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Onicoses 
 
Definição 
 
🖤 diversas alterações podem acontecer na unha              
levando ao paciente procurar atendimento médico,            
principalmente por conta de uma unha esteticamente              
desagradável ou por conta de sintomas associados,              
como dor ou latejamento.  
🖤 uma variedade de doenças podem estar por trás                  
dessas alterações, como deformidades, atrofias,          
infecções, traumas, tumores ungueais, doenças          
sistêmicas ou genéticas.  
🖤 é válido ressaltar a diferença entre atrofia e                  
deformidade. Entende-se por deformidades grandes          
alterações na espessura das unhas, e as distrofias são                  
alterações na textura ou composição delas.  
🖤 são infecções produzidas por fungos dermatófitos,              
leveduras ou bolores. O fungo que mais              
frequentemente provoca onicopatia é do gênero            
Trichophyton.  
🖤 são classificadas clinicamente em onicomicose            
subungueal distal, onicomicose superficial branca,          
onicomicose proximal subungueal e onicomicose          
distrófica total.  
 
Anatomia da Unha 
 
🖤 a matriz ungueal é o epitélio germinativo de onde                    
os queratinócitos da matriz ungueal se diferenciam              
para formar a lâmina ungueal. A maior parte dessa                  
matriz está oculta sob a prega ungueal proximal, mas                  
o terço distal às vezes é visível através da porção                    
proximal da lâmina ungueal como uma estrutura em                
forma de meia-lua chamada lúnula.   
🖤 a queratinização das células da matriz distal                
forma a porção ventral da lâmina ungueal, enquanto                
a queratinização das células da matriz proximal forma                
a porção dorsal da lâmina ungueal.  
🖤 o crescimento das unhas diminui com o avanço da                    
idade e da doença vascular, e pode ser parcial ou                    
completamente interrompido por alguns fatores como            
doença sistêmica, trauma ou medicamentos, como os              
antimitóticos. Em média o crescimento da unha leva                
aproximadamente 12 meses (até 18 meses para a                
unha grande).   
🖤 a derme do leito ungueal fica abaixo da lâmina                    
ungueal e acredita-se que contribua com doação de                
algumas células epiteliais para a superfície ventral da                
unha, permitindo que a unha cresça continuamente              
enquanto adere ao leito ungueal.   
🖤 as dobras ungueais servem para proteger a                
lâmina ungueal e direcionar seu crescimento na              
orientação correta. O hiponíquio, que é localizado na                
borda livre distal da lâmina ungueal, imediatamente              
proximal ao sulco distal, é contíguo à pele voltar e                    
funciona para selar e proteger a unidade ungueal                
distal do ambiente.    
🖤 a interrupção do hiponíquio pode resultar em                
onicólise e permitir a penetração de patógenos que                
são incapazes de digerir a queratina]   
 
Epidemiologia 
 
🖤 é uma das dermatoses mais frequentes, com uma                  
prevalência variando de 7 a 10 %1,2, sendo                
responsável por 15 a 40 % das alterações ungueais.   
🖤 uma vez adquirida, geralmente não há remissão                
espontânea. Portanto, a incidência aumenta com a              
idade; 1% dos indivíduos menores de 18 anos são                  
afetados; quase 50% dos indivíduos com mais de 70                  
anos.   
🖤 é um pouco mais comum no sexo masculino.  
🖤 os agentes etiológicos variam nas diferentes              
regiões geográficas. Mais comum nas áreas urbanas              
do que nas rurais (associado ao uso de calçados                  
fechados).   
🖤 estima-se que a prevalência em pacientes              
diabéticos esteja em 32%; pacientes diabéticos            
necessitam de intervenção precoce e devem ser              
examinados regularmente por dermatologista ou por            
podiatra.   
 
Fisiopatologia 
 
🖤 Onicomicose primária/Tinha ungueal: a          
probabilidade de invasão das unhas por fungos              
aumenta em razão direta de problemas no              
suprimento vascular (i.e., idade crescente,          
insuficiência venosa crônica, doença arterial          
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periférica), nos estados pós-traumáticos (fraturas de            
membro inferior) ou nos distúrbios de inervação (p.                
ex., lesão do plexo braquial, traumatismo medular).   
🖤 Onicomicose secundária: a infecção ocorre em              
aparelho ungueal já alterado, como na unha              
psoriática ou traumatizada. OSDL. O leito ungueal,              
estimulado pela infecção fúngica, produz queratina            
mole que se acumula sob a lâmina ungueal,                
provocando a sua elevação. A matriz geralmente não                
sofre invasão, e a produção de lâmina ungueal normal                  
se mantém sem prejuízo, a despeito da infecção                
fúngica.   
🖤 Transmissão: dermatófitos - as infecções por              
dermatófitos antropofílicos são transmitidas de um            
indivíduo para outro, por fômites ou por contato                
direto, geralmente entre membros da família.            
Algumas formas de esporos (artroconídias)          
permanecem viáveis no ambiente e capazes de              
infectar por até cinco anos; ou fungos - onipresentes                  
no ambiente; não há transmissão entre seres              
humanos.   
 
