SP4 - ABRANGÊNCIA DAS AÇÕES DE SAÚDE (revisão sistemática e metanálise, indicadores de qualidade e segurança do paciente na prestação de serviços na saúde)

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ABRANGÊNCIA DAS AÇÕES DE SAÚDE 
CASO 4 
 
OBJETIVO 1: Refletir sobre a segurança do paciente e a qualidade 
assistencial, por meio do mapeamento das principais causas 
envolvidas e dos conceitos de erro, segurança e qualidade na 
assistência dos serviços; 
ARTIGO: O erro médico e o respeito às vítimas 
A Medicina é uma das profissões mais antigas do 
mundo e a incidência do erro de quem a prática 
também é igualmente antiga. Os povos da Antiguidade 
e Idade Média já puniam os médicos que cometiam 
erros. Na Roma antiga, estabeleciam-se alguns delitos 
específicos dos médicos, como abandono de pacientes 
e erros, nos quais o médico era obrigado a indenizar 
por conta desse erro, delineando-se, assim, a 
responsabilidade civil do médico. 
Nessa época, também, a responsabilidade já dependia 
da convicção de culpa e passava por avaliação de um 
grupo de médicos, que determinavam, se o profissional 
da Medicina havia tido culpa ou não pelo mal resultado 
de sua ação (Moraes, 2003; Undelsmann, 2002). 
O erro médico pode ser entendido e conceituado como 
"a conduta profissional inadequada que supõe uma 
inobservância técnica, capaz de produzir dano à vida ou 
agravo à saúde de outrem, mediante imperícia, 
imprudência ou negligência" (Gomes, Drumond & 
França, 2001, p. 27). Giostri (2002, p. 136) entende o 
erro médico como "uma falha no exercício da 
profissão, do que advém um mau resultado ou um 
resultado adverso, efetivando-se através da ação ou da 
omissão do profissional". 
Seguindo uma tradição jurídica, Souza (2006, p. 1) 
conceitua o erro médico como a "responsabilidade civil 
do médico, por eventuais danos causados ao 
paciente". O Código de Ética Médica não traz nenhuma 
definição a respeito do tema, entretanto, o art. 1º do 
Capítulo III destaca que é vedado ao médico "causar 
dano ao paciente, por ação ou omissão, caracterizável 
como imperícia, imprudência ou negligência". 
A ocorrência dos erros médicos tem tomado grandes 
proporções, principalmente pela influência da mídia, 
que desencadeia uma forte pressão para se descobrir 
o culpado e a causa do erro (Giostri, 2002; Mendonça 
& Custódio, 2016; Rosa & Perini, 2003), deixando em 
segundo plano, ou mesmo de lado, a dimensão 
experiencial da própria vítima do erro médico. Grande 
parte dos estudos desenvolvidos pelos Conselhos 
Regionais de Medicina (CRMs) está voltada para a 
análise e levantamento do perfil profissional do 
denunciado e para características relacionadas com o 
erro médico, como as especialidades envolvidas, 
processos disciplinares julgados e penas aplicadas. 
Na verdade, esses estudos oferecem algumas 
interpretações estatísticas e não aprofundam a busca 
dos determinantes científicos relativos à incidência do 
erro médico (Gomes, Drumond & França, 2001; 
Udelsmann, 2002). Ao se fazer uma análise da relação 
médico e paciente, é possível perceber que há uma 
despersonalização nesse processo, haja vista que a 
Medicina se socializou e ramificou ainda mais suas 
especialidades na arte médica, desaparecendo a figura 
cordial do "médico da família", em quem se depositava 
confiança irrestrita. Não se deve olvidar, entretanto, 
que a atividade médica é de interesse social, que a 
proteção da saúde humana se impõe como 
indispensável e o cidadão, por sua vez, tem o direito de 
exigir do Estado a adoção de medidas visando à 
prevenção de doenças e ao tratamento delas. 
Ainda em relação aos deveres, o profissional médico 
deve informar, confirmar o esclarecimento e obter 
autorização do paciente para proceder ao tratamento. 
Por isso, o médico deve solicitar a autorização da 
pessoa para a realização de determinada atuação 
(Callegari & Oliveira, 2010; Kfouri Neto, 2010). O 
consentimento informado é lei em diversos países. Na 
Corte de Cassação Italiana, o cirurgião deve obter o 
consentimento válido do paciente antes de proceder à 
operação e em palavras acessíveis. 
Na França, o consentimento é obrigatório, livre e 
renovado para cada ato médico ulterior, ou seja, o 
consentimento é um pré-requisito essencial de todo 
tratamento ou intervenção médica, caso contrário, o 
médico incorre em responsabilidade, conforme o caso 
julgado na Corte de Apelação de Rennes no ano de 
1994, ao condenar o médico que efetuou colonoscopia 
para retirada de um pólipo, mas acabou perfurando o 
intestino, risco do qual a paciente não havia sido 
previamente informada. 
Fundamentou-se a condenação na omissão dos dados, 
pois o profissional tinha a obrigação de informar os 
riscos do tratamento a ser realizado (Kfouri Neto, 
2010). Somado a isso, aqui no Brasil, tem-se a situação 
de que o Código de Defesa do Consumidor, que entrou 
em vigor no início dos anos de 1990, conferiu um 
caráter mais questionador ao paciente, de modo que 
garantiu um equilíbrio maior na defesa de seus 
direitos. Sem contar, também, que na Medicina, a 
responsabilidade civil do médico é disciplinada por 
esse código, como também, pelo Código Civil, 
conferindo ao cidadão brasileiro mais segurança para 
exigir um serviço de qualidade e mais recursos para 
que ele procure seus direitos, caso sinta-se lesado 
O erro médico refere-se a circunstância que atinge a 
pessoa em decorrência de atuação médica baseada em 
atitude imprudente, negligente ou imperita. No Brasil 
tem crescido o número de casos, mas a discussão a 
respeito da vítima é quase inexistente. Este trabalho 
buscou delinear a perspectiva da vítima de erro 
médico. Utilizando uma entrevista semiestruturada, foi 
possível conhecer as experiências das vítimas e 
perceber de que maneira enfrentaram os desafios 
impostos. Observou-se a perplexidade ao descobrir-se 
vítima, e a dificuldade em aceitar-se como tal. 
As mudanças impostas pelo erro acarretaram 
transformações comportamentais e de atitudes, como 
a falta de confiança nos profissionais médicos. 
Sofrimento e sentimentos negativos passam a fazer 
parte da vivência dessas pessoas. Dessa maneira, é 
necessário criar estratégias que permitam auxílio e 
cuidado da saúde mental das pessoas envolvidas com 
o erro médico. Palavras-chave: Erros médicos. Estresse 
psicológico. Narrativa. 
Mesmo com os números de registro de erros em 
ascensão, não se sabe o que realmente acontece com 
as vítimas; os estudos brasileiros dão maior ênfase ao 
número de denúncias registradas nos conselhos 
regionais de medicina (CRM), aos processos 
disciplinares aplicados, ao perfil dos médicos 
denunciados, e trazem ainda algumas “regras” 
importantes para que os médicos evitem e previnam o 
erro e não sofram aborrecimentos . 
Ou seja, a grande maioria não aborda a subjetividade e 
questões pertinentes às vítimas. O Conselho Regional 
de Medicina do Estado de São Paulo (Cremesp) avaliou, 
entre os anos de 2000 e 2004, denúncias sobre erros 
de médicos paulistas ao Poder Judiciário. Mesmo com 
a complexidade do sistema jurídico brasileiro foram 
encontradas 353 decisões na esfera cível e 23 na esfera 
criminal. 
Desse total, cerca de 46% foram favoráveis ao 
paciente, sendo a indenização por danos morais a 
espécie mais frequente de condenação aplicada aos 
médicos denunciados; ou seja, a Justiça constatou que 
o ato praticado por esses profissionais infligiu dor ou 
sofrimento à vítima. Hoje, a ocorrência de erros 
médicos tem tomado grandes proporções, 
principalmente por influxo da mídia, que desencadeia 
forte pressão para que se descubra o culpado e a causa 
do erro. 
Ainda assim, pode-se afirmar que os casos que ganham 
notoriedade e chegam ao conhecimento público 
representam pequena parcela dos muitos outros com 
prejuízos menores aos pacientes. Muitos médicos nem 
sequer chegam a ser denunciados ou investigados 
pelos competentes legais. Embora tal disposição 
investigativa possa ser considerada o primeiro passo 
para minorar a dor e o sofrimento do paciente, deixa 
em segundo plano, ou mesmo põe de lado, adimensão 
experiencial da própria vítima do erro médico. 
O erro médico pode ser conceituado como a conduta 
profissional inadequada que supõe uma inobservância 
técnica, capaz de produzir dano à vida ou agravo à 
saúde de outrem, mediante imperícia, imprudência ou 
negligência. Se o Código de Ética Médica (CEM) não 
traz nenhuma definição, o artigo 1º do capítulo III 
destaca que é vedado ao médico causar dano ao 
paciente, por ação ou omissão, caracterizável como 
imperícia, imprudência ou negligência. Há três 
maneiras de classificar o erro médico: 
1) Imperícia – ignorância, incompetência, 
desconhecimento, inabilidade e inexperiência na arte 
da profissão. Pode ser entendida como a situação em 
que o médico realiza um procedimento para o qual não 
é habilitado, correspondendo ao despreparo técnico 
e/ou prático por insuficiência de conhecimento; 
2) Imprudência – descuido, prática de ação irrefletida 
ou precipitada, resultante de imprevisão do agente em 
relação ao ato que podia ou devia pressupor. É quando 
a conduta médica envolve riscos ao paciente, sem 
respaldo científico para seu procedimento. Exemplo é 
o cirurgião que opera sem o diagnóstico correto e sem 
o preparo adequado do paciente; 
3) Negligência – não prestação dos cuidados 
necessários ao paciente, sugerindo inação, passividade 
ou ato omissivo, o que implica desleixo ou falta de 
diligência capaz de determinar responsabilidade por 
culpa. Esquecimento de gazes, pinças e compressas em 
cirurgias exemplifica essa ordem. 
 
