APG COAGULAÇÃO

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APG: COAGULAÇÃO
 
· Estudar a cascata de coagulação.
- A clássica cascata da coagulação, proposta em 1964, por Macfarlane,(1) Davie e Ratnoff(2) está documentada em numerosos artigos e compêndios. Apesar deste modelo possuir limitações e não conseguir explicar satisfatoriamente todos os fenômenos ligados à hemostasia in vivo, foi aceito por quase cinquenta anos. Este modelo convencional referido como "cascata" foi proposto para explicar a fisiologia da coagulação do sangue, segundo o qual a coagulação ocorre por meio de ativação proteolítica sequencial de pró-enzimas por proteases do plasma, resultando na formação de trombina que, então, quebra a molécula de fibrinogênio em monômeros de fibrina. Tal proposta divide a coagulação em uma via extrínseca (envolvendo elementos do sangue e também elementos que usualmente não estão presentes no espaço intravascular) e uma via intrínseca (iniciada por componentes presentes no espaço intravascular), que convergem para uma via comum, a partir da ativação do fator X (FX). Na via extrínseca, o fator VII plasmático é ativado na presença de seu cofator, o fator tecidual (FT), formando o complexo fator VII ativado/FT (FVIIa/FT), responsável pela ativação do fator X. Na via intrínseca, a ativação do fator XII ocorre quando o sangue entra em contato com uma superfície contendo cargas elétricas negativas. Tal processo é denominado "ativação por contato" e requer ainda a presença de outros componentes do plasma: pré-calicreína (uma serinoprotease) e cininogênio de alto peso molecular (um cofator não enzimático). O fator XII ativado ativa o fator XI que, por sua vez, ativa o fator IX. O fator IX ativado, na presença de fator VIII ativado por traços de trombina, e em presença e íons cálcio (complexo tenase), ativa o fator X da coagulação, desencadeando a geração de trombina e, subsequentemente, formação de fibrina.(3-5)
Embora o conceito da "cascata" da coagulação tenha representado um modelo bem sucedido e um avanço significativo no entendimento da coagulação, observações experimentais e clínicas mais recentes demonstram que a hipótese da cascata não reflete completamente os eventos da hemostasia in vivo.(6)
Nos últimos anos, deficiências neste esquema clássico têm se tornado evidentes. Por exemplo, deficiências de fator XII, precalicreína ou cininogênio de alto peso molecular prolongam o tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPa) mas não causam sangramento.(7) Ao contrário, a deficiência do fator IX causa hemofilia B e um sangramento clínico grave. O modelo da "cascata" não explica porque a ativação do fator X pela via extrínseca não é capaz de compensar o comprometimento da via intrínseca pela falta de fator VIII (hemofilia A) ou fator IX (hemofilia B).(8) Além disso, o grau de prolongamento do TTPa em pacientes hemofílicos não necessariamente prediz a extensão da tendência ao sangramento.
Modelo da cascata de coagulação baseado em superfícies celulares
Grandes avanços ocorreram nos últimos 15 anos no campo da hemostasia, à luz de importantes descobertas relacionadas à coagulação sanguínea in vivo, cujo início depende de células que expressam FT em sua superfície. O FT é uma proteína transmembrânica que age como receptor e cofator para o fator VII, estando normalmente expresso em células fora da vasculatura.(12,13) Este entendimento resultou em questionamento do verdadeiro papel da via intrínseca na hemostasia in vivo. Com relação ao fator XII, evidências sugerem que, embora sua deficiência não resulte em problemas de sangramento, a ausência desse não protege contra a trombose.(7,9)
Recentemente foi proposto o modelo baseado em superfícies celulares, no qual a hemostasia requer substâncias procoagulantes ativadas que permaneçam localizadas no sítio da lesão para a formação de tampão plaquetário e de fibrina neste local. Neste novo modelo, o processo de coagulação sanguínea é iniciado pela exposição de FT na corrente sanguínea. O FT não é expresso constitutivamente nas células endoteliais, mas está presente nas membranas das células ao redor do leito vascular, como células do músculo liso e fibroblastos. Dessa forma, o FT é exposto na circulação sanguínea pela lesão endotelial e de células vizinhas ou pela ativação de células endoteliais ou monócitos.(12) Muitas evidências sugerem que o FT está também presente no sangue em micropartículas celulares provenientes de membranas fragmentadas de vários tipos de células, como leucócitos e células endoteliais, bem como de plaquetas. Estas micropartículas podem desempenhar importante papel nos processos trombóticos. Sabe-se que o complexo FVIIa/FT ativa não somente o fator X, mas também o fator IX. Além disso, estudos mostram que esse complexo é fundamental para iniciar a coagulação in vivo.(10)
O entendimento atual do processo hemostático considera a interrelação dos processos físicos, celulares e bioquímicos que atuam em uma série de estágios ou fases, e não em duas vias (intrínseca e extrínseca) como antes. As fases de iniciação, amplificação, propagação e finalização ilustram o intrigante processo que garante a circulação do sangue na forma líquida, restrita ao leito vascular. Estas quatro fases, resumidas no compreendem a atual teoria da coagulação baseada em superfícies celulares.
