PUBERDADE NORMAL E PRECOCE

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Nathália Santana Rodrigues Sistemas Orgânicos Integrados IV 
 
Puberdade precoce e normal
FISIOLÓGICA 
Fase de transição entre a infância e a vida adulta; 
Início do desenvolvimento dos caracteres sexuais 
secundários e a maturação sexual, que culminam na 
capacidade reprodutiva. 
Os limites de normalidade para o início do 
desenvolvimento puberal: 
 Meninas: 8-13 anos; telarca (aparecimento 
do broto mamário), pubarca (pelos 
pubianos), e 2 anos após esses sinais corre a 
menarca; 
 Meninos: 9-14 anos; aumento do volume 
testicular, pubarca e crescimento peniano. 
 
PROCESSOS FISIOLÓGICOS: adrenarca e 
gonadarca. 
ADRENARCA 
 Ocorre antes da gonarda; 
 Aumento dos andrógenos adrenais e de seus 
precursores, principalmente 
deidroepiandrosterona (DHEA) e sua forma 
sulfatado (DHEA-S), as concentrações desses 
hormônios elevam-se aos 6-7 anos nas meninas 
e aos 7-8 anos no menino; 
 Promove o crescimento de pelos pubianos. 
 
GONADARCA: eixo-hipotámo-hipófise-gonadal 
(HHG) – padrão de atividade variável. 
 Período gestacional (em torno da segunda 
metade): aumento das concentrações fetais de 
LH e FSH com níveis semelhantes aos de 
adultos, porém tem-se uma queda devido 
retroalimentação negativa exercida pelos 
hormônios esteroides liberados pela placenta; 
 Neonatal: concentrações voltam a aumentar em 
razão da perda da inibição da placenta e 
imaturidade dos mecanismos regulatórios 
hipotâmicos. Ocorre nos 2 primeiros anos de 
vida, é a chamada minipuberdade, podem 
ocorrer sinais discretos de puberdade, esses que 
regridem sozinhos; 
 Quiescência (fase pré-puberal): ocorre na 
infância, onde tem-se uma baixa liberação de 
hormônios gonadotróficos devido a 
retroalimentação negativa feita pelos 
esteroides sexuais e outros fatores 
desconhecidos; 
 PUBERDADE: ocorre uma reativação do eixo H-
H-G, essa é influenciada por interação 
complexa, que diminuem o tônus inibitório e 
aumenta o excitatório sobre a secreção pulsátil 
de GnRH. 
 
 
CRITÉRIOS DE TANNER 
 Servem para avaliar a progressão do 
desenvolvimento puberal; 
 Vai de 1 (pré-púbere) ao 5 (adulto); 
 Em média, o intervalo entre dois estágios 
puberais é de 1 ano. 
 
PUBERDADE PRECOCE 
Desenvolvimento de caracteres sexuais secundários 
antes dos 8 anos em meninas e antes dos 9 em 
meninos. 
Causas dividem-se em dependentes ou 
independentes de GnRH. 
Sua apresentação pode ser classificada como 
isossexual (características concordantes com o 
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gênero acometido) ou heterossexual 
(características discordantes). 
 
Como investigar? 
 Anamnese deve detalhar: idade de 
aparecimento e ritmo de progressão dos 
caracteres sexuais secundários, modificação 
do crescimento linear (velocidade de 
crescimento), uso de medicamentos, 
história de alterações congênitas ou 
adquiridas do sistema nervoso central 
(SNC), condições perinatais (idade 
gestacional, peso e comprimento de 
nascimento, escore de Apgar, 
intercorrências), história familiar; 
 O exame físico deve identificar: dados 
antropométricos (peso e estatura para 
sexo/idade e canal familiar), estadiamento 
puberal de Tanner, outras manifestações 
puberais (hipertrofia muscular, acne, 
alteração da voz), lesões cutâneas, massas 
palpáveis e estigmas típicos de doenças que 
cursam com PP; 
 A avaliação clínica geralmente permite 
distinguir os quadros dependentes dos 
independentes de GnRH e orienta a escolha 
dos exames complementares. 
 
AVALIAÇÃO LABORATORIAL – PPC ou PPP? 
Dosagem de LH basal: 
 Método de imunoflurométrico (IFMA); 
 LH > 0,6 U/L em ambos os sexos confimar 
PPC, nesses casos, dispensa-se o teste de 
estímulo com GnRH; 
 LH < 0,6 U/L e o paciente com quadro clínico 
sugestivo, faz se o teste com GnRH. 
 
Teste de estímulo de GnRH: 
 Administra-se o GnRH, aí nos tempos de 0, 
15, 30, 45 e 60 minutos dosa o LH; 
 Pico de LH >9,6 U/L (meninos) e >6,9 U/L 
(meninas) – PPC; 
 Sem pico de LH – PPP. 
 
PPC – LH alto; 
PPP – LH baixo. 
 
PUBERDADE PRECOCE CENTRAL / VERDADEIRA 
É aquela dependente de GnRH; 
Resulta da ativação precoce do eixo H-H-G, assim 
mimetiza a puberdade fisiológica, tendo uma 
apresentação isossexual, com aparecimento dos 
caracteres sexuais secundários na sequência 
habitual, com intervalos variáveis, a depender do 
tipo de evolução. 
 
ETIOLOGIAS DA PPC 
 
 Hamartoma hipotalâmico: malformações 
congênitas, não neoplásicas, que consistem 
de massa heterotópica de tecido 
hipotalâmico com neurônios displásicos, 
localizadas geralmente na base do crânio. 
 