OBJETIVO 2: Discutir sobre os indicadores de qualidade e 
segurança do paciente na prestação de serviços na saúde; 
Medir qualidade e quantidade em programas e 
serviços de saúde é imprescindível para o 
planejamento, organização, coordenação/direção e 
avaliação/controle das atividades desenvolvidas, 
sendo alvo dessa medição os resultados, processos e a 
estrutura necessária ou utilizada, bem como as 
influências e repercussões promovidas no meio 
ambiente. 
Indicador é uma unidade de medida de uma atividade, 
com a qual se está relacionado ou, ainda, uma medida 
quantitativa que pode ser usada como um guia para 
monitorar e avaliar a qualidade de importantes 
cuidados providos ao paciente e as atividades dos 
serviços de suporte. 
Os indicadores medem aspectos qualitativos e/ ou 
quantitativos relativos ao meio ambiente, à estrutura, 
aos processos e aos resultados. Os de meio ambiente 
ou meio externo, de acordo com Bittar, são aqueles 
relacionados às condições de saúde de uma 
determinada população, a fatores demográficos, 
geográficos, educacionais, socioculturais, econômicos, 
políticos, legais e tecnológicos e existência ou não de 
instituições de saúde. 
➢ Artigo: Indicadores de qualidade: ferramentas para o 
gerenciamento de boas práticas em saúde 
• Utilização dos indicadores de qualidade no 
ambiente hospitalar: 
Essa categoria abordou como as enfermeiras vêm 
utilizando os indicadores de qualidade no contexto 
hospitalar. A maioria das participantes trabalha com os 
indicadores de maneira retrospectiva, pois, no final de 
cada mês, há uma análise crítica dos resultados e é 
traçado um plano de ação com a equipe de 
enfermagem para os indicadores que não atingiram a 
meta proposta. 
Cabe destacar que a análise mensal do indicador 
permite que, prontamente, sejam estabelecidos planos 
de ação para sanar metas não atingidas, conferindo 
dinamicidade ao processo. Essa segunda categoria de 
análise pode ser ilustrada com estes depoimentos: 
Recolhemos os dados, analisamos, apresentamos e 
tentamos fazer um plano de ação para tentar corrigir 
essas deficiências. 
A gente tem uma meta, quando a meta não é atingida, 
precisamos rever o processo e tentar discutir com a 
equipe porque aquilo aconteceu e tentar colocar algum 
plano de ação. 
De acordo com os índices, nós trabalhamos com os 
colaboradores, tentando melhorar esses indicadores, 
mostrando a necessidade do que eles estão indicando, 
para que a assistência melhore de maneira geral. 
Eu utilizo os indicadores na prática assistencial para 
conhecer o perfil epidemiológico do setor, analisar as 
infecções, os eventos adversos. No final do mês eu 
reúno a equipe e mostro os dados e traçamos planos 
de ações para melhorar o que ficou abaixo do 
esperado. 
 
• Contribuições dos indicadores de qualidade 
para o gerenciamento de boas práticas em 
saúde: 
Quanto aos indicadores de qualidade para o 
gerenciamento de boas práticas em saúde, as 
enfermeiras referiram que eles auxiliam no domínio do 
processo de trabalho, estimulando o pensamento 
crítico e favorecendo melhor compreensão da 
assistência, assim como podem propiciar a prevenção 
de danos e erros futuros dessa prática. 
Acredito que os indicadores são muito importantes 
porque fazem a gente pensar e entender o processo de 
trabalho […] O indicador serve para não sermos apenas 
tarefeiros, para a gente entender o que está fazendo e 
o resultado do que estamos fazendo. 
No momento que eu sei que meu índice de infecção 
naquele mês aumentou, eu vou descobrir a fonte e vou 
gerenciar de outra forma o controle de infecção. Onde 
ocorreu a falha: foi no cuidado direto ao paciente? Foi 
no preparo de alguma medicação? Foi em algum 
transporte que aconteceu a falha? Então sempre os 
indicadores me ajudam a gerenciar desta forma, 
evitando danos ou erros futuros. 
Ainda, mencionaram que os indicadores promovem 
direcionamento ao cuidado, assim como fomentam 
melhorias no gerenciamento de boas práticas em 
saúde, uma vez que caracterizam o perfil do paciente e 
suas necessidades. Eu acho que os indicadores nos dão 
uma direção para o nosso cuidado, conseguimos ver 
quem dos pacientes tem risco de aspiração, risco de 
infecção, risco de queda. 
Através dos indicadores de qualidade, eu pude 
capacitar a minha equipe no que se refere à obstrução 
de sondas enterais; nós tínhamos muitas perdas e 
fizemos um treinamento e assim conseguimos 
melhorar o resultado do indicador e da assistência. 
Os indicadores de qualidade são reconhecidos como 
ferramenta indispensável para o gerenciamento de 
boas práticas no ambiente hospitalar. Os valores 
mensurados demonstram o resultado da assistência e 
permitem avaliar se as metas assistenciais foram 
atingidas; auxiliam no conhecimento acerca dos 
pacientes atendidos, bem como podem sinalizar 
melhorias na assistência no que tange ao cuidado 
centrado no paciente, auxiliando no planejamento e na 
tomada de decisão do enfermeiro para a prática 
baseada em evidências 
 
INFORMAÇÕES DO MEIO EXTERNO E INTERNO 
Dividem-se as informações como sendo internas e 
externas à instituição. 
 
Meio externo 
De acordo com Bittar, as informações de meio externo 
são as de demografia, geografia, economia, política, 
cultura, educação, psicossocial, tecnologia, existência 
ou não de outras instituições de saúde e 
epidemiológicas. A análise dos indicadores de saúde da 
comunidade deve ser associada a outras para que se 
possa formar um melhor juízo das condições de 
promoção da saúde, prevenção da doença, 
diagnóstico, tratamento e reabilitação das pessoas que 
compõem determinada comunidade ou, em outras 
palavras, dos fatores ou influências que formam o 
perfil epidemiológico dela. 
Os indicadores constantes da tabela 1 podem ser gerais 
ou específicos para uma série de variáveis, como 
doença, idade, sexo, entre outros. A utilização dos 
mesmos se aplica à perspectiva dos acionistas, 
governo, comunidades, quando se utiliza o marcador 
balanceado, ou mesmo o benchmarking para 
comparação com outras unidades ou programas e 
serviços de saúde entre regiões. 
 
 
 
Meio interno (indicadores hospitalares) 
O meio interno, nas instituições de saúde, é aquele 
caracterizado pelas estruturas de recursos, 
visualizados na tabela 2, distribuídos de acordo com 
Bittar, em áreas e subáreas, de infra-estrutura,ambulatório/emergência, complementar de 
diagnóstico e terapêutica e internação clínico-cirúrgica. 
Estes recursos possibilitam a formação de uma série de 
indicadores importantes para a administração das 
instituições de saúde, entre eles os constantes da 
tabela 3. Inúmeros são os indicadores da parte 
estrutural das unidades de saúde e que têm 
importância na avaliação das mesmas, principalmente 
quando da utilização do marcador balanceado, 
propiciando uma visão global da sua participação no 
mercado. Alguns deles podem também ser utilizados 
na avaliação da perspectiva interna dos negócios. 
 
Indicadores que medem a produção são importantes, 
tanto para os diversos tipos de benchmarking, como 
perspectiva dos negócios internos, na utilização do 
marcador balanceado. Entre eles, temos os que se 
encontram na tabela 4, ressaltando, porém, que lista 
mais completa pode ser encontrada nas referências 
bibliográficas citadas neste artigo. Partindo-se da 
produção, podemos agregar uma série de indicadores 
de produtividade, que também se fazem 
imprescindíveis na perspectiva dos negócios internos e 
nos vários tipos de benchmarking e se encontram na 
tabela 5. Quanto à perspectiva financeira, pode-se 
trabalhar com indicadores econômico-financeiros 
propriamente ditos e com alguns dos indicadores de 
economia da saúde, tabelas 6 e 7, respectivamente. 
Alguns destes últimos se aplicam também à avaliação 
da qualidade em saúde, como é o caso do QALY 
(Quality adjusted life years). 
 