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Referencia : FERREIRA, Cláudia Natália et al. O novo modelo da cascata de coagulação baseado nas superfícies celulares e suas implicações. Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia, v. 32, p. 416-421, 2010.
	
· Identificar os principais fatores de coagulação 
- Os fatores de coagulação são um grupo de proteínas essenciais para a formação do coágulo sanguíneo. Quando um paciente apresenta um episódio de sangramento inexplicado, uma possível causa é uma redução no nível de um fator de coagulação do sangue. Medir o nível desses fatores pode ajudar o médico a determinar a causa do sangramento e o melhor tratamento. Os níveis também podem ser medidos em pessoas com história familiar de sangramento.
Na maioria dos casos, o nível de um fator de coagulação é determinado medindo-se a atividade ou função desse fator no sangue. Os testes de atividade podem detectar níveis reduzidos de proteína ou proteínas que não funcionam adequadamente (apresentam função reduzida). Raramente pode ser medido o nível de um antígeno de fator de coagulação. Os exames de antígeno de fator de coagulação podem mostrar  a quantidade de proteína presente, mas não se a sua função é normal.
Quando ocorre uma lesão que resulta em sangramento, o sistema de coagulação é ativado e fecha o orifício no vaso sanguíneo com um coágulo, enquanto mantém o fluxo sanguíneo no vaso, impedindo o coágulo de ficar muito grande. O sistema de coagulação consiste de uma série de proteínas (fatores de coagulação) que são ativadas em um processo de etapas chamado de cascata de coagulação. O resultado final é a formação de filamentos de fibrina insolúveis que se ligam no local da lesão junto com fragmentos de células agregados chamados plaquetas para formar um coágulo de sangue estável. O coágulo impede a perda de sangue adicional e permanece no local até que a área lesada cicatrize. A coagulação sanguínea é dinâmica: uma vez que o coágulo tenha se formado, são ativados outros fatores que retardam a coagulação e começam a dissolver o coágulo, em um processo chamado fibrinólise. O coágulo é eventualmente removido com a cicatrização da lesão. Em indivíduos normais e saudáveis, esse equilíbrio entre a formação e remoção do coágulo garante que o sangramento não se torne excessivo e que os coágulos sejam removidos assim que não forem mais necessários.
Há nove proteínas de fatores de coagulação que são rotineiramente avaliadas clinicamente (veja tabela a seguir). Esses fatores são conhecidos por um nome ou um numeral romano ou ambos, em alguns casos. Por exemplo, o fator de coagulação II também é conhecido como protrombina. Quando um ou mais desses fatores estão ausentes, produzidos em quantidades muito pequenas ou não funcionam adequadamente,eles podem causar sangramento excessivo.
· Entender o funcionamento dos anticoagulantes .
- O tratamento anticoagulante de longa duração tem como principal objetivo impedir a recorrência de TEV e a ocorrência de TEP fatal. Na decisão de manter o anticoagulante, é importante também estimar o risco de sangramento, pesando-se a relação risco-beneficio dessa terapia. O tempo de anticoagulação deve ser sempre individualizado diante do contexto do paciente. Entretanto, recomendações gerais baseadas nos ensaios clínicos e meta-análises podem ser feitas.(1) Ressalta-se que os pacientes incluídos nos estudos são aqueles com TEV em geral, sendo a maioria com TVP e, excepcionalmente, TEP isolada.(2) Do ponto de vista prático, não há diferenças no manejo, a longo prazo, de pacientes com TEP ou com TVP proximal, apesar de o risco de recorrência de TEV ser 3 vezes maior nos pacientes com TEP.(3)
A anticoagulação é realizada na maioria dos pacientes com o uso de AVK, sendo necessária à dosagem repetida de RNI a fim de manter o alvo de 2,5 (entre 2,0 e 3,0). Estudos antigos que tentaram utilizar HNF em minidoses mostraram que essa estratégia não foi eficaz em prevenir a recorrência da TEV quando comparada ao uso de AVK em dose plena.(4) Mais recentemente, foi testado um alvo terapêutico mais baixo para os AVK (entre 1,5 e 2,0) que, comparado ao placebo, é eficaz em prevenir a recorrência da TEV, mas pior que a anticoagulação em níveis convencionais (alvo de 2,5).(5,6) Pacientes em tromboprofilaxia secundária com AVK devem manter o RNI entre 2,0 e 3,0. (A) Em situações especiais, onde há o desejo de monitorização menos frequente, pode-se optar por um alvo menos intenso de anticoagulação ao invés de suspender a anticoagulação.(B) As HBPM são alternativas tão eficazes quanto os AVK na anticoagulação de longa duração e prescindem, na maioria dos casos, de monitorização laboratorial. São possivelmente mais seguras que os AVK e podem ser úteis, sobretudo, em pacientes que residem em áreas inacessíveis, que desejam menos consultas médicas para o controle de anticoagulação ou que tenham contraindicações aos AVK.(7,8) As HBPM podem substituir os AVK na tromboprofilaxia secundária da TEV.(A) As questões de farmacoeconomia devem ser levadas em consideração e calculadas conforme os custos de aquisição das medicações no mercado.