Quadro Clínico 
 
🖤 aproximadamente 80% das onicomicoses ocorrem            
nos pés, especialmente no hálux; não é comum                
ocorrer simultaneamente em pés e mãos.  
🖤 as unhas perdem a função de proteção e                  
manipulação.  
🖤 dor nas unhas dos pés comprimidas por sapato;                  
predisposição a infecções secundárias bacterianas; e            
úlceras do leito ungueal subjacentes, são possíveis              
complicações. As complicações são mais comuns na              
crescente população de imunocomprometidos e          
diabéticos.   
🖤 Onicomicose subungueal distal e lateral (OSDL): a                
infecção se inicia no hiponíquio ou na prega ungueal e                    
se estende à região subungueal. Pode ser primária, ou                  
seja, envolvendo um aparelho ungueal saudável, ou              
secundária (p. ex., psoríase) associada à onicólise.              
Sempre associada à tinha do pé.   
Observa-se uma placa branca sob a            
superfície distal ou lateral da unha e no leito ungueal,                    
geralmente com limites bem demarcados. Com a              
evolução da infecção, a unha torna-se opaca,              
espessada, rachada, friável e elevada pelos debris              
hiperceratóticos subjacentes nohiponíquio. Quando          
estão envolvidas as unhas das mãos, o padrão em                  
geral é de acometimento de dois pés e uma mão.   
🖤 Onicomicose branca superficial (OBS): o patógeno              
invade a superfície dorsal da unha. Etiologia:              
Trichophyton mentagrophytes ou T. rubrum          
(crianças). Muito mais raramente, fungos do            
ambiente: Acremonium, Fusarium, Aspergillus        
terreus.   
Observa-se uma placa branco-giz na lâmina            
ungueal proximal, que pode tornar-se rosada e              
resultar no seu desprendimento. É possível haver OBS                
e OSDL concomitantemente. Quase exclusivamente          
nas unhas dos pés e raramente nas unhas das mãos.  
🖤 Onicomicose subungueal proximal (OSP): o            
patógeno entra pela região posterior da prega              
ungueal e pela cutícula e, em seguida, migra ao longo                    
do sulco ungueal proximal até chegar à matriz                
subjacente proximal ao leito ungueal e, finalmente, à                
unha subjacente. Etiologia: T. rubrum. Manifestações            
clínicas: leuconíquia que se estende distalmente a              
partir da prega ungueal proximal. Em geral, uma ou                  
duas unhas estão envolvidas. Sempre associada a              
estados de imunossupressão.   
Uma mancha branca aparece abaixo da            
prega ungueal proximal. Com o tempo, a coloração                
branca preenche a lúnula e finalmente move-se              
distalmente para envolver boa parte da superfície              
inferior da unha. É mais comum nas unhas dos pés.  
 
Avaliação da Unha 
 
🖤 Unhas Quebradiças: caracterizadas pela aspereza            
e opacidade da superfície da lâmina ungueal. Uma                
esfoliação lamelar (onicosquizia) ou divisão          
(onicorrexe) pode estar presente na margem distal da                
lâmina ungueal.  
As principais causas e etiologias desse            
processo estão dispostos na tabela a seguir.   
  