 
INDICADORES ECONÔMICO-FINANCEIROS 
Indicadores como os de qualidade hospitalar têm sua 
importância tanto na perspectiva dos negócios 
internos como na perspectiva do cliente e dos 
acionistas, governo e comunidade, já que os resultados 
obtidos com os indicadores da tabela 8 têm utilização 
interna para avaliação da qualidade resultante dos 
processos, como também influencia na escolha do 
cliente por determinado hospital ou na liberação de 
recursos por parte de entidades compradoras de 
serviços. 
O mesmo se aplica aos indicadores componentes da 
tabela 9, já que medir satisfação, conhecer a imagem 
perante o público, a fidelidade dos clientes, o número 
de inserções positivas na mídia e, atualmente, do 
balanço social assinalar o que a instituição está 
retornando à comunidade, tem importância nas 
perspectivas dos clientes, acionistas e dos negócios 
internos. Finalmente, a perspectiva da inovação e do 
aprendizado, em que é fundamental conhecer 
aspectos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
OBJETIVO 3: Discutir sobre a autonomia/responsabilidade do 
médico; 
O Estado é responsável pela manutenção e 
fornecimentos de aparelhos, instalações, fiscalização 
dos serviços fornecidos e não pelos procedimentos 
profissionais dos médicos, apesar de que, caso ocorra 
um dano material, estético ou moral em um hospital 
público, o Estado deve fazer reparação à vítima e 
depois acionar o médico responsável, caso ele tenha 
agido com dolo (intenção) ou culpa (imprudência, 
negligência ou imperícia) - a chamada ação regressiva. 
Tanto na responsabilidade objetiva quanto na 
responsabilidade subjetiva o dever de reparação à 
vítima pode ser afastado em duas hipóteses: caso 
fortuito ou força maior. 
O caso fortuito é um evento da natureza. Um exemplo 
disso é quando um raio adentra por uma janela e atinge 
um paciente em seu leito, matando-o. Já a força maior 
é um evento ocorrido devido a uma conduta humana 
inesperada. Um exemplo da situação é um roubo 
dentro do hospital em que, em um tiroteio entre a 
segurança e os ladrões, acontece a morte de um 
paciente. Além da culpa dos médicos, verificamos que 
outros fatores também são causadores do aumento 
das ações envolvendo responsabilidade civil dos 
médicos. 
A falta de estrutura no serviço público médico, a 
carência de médicos em diversas localidades, 
principalmente nas mais afastadas das metrópoles, 
profissionais ambiciosos despreparados em áreas 
como as cirurgias estéticas/corretivas e a proliferação 
dessas respectivas cirurgias, chegando-se ao ponto do 
próprio Conselho Federal de Medicina, por meio de 
uma resolução, proibir que médicos tenham qualquer 
ligação com empresas de consórcios de cirurgias. 
Acredita-se que, apesar desse aumento significativo de 
ações judiciais envolvendo a responsabilidade civil por 
erros médicos, esse número possa ser reduzido 
significativamente com ações governamentais como o 
aumento do orçamento destinado à saúde, incentivos 
aos médicos que trabalham em localidades mais 
distantes, melhoria na capacitação dos profissionais, 
que pode ser obtida desde o início da carreira do 
profissional com um melhor ensino nas faculdades e, 
consequentemente, uma melhor formação dos 
profissionais. 
É preciso alertar que também há a necessidade da 
obrigatoriedade do exame para a obtenção da licença 
para ser médico, similar ao exame para a obtenção da 
carteira da Ordem dos Advogados e demais profissões. 
Por fim, é perfeitamente viável que cheguemos a um 
patamar mais avançado em saúde que, sem sombra de 
dúvida, é um dos pilares de um país desenvolvido. 
Autonomia: 
“O médico exercerá sua profissão com autonomia, não 
sendo obrigado a prestar serviços que contrariem os 
ditames de sua consciência”. Partindo dessa premissa, 
assegurada no Código de Ética Médica, os palestrantes 
conduziram os debates da tarde do segundo dia do I 
Encontro dos Conselhos de Medicina 2019. O tema foi 
abordado pelas perspectivas dos Sistema Único de 
Saúde (SUS) e também da Saúde Suplementar. 
Na visão do coordenador da Comissão Nacional Pró-
SUS, Donizetti Giamberardino, a autonomia é a 
capacidade de pensar, decidir e agir, de modo livre e 
independente. Apesar disso, ele pontuou uma série de 
condições que impõem limites ao exercício da 
medicina na rede pública. “Muitas vezes a imprensa 
nos coloca como vilões, como se as condições da 
assistência fosse médico dependente. Como o médico 
pode exercer plenamente suas atividades sob má 
gestão dos recursos, corrupção e em contexto de total 
adversidade?”, ponderou. 
MEDICINA E AUTONOMIA 
Estabelecemos a idéia de autonomia associada à de 
tomada de decisões no processo de trabalho. Tendo 
descrito os limites estruturais à amplitude das decisões 
tomadas, que residem nas suas dimensões de trabalho 
social e de profissão inserida no mercado de trabalho, 
a necessidade de decidir condutas pode ser 
considerada como uma decorrência dos esforços dos 
médicos em garantir sua independência técnica. 
Quando falamos em poder decisório, reconhecemos 
que o processo de trabalho é uma construção histórica 
e que se realiza a cada instante. A autonomia, dessa 
forma, seria distintiva da prática médica quando a 
outras atividades intelectuais, onde a independência 
técnica se apresenta em níveis menos marcantes, 
como é o caso de outras atividades em saúde. A auto 
nomia assim considerada se aproxima do modelo 
definido por Offe, necessária aos serviços, de modo a 
viabilizar o processo de sintetização entre a norma e o 
caso. A independência técnica pode abranger este 
aspecto, o que subentende a incidência de fatores 
subjetivos na definição de técnica. Fatores estes, como 
experiência, empatia, confiança, capacidade 
discursiva, agilidade etc. 
Assumir sobretudo o contexto assinalado por Offe, 
leva-nos a, por exemplo, tomar nutrição e 
enfermagem, enquanto serviços que lidam no geral 
com a mesma categoria autonomia que os médicos, 
qualificando-se como serviços bastante próximos e 
assemelhados. Tal não ocorre quando nos remetemos 
a Freidson (1978, 1989), que destaca a capacidade de 
auto-regulação da profissão enquanto a prova básica 
da autonomia e, logo, da identidade profissional, o 
que, segundo este autor, distinguiria o trabalho do 
médico de outros trabalhos em saúde. Por isso 
devemos introduzir na complexa questão da 
autonomia, sua face tambémmercantil. 
Desta perspectiva, há um limite estrutural para a 
mercantilização do trabalho médico, sob pena de 
compreender drasticamente a sua eficácia em virtude 
de "perdas excessivas de autonomia". O modelo típico 
de prática médica implica na relação entre portador de 
saberes e de necessidades. Como já assinalado, o 
termo da relação médico-paciente não se resume ao 
de duas pessoas sozinhas. Os insumos consumidos no 
processo de trabalho médico são constituídos em 
escala industrial, a organização dos serviços é 
expressão dos mercados e os mecanismos múltiplos de 
geração de demanda por serviços médicos só podem 
ser compreendidos mediante o entendimento da 
localização do indivíduo em sociedade. Por outro lado, 
a Medicina é uma atividade tradicional e, como tal, tem 
uma longa maturação histórica, que precede a 
organização capitalista da sociedade. Assim, convivem 
no presente da Medicina padrões históricos que 
influenciam as estruturas de escolha no âmbito de seu 
processo de trabalho. 
Haveria para Laín Entralgo (1982) permanência de 
características antigas materializadas em um 
hipocratismo lato sensu na Medicina contemporânea 
(decorrente da permanência de um enfoque 
cosmológico fundado na física e na química e pelo 
reconhecimento ético da máxima hipocrática de 
"favorecer ou não prejudicar"), que teriam sobrevivido 
à incorporação maciça de tecnologia. No entanto, ao 
assinalar tais "permanências", como faz Laín Entralgo, 
cumpre sempre destacar o essencial — a prática 
médica do século XX é qualitativamente distinta da 
hipocrática e representa uma ruptura tecnológica por 
referência a qualquer técnica anterior. 
Lembra Freidson (1978) que a profissão médica, dentre 
as profissões tradicionais, foi a que melhor preservou 
seus atributos e definiu os das atividades correlatas a 
partir do século XIX. O caráter oficial, adquirido pelas 
Associações Médicas para regulamentação 
profissional, levou a que todas as demais atividades 
fossem consideradas como paramédicas e, portanto, 
conformadas a um papel acessório. Este aspecto da 
autonomia vincula-se ao corporativismo enquanto 
recurso institucional para garantia de privilégios e 
atitudes normativas. O seu sucesso, no caso dos 
médicos, foi ter suas associações sido publicamente 
reconhecidas como capazes de ordenar a sua própria 
atuação. Este processo de aquisição de status público, 
estabelecendo uma articulação de caráter 
neocorporativo entre Estado e organizações de 
interesse foi bem caracterizado por Offe (1989), e a 
ação corporativa dos médicos nos parece assentar bem 
em tal modelo. 
Para Larson (1980), o capitalismo, em seu estágio atual, 
origina tendências que atuam sobre o processo de 
trabalho de profissões vinculadas a treinamentos de 
alto nível. Seriam três as principais: incremento e 
consolidação da divisão do trabalho (levando ao 
aumento da transferência de tarefas rotinizadas para 
trabalhadores de nível inferior e proliferação de 
especializações laterais); intensificação do trabalho 
(redução dos períodos de inatividade e de ociosidade 
de produtores independentes em prol de processos 
mais uniformes); e rotinização das tarefas de alto nível 
(tendência mais intensa quanto mais simples forem as 
tarefas passíveis de rotinização. Assim, haveria perda 
de autonomia e tendência à proliferação, caracterizada 
pela perda de controle sobre o processo de trabalho. 
Sobre isto diz Freidson: 
"A teoria da proletarização assinala que há uma nítida 
tendência aos médicos tornarem-se assalariados em 
vez de auto-empregados, uma tendência que pode se 
acelerar nas próximas décadas... A questão é o que a 
tendência significa. Certamente não pode significar 
perda de status profissional por si, pois a maioria das 
profissões tem sido sempre de empregados em vez de 
auto-empregados". (Freidson, 1989: 186) 
Ao recusar, com razão, a tese da proletarização, aponta 
Freidson que a situação de empregado não implica, por 
si só, enfraquecimento no mercado, pois, conforme o 
caso, a situação de um empregado pode ser mais forte 
que a de um auto-empregado. Quanto à questão da 
subordinação à lógica burocrática das administrações, 
que tem no hospital seu tipo-ideal na Medicina, e seu 
poder de enfraquecer a autonomia profissional, 
assinala que este fato em si não transforma os médicos 
em trabalhadores alienados quanto ao domínio do 
processo de trabalho. Ao descrever o trabalho em 
hospitais americanos, aceitos como modelo de 
racionalização burocrática, Freidson lembra situações 
facilmente identificadas como familiares por médicos 
que atuam nos grandes hospitais privados no Brasil. 
Tais situações não permitem que se considere os 
médicos como empregados comuns: 
"Eles dependem do hospital para o cuidado de alguns 
de seus pacientes e a realização de parte de seu 
trabalho, mas o hospital também depende deles para 
prover pacientes. É apenas o médico que tem o direito 
de internar pacientes no hospital e escolher e 
responsabilizar-se pelo seu tratamento..." (Freidson, 
1989: 188-189) 
A forte posição econômica dos médicos em hospitais 
lhes confere poder de barganha pela própria base legal 
de serem os únicos capazes de admitir pacientes, ou 
seja, de viabilizar o próprio hospital privado enquanto 
uma empresa lucrativa. Isto já basta para lhes conferir 
um lugar especial nesta organização, a distingui-los "do 
trabalhador de colarinho azul ou de colarinho branco 
em fábricas ou empresas" (Freidson, 1989: 189). 
A posição no interior das organizações associa-se à 
exclusão de terceiros na regulação técnica, um 
privilégio em três argumentos: 
"Primeiro, o grau de perícia e conhecimento implícito 
no trabalho profissional é tal, que os não profissionais 
não estão equipados para avaliá-los ou regulá-los. Em 
segundo lugar, se reivindica que os profissionais são 
responsáveis, que se deve confiar em que eles 
trabalham conscientemente sem supervisão. Em 
terceiro lugar... deve-se confiar em que a própria 
profissão tome a si as ações reguladoras 
correspondentes nas raras ocasiões nas quais um 
indivíduo não desempenha seu trabalho competente 
ou eticamente... Sua autonomia é justificada e provada 
pela sua auto-regulação". (Freidson, 1978: 145) 
A nosso ver, entretanto, a questão da autonomia deve 
ser enfocada ainda com relação à independência 
técnica no âmbito de um serviço que se cristaliza numa 
relação interpessoal. A auto-regulação, embora seja 
também vinculada à questão técnica, vai mais além 
devido à "exclusão de terceiros". O trabalho médico 
tende a ser cada vez mais avaliado socialmente pela 
ação de grupos organizados. Isto tende a enfraquecer 
a instância de auto-regulação, recolocando a questão 
da independência técnica em níveis de troca de 
saberes e interesses entre grupos sociais e entre 
indivíduos envolvidos na relação médico-paciente. 
Nesta dimensão, ainda que não analisemos aqui, há 
que se lembrar estudos de corte cultural, em que os 
modos de ação (do médico e do paciente) podem ser 
vistos como produto de uma "cultura médica" (Starr, 
1982). 
Mesmo enfraquecida a auto-regulação, por ação de 
outros grupos sociais, a autonomia tende a ser 
preservada no âmbito da independência técnica. Isto 
não só pela sua característica de serviço em geral, mas 
especialmente pela forte presença das incertezas e da 
subjetividade observada na relação médico-paciente. 
O "cenário em aberto" que esta relação representa é a 
garantia da preservação da autonomia, mesmo nas 
situações mais restritivas. 
Alguns autores têm feito importantes contribuições ao 
estudo da autonomia médica no Brasil. Donnangelo 
(1975, 1979) assinalou que a prática médica se 
fortaleceu com os novos meios diagnósticos e 
terapêuticos, o que gerou uma demanda social pela 
extensão de seus benefícios. Ocorreu, como definiu, 
uma politização da questão da oferta de serviços — ouseja, desenvolveu-se uma demanda social pela 
extensão dos benefícios da Medicina tecnológica à 
sociedade. 
Aliado a isto, vieram também à tona temas vinculados 
às preocupações quanto aos danos possíveis dos novos 
instrumentos e acerca dos mecanismos de defesa 
social frente à tão intensa penetração da Medicina na 
vida humana. Ao estudar o mercado de trabalho 
médico, demonstrou a ampliação do assalariamento e 
de formas de trabalho em grupo. Tais agrupamentos 
privados foram acompanhados pela especialização e 
uma diminuição do controle dos médicos sobre 
parcelas de seu processo de trabalho, como definição 
de clientela e de ganhos. 
Ou seja, apontou um quadro de constrangimento à 
tradicional autonomia médica e a importância 
progressiva dos serviços estatais de saúde como fonte 
de assalariamento. Estariam assim enfraquecidos os 
principais pilares da "medicina liberal". Sua pesquisa, 
por outro lado, revela uma persistência de formas 
autônomas completas no mercado e, o mais 
importante, o desenvolvimento de relações de 
mercado autônomas "atípicas". Estas seriam situações 
onde os médicos, por exemplo via convênios, 
preservariam determinado grau de ganho proporcional 
à produção e à escolha da clientela. 
Outra constatação é quanto à sólida persistência do 
"ideal de autonomia" dentre os médicos. Este aspecto 
sobressai não apenas pelo relato dos profissionais, mas 
pela profusão de situações em mercado onde estes 
combinam diversas formas de vínculos, buscando 
situações de maior autonomia, em geral através da 
associação do assalariamento com uma autonomia tida 
como atípica, que nos parece mais uma busca por 
situações de auto-emprego. 
Uma leitura mais atenta do trabalho de Donnangelo 
revela questões preciosas. Em especial, os dados que 
refletem as tensões na organização profissional quanto 
às tendências apontadas como limitadoras de 
autonomia e que podem ser inferiores pelo exame das 
tabelas e pelos comentários mais laterais da autora. 
Observa-se a persistência da concepção entre os 
médicos de que o exercício independente da medicina 
corresponde à sua otimização. 
Mais que isto, transparece a idéia de que os arranjos 
de mercado tenham sido instituídos não apenas pelas 
tendências inerentes ao capitalismo (incorporação de 
tecnologias, especialização progressiva, formação de 
estruturas burocráticas de gerenciamento), mas 
também como resposta a tentativas dos médicos em 
realizar, no mercado, o seu "ideal de autonomia". 
Mais recentemente, Schraiber (1991, 1993) discutiu o 
trabalho médico à luz da incorporação tecnológica e 
dos reflexos desta na autonomia profissional. Destaca 
a perda relativa de autonomia que a subordinação às 
políticas públicas e aos arranjos empresariais provoca 
na profissão médica, gerando uma tensão constante e 
intensa entre o ideal de autonomia plena e os ditames 
das novas imposições de mercado (subordinação 
hierárquica, perda do controle sobre preços e clientela, 
necessidade de associação e parceria com outros 
médicos, progressiva especialização e vinculação às 
dinâmicas de setores industriais e financeiros). 
A base dominante do trabalho médico migra do 
consultório para os hospitais e clínicas. Nota-se uma 
prática tensionada que cursa com a perda do 
monopólio médico sobre itens cruciais de sua prática, 
fruto da articulação entre a Medicina e o capitalismo 
em seu estágio atual. Tamanha tensão entre restrições 
à autonomia via mercado e percepção coletiva de 
padrões profissionais ideais entre os médicos, ocasiona 
estratégias diferenciadas entre estes profissionais 
(também bastante heterogêneos) no sentido de 
articular projetos individuais e situações de mercado. 
O essencial, nos parece, está em se reconhecer que o 
processo de incorporação tecnológica dá-se, na prática 
médica, em combinação com uma base heterogênea 
de situações de trabalho que tende a fazer valer o 
"ideal de autonomia". 
Como enfatiza Schraiber, o ideal de autonomia serve 
de meditação ao processo de incorporação 
tecnológica, influenciando a sua concretização no 
mercado. Não seria compre ensível a forte incidência 
deste ideal profissional, sem que o próprio processo de 
trabalho fornecesse bases para a sua preservação. O 
ideal de autonomia entre os médicos influencia a sua 
própria organização política, em consonância com os 
arranjos no mercado, como bem lembrado por Campos 
(1988). 
AUTONOMIA, TOMADA DE DECISÕES E 
RESPONSABILIDADE 
A articulação entre autonomia, tomada de decisões e 
responsabilidade individual do médico, deveria 
compor uma última questão na análise acerca do 
trabalho médico contemporâneo. Ela constitui uma 
espécie de conclusão do que vimos refletindo sobre 
sua qualidade de trabalho autônomo. De saída diremos 
que acerca deste aspecto pouca produção intelectual 
específica existe. Além disso, justamente por ser 
conclusão, emerge necessariamente como ponto de 
partida para um estudo que a considere em particular, 
permitindo que se defina mais completamente a noção 
de autonomia no trabalho médico, contribuição ao 
conhecimento que o presente texto apenas inicia. 
Isto posto, neste artigo nossa abordagem limita-se a 
assinalar dois pontos relacionados à responsabilidade, 
os quais mereceriam estudos ainda por se fazer. A 
responsabilização profissional acompanha a questão 
da tomada de decisões e incide sobre a independência 
técnica, de um lado, e de outro incide sobre a auto-
regulação e a representação de interesses. Logo, 
responsabilidade individual é uma questão conexa ao 
controle social da prática médica, fazendo parte da 
agenda democrática. Desse modo, como assinalamos, 
nos parece imprescindível vincular e examinar mais 
profundamente a autonomia da perspectiva de 
independência técnica, mais próxima da tomada de 
decisões e, portanto, da aproximação da prática 
enquanto ação de sujeito; perspectiva que permite 
articular a técnica com a liberdade e a responsabilidade 
individuais. 
O controle democrático da prática médica, com a 
participação de não-médicos, não implica, a nosso ver, 
perda radical de autonomia, devido à posse do 
conhecimento e às particularidades do objeto para a 
Medicina. Esses dois referenciais (questão democrática 
e auto-regulação) são os que elencamos como também 
necessários a um aprofundamento da autonomia 
médica no plano da responsabilização profissional, 
aparecendo esta última, então, como uma produtiva 
abordagem para, inscrevendo a dimensão ético-moral 
desta prática, conectar a dimensão técnica e a 
dimensão política do trabalho médico. 
Responsabilidade médica: 
O tema responsabilidade civil, em especial nos últimos 
anos, vem sendo objeto de diversas alterações. E essa 
mutação decorre de diversos fatores, os quais não 
serão minunciosamente abordados aqui, a fim de não 
perder a finalidade deste artigo. 
Contudo, há uma informação que o médico precisa 
estar ciente: o número de demandas tendo como 
pedido a condenação de médicos à reparação de 
danos, propostas por pacientes, pelos mais diversos 
motivos, cresceu de maneira vertiginosa. 
E a prova incontestável desse fato é vivenciada por 
esses profissionais e sentida no bolso, uma vez que tem 
crescido a contratação de seguros de RCP 
(Responsabilidade Civil Profissional), objetivando o 
pagamento de valores no caso de serem condenados 
em juízo pela ocorrência do denominado "erro 
médico". 
Diante desse quadro, esse artigo se propõe a expor, de 
maneira sucinta, o cenário da responsabilidade civil nas 
mais variadas áreas da medicina, bem como apresentar 
as medidas preventivas a serem adotadas pelos 
médicos, a fim de reduzir o risco de sofrer uma 
demanda dessa natureza. 
 
