Dor

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Estudo da dor
Introdução ao estudo da dor
1. Por que é importante estudar sobre
dores?
- Para descobrir a etiologia da doença
e tratar.
- Para aliviar a dor da paciente.
- Não interessa a especialidade que
você for seguir, sempre existirá
contato com paciente que sente dor.
- No Brasil mais de ⅔ da população
sofre de dor crônica. No país não
temos profissionais suficientes com
a capacidade de lidar com esse
problema.
2. O que é dor?
- Uma experiência sensorial e
emocional desagradavel associada ou
então semelhante à associada a um
dano tecidual real ou potencial.
- Ou seja, a experiência de cada um é
individual, a dor pode ser mais
intensa em um do que em outro.
- A dor não é apenas física, mas
também emocional.
- Se não for desagradável, não pode
ser considerado dor!
- Mesmo se o paciente não estiver com
um dano tecidual real, se ele se
queixar de dor semelhante a um
dado tecidual nós devemos respeitar
aquilo como dor.
- É inquestionável uma sensação
subjetiva influenciada por fatores
biológicos, psicológicos e sociais.
- Se o paciente reporta uma
experiência sua como dor, ela deve
ser aceita e respeitada como dor.
- O processo nociceptivo é diferente
(processo de gerar e perceber dor).
- Durante suas experiências de vida,
indivíduos aprendem sobre dor. Não
apenas com as nossas experiências,
mas com as experiências dos outros
também.
- Descrição verbal é um dos meios de
expressar dor. A incapacidade de se
comunicar não nega a possibilidade
de estar experimentando dor.
- Embora com papel adaptativo (pq a
função adaptativa da dor é alertar
para um problema), pode ter efeitos
adversos na função e bem estar
social e psicológico.
Dor total: (Cicely Saunders - The founder
of the modern hospice movement)
- Dor física
- Dor social
- Dor espiritual
- Dor psicológica
3. Diferenças básicas entre dor aguda
e dor crônica:
● Aguda:
- Duração : < 3 meses
- Causa geralmente conhecida
- É um sintoma
- Tratamento: Responde bem
- Função: Vital para proteção
● Crônica:
- Duração: > 3 meses
- Causa geralmente
desconhecida
- É uma doença
- Tratamento: Não responde
bem
- Função: Sem função
protetora
4. Como se avalia a dor?
a) Observação comportamental:
- fáceis, deambular, posição
antálgica, gemidos de dor.
-
b) Parâmetros fisiológicos:
- FC, FR, PA, T
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c) Autorrelato:
- Perguntar sobre a dor
através de escalas, sempre
lembrando de usar
parâmetros de comparação
conhecidos pelo paciente:
Qual foi a pior dor que você
já sentiu? Como está a sua
dor atual em comparação a
essa dor conhecida?
- Exemplos de escalas :
a) Unidimensionais: EAV
(escala analógica
visual), EVN (escala
visual numérica).
b) Multidimensionais:
McGill, inventário
breve de dor.
c) Específicas para dor
neuropática: LANSS
(avaliação de sinais e
sintomas de dor
neuropática), DN-4
(questionário de dor
neuropática).
- Não devemos trocar a escala
para avaliação da intensidade
da dor no mesmo paciente,
exceto se ele tiver mudanças
no seu quadro clínico.
5. Taxonomia:
- IASP: Taxonomia - Que tal falarmos
a mesma língua quando tratamos de
dor?
● Analgesia/hipoalgesia:
- Ausência/diminuição de dor
em resposta a estímulo que
normalmente seria doloroso.
● Disestesia:
- Uma sensação anormal
desagradável, seja
espontânea ou provocada.
● Hiperalgesia:
- Quando um estímulo que
normalmente causa dor, leva a
uma sensação de dor maior do
que a esperada para aquela
ocasião.
● Alodínia:
- Dor devido a estímulo que
normalmente não causa dor.
● Nocicepção:
- Processo neural de
codificação ou estímulo
nocivo.
● Limiar de dor:
- Intensidade mínima de um
estímulo que é percebido
como doloroso.
● Tratamento interdisciplinar:
- É aquele realizado por um
time multidisciplinar
colaborando na avaliação e
tratamento, usando um
modelo biopsicosocial e
objetivos. Nesse modelo de
tratamento há encontros
regulares, concordância em
diagnóstico e alvos
terapêuticos e planejamento
de tratamento.