A estimativa do risco de sangramento é fundamental na decisão do tempo do tratamento.(D)(9) Há fatores associados à maior frequência desse efeito adverso: idade avançada (sobretudo > 75 anos), sangramento digestivo prévio (principalmente se causa não revertida), AVC prévio não cardioembólico, nefropatia, hepatopatia, uso concomitante de antiplaquetários, outras doenças graves, monitorização subótima e má adesão ao uso de anticoagulantes. Existem escores de predição de risco de sangramento que podem ser utilizados no contexto de TEV.(10)
Além da eficácia dos anticoagulantes e do inerente risco de sangramento, a definição da duração do seu uso depende da persistência dos fatores de risco. Um estudo em pacientes com TEP demonstrou uma taxa de recorrência de TEV de 2,5% ao ano em pacientes com fatores de risco transitórios (por ex., cirurgia, doença clínica aguda, gestação, estrogenoterapia e trauma) e de 4,5% ao ano em pacientes com fatores de risco permanentes ou não identificados.(2) Ensaios clínicos em cenários com fatores de risco transitórios compararam a anticoagulação de curta duração (4-6 semanas) com a de duração intermediária (3-6 meses), demonstrando que o grupo de menor tempo de tratamento tem uma taxa elevada de recorrência.(11) Portanto, em pacientes com fatores de risco transitórios, recomenda-se o tratamento anticoagulante por 3 meses.(A)(1
Referencia : TERRA-FILHO, M. et al. Tratamento anticoagulante de longa duração. J. Bras. Pneumol, v. 36, n. 1, p. 32-34, 2010.
· Identificar os principais componentes do sangue 
- O sangue possui elementos celulares (hemácias, plaquetas e leucócitos) que têm função na coagulação sanguínea (plaquetas), no mecanismo de defesa contra infecções (leucócitos) e no transporte de O2 e CO2 (hemácias). O sangue também é constituido pelo plasma (parte líquida) onde existem proteínas  que ajudam na coagulação do sangue (fatores da coagulação). Para se obter estes componentes sanguíneos específicos de uma bolsa de sangue total coletada do doador são utilizados processos de centrifugação, dando origem a concentrado de hemácias, plaquetas, plasma fresco congelado e crioprecipitado. Os leucócitos provenientes de uma bolsa de sangue total  são considerados contaminantes estando presentes em pequenas quantidades no concentrado de hemácias e plaquetas mas são capazes de provocar alguns tipos de reações transfusionais. Existe uma forma de se coletar leucócitos com finalidade transfusional, através de um método especial de doação (aférese) que consiste em se coletar apenas parte dos leucócitos do doador através de um equipamento com esta finalidade (máquina de aférese). Neste caso, o restante dos componentes do sangue são devolvidos ao doador.
· Plaquetas : Asplaquetassão células que participam do processo de coagulação. Elas têm vida curta e circulam na proporção de 150 a 400 mil por milímetro cúbico de sangue. Sua função mais importante é a de auxiliar na interrupção dos sangramentos.
· Leucócitos: Osleucócitossão glóbulos brancos. Seu número varia de 5 a 10 mil por milímetro cúbico de sangue e sua vida é curta. Possuem formas e funções diversas, sempre ligadas à defesa do organismo contra a presença de elementos estranhos a ele, como por exemplo, as bactérias.
· Hemácias: Ashemáciassão glóbulos vermelhos do sangue. Cada hemácia tem vida média de 120 dias no organismo, onde existem em torno de 4.500.000 delas por milímetro cúbico de sangue. A sua função é transportar o oxigênio dos pulmões para as células de todo o organismo e eliminar o gás carbônico das células, transportando-o para os pulmões.
· Plasma: Oplasmaé um líquido amarelo claro que representa 55% do volume total de sangue. Ele é constituído por 90% de água, onde se encontram dissolvidos proteínas, açúcares, gorduras e sais minerais. Através do plasma circulam, por exemplo, elementos nutritivos necessários à vida das células.