TERAPIA NUTRICIONAL NOS DISTÚRBIOS PANCREÁTICOS Foco em pancreatite aguda

Prévia do material em texto

AULA 03/08/2021 TERAPIA NUTRICIONAL NOS DISTÚRBIOS PANCREÁTICOS – Foco em pancreatite aguda. 
PÂNCREAS
Glândula alongada, achatada, que fica sobre o abdome superior atrás do estômago (posterior ao estômago). 
Funções secretórias: 
Endócrinas: Responsável pela secreção de hormônios (insulina, glucagon) – importante para o controle glicêmico
Exócrinas: Função primordial para o processo digestivo (suco pancreático, enzimas pancreáticas – proteases, lípases, alfa-amilase) – digerir todos os macronutrientes. 
A partir do momento que secreta as enzimas através da ampola de vater no duodeno, essas enzimas vão ser capazes de promover o processo de digestão no intestino delgado. 
O pâncreas tem um ducto que é chamado de ducto comum. Tem um ducto pancreático principal (vai pegar a secreção e desaguar essa secreção que foi produzida pelo pâncreas no intestino) e esse ducto se conecta com o ducto colédoco (que leva o conteúdo que estava armazenado na vesícula biliar – bile).
Vão chegar em um canal em comum: ampola de vater e esvaziar o conteúdo no duodeno.
Doenças e acometimentos pancreáticos tem relação com acometimentos da vesícula biliar – As secreções tanto do pâncreas quanto da vesícula são liberadas em um canal comum. 
PANCREATITE AGUDA
Definição
A pancreatite aguda é definida como um processo inflamatório agudo e reversível do pâncreas com possível envolvimento de outros tecidos próximos ou distantes.
Forma aguda – Início abrupto, repentino e levam a um processo inflamatório muito grave no organismo. 
 Epidemiologia
- 35 casos a cada 100 mil habitantes
- Nas primeiras 2 semanas – 50% de mortalidade
- Mortalidade 5% - aumento para 30% em casos de pancreatite necrotizante grave
 - Sepse – Infecção generalizada.
ETIOLOGIA
➢Ingestão de álcool – 2ª causa mais comum
➢Doenças do trato biliar – 1ª causa mais comum
➢Hipertrigliceridemia – Valores de triglicerídeos acima de 1000
➢Traumas abdominais – Acidente, impacto abdominal. 
➢Medicamentos (corticosteróides)
ETIOLOGIA BILIAR – 
Principal causa de pancreatite aguda e vai decorrer por conta da passagem dos cálculos biliares pela ampola de vater (canal comum entre o ducto pancreático principal e o ducto colédoco) e acredita-se em dois eventos iniciais que tem relação com a passagem dos cálculos e a etiologia biliar: Obstrução que vai gerar a passagem do cálculo (o cálculo vai passar pela ampola de vater, gerando uma obstrução) e vai gerar uma pancreatite ou o Refluxo da bile para o ducto pancreático (a bile vai passar para o ducto pancreático na presença dos cálculos a bile vai ser lesiva para o pâncreas). 
Dor abdominal aguda. 
Consumo excessivo de álcool + gordura – Pode levar a quadros de inflamações pancreáticas nesses indivíduos. 
ÁLCOOL
Uso abusivo do álcool vai sensibilizar a célula acinosa dos acinos pancreáticos podendo gerar uma alteração do parequema pancreático > liberação de tripsina no interior do pâncreas > gerando endurecimento/lesão/autodigestão desse tecido pancreático, fibrozando esse tecido, atrofiando a glândula e inflama-la. 
Controvérsias 
80 g por dia por 5 a 10 anos antes da primeira crise 
 3-5% de bebedores pesados: PA
 Bebedores de final de semana ou ocasionais
TEOR ALCOÓLICO
O que seriam 80g de álcool? 
G etanol: ml/d x 0,8 x grau / 100
Ex: 500 ml de cerveja x 0,8 x 4 / 100 = 16g de álcool 
Ex: 2500 ml de cerveja x 0,8 x 4 = 80g de álcool 
Cachaça: 50 ml x 0,8 x 46/100 = 18,4
PANCREATITE
 Pancreatite → Inflamação do pâncreas, caracterizada por edema, exsudado celular e necrose
FISIOPATOGENIA DA PANCREATITE AGUA
Gatilho para Inflamação pancreática → Lesão pancreática - Ativação prematura de zimogênios no pâncreas – Enzimas que estão em forma de repouso no interior do pâncreas e vão ser ativadas pelo processo de inflamação inicial → Autodigestão do órgão → Enzimas liberadas pelas células destruídas atingem a corrente sanguínea → Síndrome da resposta inflamatória sistêmica: substâncias agiriam em diversos órgãos - insuficiências de múltiplos órgãos e sistemas, podendo inclusive atingir o intestino gerando uma destruição tecidual e levando em última análise a uma sepse de origem intestinal. 
PANCREATITE AGUDA
Processo inflamatório do pâncreas, de instalação abrupta, caracterizado por dor abdominal, vômitos e elevação das enzimas pancreáticas no sangue.
Elevação das enzimas pancreáticas no sangue: Amilase e lipase.
