Doença por Deposição de Cristais de Pirofosfato de Cálcio

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Doença por deposição de cristais de pirofosfato de cálcio
Condrocalcinose
Ítalo Rufino
No início da década de 1960, McCarty e Hollander identificaram, sob microscopia de luz polarizada, a existência de cristais com propriedades físicas diferentes daquelas dos cristais de monourato de sódio. Enquanto esses apresentavam birrefringência negativa forte, aqueles tinham birrefringência positiva fraca. Tais cristais foram então reconhecidos como de pirofosfato di-hidrato de cálcio, causadores das “doenças por deposição de cristais de pirofosfato di-hidrato de cálcio” (DDPC).
A deposição de cristais de pirofosfato de cálcio nas cartilagens hialinas e nas fibrocartilagens é a causa mais comum de condrocalcinose, a qual pode ser assintomática (achado ocasional de calcificação radiológica ou histológica) ou estar associada com sinovite aguda (pseudogota) ou com artropatia degenerativa (semelhante à osteoartrite).
Classificação e Epidemiologia 
A maioria dos pacientes com doença por cristais de pirofosfato de cálcio apresenta a forma idiopática ou esporádica), mas alguns têm história familiar positiva (forma hereditária, cuja herança parece ser autossômica dominante, com penetrância variável.
Condições associadas com deposição de cristais de pirofosfato
· Definidas: hipomagnesemia, hipofasfatasia, hemocromatose, hiperparatireoidismo, idade acima de 60 anos
· Prováveis: osteoartrite, trauma articular, gota, hipotireoidismo, gravidez (2° e 3° trimestre), amiloidose, hipercalcemia familiar
A prevalência de condrocalcinose aumenta com a idade
· Baixa em < 50 anos
· 10 – 15%: pacientes com 65-75 anos
· 30 – 60%: pessoas com mais de 85 anos
Fatores predisponentes: idade, hereditariedade e doenças metabólicas. 
Fisiopatogenia 
A formação de cristais de pirofosfato de cálcio é um processo extracelular, ocorrendo na matriz cartilaginosa, próximo à superfície de condrócitos. Fibras colágenas, principalmente do tipo I, e células condrócito-like parecem estar envolvidas na formação desses cristais na cartilagem e na sinóvia. 
A matriz cartilaginosa é um gel que facilita a reação de íons pirofosfato e cálcio. Uma vez formados e depositados nas 
estruturas fibrocartilaginosas, no líquido sinovial e na sinóvia, os cristais podem ativar os mediadores da inflamação de forma semelhante à gota, com a diferença de que os cristais de CPPD não são membranolíticos
Cristais:
· Depósito em estruturas fibrocartilaginosas, líquido sinovial e sinóvia
· Inflamação
· Processo degenerativo e proliferação celular focal
Quadro Clínico 
A doença articular por cristais de pirofosfato de cálcio é uma grande "simuladora'', imitando várias formas de doenças reumáticas. Didaticamente, pode-se dividi-la nos seguintes padrões de apresentação clínica:
· Latente: é a forma mais comum de DDPC. Consiste no achado incidental de condrocalcinose isolada na radiografia da articulação, em paciente assintomático. É mais prevalente na oitava e nona década de vida.
· Pseudogota: a sinovite aguda pode ser a única manifestação da deposição de CPPD (doença por depósito de pirofosfato de cálcio). Ao contrário da gota, é a mais comum em idosos e, às vezes, sobrepõem-se à artropatia crônica por pirofosfato. Em geral, é monoarticular, com dor forte, calor, eritema, limitação de movimento e edema evoluindo em 6-12 h, raramente ultrapassando três semanas de duração. As articulações mais acometidas são joelhos, punhos, ombros, cotovelos e tornozelos. Fatores precipitantes da pseudogota são trauma articular, intercorrências médicas e cirúrgias. Deve-se estar atento à coexistência de cristais de urato e de CPPD, o que não é raro, confundindo a análise diagnóstica.
