Anemia Falciforme

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Anemia Falciforme 
GENÉTICA 
 Mutação pontual GACGTG (troca de 6-
glutamato por Val) 
 HBAHBA = normal 
 HBAHBS = traço 
 HBSHBS = anemia falciforme 
 
MALÁRIA 
 Indivíduos portadores de traço falciforme 
possuem resistência a infecção por malária, 
uma vez que suas hemácias reagem de forma 
mais rápida (clearance mais rápido) e 
possibilita ao sistema imune mais tempo para 
produzir defesa 
 Indivíduos homozigotos para anemia 
falciforme, por outro lado, são mais sensíveis 
e malária e tem maior chance de morte, uma 
vez que há comprometimento da função do 
baço. 
EPIDEMIOLOGIA 
 BRASIL: 1:5000 (Bahia); 1:1200 (RJ)/ 1:8000 
(RS) 
FISIOPATOLOGIA 
BAIXA SOLUBILIDADE 
 Perda de eletronegatividade, ganho de 
hidrofobicidade (devido a troca de 
aminoácidos) 
 Gera tendendcia de autoagregação  súbita 
formação de polímeros de hemoglobina S no 
interior do citoplasma (perda de solubilidade) 
 Polímeros contituem fibras alongadas e 
rígidas que alteram o formato da célula 
(afoiçamento)  prejudica sua 
deformabilidade 
 Polímeros de HbS não carreiam oxigênio 
 Processo aumenta quando: 
Hipóxia 
Acidose 
Desidratação 
 
 A polimerização pode ser desfeita se cessar o 
estímulo, porém nem sempre acontece 
produzindo “irreversibly Sickled Cells” ou ISC. 
 
RELAÇÃO HBS e HBF 
A HBF possui mais afinidade pelo oxigênio o que 
permite a maior quantidade de oxigênio dentro da 
hemácia, reduzindo o processo de polimerização e 
afoiçamento. 
 
INSTABILIDADE MOLECULAR 
 HbS sofre oxidação com mais facilidade 
 Aumenta em 340% quando entra em contato 
com fosfolipídeos de membana celular  
macromoléculas desnaturadas. 
 Aderência de macromoléculas desnaturadas 
(globina, ferro não heme, fosfolipídeos) na 
face interna da membrana. 
 
Prejuizos da aderência de macromoléculas nas 
hemácias: 
1. Afoiçamento na presença de oxigênio: 
mesmo na presença de oxigênio acontece 
afoiçamento devido ao estímulo do 
fosfolipideo. A presença de ferro não heme 
causa estresse oxidativo. 
2. Membrana plasmática: sofre dano 
cumulativo por peroxidação dos lipídeos e 
destruição de proteínas estruturais, 
prejudicando sua fluidez. 
3. Lise osmótica ou mecânica devido a 
fragilidade causada. 
4. Transporte iônico afetado – a peroxidação da 
membrana aumenta a permeabilidade aos 
cátions  desidratação celular 
5. Modificações antigênicas na membrana – 
agregação da proteína anti-banda 3 (aumento 
da capacidade de opsonização); exposição da 
fosfatidilserina (FS) na face externa causando 
lesão endotelial difusa(adesiogênica e pró-
inflamatória); 
Consequências para o organismo: 
1. Anemia hemolítica: as hemácias falcemicas 
destruídas nos vasos sanguíneos liberam 
fragmentos que causam estresse oxidativo no 
endotélio. Dessa forma o paciente falcemico 
vive em contanste inflamação. 
Formas de estresse oxidativo: 
Depleção de NO 
Desprendimento de vesículas com FS 
FS estimula imunidade inata 
2. Resultado no endotélio: 
hiperplasia e fibrose  obstrução, 
inflamação sistêmica crônica (crises álgicas) 
Hipercoagulabilidade (vasculopatia 
macroscópica – AVE e hipertensão pulmonar) 
 
VASO OCLUSÃO CAPILAR 
 
1. Adesão de hemáticas ao endotélio  lentificação 
do fluxo 
2. Impactação e empilhamento de hemácias a 
montante. Inicialmente ISC e posteriormente 
hemácias normais. 
 
Resultados: 
 Focos de necrose nos órgãos envolvidos 
(medulo óssea, medula renal, baço, pulmões, 
mucosa intestinal). 
 