A RESPONSABILIDADE CIVIL DO MÉDICO NA 
LEGISLAÇÃO ATUAL 
Antes de adentrar nos casos mais específicos, é preciso 
dar uma visão panorâmica da responsabilidade civil do 
médico na legislaçãoatual. 
Então, para entender a responsabilidade civil do 
médico, primeiro é preciso firmar algumas premissas 
básicas (são conceitos eminentemente jurídicos, mas 
essenciais para a compreensão do tema) inerentes à 
relação jurídica entre médico e paciente: 
a) A relação jurídica entre médico e paciente é, em 
regra, uma relação de natureza contratual – é regida 
por um contrato, que confere a cada uma das partes 
direitos e deveres; 
b) A violação desses deveres contratuais pode gerar 
danos de 3 (três) naturezas: 
b.1) Danos materiais; 
b.2) Danos morais; 
b.3) Danos estéticos. 
c) A obrigação do profissional de saúde, como regra, é 
de meio e não de fim; 
d) Regra geral, a responsabilidade civil do médico é de 
natureza subjetiva, fazendo com que a culpa desse 
profissional precise ser provada por aquele que alega 
ter sofrido o dano. 
A responsabilidade civil, em regra, é regida por dois 
sistemas distintos, mas que dialogam constantemente, 
quais sejam: a) o sistema do Código de Defesa do 
Consumidor – lei 8.078/90 –; b) o sistema do Código 
Civil – lei 10.406/02. Esse é o quadro geral, que tem 
fundamento na legislação em vigor. Nesse sentido, o 
Código Civil, no art. 951, e o Código de Defesa do 
Consumidor, no art. 14, § 4º, dispõem que a 
responsabilidade civil do profissional liberal é de 
natureza subjetiva, já que exige a prova do elemento 
subjetivo "culpa". 
Essas são as balizas mestras da responsabilidade civil 
no tocante à atividade médica. Mas, para compreender 
as novas tendências, é preciso um aprofundamento 
ainda maior acerca do tema. 
Note que as duas leis (Código Civil e Código de Defesa 
do Consumidor) já estão em vigor há bastante tempo 
e, ainda assim, essa matéria continua sofrendo 
constantes modificações. Uma das razões dessa 
mutação decorre da interpretação feita pelo Poder 
Judiciário da norma positivada. Isso porque, para se 
aplicar uma norma jurídica em um caso concreto, o 
aplicador do direito deve interpretá-la, a fim de buscar 
o seu sentido e alcance. 
Essa mutação acerca do tema tem uma causa 
determinante, que é o fato da relação jurídica entre 
médico e paciente ser regida, eminentemente, pelo 
sistema do consumidor, isto é, pela lei 8.078/90. 
Por seu turno, a doutrina e a jurisprudência pacificaram 
o entendimento no sentido de que essa relação jurídica 
possui, em regra, natureza consumerista. A razão de 
ser desse posicionamento está no objeto dessa relação 
jurídica, que vem a ser uma prestação de um serviço 
especializado por um profissional liberal (médico) ao 
tomador do serviço (paciente). Esses elementos 
amoldam-se aos conceitos legais de consumidor e 
fornecedor expressos nos arts. 2º e 3º do Código de 
Defesa do Consumidor. 
Logo, fica claro que o médico, ao prestar o serviço aos 
pacientes, o faz na figura de fornecedor de serviços. 
Essa mudança relativa ao sistema normativo regente 
da matéria, em razão da migração da sua disciplina do 
Código Civil para o Código de Defesa do Consumidor, 
originou diversas transformações 4. Mas, a mais 
relevante deu-se no campo hermenêutico 
(interpretativo). 
Isso decorre do fato de que o Código de Defesa do 
Consumidor parte de uma premissa básica, no sentido 
de que o consumidor é a parte vulnerável no mercado 
de consumo. Isto encontra-se expresso no art. 4º, I, da 
lei 8.078/90 5. 
Com efeito, ante essa vulnerabilidade, a legislação 
apresenta normas de cunho protetivo ao consumidor, 
tendo como base axiológica a cláusula geral da boa-fé 
objetiva, que cria para o fornecedor do serviço, ao lado 
da obrigação de adimplir com a prestação do serviço 
contratado, uma série de deveres jurídicos anexos ou 
laterais. 
De acordo com a literatura jurídica, o princípio da boa-
fé objetiva, no caso de responsabilidade civil médica, é 
particularizado como um "dever de tutela do melhor 
interesse do paciente”. Esse dever significa, em última 
análise, a interpretação da relação jurídica médico-
paciente visando a proteção da parte vulnerável, que é 
o paciente. 
Como consequência dessa premissa interpretativa, a 
lei impõe aos médicos um dever de conduta. 
É com base nesse valor que a doutrina e a 
jurisprudência vêm ressaltando que um dos principais 
deveres do médico é o dever de transmitir a 
informação de forma precisa e clara ao paciente acerca 
da patologia, caso existente, bem como dos 
tratamentos existentes, de qual tratamento o 
especialista acredita ser o mais recomendado para 
aquele caso, além de quais riscos isso acarretará (dever 
de informação). 
A partir dessa informação, caberá ao paciente a 
escolha pelo tratamento, dando o seu consentimento 
para qualquer intervenção, porventura, necessária. 
Essa é a regra geral, pois é certo que em situações de 
urgência, quando há risco de morte, o profissional de 
saúde não pode aguardar o consentimento por parte 
do paciente, tendo o dever profissional de atuar. 
A prova de que todas as informações foram 
devidamente prestadas ao paciente e que este 
consentiu com o tratamento proposto recai sobre o 
médico. Por isso, muitos médicos têm optado, ou ao 
menos deveriam fazê-lo, em entregar aos seus 
pacientes um documento escrito contendo essas 
https://www.migalhas.com.br/depeso/269074/responsabilidade-civil-medica-breve-analise-do-cenario-atual-e-medidas-preventivas
https://www.migalhas.com.br/depeso/269074/responsabilidade-civil-medica-breve-analise-do-cenario-atual-e-medidas-preventivas
informações, bem como formalizar seu consentimento 
para os procedimentos a serem adotados. 
A isso se dá o nome de "termo de consentimento 
informado". A maioria já deve ter conhecimento 
desses termos. Mas o mais impressionante é a 
resistência do médico em utilizá-lo no dia a dia do 
consultório. 
O médico tem que ter em mente que essa é uma 
medida preventiva extremamente importante, que 
pode, em muitos casos, afastar o dever de reparar um 
dano. Basta pensar no paciente que ajuíza uma ação 
reparatória, sob o fundamento de que, em decorrência 
do procedimento cirúrgico realizado pelo médico, 
surgiu determinada sequela. No entanto, ao ser citado 
no processo, o médico apresenta defesa, trazendo aos 
autos o termo de consentimento informado, contendo 
em uma de suas cláusulas a possibilidade da ocorrência 
daquela implicação a sua saúde, ou seja, fica 
comprovado que o paciente tinha total conhecimento 
da probabilidade daquele evento secundário vir a 
ocorrer e, ainda assim, fazendo uma ponderação, 
entendeu pela realização do procedimento. 
Neste exemplo, se o médico observou o dever de 
informação, bem como atuou em conformidade com 
os protocolos e melhor técnica, não há razão para se 
falar em dever de indenizar o paciente. 
Mas, é perceptível que aquelas balizas acima dispostas 
vêm sendo, aos poucos, desfiguradas, com o claro 
objetivo de colocar o paciente como parte vulnerável 
da relação jurídica, criando uma série de presunções 
não prescritas na legislação. 
Por conseguinte, o que transparece é a tendência, ao 
menos da jurisprudência, em mitigar certas 
formalidades exigidas pela lei, tal como a necessidade 
de prova da culpa pelo paciente, a fim da 
responsabilização civil do médico, sob o fundamento 
de proteção da parte mais fraca da relação. 
Isso fica bastante evidente nos julgados pesquisados 
acerca da matéria, nos mais diversos Tribunais do 
Brasil, para a elaboração deste trabalho. Há um 
movimento que aspira tornar a inversão do ônus da 
prova como uma regra nas demandas que tem por 
objeto danos decorrentes da prestação de serviços 
médicos. 
 