● Tratamento multidisciplinar:
- Tratamento multimodal
realizado por diferentes
profissionais, todos com os
seus próprios objetivos
terapêuticos, tendo suas
próprias metas individuais e
não necessariamente se
comunicando.
● Tratamento unimodal:
- Intervenção terapêutica
única dirigida a um mecanismo
específico de dor. Ex:
Fisioterapia.
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6. Dores nociceptivas:
- Dor devido à ativação de um
receptor (nociceptores).
- Dor que ocorre com um sistema
somatossensorial funcionando normal
para contrastar com a função
anormal observada na dor
neuropática.
- Relacionada a um dano tecidual
- Ex: Crescimento de um tumor no
estômago, quebrar o nariz.
7. Dor neuropática:
- Causada por uma lesão ou doença no
sistema somatossensitivo.
- A presença de sintomas ou sinais
(alodínia) por si só, não justifica o
uso do termo.
- Classificada em central e periférica.
- Relacionada a um dano no sistema
nervoso.
- Ex: Síndrome do túnel do carpo.
● Principais diferenças:
Dor nociceptiva Dor neuropática
Geralmente
dolorosa ou
Dor
frequentemente
descrita como
formigamento,
latejante e bem
localizada
semelhante a
choque e queimação
(comumente
associada à
dormência)
Geralmente com
duração limitada
(resolvida quando o
tecido danificado é
curado), podendo
ser crônica
Quase sempre uma
condição crônica
Geralmente
responde a
analgésicos
convencionais
Responde pouco a
analgésicos
convencionais
8. Dores nociplásticas:
- Não há lesão real ou potencial
tecidual (nociceptiva) nem lesão no
sistema somatossensitivo
(neuropática), mas há uma ativação
dele.
- Dores muito comuns: Cefaléias
primárias, lombalgias inespecíficas,
fibromialgias.
- Sistema modulatório deficiênte.
9. Dores mistas:
- Mais de um tipo de dor na mesma
área.
- Tumores/ radiculopatias/
neuropatias compressivas.
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- Dor mista tem que estar na mesma
localização.
- Ex: Tumor de pâncreas (nociceptivo)
que comprime o plexo (neuropática).
Circuito nociceptivo
1. Receptor sensitivo:
- Estímulo é captado por receptores
de estímulos dolorosos ou
terminações nervosas livres.
2. Primeiro neurônio:
- Presente no sistema nervoso
periférico.
- Realiza sinapse com o segundo
neurônio no cordão posterior na
substância cinzenta da medula
espinhal.
3. Segundo neurônio:
- Presente no sistema nervoso central
(medula espinhal), sobe contralateral
até chegar no tálamo, onde realiza
sinapse.
4. Núcleo ventral póstero lateral:
- Está localizado no tálamo.
- Ocorre a segunda sinapse.
5. Terceiro neurônio:
- Leva a informação para o giro pós
central (sensitivo) do córtex.
Obs: Receptor sensitivo e receptores do
giro pós central do córtex são variáveis,
enquanto o 1° e 2° neurônios são fixos.
O circuito é composto por fibras neuronais:
Tipos de fibras neuronais:
A) Ricamente mielinizadas
➔ Subdividido em :
- Alfa: Motor somático (80-120
m/s)
- *Beta: Toque e tato (33-75
m/s)
- Gama: Motor fusos
- *Delta: Dor rápida e frio
(12-30 m/s).
B) Escassamente: Pré gânglio sináptica
C) *Amielinizadas: Dor lenta, calor e
pós gânglio sináptico.
Transdução (receptor):
- Conversão de algum estímulo em
eletricidade para que a corrente
elétrica se origine.
- Ocorre no nociceptor (receptor),
que faz parte do primeiro neurônio.
- O local do receptor é variável pois
depende da localização onde ocorre
o problema.
Transmissão (neurônios):
- Ocorre no 1°, 2° e 3° neurônios.
2° neurônio:
● Trato espino talâmico lateral
(neoespinotalâmico):
- Fibras A delta: Dor rápida e aguda e
frio.
- Contingente lateral
- A maioria das sinapses são diretas
com tálamo.