🖤 Distrofia Lamelar: caracterizada pela divisão            
lamelar da borda livre da unha devido ao                
comprometimento dos fatores de adesão intercelular            
da lâmina ungueal e é causada pela exposição a                  
fatores externos que alteram os fatores de adesão                
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intercelular da lâmina ungueal (trabalho úmido,            
produtos químicos, trauma).  
🖤 Linhas de Beau: resultam de uma interrupção                
temporária da proliferação da matriz da unha              
proximal e aparecem como ranhuras transversais que              
se movem distalmente com o crescimento da unha. O                  
tempo do insulto que leva à ranhura transversal pode                  
ser datado medindo a distância da ranhura da prega                  
ungueal proximal (aproximadamente um mês para            
cada milímetro a partir da prega ungueal proximal).   
🖤 Sulco Longitudinal: pode ser produzido por uma                
compressão focal da matriz ungueal de tumores              
localizados na prega ungueal proximal ou leito              
ungueal e são pequenas rachaduras ou fissuras que                
se estendem lateralmente a partir do canal central ou                  
se dividem em direção à borda da unha. A condição                    
geralmente é simétrica e geralmente afeta os              
polegares. É resultado de um defeito temporário da                
função da matriz de etiologia desconhecida.   
🖤 Onicólise: consiste no deslocamento distal ou              
lateral da lâmina ungueal do leito ungueal ou das                  
estruturas de suporte, como as dobras ungueais              
laterais e o hiponíquio. O aspecto da porção onicolítica                  
da unha é branco devido ao ar sob a lâmina ungueal.   
Muitas condições estão associadas a          
onicólise, dentre as quais destacamos o trauma,              
umidade, psoríase, líquen plano, onicomicose, e a              
dermatite de contato alérgica. Para os quadros de                
onicólise crônica sem uma causa explicável, deve-se              
pensar até mesmo em neoplasia, como o carcinoma                
de células escamosas subungueais.   
  
🖤 Onicomicose: é uma infecção por fungos              
dermatófitos, leveduras e fungos não dermatófito da              
unidade ungueal, caracterizada por alteração na cor              
(ficando amarelada ou esbranquiçada), espessamento          
e deformidade das unhas.  
 É extremamente prevalente, e estima-se que              
até 14% da população mundial tenha onicomicose. Os                
fatores de risco associados a onicomicose são:              
distrofia ungueal preexistente, idade avançada, sexo            
masculino, tinha do pé, doença vascular periférica,              
diabetes e imunocomprometimento.  
O agente etiológico mais comum é o              
dermatófito Trichophyton rubrum. O diagnóstico é            
feito com a avaliação clínica, exame micológico com                
hidróxido de potássio, cultura ou PCR e até mesmo                  
exame histopatológico.   
  
 
Diagnóstico 
 
🖤 o exame micológico requer treinamento de              
pessoal especializado. É necessária a limpeza prévia              
do sítio de coleta com álcool etílico e o instrumental                    
deve ser previamente esterilizado.  
🖤 a quantidade de material deve ser adequada e a                    
escolha do local da coleta varia de acordo com a                    
forma clínica de onicomicose: distal e lateral              
(transição unha sadia-alterada); superficial branca          
(lâmina ungueal); proximal subungueal (leito ungueal            
proximal); distrófica total (leito ungueal por            
curetagem); onicomicose por Candida (prega          
ungueal); onicólise (subungueal proximal).   
🖤 o exame micológico direto é realizado após a                  
clarificação das escamas com solução aquosa de              
hidróxido de potássio e dimetil sulfóxido -> Solução                
aquosa de KOH + DMSO (dimetil sulfóxido).   
🖤 a cultura é realizada em ágar Sabouraud com                  
cloranfenicol ou ágar Sabouraud com cloranfenicol e              
cicloheximida (Mycosel ou Mycobiotic). Quando não é              
possível identificar a espécie do fungo através da                
cultura, é utilizada a técnica de microcultivo em                
lâmina.  
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🖤 é importante salientar que na coleta do material o                    
paciente deve estar sem uso de antifúngico tópico há                  
uma semana e/ou antifúngico sistêmico há dois              
meses.  
🖤 o achado laboratorial é suficiente, mas amostras                
da unha podem ser colhidas. Para OSDL: porção                
distal do leito ungueal envolvido; OBS: superfície              
unguealenvolvida; e OSP: biópsia com punch              
atravessando a lâmina ungueal até o leito ungueal                
envolvido.  
 
Evolução e Prognóstico 
 
🖤 sem terapia efetiva, a onicomicose não se resolve                  
espontaneamente; o envolvimento progressivo de          
diversas unhas do pé é a regra.   
🖤 a OSDL persiste após tratamento tópico da tinha                  
do pé e frequentemente resulta em episódios              
repetidos de dermatofitose epidérmica de pés, virilhas              
e outros locais.  
🖤 a tinha do pé e/ou OSDL representam porta de                    
entrada para infecções bacterianas recorrentes (S.            
aureus, estreptococos do grupo A), especialmente            
celulite de membro inferior após remoção das veias.  
🖤 as taxas de recidiva em longo prazo relatadas                  
para novos agentes orais, como terbinafina ou              
itraconazol, variam entre 15 e 21% dois anos após                  
tratamento bem-sucedido; as culturas para micose            
podem ser positivas sem que haja doença clínica                
evidente.  
 