CURIOSIDADE: A responsabilidade civil do médico 
durante a pandemia 
Em um momento de pandemia, não é difícil supor que 
um médico se veja compelido a deixar morrer uma 
pessoa a fim de poder salvar outra, com melhores 
perspectivas de cura. Neste caso, não se poderá dizer, 
propriamente, que a morte decorreu de ato seu; terá 
se dado pelaconjuntura caótica, que não lhe permitia 
agir de maneira diversa. Tinha o médico que agir desta 
determinada maneira para evitar um mal ainda pior. 
Note-se, contudo, que, neste caso, não se estará 
diante apenas do que dispõe o artigo 188, inciso II, do 
Código Civil (“Não constituem atos ilícitos (...) a 
deterioração ou destruição da coisa alheia, ou a lesão 
a pessoa, a fim de remover perigo iminente”). 
Assim o fosse, por disposição do artigo 929 do Código 
Civil (“Se a pessoa lesada, ou o dono da coisa, no caso 
do inciso II do art. 188, não forem culpados do perigo, 
assistir-lhes-á direito à indenização do prejuízo que 
sofreram”), o lesado teria direito de indenização contra 
o médico. Ao que dispõe o artigo 930 do Código Civil 
(“No caso do inciso II do art. 188, se o perigo ocorrer 
por culpa de terceiro, contra este terá o autor do dano 
ação regressiva para haver a importância que tiver 
ressarcido ao lesado”), ao médico caberia apenas ação 
de regresso contra o causador do dano – por exemplo, 
contra o Poder Público, caso tenha contribuído, ainda 
que por omissão, para a situação de caos. 
Tal não se dá, porque, ao agir para evitar o dano, o 
médico não somente “remove perigo iminente” mas 
age em “exercício regular de direito reconhecido”, 
prevista no artigo 188, inciso I, do Código Civil (“Não 
constituem atos ilícitos (...) os praticados em legítima 
defesa ou no exercício regular de um direito 
reconhecido”). 
Mas a situação vai além. Poderá inexistir nexo de 
causalidade, na situação de pandemia, por se estar 
diante de força maior, que, na dicção do artigo 393, 
parágrafo único, do Código Civil, se caracteriza pelo 
“fato necessário, cujo efeitos não era possível evitar ou 
impedir”. Tal excludente, neste momento extremo, 
será presumida de maneira muito forte, cabendo não 
ao médico – mas ao lesado – a prova cabal de que a 
força maior não ocorreu – em exceção ao que dispõe o 
artigo 333, inciso II, do Código de Processo Civil (“O 
ônus da prova incumbe (...) ao réu, quanto à existência 
de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito 
do autor”). 
https://www.conjur.com.br/2020-abr-30/direito-pos-graduacao-responsabilidade-civil-medico-durante-pandemia#art188
https://www.conjur.com.br/2020-abr-30/direito-pos-graduacao-responsabilidade-civil-medico-durante-pandemia#art188
Conclui-se, assim, que, no cenário atual, de pandemia, 
presume-se de meio a obrigação do médico, assim 
como a existência – em seu favor – de causas 
excludentes de nexo, garantindo-se ampla liberdade 
para que exerça seu mister em prol de uma sociedade 
abalada por doença que só ele pode combater. 
 