- Ocorrem menos sinapses até chegar
no córtex.
- Bem localizada, maior exatidão.
● Trato espino talâmico medial
(paleoespinotalâmico):
- Fibras C: Dor lenta e crônica, calor e
pós gânglio sináptico.
- Tem menos exatidão pois realiza
mais sinapses, perdendo algumas
informações e lentificando a
condução da informação.
-Mal localizada, menor exatidão.
- O paciente não dorme bem pq nesse
trato existe comunicação com uma
estrutura chamada de substância
ativadora reticular ascendente,
então por mais que o paciente esteja
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analgesiado o paciente não dorme
bem.
Obs: A dor aguda é essencial como um sinal
de alerta e proteção do organismo, havendo
necessidade de maior rapidez de condução
pelo TET, enquanto a dor crônica não tem
função de proteção, então a sua condução é
mais lenta e com várias sinapses ao longo do
trajeto.
Azul: Paleoespinotalâmico (Fibras C)
Verde: Neoespinotalâmico (Fibras A delta)
Obs: Quanto mais tem comunicações
(sinapses), menor a exatidão e velocidade
da condução da informação.
2° neurônio faz sinapse com o 3° neurônio
no tálamo:
Percepção (córtex):
- Ocorre no giro pós central
(sensitivo) e é variada porque
depende da região em que ocorre a
dor.
- Experiência subjetiva da dor
- Afetada por fatores: Experiências
prévias, crenças, cultura, medo e
outras individualidades.
- Homúnculo de penfield: Área
cortical reservada para cada órgão.
Modulação:
- É a alteração da percepção da dor.
- Ocorre o tempo todo,
constantemente.
- Teoria do portão de controle da dor:
Ocorrem uma série de fenômenos
dolorosos, mas o nosso organismo
controla esse fenômenos álgicos
involuntariamente.
- Ex: Após a depilação colocam a mão
na região para amenizar a dor, isso é
feito para ativar o sistema de
modulação.
● Modulação segmentar: Feita no
mesmo segmento modular em que
ocorreu a dor (dor no braço, passa a
mão no próprio braço):
1. Ocorre um estímulo doloroso/lesão.
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2. Existe uma fibra neuronal grossa
para dor (mais rápida, é a A beta).
3. Existe uma fibra neuronal fina para
dor (menos rápida em comparação
com a grossa, é a A delta).
4. O primeiro neurônio faz sinapse no
corno dorsal da substância cinzenta
da medula espinhal.
5. Existe um interneurônio inibitório na
região da sinapse (substância
cinzenta).
6. A função da fibra delta é que a
percepção da dor chegue no córtex
pós central e Para que isso ocorra o
2° neurônio deve ser excitado.
7. A fibra A delta (dor aguda) inibe o
interneurônio inibitório para
promover a excitação do 2°
interneurônio.
8. A fibra A beta (tato, passar a mão
após a depilação) excita o
interneurônio inibitório, estimulando
a inibição da comunicação com o 2°
neurônio.
9. A fibra A beta também excita
diretamente o 2° neurônio
estimulando o tato, por isso que há
redução da dor mas sinto o toque.
➔ Portanto, a Fibra de dor é ativada e
excita o segundo neurônio (neurônio
de projeção), fazendo a transmissão
do estímulo.
➔ Fibra A beta (tato) não foi ativada,
então não há ativação do
interneurônio inibitório, então o
impulso da dor sobe. se ativar a
fibra A beta há excitação do
interneurônio inibitório, promovendo
a inibição da comunicação com o
segundo neurônio e o sinal não passa.
● Modulação supra segmentar: É
independente da nossa vontade, se
inicia no mesencéfalo.
1. A substância cinzenta periaquedutal
é ativada sempre que ocorre algum
fenômeno álgico (acontece a todo
momento).
2. Na substância cinzenta
periaquedutal tem um neurônio
descendente que ativa outro núcleo
do trono (no bulbo), chamado núcleo
magno da rafe, que continua
descendendo.
Obs: Apesar de ser uma via
descendente ela é motora.
3. Do núcleo da rafe é liberado um
neurônio que pode ser de 2 tipos:
- 5 HT (serotonina)
- Noradrenérgico
4. O neurônio se dirige ao corno
posterior da substância cinzenta da
medula (ponto chave da modulação).