Avaliação por imagem para identificação da 
etiologia: 
Idade óssea (IO): quando ocorre uma reativação do 
eixo H-H-G, todos os outros eixos também 
“amadurecem” mais cedo. Assim, a idade óssea de 
um paciente com PPC, estará avançada para a sua 
idade cronológica. Terão o fechamento das epífises 
com o comprometimento da estatura final. 
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 Raio X do punho e comparação desse com 
um altas. 
Exame de neuroimagem: principalmente a 
ressonância magnética, para analisar alterações no 
SNC. 
Tratamento 
Análogos de GnRH com ação prolonagada – de 
início causa aumento da síntese de hormônios 
gonadotróficos, com administração crônica ocorre 
inibição do eixo, de maneira completa e constante – 
casos idiopáticos. 
O controle é feito pela avaliação clínica (regressão 
ou estabilização das características sexuais 
secundárias e crescimento linear) e laboratorial. 
 Concentrações de LH plasmático superiores 
a 4 ou 6,6 mUI/ml em amostra coletada 2 
horas após a aplicação do GnRHa sugerem 
bloqueio incompleto e necessidade de 
aumento da dose. 
 A interrupção do tratamento, em geral, 
deve ser feita entre os 12 – 12,5 anos de IO 
nas meninas e entre 13 – 13,5 anos nos 
meninos. A idade cronológica, a adequação 
psicossocial e o desejo do paciente também 
devem ser considerados. 
Se alterações no SNC, é tratamento cirúrgico ou 
irradiação da lesão associado aos análogos do 
GnRH. 
O tratamento adequado resulta em menor prejuízo 
da estatura final e previne desproporções corporais. 
O bloqueio com GnRH é totalmente reversível e 
parece não ter efeitos negativos sobre a função 
reprodutiva, a massa óssea e o IMC. 
 Indivíduos com PPC não tratados, apesar de terem 
estatura mais elevada no momento do diagnóstico, 
geralmente terão baixa estatura na vida adulta. Alguns 
estudos sugerem que esses pacientes apresentam 
maior risco de obesidade, diabetes mellitus tipo 2, 
hipertensão arterial sistêmica (HAS), doenças 
cardiovasculares e câncer. Além disto, não é rara a 
ocorrência de distúrbios psicológicos e 
comportamentais. 
 
PUBERDADE PRECOCE PERIFÉRICA / 
PSEUDOPUBERDADE 
Independente de GnRH, sendo causada pelo 
excesso de esteroides sexuais, seja pela síntese 
desses pelas gônadas ou exposição a hormônios 
exógenos, ou pela síntese de andrógenos pelas 
adrenais. 
Os sinais puberais são desordenados e incompletos, 
podendo ter apresentação isossexual ou 
heterossexual. 
Etiologias 
 
 
Síndrome de McCune Albright: mutação do gene 
GNAS1 que codifica a subunidade alfa da proteína 
Gs, gerando hiperfunção endócrina e maior risco de 
malignidade. Caracteriza-se pela tríade: manchas 
café-com-leite (com bordas irregulares que, 
geralmente, não ultrapassam a linha média), 
displasia fibrosa poliostótica (leva a fraturas 
patológicas e deformidades progressivas) e PPP 
geralmente nos 2 primeiros anos de vida 
(sangramentovaginal e desenvolvimento mamário 
intermitentes, aceleração do crescimento em graus 
variados, sem pubarca). O tratamento da PPP pode 
ser feito com inibidores da aromatase (Letrozol ou 
Anastrozol) ou bloqueadores do receptor de 
estrógeno. 
Hipotireoidismo primário: Em algumas meninas, 
por mecanismos pouco conhecidos, na presença de 
concentrações muito elevadas de hormônio 
tireotrófico (TSH), pode haver a formação de cistos 
ovarianos, telarca e menarca. Acredita-se que o 
TSH pode atuar sobre os receptores de FSH e gerar 
efeitos gonadotróficos. A idade óssea estará 
retardada assim como o crescimento/estatura. 
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Avaliação por imagem para identificação da 
etiologia 
 Ultrassonografia pélvica e abdominal: a 
pélvica pode indicar aumento do volume 
uterino e ovariano – tumores e gonadais ou 
cistos ovarianos. A abdominal é indicado 
para avaliar tumores adrenais – PPP. 
 
VARIAÇÕES BENIGNAS DO DESENVOLVIMENTO 
PUBEBRAL 
Telarca precoce isolada 
 Desenvolvimento isolado do tecido 
mamário em meninas com menos de 8 
anos, sem outros achados; 
 Mais frequente nos primeiros 2 anos de vida 
(minipuberdade); 
 Geralmente regride em alguns meses, 
todavia, pode persistir por anos, até a idade 
de início da puberdade normal; 
 Em 13 a 20% dos casos vira a PPC; 
 Valores pré-púberes de LH, FSH e estradiol 
– FSH maior em relação ao LH. 
 
Pubarca precoce isolada / ADRENARCA PRECOCE 
 Aparecimento de pelos pubianos antes da 
puberdade devido adrenarca precoce; 
 Pelos axilares, odor axilar e acne, discreto 
avanço da idade óssea e aumento da 
estatura, sem o comprometimento final da 
mesma podem ocorrer; 
 Aumento discreto dos valores de DHEA-S, 
compatíveis, com o estágio dos pelos 
pubianos.