OBJETIVO 4: Abordar os estudos utilizados na Avaliação de 
Tecnologias em Saúde (revisão sistemática e metanálise). 
A avaliação de tecnologia em saúde (ATS) pode ser 
entendida como a pesquisa sistemática da melhor 
evidência disponível da eficácia ou de efetividade de 
uma tecnologia em saúde, e dos custos relacionados a 
ela. O intuito da ATS é permitir que sistemas ou 
organizações de saúde, como por exemplo, hospitais e 
clínicas possam aumentar a qualidade e o bem estar do 
paciente e otimizar a relação de custo-efetividade, ou 
seja, a eficiência de produtos para saúde (definições na 
Figura 1). As tecnologias em saúde são definidas como 
medicamentos, procedimentos médicos, 
equipamentos e, até mesmo, programas de cuidados 
para saúde, como por exemplo, aconselhamento 
nutricional. 
 
 
A avaliação da eficácia, efetividade e eficiência 
encontram-se atreladas ao desenvolvimento de 
projetos de pesquisas clínicas, revisões sistemáticas da 
literatura e metanálise, modelos de decisão clínica ou 
análises econômicas em saúde. Todavia, a elaboração 
desses estudos requer inicialmente a apresentação de 
uma pergunta de pesquisa, ou seja, uma ideia ou 
questão clínica. 
Os chamados estudos de síntese do conhecimento, 
representados pela revisão sistemática (RS) e 
metanálise (MA). No âmbito atual, ambos representam 
avanço importante entre os métodos científicos 
empregados na saúde e em especial na ATS. 
A RS é um processo objetivo e criterioso de pesquisa 
que utiliza método de busca compreensiva e extensiva 
da evidência clínica, sendo totalmente distinto das 
revisões narrativas tradicionais. A MA é método 
estatístico que permite a agregação de diversos 
estudos identificados na RS permitindo, então, 
aumentar a precisão das estimativas dos desfechos 
(“outcome variables”) clínicos analisados 
 
 
A revisão sistemática é uma revisão planejada para 
responde a uma pergunta específica e que utiliza 
métodos explícitos e sistemáticos para identificar, 
selecionar e avaliar criticamente os estudos, e para 
coletar e analisar os dados destes estudos incluídos na 
revisão. Os métodos estatísticos (meta-análise) podem 
ou não ser utilizados na análise e na síntese dos 
resultados dos estudos incluídos. Assim, a revisão 
sistemática utiliza toda esta estruturação para evitar 
viés – tendenciosidade - em cada uma de suas partes. 
A meta-análise, ou metanálise ou ainda, metaanálise é 
o método estatístico utilizado na revisão sistemática 
para integrar os resultados dos estudos incluídos. O 
termo também é utilizado para se referir a revisões 
sistemáticas que utilizam a meta-análise. 
 
Revisão Sistemática: 
A revisão sistemática tem potencial para minimizar 
algumas barreiras para a utilização de resultados de 
pesquisas na prática assistencial. O enfermeiro tem 
dificuldades no uso de pesquisas devido à falta de 
tempo, falhas na busca de pesquisas e deficiência de 
habilidades para avaliar e sintetizar as pesquisas 
encontradas; assim, a revisão sistemática consiste em 
solução, pois proporciona uma síntese do 
conhecimento baseado em pesquisas, relativo a um 
tópico específico. 
Outros estudiosos consideram a revisão sistemática 
como um recurso para guiar a prática profissional e 
identificar a necessidade de futuras pesquisas. 
A seguir, apresentaremos de forma suscinta as fases do 
processo, para elaborar uma revisão sistemática, 
tendo, como referência, os estudos encontrados na 
revisão da literatura. 
Primeira fase: a construção do protocolo 
A primeira fase do processo para a condução da revisão 
sistemática consiste na elaboração do protocolo, o qual 
garante que a revisão seja desenvolvida com o mesmo 
rigor de uma pesquisa. Os componentes desse 
protocolo são: a pergunta da revisão, os critérios de 
inclusão, as estratégias para buscar as pesquisas, como 
as pesquisas serão avaliadas criticamente, a coleta e 
síntese dos dados. O planejamento da revisão é 
cuidadosamente elaborado e recomenda-se a 
avaliação do protocolo por um profissional 
competente, anteriormente ao início da revisão. 
No protocolo, deve constar os recursos humanos e 
materiais necessários frente aos métodos selecionados 
para a construção da revisão sistemática. 
 