DIAGNÓSTICO 
 
ALTERAÇÕES LABORATORIAIS 
 Queda leve a moderada da hemoglobina e 
hematócrito 
 Reticulocitose (3-15%) - aumento artificial 
da VCM 
 Hiperbilirrubinemia indireta 
 Aumento de LDH 
 Queda da haptoglobina 
 VHS – não é útil 
 
ESFREGAÇO DE SANGUE PERIFÉRICO 
 Hemácias irreversivelmente afoiçadas (ISC) 
 Policromasia – indicativo de reticulose 
 COrpusculos de Howell-Jolly – sinal de 
asplenia 
 Hemácias em alvo – indício genérico de que 
existe uma hemoglobinopatia 
 
CONFIRMAÇÃO 
 Eletroforese: separa os tipos de hemoglobina 
por pesos molecular 
 Cromatografia líquida de alta performance 
(HPLC) 
 Análise genética 
RASTREIO 
 Criança com pais portadores do traço  
pode-se realizar biópsia de vilo coriônico (8-
10sem); aborto de fetos HbSS é proibido no 
Brasil. 
 NEONATAL: teste do pezinho (2-30dias de 
vida) 
Uso de penicilida V oral até 5 anos – 
melhora o prognóstico 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
 Hemólise crônica associada a múltiplas 
disfunções orgânicas. 
 Crises álgicas – inicia, a partir do momento em 
que os níveis de HbF fisiologicamente 
aumentados nos primeiros meses de vida 
começam a se reduzir. 
 Principais órgãos alvo: baço, ossos, rins, 
cérebro, pulmões, pele, coração. 
 Expectativa de vida: 42 anos homens; 48 anos 
mulheres. 
PRINCÍPIOS TERAPÊUTICOS 
 Avaliação global inicial: deve ser 
acompanhada por médico hematologista 
 
 Terapia modificadora de doença: 
1. Profilaxia contra pneumococo 
2. Reativação da síntese de HbF 
3. Hemotransfusão 
4. Quelante de ferro. 
 
PROFILAXIA CONTRA PNEUMOCOCO 
 
 Vacinação Antipneumocócica: 
Crianças menores de 2 anos (13-valente) – 
3 doses com intervalos de 6-8semanas, 
iniciando no 2º mês de vida (2, 4, 6 meses) + 
reforço aos 12 meses. 
2 e 7 anos: vacina 23-valente (pouco 
imunogênica em menores de 2 anos). 
 
 Antibioticoprofilaxia: 
Penicilina V oral 
o 125mg 2x ao dia dos 2 meses aos 2 
anos. 
o 250mg 2x ao dia até os 5 anos (se não 
tiver histórico de sepse pneumocócica 
ou esplenectomia cirúrgica). Em caso 
desse histórico, considerar 
tratamento ad eternum. 
 
 Reativação da Síntese de Hemoglobina Fetal: 
A hidroxiureia por um mecanismo desconhecido 
(inibidor da ribonucleotideo-redutase) aumenta os 
níveis de HbF 
Hidroxiureia (HU) – 15-40mg/kg/dia 
Indicado se mais ou igual a 2 crises 
álgicas/ano com necessidade de 
internação; disfunção orgânica crônica; 
anemia profunda com reticulócito 
>250.000, necessidade de 
hemotransfusão crônica; porém 
aloimunização significativa, prevenção 
secundária da STA (mater neutrófilos > 
2000/ml. 
3-4 meses para se atingir o efeito pleno 
 
 
 Hemotransfusão: 
1. Transfusão simples: bolsas de hemácias são 
ministradas conforme necessidade (Hb e Ht 
até máximo de 10g/dl e 30%.) 
2. Transfusão de troca parcial 
(exsanguinitransfusão parcial): parte das 
hemácias falcêmicas é removida da circulação 
em troca de hemácias normais. 
Realizado por flebotomia (retirada de 
10ml/kg de sangre + transfusão) ou pode ser 
concomitante por meio de aparelho. Objetivo 
é o mesmo de 10g e 30%, mas tem a 
vantagem de reduzir HbS cirucalente 
(HbS<30%). 
Complicações: aloimunização, sobrecarga 
de ferro e infecções virais 
hemotransmissíveis. 
 
