido
· Saída à expressão
Patológico:
· Persistente
· Espontâneo
· Ducto único
· Sero-sanguinolento / sanguinolento
· “Água de rocha” (transparente *muito característico de câncer)
· Nódulo subareolar ou periareolar
DIAGNÓSTICO
1. Rastreamento
2. Achados clínicos
Diagnóstico:
· Exame clínico 
· Mamografia (MMG)
· Ultrassonografia (USG)
· Ressonância magnética (RNM)
· Tomossíntese mamografia tomográfica (futuro!)
· PEM (PET scan da mama)
· PAAF tendência é parar de fazer
· Punção-biópsia (core-biópsia, mamotomia)
· Biópsia convencional
RASTREAMENTO
MMG melhor exame de diagnóstico
USG segundo melhor e baixo custo (melhor para ver mamas densas)
RNM 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA – INDICAÇÕES
1. Rastreamento em mulheres de alto risco
· Mutação nos genes BRCA
· Radiação torácica por doença de Hodgkin na juventude
· Portadoras de síndromes associadas ao câncer de mama
· Fortes antecedentes hereditários (+2 casos na família)
2. Estadiamento pré-operatório
· O planejamento oncológico pré-operatório.
3. Avaliação da mamografia problemática
· Assimetria de densidade e algumas distorções da arquitetura
· Tentativa de não biopsiar microcalcificações muito pequenas (?)
4. Indicações pontuais
· Controle de quimioterapia neoadjuvante
· Avaliação de quadrantectomia com margens comprometidas
· Suspeita de rotura de próteses ou implantes
· Avaliação na doença de Paget
· Avaliação adicional do fluxo papilar patológico
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
· É o exame com maior sensibilidade para câncer de mama
· Baixa especificidade (70% falso positivo) *
· Baixa disponibilidade
· Alto custo
CINTILOGRAFIA DE MAMA
· Não feito para diagnóstico
· Finalidade mapear linfonodos
MAMOGRAFIA POR EMISSÃO DE PÓSITRONS – PEM
Indicações:
· Mamas densas
· Tumores menores que 2 cm
· Microcalcificações suspeitas
ESTADIAMENTO PARA TRATAMENTO
FATORES DE PROGNÓSTICO
· Tamanho tumor / graduação histológica
· Número de linfonodos (0-3/4-9/10 ou +)
· Cadeia acometida (interpeitoral, FSC, MI)
· Infiltração linfoplasmocitária
· Proliferação histiocitária
· RE/RP positivos (receptores hormonais)
· HER-2 (receptores hormonais
PERFIL IMUNO-ISTOQUÍMICO: FENÓTIPOS
· Luminal A: RE+, RP+, HER2-
· Luminal B: HER negativo: RE+ e/ou RP+, HER2-/+
· Triplo negativo: RE-, RP-, HER2-
· HER2 superexpresso: RE-, RP-, HER2+
Tumores luminais prognósticos mais favoráveis
Triplo negativo/HER2 superexpresso prognósticos mais reservados
TRATAMENTO PREVENTIVO:
Indicações Mulheres de alto risco (exemplo: HF com 2 ou + casos)
· Quimioprofilaxia tamoxifeno, raloxifeno, anastrozol
· Cirurgia preventiva mastectomia subcutânea
DIAGNÓSTICO DE CÂNCER TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR:
Cirúrgico, Quimioterápico, Hormonioterápico, Radioterápico, Terapia alvo, Imunoterápico, Fisioterápico Psicoterápico, Espiritual.
CARCINOMA INVASOR – TRATAMENTO CIRÚRGICO:
Conservador quadrantectomia; setorectomia; tumorectomia
Radical mastectomia (Halsted: mama + 2 peitorais / Patey: mama + peitoral menor/ Madden: preserva os 2 peitorais)
Tratamento cirúrgico – Indicações:
· Tumor acima de 3 cm
· Lesões multifocais ou multicêntricas
· Comprometimento cutâneo
· Comedocarcinoma
· CIS extenso
TRATAMENTO AXILAR:
· BLS
· Linfadenectomia
QUIMIOTERAPIA – INDICAÇÕES:
· Primária (neoadjuvante quando não tem condições de operação devido a tumor avançado)
· Adjuvante (após cirurgia)
· Paliativa (para manter a sobrevida da paciente)
HORMONIOTERAPIA: 
· Tamoxifeno (bloqueadores de aromatase)
· Anastrozol
· Letrozol
· Exemestano
· Castração hormonal (análogos GNRH)
· Castração cirúrgica ou actínica
TERAPIA ALVO:
Para o câncer de mama HER2+:
· Anticorpos monoclinais: trastuzumabe, pertuzmabe
· Inibidores de quinase: lapatinibe, neratinib, tucatinib
RADIOTERAPIA:
Indicação:
· Complementar ao tratamento conservador
· Doença avançada
· Tumor > 5 cm
· Tumor residual
· Recidiva local
· Metástase axilar extraganglionar (MI)
· Linfonodos axilares finos (AX)
OBS.:
Classificações do BI-RADS:
BI-RADS (0) achados que não são necessariamente graves. O médico radiologista entende que podem ser usados outros exames para esclarecer. Por exemplo, se o achado foi descoberto em uma mamografia, pode ser solicitado um ultrassom. É necessária uma avaliação adicional da imagem e/ou comparação com mamografias anteriores.
BI-RADS (1) indica que não foi encontrada nenhuma anormalidade significativa nas mamas a ser relatada. Ou seja, que não há massas ou calcificações suspeitas na área.
BI-RADS (2) indica um achado benigno que não acarreta nenhuma ameaça à paciente. Os achados benignos incluem calcificações secretoras, cistos simples, lesões contendo gordura, fibroadenomas, implantes e linfonodos na mama.
BI-RADS (3) achado provavelmente benigno. Os resultados desta categoria têm uma chance muito alta (superior a 98%) de ser benigna. A recomendação é acompanhamento do achado 6/6 meses até que a descoberta seja estável.
BI-RADS (4) o achado necessita de uma amostra física para ser melhor avaliada, ou seja, é necessário fazer uma biópsia ou punção das mamas. O achado é suspeito e a chance de ser câncer é de cerca de 30%. 
BI-RADS (5) achado altamente suspeito, com 95% de chance de ser câncer. A biópsia é sempre indicada.
BI-RADS (6) exames de pacientes que já são portadores de câncer e já realizaram outros exames de imagem. O câncer que aparece, portanto, já é conhecido.
Mamografia é melhor.
Pacientes de baixo risco MMG > 40 anos anual
Pacientes de alto risco MMG > 25 anos
USG de mamas é indicado para:
· Pacientes jovens que tenham percebido alteração palpável nas mamas;
· Pacientes com alterações presentes na mamografia;
· Pacientes que possuem histórico familiar de câncer de mama;
· Para avaliação pré-cirúrgica para implantar silicone;
· Pacientes que não podem realizar exames com radiação ionizante, como gestantes.