Segunda fase: a definição da pergunta 
Uma boa revisão sistemática é baseada na formulação 
adequada da pergunta. A pergunta guia a revisão, pois 
define quais serão os estudos incluídos, quais serão as 
estratégias adotadas para identificar os estudos e quais 
serão os dados que necessitam ser coletados de cada 
estudo identificado. 
A definição da pergunta é a atividade mais importante 
na elaboração da revisão sistemática, proporciona a 
direção para a execução das outras atividades relativas 
ao processo. Essa fase inclui a definição dos 
participantes, intervenções a serem avaliadas e os 
resultados a serem mensurados. 
Caso a pergunta seja vaga, frequentemente é pobre a 
qualidade da revisão. Por exemplo: O que podemos 
fazer para diminuir as injúrias dos idosos? Essa questão 
é muito ampla e não especifica claramente o que se 
quer examinar. Assim, uma pergunta mais específica 
seria: Os exercícios físicos previnem quedas entre os 
idosos? Essa pergunta fornece uma intervenção 
(exercíciofísico), o grupo participante (idosos) e um 
resultado (prevenção de quedas). 
Um aspecto importante na formulação da pergunta é a 
existência de pesquisas sobre o tópico a ser 
investigado. Embora seja possível sintetizar os 
resultados de dois estudos, o valor da revisão 
sistemática fica limitado. 
Terceira fase: a busca dos estudos 
A procura dos estudos na literatura é uma fase chave 
no processo de condução da revisão sistemática. A 
estratégia utilizada deve ser ampla e incluir material 
publicado e não publicado. 
A utilização de uma estratégia ampla de busca dos 
estudos consiste na procura em bases eletrônicas de 
dados, na busca manual em periódicos, as referências 
listadas nos estudos identificados, contato com os 
pesquisadores e o encontro de material não 
publicado(14). 
Ao selecionar as bases eletrônicas de dados, há a 
necessidade de se considerar quais são os periódicos 
listados nestas quais publicações são indexadas, a 
viabilidade do acesso e a implicação de custos. Outro 
aspecto importante é a necessidade de buscar os 
estudos em mais de uma base de dados, bem como ter 
habilidade na forma correta de procurar em cada uma 
delas. 
A busca manual de estudos é realizada em periódicos 
que não estão indexados em base eletrônica de dados, 
ou foram indexados de tal maneira que a busca não é 
praticável. O revisor, antes de iniciar esse processo, 
deve decidir quais são os periódicos que serão 
pesquisados e qual o período determinado da busca; a 
resposta dependerá da pergunta selecionada para a 
condução da revisão sistemática. Após a identificação 
dos periódicos que podem estar localizados em 
bibliotecas diferentes, o revisor checa cada volume 
para selecionar aqueles estudos que estão de acordo 
com os critérios estabelecidos no protocolo e realiza as 
fotocópias. 
Outra forma de busca consiste no seguinte: o revisor 
checa as referências bibliográficas dos estudos 
identificados, com o propósito de encontrar outros que 
tenham os critérios determinados anteriormente. Para 
identificar estudos não publicados ou em fase de 
elaboração, o revisor deverá entrar em contato com os 
pesquisadores por meio de telefone, correio ou e-mail; 
o retorno desse tipo de busca depende da atitude dos 
pesquisadores, os quais poderão contribuir 
positivamente, compartilhando informações valiosas 
para a revisão sistemática ou não. 
Na literatura, não existe um método padrão para a 
identificação do material não publicado. Essa busca 
pode incluir dissertações, teses e resultados de 
conferências e/ou reuniões científicas. Esse tipo de 
busca é uma forma de diminuir o viés da revisão 
sistemática, pois, geralmente, os editores de 
periódicos não publicam estudos cujos resultados não 
são significativos, ou seja, publicam estudos cujos 
resultados são positivos ou negativos. Caso o revisor 
inclua na revisão apenas material publicado em 
periódicos, o viés pode ser potencializado acarretando 
efeitos nos resultados da revisão sistemática(14). 
A busca de estudos realizada de forma ampla, 
sistematizada, com o mínimo de viés, consiste em um 
dos aspectos para diferenciar a revisão tradicional da 
revisão sistemática. 
Quarta fase: a seleção dos estudos 
A população dos estudos para a condução da revisão 
sistemática consiste em todas as pesquisas que 
abordam o tópico a ser investigado. A seleção dos 
estudos que devem ser incluídos na revisão é guiada 
pelos critérios determinados previamente no 
protocolo, os quais devem ser definidos anteriormente 
à realização da busca dos estudos na literatura, pois 
isso assegura que os critérios não sejam baseados nos 
resultados dos estudos que o revisor encontrou. 
Acrescido a esse fato, protege o revisor de alegações 
de viés, uma vez que a seleção dos estudos pode ser 
executada, conscientemente ou não, baseada na 
experiência profissional do revisor. 
Os critérios de inclusão determinados pelo revisor 
devem refletir diretamente a pergunta selecionada 
para a elaboração da revisão sistemática, incluindo os 
participantes, a intervenção e os resultados de 
interesse. O componente adicional desses critérios 
consiste no tipo de estudos que serão incluídos na 
revisão. Por exemplo, quando a revisão sistemática é 
para avaliar a eficácia de uma intervenção, o estudo 
randomizado controlado é considerado o mais seguro 
para fornecer as melhores evidências. Entretanto, se a 
revisão é sobre outro problema, como, por exemplo, o 
impacto de uma intervenção no paciente, outros 
métodos de pesquisa podem proporcionar 
informações mais fidedignas. 
Nessa fase, o revisor deve também estabelecer os 
critérios de exclusão, os quais devem estar descritos de 
forma clara e registrados; por exemplo, caso a revisão 
sistemática seja sobre o efeito de determinadas 
drogas, em relação a específicos parasitas em crianças, 
o revisor pode adotar como critério de exclusão os 
estudos que retratam os efeitos do número de 
parasitas encontrados nas crianças. 
Uma forma de assegurar a qualidade dessa fase do 
processo de condução da revisão sistemática é a 
checagem de todos os estudos selecionados por mais 
de um revisor. 
Quinta fase: a avaliação crítica dos estudos 
A utilidade de qualquer revisão sistemática depende 
largamente da qualidade dos estudos incluídos nela. A 
avaliação crítica consiste na fase onde todos os estudos 
selecionados são avaliados com rigor metodológico, 
com o propósito de averiguar se os métodos e 
resultados das pesquisas são suficientemente válidos 
para serem considerados. 
A avaliação crítica dos estudos é uma fase difícil, pois o 
revisor necessita avaliar o delineamento de cada 
pesquisa, sua condução e os resultados encontrados. 
Na literatura, existem critérios estabelecidos para 
avaliar a qualidade dos estudos randomizados 
controlados; entretanto, a literatura é pobre sobre a 
melhor forma de analisar pesquisas com outros 
métodos empregados. 
Sexta fase: a coleta dos dados 
Os dados utilizados na revisão sistemática são oriundos 
de cada estudo individual selecionado, os quais são 
coletados com o auxílio de instrumentos. Esses 
instrumentos são usados para assegurar que todos os 
dados relevantes sejam coletados, minimizar o risco de 
erros na transcrição, garantir precisão na checagem 
dos dados e servir como registro. A coleta dos dados 
varia de acordo com cada revisão sistemática e está 
relacionada com a pergunta determinada no início do 
processo. 
A coleta dos dados deve incluir, além daqueles 
específicos da pergunta inicial (participantes, 
intervenção e resultados mensurados), o local onde a 
pesquisa foi realizada, a maneira exata como a 
intervenção foi executada, dados bibliográficos e 
resultados atuais. 
A checagem dos dados coletados por outro 
profissional, além do revisor, é uma maneira de 
minimizar a chance da introdução do viés. 
Sétima fase: a síntese dos dados 
A finalidade dessa fase da revisão sistemática é 
sintetizar os dados resultantes de cada estudo para 
fornecer uma estimativa da eficácia da intervenção 
investigada. Essa fase permite ao revisor investigar se 
o efeito é aproximadamente o mesmo nos diferentes 
estudos, local e participantes; caso o efeito não seja o 
mesmo, é necessário pesquisar as diferenças 
evidenciadas. A síntese dos dados pode ser realizada 
por meio de uma análise descritiva ou metanálise. 
Quando os dados dos estudos selecionados são 
sintetizados, mas não estatisticamente combinados, a 
revisão pode ser denominada de revisão sistemática 
qualitativa. Uma revisão sistemática quantitativa ou 
metanálise é uma revisão que usa métodos estatísticos 
para combinar os resultados de dois ou mais estudos. 
Metanálise é um procedimento no qual métodos 
estatísticos são empregados para combinar e resumir 
os resultados de vários estudos. Esse procedimento é 
utilizado na abordagem quantitativa quando os 
estudos apresentama mesma questão de investigação, 
usam a mesma população, administram a intervenção 
de maneira semelhante, mensuram os resultados da 
mesma forma e empregam a mesma metodologia na 
sua elaboração (delineamento de pesquisa). Quando 
os estudos diferem em um ou mais desses aspectos a 
metanálise não é apropriada. 
O mesmo grupo que definiu revisão sistemática em 
1995, considerou metanálise como uma revisão 
sistemática quantitativa, ou seja, "aquela que emprega 
métodos estatísticos para combinar e resumir o 
resultado de vários estudos"(6). Salienta que a 
metanálise é útil "quando resultados de vários estudos 
discordam quanto à magnitude ou à direção do efeito, 
quando os tamanhos amostrais são individualmente 
pequenos para detectar um efeito e classificar como 
estatisticamente significativo um trabalho, e quando 
ensaios para avaliar um determinado assunto são caros 
ou demandam longo tempo para serem realizados". 
A síntese dos dados de estudos que empregam a 
abordagem qualitativa pode ser realizada na forma 
narrativa e consiste em tarefa difícil, pois vieses podem 
ser introduzidos na análise; aspecto importante é a 
definição a priori no protocolo da revisão sistemática 
da maneira apropriada da coleta dos dados e a 
comparação dos estudos selecionados. 
A revisão sistemática permite que estudos que 
respondem a uma questão clínica específica sejam 
separados da vasta literatura relativa a área da saúde; 
assim, o enfermeiro pode empenhar-se na construção 
de uma revisão e/ou aplicar na prática resultados de 
revisões já elaboradas. Entretanto, a qualidade da 
revisão pode variar, havendo a necessidade de o 
enfermeiro avaliá-la anteriormente à implementação 
dos resultados na prática assistencial. 
Na Tabela 1, apresentamos as questões norteadoras 
para a avaliação da qualidade da revisão sistemática. 
 
 
A qualidade da revisão sistemática dependerá da 
qualidade dos estudos incluídos na revisão, assim o 
enfermeiro necessita avaliar se os revisores efetuaram 
a análise dos estudos individualmente, como foi 
executada e se incluíram todas as pesquisas ou 
somente aquelas com metodologia apropriada. Os 
revisores devem fornecer informações suficientes de 
cada estudo incluído na revisão, sendo que, no mínimo, 
os seguintes tópicos devem estar claros: o tipo de 
pesquisa, o tamanho da amostra, a descrição da 
intervenção e dos resultados evidenciados. 
Para finalizar o processo de avaliação da revisão 
sistemática, o médico necessita avaliar a síntese dos 
dados coletados nos estudos selecionados realizada 
pelos autores, em outras palavras, os estudos são 
suficientemente similares para que a combinação de 
seus resultados possa ser realizada? O médico pode 
necessitar do auxílio de um estatístico para uma 
melhor compreensão dos métodos empregados pelos 
revisores. 
Após análise da revisão sistemática, o médico necessita 
avaliar se os resultados evidenciados podem ser 
incorporados na sua prática assistencial, ou seja, se, no 
seu local de trabalho, existem os recursos humanos e 
financeiros para a implementação das mudanças 
necessárias e, principalmente, se essas estão de acordo 
com as preferências do paciente e familiares. 
Na enfermagem, desde 1967, revisões sistemáticas 
foram elaboradas; entretanto, nem todas eram 
relativas à eficácia de intervenções. Na literatura, 
existe um grande número de revisões, publicadas em 
periódicos ou outro tipo de publicação, as quais tentam 
https://www.scielo.br/scielo.php?pid=s0104-11692004000300014&script=sci_arttext&tlng=pt#Tabela1
responder a questões sobre eficácia, sem utilizar 
métodos para minimizar vieses, ou a síntese dos dados 
é inadequada, sendo que esse tipo de revisão pode 
acarretar conclusões que direcionam, de forma errada, 
a prática profissional. 
A revisão tradicional da literatura há muito tempo vem 
sendo criticada, devido à ausência de métodos 
explícitos e rigorosa padronização das técnicas 
empregadas. Em resposta a essa situação, o 
desenvolvimento de métodos seguros para serem 
utilizados na revisão sistemática tem ocorrido de forma 
considerável. A metanálise foi proposta por Glass, na 
metade da década de 1970, e adaptada para a 
medicina, na década de 1980. O exemplo mais antigo 
de metanálise na enfermagem consiste em uma tese 
de doutorado de 1982, e a primeira metanálise 
publicada na literatura de enfermagem é de 1983. 
Nas últimas duas décadas, houve uma progressiva 
evolução na elaboração de revisões sistemáticas; 
entretanto, na enfermagem, o desenvolvimento dessa 
metodologia é limitado, e os métodos empregados são 
derivados de outras disciplinas da saúde, 
principalmente da medicina. 
Metanálise: 
Metanálise é um método estatístico para agregar os 
resultados de dois ou mais estudos independentes, 
sobre uma mesma questão de pesquisa, combinando 
seus resultados em uma medida sumária. Geralmente 
segue-se à realização de uma revisão sistemática. 
Metanálise é o uso de métodos estatísticos para 
sumarizar resultados de estudos independentes. 
Combinando informações de todos os estudos 
relevantes, a metanálise pode estimar os efeitos de 
uma determinada intervenção de forma mais precisa 
do que cada estudo individualmente. Para a 
elaboração de uma revisão sistemática, é possível 
trabalhar com dados de diversas naturezas, contudo, 
para proceder com a abordagem meta-analítica, o 
resultado final de cada estudo deve ser expresso em 
uma medida padronizada, denominada tamanho do 
efeito. 
Metanálises que consideram desfechos binários são as 
mais comuns. Para cada estudo individual é calculada 
uma mesma medida de associação, sendo mais 
freqüente o uso do risco relativo (RR) ou da razão de 
chances (odds ratio – OR), que expressarão o tamanho 
do efeito. Após, procede-se com a agregação das 
medidas a partir da ponderação dos resultados dos 
estudos individuais. Uma vez obtidos esses dados, é 
possível calcular medidas de impacto e benefício, como 
o número necessário para tratar (NNT), assim como em 
qualquer ensaio clínico individual. 
Para dados contínuos, utiliza-se a diferença ponderada 
das médias (weighted mean difference, ou 
simplesmente, mean difference – MD) entre os dois 
grupos de comparação quando possuímos as medidas 
em uma mesma escala. Quando as mensurações são 
realizadas em escalas distintas, sem a possibilidade de 
conversão à uma mesma unidade (por exemplo, testes 
psicométricos diferentes para avaliar um mesmo 
estado de saúde), utiliza-se a diferença padronizada 
das médias (standarized mean difference – SMD), que 
consiste na divisão da diferença das médias dos dois 
grupos pelo desvio padrão comum a eles, gerando 
assim um valor correspondente a diferença em desvios 
padrões entre as duas intervenções avaliadas. 
Uma alternativa interessante, e que corresponde a um 
forte nível de evidência, é a elaboração de metanálises 
utilizando dados de pacientes individuais. Para tal há a 
necessidade da obtenção dos dados coletados para 
cada paciente, o que dificulta a utilização desse 
método. Metanálises envolvendo medidas repetidas, 
abordagem bayseana e inseridas dentro do contexto 
de modelos mistos, também podem ser realizadas, 
contudo o uso destes métodos ainda consiste em 
prática pouco comum. 
Meta-análise é a metodologia estatística de combinar 
resultados de diferentes trabalhos identificados em 
uma revisão sistemática sobre um tema específico. 
Esta forma de publicação representa uma importante 
ferramenta da medicina baseada em evidências, 
principalmente na ausência de um ensaio clínico de 
tamanho suficiente para provar eficácia terapêutica. 
Neste caso, meta-análises de ensaios clínicos pequenos 
ou médios são utilizadas para responder questões com 
um poder estatístico compatível com grandes ensaios 
clínicos. Precisamos então refletir sobre qual o nível de 
evidência de uma meta-análise dentro da hierarquiacientífica. Uma boa meta-análise substitui um grande 
ensaio clínico randomizado? 
 