TESTES DO SANGUE PARA TRANSFUSÃO 
ABO, C, D, E e KELL, RH 
Se houver aloimunização prévia deve ser apliada 
para um painel de aloanticorpos 
Leucorredução 
 
 
 
 Quelação do ferro 
Previne a hemocromatose que danifica 
órgãos e tecidos. 
Deferoxamina: EV ou subcutânea 
Deferasirox: VO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Terapia Adjuvante 
Reposição de folato e outras vitaminas 
(1mg/dia de ácido fólico); vit A, C, D, E, zinco, 
acetilcisteína. 
Flebotomia: quinzenal se Hb maior ou igual 
a 9,5g/dl. Retirada de 10ml de sangue/kg de 
peso em 20-30min com reposição de igual 
volume de solução salina isotônica. 
Eritropoietina/Darbopoietina 
Transplante de células-tronco 
hematopoiéticas – única chance de CURA da 
Anemia Falciforme (dificuldade de doador, 
morbimortalidade alta). 
 
MANUSEIO ESPECÍFICO DE CADA COMPLICAÇÃO 
CRISE ÁLGICA 
 Em crianças menores de 2 anos a primeira 
crise álgica constuma ser síndrome mão-pé  
dor e edema nas extremidades, em 
consequência a isquemia/infarto dos 
pequenos ossos das mãos e pés. 
 
Probabilidade de ocorrer aumentada quando:
 Níveis reduzidos de HbF 
 Níveis aumentados de Hb/Ht – maior 
viscosidade sanguínea 
 História de apneia do sono 
 Frio, desidratação, infecções, estresse 
emocional, menstruação e libação alcóolica. 
Locais mais atingidos: 
 Dorso-lombar 
 Tórax 
 Extremidades 
 Abdome: geralmente isquemia ou 
microinfartos mesentéricos; há presença de 
peristalse. 
Dor pode ser leve a excruciante – duração típica 
entre 4-10 dias. 
Tratamento da dor: 
 Analgésicos conforme nível da dor 
 Hidratação VO 60ml/kg/dia 
DOR CRÔNICA 
 
 Geralmente possuem fraturas vertebrais, 
osteonecrose de cabeça de fêmur e/ou 
úmero, úlceras cutâneas persistentes 
 Tratamento deve ser paliativo com 
analgésicos 
 Se a causa base tiver tratamento, tratar. 
 Se não houver substrato anatômico 
identificado deve ser priorizar medidas de 
redução de vaso-oculsão (mais provável 
causadora). 
CRISES ANÊMICAS 
 Meia vida das hemácias é baixa (aprox. 17 
dias, normal é de 120 dias) 
Crise aplásica: 
Interrupção transitória na proliferação dos 
precursores eritrocitários na medula óssea 
 Queda de Hb (súbita) 
Reticulocitopenia 
Causa mais comum: parvovírus B19 
Infarto extenso de medula óssea: crise aplásica + 
crise álgica intensa + febre + leucoeritroblastose de 
sangue periférico. 
Crise megaloblástica: 
Queda súbita de Hb 
Aumento do VCM (macrocitose) 
Causa: rápido esgotamento de reservas de folato 
TTO: heomtransfusão simples + reposição de VIT. 
Profilaxia: ácido fólico 1mg/dia. 
 
Crises de “sequestro” 
É ocasionada por uma obstrução aguda da rede de 
drenagem microvenular, causando represamento de 
sangue. 
Queda súbita de Hb 
Aumento da reticulose 
plaquetopenia, sinais de hipovolemia 
Causas infeciosas ou espontâneas 
Em geral em menores de 5 anos 
Após a primeira crise deve ser realizada 
esplenectomia cirúrgia profilática 
 
Crises hiper-hemolíticas: 
Crises após aloimunização 
Queda de Hb após 4-10 dias 
Sinais laboratoriais de agravamento da hemólise 
Hemácias naturais também pode ser lisadas 
Pode ser causada também por deficiência de G6PD. 
 