Tratamento 
 
🖤 no tratamento das onicomicoses, além do              
diagnóstico preciso, vários fatores interferem na            
escolha do melhor método terapêutico e no resultado                
final do tratamento.   
a) fatores inerentes à idade, em especial aos              
grupos etários abaixo de 10 anos e acima de                  
60 anos. Estes grupos têm características            
próprias que terão importância na escolha da              
droga, via de administração, dose e duração              
do tratamento.   
b) o sexo tem influência, seja pela maior              
preocupação com o aspecto estético, ou por              
atividades profissionais.   
c) o nível sócio-econômico vai ter importância            
no acesso a determinadas medicações.   
d) hábitos, hobbies e atividades desenvolvidas          
pelos pacientes também podem ser          
determinantes.  
🖤 Terapia Tópica: está indicada nos casos em que a                    
matriz ungueal não está envolvida, quando existir              
contra-indicação no tratamento sistêmico, na          
onicomicose superficial branca e na profilaxia            
pós-tratamento. Tem como vantagem o baixo nível de                
efeito sistêmico e interação medicamentosa.  
As drogas utilizadas na terapia tópica das              
onicomicoses são: amorlfina 5% esmalte, ciclopirox            
8% esmalte e tioconazol solução 28%.  
A droga ideal para o tratamento tópico deve                
ter penetração efetiva e altas concentrações na              
lâmina ungueal. Estudos demonstram que a            
amorolfina 5% e o ciclopirox 8% em veículo esmalte                  
atravessam a lâmina ungueal e atingem o leito                
ungueal em concentrações superiores à concentração            
inibitória mínima para a maioria dos fungos que                
causam onicomicose.  
A amorolfina é um derivado morfolínico com              
amplo espectro de ação, incluindo dermatófitos,            
leveduras e fungos filamentosos não dermatófitos.            
Age em duas diferentes enzimas envolvidas na              
biossíntese do ergosterol, modificando a morfologia            
da hifa, atuando como fungicida e fungistático.  
O ciclopirox está indicado contra          
dermatófitos, Candida spp, e alguns fungos            
filamentosos não dermatófitos. Atua em diferentes            
processos metabólicos da célula, principalmente nas            
mitocôndrias. As soluções e cremes mostram-se            
pouco efetivos no tratamento das onicomicoses.  
A amorolfina está indicada para uso semanal              
enquanto o ciclopirox 8% está indicado para uso                
diário, sendo que alguns trabalhos utilizam esta droga                
três vezes por semana. O lixamento deve ser feito                  
semanalmente em ambas.  
🖤 Terapia Sistêmica: está indicada nos casos em que                  
a matriz ungueal está envolvida. Além disso, também                
está indicada em casos de onicomicose da unha da                  
mão, limitação de função, dor (espessamento da unha                
do hálux com pressão sobre o leito ungueal, unha                  
encravada). Incapacidade física, potencial de infecção            
secundária bacteriana, fonte de dermatofitose          
epidérmica recorrente, questões relacionadas à          
qualidade de vida (prejuízo da percepção sobre saúde                
mental e geral, vida social, aparência física,              
dificuldades para aparar as unhas, desconforto com              
calçados).   
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Apresenta riscos de interações        
medicamentosas e efeitos colaterais, porém é            
considerada mais efetiva. As drogas mais utilizadas              
em nosso meio são a Griseofulvina, Terbinafina,              
Itraconazol, Fluconazol. As doses diferem para            
tratamentos das unhas das mãos e dos pés.  
As apresentações, espectro de ação, efeitos            
colaterais e interações medicamentosas destas          
drogas encontram-se nos anexos.   
🖤 Terapia Combinada: a combinação da terapia              
tópica e sistêmica pode aumentar as taxas de cura ou                    
mesmo diminuir o tempo de tratamento, no entanto                
ainda não existem trabalhos conclusivos. Tem a              
mesma indicação da terapia sistêmica e a vantagem                
de ser mais efetiva quando comparada a monoterapia                
oral por possibilitar um efeito sinérgico.   
As indicações absolutas para esta          
modalidade terapêutica são o dermatofitoma, a            
hiperceratose da placa ungueal (espessura maior de 2                
mm) e a forma distrófica total. Outras indicações                
relativas incluem a resistência do paciente ao              
tratamento monoterápico e as demais formas de              
onicomicose.  
A associação de medicamentos sistêmicos          
deve priorizar drogas de mecanismo de ação              
diferentes (ex. itraconazol ou fluconazol + terbinafina)              
e ser escolhida de acordo com cada caso.  
  
  
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