Um estudo publicado em 1997 no New England Journal 
of Medicine por um grupo da Universidade de 
Montreal ajuda a refletir sobre esta 
questão: Discrepancies between Meta-analysis and 
Subsequent Large Randomized Controlled Trials (N 
Engl J Med 1997;337:536-42). Naquele estudo, foram 
comparados os resultados de 12 grandes ensaios 
clínicos randomizados e controlados com as meta-
análises que os precederam: as meta-análises não 
previram corretamente o resultado dos ensaios 
clínicos em 35% das vezes. Um exemplo clássico em 
cardiologia foi a expectativa positiva gerada por uma 
meta-análise sobre o uso de magnésio no infarto do 
miocárdio. Esta expectativa foi desbancada pelo 
grande ensaio clínico ISIS-4, que não mostrou benefício 
do magnésio. Desta forma, embora as meta-análises 
sejam de grande valor, a palavra final depende de um 
grande ensaio clínico, com poder estatístico adequado 
para responder à questão de interesse. 
 
OBJETIVO 5: Explicitar as fontes públicas de dados, primárias e 
secundárias, disponibilizadas pelo Ministério da Saúde e outros 
órgãos. 
➢ As fontes primárias podem ser editadas em papel ou 
em versões informatizadas. As bases de dados 
informatizadas e acessadas pela Internet têm se 
constituído na principal fonte de busca de informação. 
As fontes primárias são mais úteis para localização de 
informações no desenvolvimento de trabalhos de 
pesquisa ou divulgação científica, enquanto as fontes 
secundárias servem para aplicação prática, 
economizando o tempo que seria gasto na seleção e 
avaliação crítica da qualidade das informações. Em 
outras palavras, as fontes primárias servem 
primordialmente às atividades de pesquisa, elaboração 
de diretrizes ou à necessidade de informação mais 
recente para aplicação clínica, enquanto as fontes 
secundárias servem primordialmente aos profissionais 
que exercem atividades clínicas, precisam de 
informação confiável e usam a maior parte do seu 
tempo para cuidar da saúde das pessoas. 
• Existem fontes de informação que antecedem 
a publicação final de resultados de trabalhos 
científicos em andamento e poderiam ser 
classificadas como pré-primárias. É 
caracterizado por um metabuscador, que 
recupera ensaios clínicos randornizados em 
andamento por todo o mundo, e atualizado 
constantemente, contendo aproximadamente 
mais de 15 mil registros de ensaios em 
andamento. Além do próprio registro, oferece 
mais de 250 conexões, ou links, pela rede da 
Internet, para outras páginas que registram 
ensaios em andamento. 
 
• Fontes primárias de dados: Os dados 
provenientes de fontes primárias fornecem 
evidências diretas de um evento. A coleta de 
dados pode ser feita de maneiras distintas: 
censo populacional ou pesquisa nacional ou 
local (em geral inquéritos, amostrais ou não). 
Criar um sistema de informação para servir aos 
objetivos específicos produzirá dados 
primários. Ou seja, se diz que os indicadores 
são baseados em dados primários se a fonte de 
dados foi criada para atingir um objetivo 
específico. 
 
• O objetivo da na maioria dos sistemas de 
notificação de casos de tuberculose nos países 
é apoiar a vigilância e o controle da doença. Os 
indicadores gerados a partir desse sistema de 
informação são exemplos de indicadores 
produzidos com dados primários. De modo 
análogo, uma pesquisa de crianças em idade 
escolar cujo objetivo é estimar a prevalência de 
comportamentos de risco em uma amostra da 
população será considerada uma fonte 
primária sempre que for usada para esta 
finalidade. 
 
• Fontes secundárias de dados: Os dados de 
fontes secundárias são aqueles que foram 
originalmente coletados para outros 
propósitos. Dados obtidos de fontes existentes 
são considerados secundários. Embora essas 
fontes não tenham sido criadas para esta 
finalidade, facilitam a elaboração dos 
indicadores necessários. Dados obtidos de 
censos, pesquisas e sistemas de informação 
são exemplos de dados de fontes secundárias. 
 
➢ Vantagens da fonte primária: 
1. Maior controle da qualidade e coleta mais adequada 
com a normalização dos procedimentos, melhor 
definição das variáveis e da população-alvo de 
interesse, entre outros fatores. 
2. Menor dificuldade de estratificar os indicadores em 
subgrupos populacionais de interesse (contanto que 
tenham sido coletadas as variáveis para atender aos 
propósitos de estratificação). 
3. Maior comparabilidade dos indicadores no tempo e 
espaço devido à possibilidade de estabelecer maior 
normalização das definições e procedimentos usados 
entre os grupos, bem como à ampliação do período de 
análise (mais adequado aos objetivos propostos). 
➢ Vantagens da fonte secundária: 
1. Menor custo e maior senso de oportunidade na 
obtenção de dados e elaboração de indicadores. 
➢ Desvantagens da fonte primária: 
1. Maior custo e consumo de tempo para obter o dado, 
o que pode comprometer o senso de oportunidade do 
indicador (sobretudo no uso na gestão da saúde) e 
limitar o potencial de uso. 
➢ Desvantagens da fonte secundária: 
1. Maior esforço analítico para extração, definição e 
interpretação dos indicadores de interesse devido a: 
1.1 Possibilidade de serem inadequados (quanto aos 
objetivos e indicadores de interesse) para definir o caso 
e a população-alvo 
1.2 Dúvidas quanto à qualidade dos dados (falta de 
normalização dos procedimentos e capacitação dos 
encarregados por gerar os dados). 
2. Maior dificuldade de estratificar os indicadores em 
subgrupos populacionais de interesse por potencial 
falta de variáveis relevantes que permitam essa 
estratificação. 
3. Maior dificuldade de comparar os indicadores no 
tempo e espaço por possíveis mudanças nas definições 
e procedimentos usados. 
 
➢ Atributos para selecionar fontes secundárias de dados: 
1. Representatividade populacional: Diz respeito à 
ausência de viés de seleção da população que se 
pretende representar com o indicador. Amostras não 
representativas (por exemplo, amostras por 
conveniência ou em unidades-sentinela) ou com índice 
elevado de falta de resposta ou subnotificação dos 
sistemas de informação podem comprometer a 
representatividade de determinadas fontes de dados. 
Por exemplo, o sistema de informação sobre nascidos 
vivos de um país é um sistema universal porque se 
supõe que abrange todas as crianças nascidas vivas, em 
qualquer tipo de estabelecimento ou local onde tenha 
ocorrido o nascimento. Contudo, sabe-se que o 
nascimento de crianças em situação de maior 
vulnerabilidade (oriundas das áreas mais pobres ou 
zona rural ou indivíduos sem moradia ou indígenas) 
pode não ser registrado neste sistema. Neste caso, 
existe um viés na representatividade desses grupos da 
população. De modo semelhante, as pesquisas sobre 
vítimas da violência a partir de amostras de unidades-
sentinela (serviços de saúde de referência para esse 
tipo de assistência) podem não ser representativas da 
população, entre outros porque este tipo de 
amostragem exclui de forma sistemática as vítimas 
com ferimentos menos graves ou ferimentos fatais que 
não chegam a ser atendidas em um serviço de saúde. 
 
2. Periodicidade: Os dados podem ser coletados de 
forma contínua, como no registro civil, registro de 
câncer, sistemas de vigilância de doenças de 
notificação compulsória; de forma periódica, a 
intervalos regulares (por exemplo, o censo 
populacional a cada 10 anos e as pesquisas com 
crianças em idade escolar a cada três anos) ou sem 
periodicidade predefinida; e de forma pontual, ou uma 
única vez (por exemplo, os inquéritos de saúde sobre 
assuntos específicos e as pesquisas acadêmicas). Os 
estudos pontuais de saúde são reconhecidamente uma 
fonte útil de informação importante para elaborar 
indicadores específicos, porém têm utilidade limitada 
no monitoramento