 
INFECÇÕES 
 
 Principais morbimortalidade na AF 
 Imunodeficiência significativa devido à perda 
precoce da função esplênica (infartos 
cumulativos no parênquima). 
Mesmo antes da asplenia, pode-se 
encontrar indícios de hipoesplenismo como 
corpúsculos de Howell-Jolly nas hemácias do 
sangue periférico. 
Perda precoce na capacidade de sintetizar e 
secretar opsoninas 
Aumento do risco de infecção. Ex: 
pneumococo e haemophilus 
Osteomielite por Salmonela: vaso oclusão + 
necrose  entrada da bac pelo intestino 
vaso oclusão + infarto ósseo  nicho para 
salmonelas 
 Todo episódio de febre acima de 38,5°C em 
AF deve ser abordado como caso de 
ebacteremia pelo pneumococo até prova 
contrárias. 
ATB profilático após coleta de culturas 
(sangue + liquor) – geralmente vancomicina 
 
 
 
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO 
 
 Mais comum ser AVE isquêmico por vaso 
oclusão de grande vaso intracerebral. 
 As vasooclusões menores podem causar 
déficits cognitivos progressivos. 
 Pode também ser por AVE hemorrágico 
(subaracnoide, intrapariquimatosa ou 
intraventricular), geralmente por ruptura de 
aneurisma (fragilidade da parede vascular 
predispõe + oclusão de vasavasorum). 
 
DOENÇA DE MOYAMOYA 
É a presença de circulação colateral nos vasos 
cerebrais estenosos, formando um aspecto de fumaça 
de cigarro. Pacientes portadores possuem risco 
elevado para AVE hemorrágico. 
 
 
 
 
 
 
SINDROME TORÁCICA AGUDA 
 Infiltrados pulmonares novos, febre, tosse, 
dor torácica, secreção purulenta, dispneia, 
hipoxemia 
 Desencadeadores: vaso-oclusão capilar 
pulmonar e infecção. 
 Deve ser tratada com medidas de suporte 
conforme necessidade + ATB empírico + 
transfusão de troca parcial se evoluir com 
desconforto respiratório intenso refratário a 
suplementação de O2. 
 
 
HIPERTENSÃO PULMONAR 
 
 Aumenta conforme a idade. 
 
COMPLICAÇÕES HEPATO-BILIARES. 
 
 `Comum 
 Podem estar presentes na infância 
 Cálculos de cálcio 
 
COMPLICAÇÕES GENITUIRINÁRIAS 
 Insuficiencia renal termianal: 
 Necrose de papila 
 Hipostenúrua – não concentra urina 
 Glomeruloesclerose segmentar focal 
 
PRIAPISMO 
 Ereeção peniana sustentada e não 
relacionada ao desejo sexual. 
 Estase sanguínea por vaso-oclusão, 
geralmente após ereção fisiológica. 
 Promove lesão isquêmica com dor 
 Pode causar impotência sexual irreversível 
 
COMPLICAÇÕES OCULARES 
 
 Toruosidade vascular 
 Fístulas arteriovenosas 
 Hemorragias e aneurismas 
 Neoavscularização 
 Deve realizar fundoscopia anual 
 
COMPLICAÇÕES ESQUELÉTICAS 
 
 Fronte proeminente e turricefalia causados 
por expansão medular 
 Osteonecrose – acomete o fêmur, úmero, 
ossos cuboides das mãos e dos pés, corpos 
vertebrais 
 Osteomielite por salmonela 
 Edema articular – infecção articular, gota, 
inflamação dos tecidos moles periarticulares. 
 
COMPLICAÇÕES DERMATOLÓGICAS 
 
 ÚLCERAS CUTANEAS CRÔNICAS: costumam 
ser bilaterais e predominam sobre eminencias 
maleolares 
 COMPLICAÇÕES: osteomielite, infecção 
sistêmica, tetano. 
 TRATAMENTO: repouso no leito, 
debridamento físico e químico, ATB (sistêmico 
e tópico), substâncias cicatrizantes (oxido de 
zinco) 
 OUTRAS OPÇÕES: oxigenoterapia hiperbárica 
 
 
COMPLICAÇÕES CARDÍACAS 
 
 Aumento do débito cardíaco – dilatação das 
camaras cardíacas cardiomegalia, sopros de 
regurgitação mitral e tricúspide 
 Hipertrofia ventricular e alterações de 
repolarização. 
 Hipertensão arterial pulmonar