· Pseudo-osteoartrite: o envolvimento de joelhos, quadris, punhos, metacarpofalangianas (segunda e terceira, principalmente), ombros e cotovelos sugere essa forma de doença, especialmente se associado com contraturas em flexão de cotovelos e punhos, deformidades em valgo de joelhos. O paciente apresenta uma dor crônica, rigidez matinal com inatividade e limitação funcional. No exame físico é possível perceber sinais típicos de OA (crepitação, edema, restrição de movimento, diferentes graus de sinovite) e sinovite (em geral mais evidente clinicamente no joelho, radio-cárpica e gleno-humeral). É frequente a associação com OA. 
· Pseudorreumatoide e Pseudoneuropática 
Além desses padrões clínicos, podem ser encontradas formas incomuns de apresentação: tenossinovites, bursites, síndrome do túnel carpo, depósitos de cristais de CPPD, dentre outras. 
Diagnóstico 
Exames Laboratoriais 
Uma vez que muitas condições endocrinometabólicas associadas à DDPC são tratáveis, deve-se excluí-las. Para isso, preliminarmente, investigam-se: cálcio sérico, fósforo, fosfatase alcalina, ferro sérico, ferritina, TSH e magnésio. Essa investigação é útil, principalmente, nos pacientes com menos de 60 anos de idade.
A análise do líquido sinovial, quanto à presença de cristais de pirofosfato de cálcio, é de suma importância. Os cristais aparecem sob a forma de paralelepípedo ou são romboides à microscopia de luz polarizada. Nas condições inflamatórias agudas são em sua maioria intracelulares, e nas condições predominantemente degenerativas estão mais livres no líquido sinovial.
Exames de Imagem
Diante da suspeita de DDPC, pedem-se radiografias da pelve em AP, dos joelhos em AP e perfil, e dos punhos em PA, pois são elas as áreas mais frequentes de calcificação na condrocalcinose.
As características radiológicas gerais da DDPC são: radiodensidades (calcificações) de padrão linear ou pontilhado nas estruturas fibrocartilaginosas (meniscos do joelho, sínfise púbica, ligamento triangular do punho) e na cartilagem hialina; paralelas ao osso subcondral; em geral, são simétricas, apesar de mais acentuadas em juntas previamente traumatizadas ou operadas.
As alterações degenerativas hipertróficas, principalmente em joelhos e punhos, sugerem artropatia por cristais de pirofosfato de cálcio, mesmo na ausência de depósitos calcificados típicos. No punho, são marcantes a redução do espaço radionavicular, a esclerose subcondral e a calcificação no ligamento triangula.
Osteófitos em "forma de gancho" nas metacarpofalangianas (2ª e 3ª, principalmente) são muito comuns na DDPC associada à hemocromatose.
Calcificação por cristais de pirofosfato de cálcio no ligamento triangular do carpo
Tratamento 
Não há terapêutica que remova os depósitos de pirofosfato de cálcio ou retarde a formação e a deposição de cristais nos tecidos. Se uma doença associada com DDPC está presente, o tratamento específico dirigido a ela deve ser instituído, apesar de não reverter os depósitos de cristais nem diminuir os sintomas articulares. Assim, o tratamento da DDPC é sintomático.
Nos casos de pseudogota, a remoção de cristais através da aspiração articular (função diagnóstica e terapêutica) e da infiltração de conicosteroide (p. ex., triancinolona acetonida, 40 mg + procaína 1 o/o 1-2 mL, para grandes articulações) pode resolver a crise aguda. Como profilaxia para pseudogota, nos pacientes com três ou mais ataques agudos/ano, a colchicina (0,5-1,0 mg/dia) mostra-se eficaz. Crioterapia, repouso articular e exercícios de fortalecimento muscular são importantes adjuvantes no tratamento da pseudogota.
Na forma pseudorreumatoide (artrite crônica por cristais de CPPD) indica-se anti-inflamatório não hormonal (com gastroproteção se necessário) e/ou colchicina, seguido, se necessário, por baixas doses de corticosteroide, metotrexato e hidroxicloroquina.