AMILASE:
Usado para diagnóstico
Muitas causas para seu aumento (ex: doenças da vesícula) 
Amilase 3x acima do normal: específico de pancreatite
LIPASE:
Alta sensibilidade
Poucas causas provocam seu aumento
Geralmente é feito o teste em conjunto de amilase e lipase para verificar se as enzimas foram liberadas do interior do pâncreas, jogadas para a corrente sanguínea, onde vão gerar todo um processo inflamatório associado a pancreatite.
Se a amilase e lipase não forem conclusivas no diagnóstico, indica-se que sejam feitos exames de imagens (tomografia, ressonância). 
O processo inflamatório vai existir, pois vão existir substancias estranhas na corrente sanguínea e o nosso próprio corpo vai reagir a substancias estranhas, produzindo citocinas. IL-1, IL-6, TNF-alfa. Vai gerar dor, náuseas e vômitos. 
PANCREATITE AGUDA - FORMA LEVE
Edema discreto
Elevações do nível sérico de enzimas (amilase)
Dor abdominal e vômitos
Baixa mortalidade
80% dos pacientes melhora em 5-7 dias.
PANCREATITE AGUDA - FORMA GRAVE
Características necróticas e hemorrágicas
Síndrome da resposta inflamatória
Alta mortalidade
Pacientes hipermetabólicos
20% dos pacientes
Longo tempo UTI
- TN
ALGORITMO DE APOIO NUTRIICONAL PARA PACIENTES COM PANCREATITE
De acordo com o grau de gravidade, o cuidado muda.
Pancreatite leve: Score de APACHE menor ou igual a 9 – Sem falência orgânica ou necrose pancreática. Tratamento de suporte com fluido de reanimação e analgesia, nada por via oral para estabelecer o repouso e expectativa de progresso para via oral dentro de 5 dias. 
Repouso pancreático por até 5 dias → redução da dor
e das enzimas pancreáticas
Dieta VO, branda (MENG et al., 2011), hipolipídica (abaixo de 30% LIP), moderada quantidade de proteinas e rica em CHOs → evoluir segundo a tolerância do paciente
SCORE DE APACHE: Índice utilizado em muitos estudos científicos que prevê o grau de gravidade de pacientes internados na UTI (leva em consideração a febre, desnutrição, anorexia). 
Pancreatite aguda grave: Score de APACHE maior ou igual a 10 – Grande falência orgânica e necrose pancreática e é indicado o suporte nutricional agressivo e precoce. Iniciar uma oferta energética elevada, oferta proteica adequada para controlar o catabolismo muscular (via de escolha: enteral ou via parenteral) –Via oral – 
Objetivos da TN: Fornecer energia ao organismo, minimizar o catabolismo proteico e imunomodulação (glutamina, arginina, ômega 3) (RI presente na PA) 
TERAPIA NUTRICIONAL
Recomenda-se o uso de TNE precoce, preferencialmente à via parenteral, a fim de:
Preservar a integridade anatômica e funcional do TGI;
Reduzir a translocação bacteriana
Reduzir a resposta inflamatória sistêmica
Melhorar a perfusão pancreática pelo aumento do fluxo sanguíneo esplâncnico
Antigamente os autores imaginavam que pancreatite (não tem enzima sendo produzida de uma forma adequada – órgão inflamado – repouso ao órgão (pâncreas) - 
 Tem sido mostrado benefícios da nutrição de via enteral em relação a parenteral – Toda vez em que se permanece administrando nutrientes pelo trato gastrointestinal faz com que o trato gastrointestinal tenha uma função eutrófica (o músculo não atrofia) 
Quando iniciar a TN? Quando o paciente atingir a estabilidade hemodinâmica e não aconselha-se jejum por mais de 7 dias. 
Jejum: Piora do catabolismo proteico > desnutrição.
Acredita-se antigamente: Presença de alimentos no tubo digestivo > estimulação pancreática > produção de enzimas > persistência do quadro clínico.
Depleção no estado nutricional e contra- indicações do uso de TNP → forte recomendação para o uso de TNE precoce. 
VIA DE ALIMENTAÇÃO – 
A sonda deverá ter posicionamento naso jejunalposterior ao ângulo de Treitz. 
No entanto, alguns estudos atuais sugerem que o posicionamento nasogástrico é bem tolerado por 79% com pancreatite aguda grave. 
Se o tratamento for nasogástrico já elimina a necessidade de dar dietas hidrolisadas ou semi hidrolisadas. 
FÓRMULA DE ESCOLHA
- O tipo de dieta de escolha deve ser a oligomérica (a base de peptídeos e triglicerídeos de cadeia média) ou semi-elementar, pois podem ser absorvidas sem a necessidade de enzimas pancreáticas
- Estudos demonstram que fórmulas oligoméricas em relação às poliméricas:
- Diminuem o tempo de internação
- Diminuem frequência de infecções
ESPEN – Recomendação de fórmulas com TCM. 
NECESSIDADES ENERGÉTICAS Regra de Bolso: 25-35 kcal/kg/dia ou Harris-Benedict
Proteínas → 1,2 a 1,5 g/kg/dia
Lipídios → Hipolipídica (até 2 g/kg/dia)
 Carboidratos → Normoglicídica (3-6 g/kg/dia)