SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL DISFUNCIONAL

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Bruna Altvater Saturnino XLII – 2021.2 -1 
 
18.08.21 
SUA - disfuncional 
SUA 
• 1/3 das consultas ginecológicas no menacme. 
• + de 70% das consultas na perimenopausa e pós 
menopausa. 
• Alterações da: frequência, duração e do volume (um ou 
mais). 
• Exclui: sangramentos provenientes do colo uterino ou 
trato genital inferior relacionados a gravidez. 
 
Podem ser divididos em: 
1. Causas relacionadas com anormalidades estruturais do 
útero. 
2. Sem relação com anormalidades estruturais do útero. 
 
Paciente com queixa de sangramento SEMPRE realizar o exame 
especular para avaliar o colo do útero. 
Quando se fala de sangramento disfuncional, está relacionado com 
alteração hormonal. Problemas hormonais, se trata com hormônio, 
caso não se resolva, procura-se então problemas orgânicos. 
 
O sangramento uterino é um evento cíclico, fisiológico no período 
da vida entre a menarca e a menopausa. 
Ciclo normal: 
• Intervalo: 24 a 38 dias. 
• Volume: 5 a 80 ml. 
• Duração: de 4,5 a 8 dias. 
 
TERMINOLOGIA 
• Oligomenorréia: Ciclo >35 dias. 
• Polimenorreía: Ciclo < 21 dias. 
• Hipomenorréia: fluxo quantidade menor e/ou duração. 
• Hipermenorreía: fluxo quantidade excessiva e/ou 
duração. 
• Menorragia: aumento quantidade / duração. 
• Metrorragia: sangramento fora do período menstrual 
• Menometrorragia: sangramento dentro e fora do período 
menstrual. 
 
PALM – COEIN – FIGO 2011 
 
 
SUD 
“SINÔNIMOS” SUD 
• Hemorragia uterina disfuncional (todas as causas 
orgânicas excluídas). 
• Hemorragia uterina endócrina. 
• Sangramento endometrial disfuncional. 
• Sangramento uterino anormal. 
 
É UM DIAGNÓSTICO DE EXCLUSÃO 
• Sangramento uterino anormal cuja origem se deve 
exclusivamente a um estímulo hormonal inadequado 
sobre o endométrio. 
• Sangramento disfuncional se corrige com hormônios, se 
não corrigir, NÃO é disfuncional, é orgânico. 
Apesar de ser o principal sintoma do carcinoma genital, a causa mais 
frequente de sangramento anormal, principalmente nos primeiros 
anos após a menarca e antes da menopausa, é o hormonal ou 
disfuncional. 
 
Causa hormonal: Não orgânica (genital ou extra-genital) 
demonstrável – EXCLUSÃO. 
Hemorragia uterina anormal pode ser: ORGÂNICA ou 
ENDÓCRINA (SUD). 
Quando ENDÓCRINA: Ovulatória ou Anovulatória. 
Uma pessoa que não ovula não vai produzir progesterona, mas ela 
produz estrogênio, ou seja, o endométrio cresce, às vezes ocorrendo 
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sangramentos devido a esse crescimento do endométrio sem a ação 
da progesterona. 
Após a menarca, os pulsos das gonadotrofinas, do GnRH, ainda não 
estão maduros (o eixo ainda não está maduro), fazendo com que o 
nível de FSH não seja suficiente para realizar uma maturação 
folicular, causando um sangramento desordenado devido a 
imaturidade do eixo hormonal. 
 
CAUSAS ORGÂNICAS DO SANGRAMENTO UTERINO 
• GRAVIDEZ e suas complicações. 
• PATOLOGIAS UTERINAS E PÉLVICAS (benignas e 
malignas). 
• PROBLEMAS EXTRA-GENITAIS (coagulopatias - 
endocrinopatias). 
• MEDICAMENTOS (interferindo na ação hormonal ou 
coagulação). 
 
Paciente jovem após menarca com sangramentos abundantes → 
afastar coagulopatia. 
 
 
Exemplo: paciente com sangramento diferente, não usa ACO, colo 
do útero limpo. Preventivo de 2 meses atrás normal, sem sinal de 
infecção, USG limpo, BHCG negativo. Então, se pensar em caso 
hormonal, ver se a paciente está ovulando ou não. Na grande maioria 
das vezes os sangramentos disfuncionais são por ciclos 
anovulatórios. 
 
ETIOLOGIA: OVULAÇÃO – ANOVULAÇÃO 
OVULATÓRIO 
Sangramento Uterino Disfuncional Ovulatório: 15% 
• Sangramento da ovulação (MITTELSCHMERZ) - 
final vida reprodutiva 1-3 dias / dor / uso 
anticoagulantes. 
• Polimenorréia: intervalo <21(24) dias. 
• Descamação irregular sangramento prolongado - 
abundante - retardo regressão corpo lúteo. 
• Sangramento pré-menstrual perda escassa de sangue. 
• Hipermenorréia - Menorragia frequentemente causa 
orgânica (a história clínica faz com que se realize a 
diferenciação). 
• Persistência do corpo lúteo (Halban) frequente confusão 
com prenhez ectópica - BHCG negativo! 
Sangramento da ovulação: antes da ovulação temos um pico de LH 
desencadeado pelo pico de estrogênio; o estrogênio aumentado pode 
causar microtrombos, podendo causar esse tipo de sangramento da 
ovulação (bem no meio do ciclo). A dor ocorre apenas de um lado. 
Outra teoria é que no momento da ovulação rompe algum vasinho. 
Se o corpo lúteo demora mais para regredir, há mais progesterona 
atuando no endométrio podendo causar sangramento. 
 
ANOVOLUTÁRIO 
Sangramento uterino disfuncional – anovolutário 80%. 
Manifestação clínica da anovulação crônica - qualquer etiologia 
• Sangramento leve ou intenso. 
• Constante ou intermitente. 
• Geralmente sem sintomas de TPM - eventualmente cólicas 
(canal cervical). 
Pode ser um ovário policístico. 
No final da vida reprodutiva vão acabando o estoque de folículos da 
mulher, se ela não tem folículo, há uma dificuldade de ovular e nem 
todo ciclo será ovulatório. 
 
Fisiopatologia: 
• Extremos da vida reprodutiva. 
• Puberdade - imaturidade do EHHO. 
• Menacme - Feedback inadequado. 
 
DIAGNÓSTICO 
A. Afastar causa orgânica. 
B. Paciente ovulando ou não ovulando. 
C. Clínico (anamnese - exame físico e ginecológico). 
Anamnese + método que comprove OVULAÇÃO (difícil de 
fazer, ir mais pela história clínica e pelo padrão de ciclo menstrual 
da paciente). 
• Temperatura basal; 
• Dosagem de progesterona; 
• Colpocitologia funcional; 
• Cristalização do muco cervical; 
• Ultrassonografia, etc… 
Puberdade (Disfuncional) → Menacme (orgânico). 
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DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
Puberdade: 
• Vulvovaginites; 
• Abusos sexuais; 
• Abortamentos; 
• Tumores; 
• Discrasias sanguíneas; 
• Alterações ponderais; 
• Distúrbios da tireóide - hepáticos - renais - adrenais etc… 
 
Menacme: 
• Leiomiomas; 
• Pólipos; 
• Adenomiose; 
• Tumores; 
• Infecções genitais; 
• Complicações da gravidez etc… 
 
 
 
 
 
ANAMNESE / MULHER COM SUD (DADOS 
IMPORTANTES) 
• Idade; 
• Antecedentes gineco-obstétricos; 
• Início do sintoma; 
• Tipo de distúrbio menstrual; 
• Mudança de peso; 
• Uso de drogas; 
• Stress - atividade física; 
• Método anticoncepcional (uso correto); 
• Cirurgias prévias; 
• Sintomas de hipotireoidismo - coagulopatia - doenças 
crônicas. 
 
EXAME CLÍNICO – GINECOLÓGICO - HUD 
• Pesquisa de sinais de doença orgânica; 
• Exame das mamas; 
• Palpação do abdome; 
• Inspeção perineal; 
• Exame especular; 
• Toque vaginal bidigital bimanual; 
• Toque retal (se o vaginal for insatisfatório). 
 
EXAMES SUBSIDIÁRIOS - SUD 
• Hemograma (sangramento abundante, persistente); 
• Beta-HCG; 
• TAP - KPTT - Plaquetas (suspeita de alterações da 
coagulação); 
• Prolactina - Androgênios - Gotadotrofinas (elucidação 
diagnóstica); 
• TSH - T4 (suspeita distúrbios da tireoide); 
• Ultrassonografia; 
• Citologia endometrial; 
• Biópsia do endométrio; 
• Dilatação e curetagem; 
• Histeroscopia. 
 
Pacientes no extremo da vida reprodutiva é importante tomar muito 
cuidado, por exemplo, paciente que tem 50 anos, ficou 8 meses em 
amenorreia e de repente teve um sangramento mais abundante... é 
importante avaliar o endométrio para ver se ele não está espessado 
(avaliar se não há hiperplasia), nesses casos às vezes é necessário 
realizar biópsia do endométrio, curetagem do útero ou 
histeroscopia... 
 
TRATAMENTO 
Ovulatório: 
• Geralmente esclarecimento e observação; 
• Progestogênio na segunda metade do ciclo; 
• Esquema cíclico de E+P; 
• Contraceptivo hormonal oral. 
 
Sangramento anovulatório: 
Puberdade: geralmente só esclarecimento e observação. 
• Se necessário: 10 dias de… 
− Progesterona pura natural 300mg/dia VO. 
− 5-10mg de Acetato de medroxiprogesterona. 
− 1a 5 mg de nortetisterona. 
− 5mg de nomegestrol. 
 
• Quadros hemorrágicos GRAVES: 
− Estrogênios conjugados (1,25 ou 2,5mg) 4 
comp. VO ao dia - 5 a 10mg) - 48 horas - não 
cessando neste período, pensar em causa 
orgânica. 
− Após hemostasia, reiniciar com progestogênios. 
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Menacme: 
• Basicamente o mesmo da puberdade. 
• Lembrar de anovulação crônica - ovários policísticos, 
hiperplasia do endométrio. 
 
Climatério: 
• Tratamento basicamente é o mesmo. 
• Avaliação prévia do endométrio (afastar neoplasia). 
• Curetagem é diagnóstica, nem sempre terapêutica.