Se houver o bloqueio dessa região o
estímulo não consegue chegar no
cérebro e não é percebido.
Obs: É na zona do corno posterior da massa
cinzenta da medula que agem a maioria dos
opióides exógenos , pois nessa região é
possível estimular um neurônio inibitório da
dor, modulando a percepção do estímulo
doloroso.
➔ Em condições normais, sem a
modulação, o neurônio vem
despolarizando e ao chegar na parte
distal ele libera vesículas contendo
neurotransmissores:
● Neurotransmissores excitatórios:
- Glutamato e substância P
(pain)
● Neurotransmissores inibitórios:
- GABA
➔ As vesículas contendo
neurotransmissores se fundem na
membrana e liberam os
neurotransmissores excitatórios
(para que o impulso continue a ser
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transmitido). A substância vai ativar
e excitar o segundo neurônio, que
despolariza e o sinal segue para o
cérebro.
➔ O neurônio que desce do núcleo
magno da rafe libera noradrenalina e
serotonina, que podem agir
diretamente no primeiro neurônio
inibindo ou através da excitação de
um interneurônio inibitório (produz
os opióides endógenos)
● Opióides endógenos: Endorfina,
dinorfina e encefalina.
- Secretados em sua maioria
por interneurônios.
- Agem diretamente tanto no
primeiro neurônio (inibindo,
para evitar a transmissão do
impulso doloroso) quanto no
segundo neurônio (inibindo,
para evitar ainda mais a
passagem do impulso).
Avaliação e mensuração da dor
Avaliação dos sinais vitais:
➔ PA, T, FC, FR + dor.
➔ A avaliação da dor deve ser feita de
forma ativa: Perguntar diretamente
para o paciente se ele está com dor,
ao invés de deixar ele falar
passivamente.
Avaliação biomédica da dor:
1. Avaliação comportamental:
- Fácies, marchas, posição
antálgica, gemidos de dor.
2. Parâmetros fisiológicos:
- Sinais vitais: PA, T, FC, FR +
dor.
3. Autorrelato:
- Entrevista ao paciente,
escalas de dor.
● Anamnese dirigida para dor:
A) Idade e sexo:
➔ Importância está relacionada ao
diagnóstico diferencial.
- Ex: Cefaléia em paciente jovem
(migrânea) e em paciente acima de
50 anos (arterite temporal).
- Ex: Cefaléia em mulheres (migrânea)
e cefaléia em homens (cefaleia em
salvas).
B) Local, início e fator inicial:
➔ Local: Nome da parte anatômica.
- Ex: Dor na região parietal esquerda.
➔ Início: Cefaléia progressiva ou
súbita?
- Ex: Dar mais atenção aos casos
agudos (pode ser uma ruptura de
aneurisma).
➔ Fator que inicia: É o gatilho que
desencadeou a doença.
- Ex: Dor na face que tem como
gatilho mastigar e escovar o dente
(ATM).
C) Tipo da dor e irradiação:
➔ Tipo: Queimação, ardência, choque,
facada, aperto ou latejante.
- Perguntar: Como é a sua dor?
- Não induzir a resposta do paciente !!
- Dor neuropática: Costuma estar mais
relacionada com queimação,
ardência, choque e dormência (não é
patognomônico de neuropatia, mas é
mais provável).
➔ Irradiação: Especificar se tem ou
não irradiação.
D) Duração e frequência da dor:
➔ Duração: Quanto tempo dura
determinado sintoma.
➔ Frequência: Quantos episódios
dolorosos ocorreram.
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- Ex: Cefaléias trigêmino autonômicas,
tem os mesmos sintomas, mas o que
diferencia as cefaléias é a duração e
a frequência.
E) Intensidade (mensuração) da dor:
➔ Escala de acordo com
características do paciente.
- Qual foi a pior dor que você já
sentiu?
- Comparando com essa pior dor que
você já teve, como está a sua dor
agora?
- Lembrar de sempre usar a mesma
escala de dor na reavaliação !!!
- Mudar a escala somente se as
condições clínicas desse paciente
mudarem.
F) Fatores agravantes e atenuantes:
➔ Agravantes: No caso de estenose de
canal lombar (andar piora e essa
característica ajuda no diagnóstico).
➔ Atenuantes: Paciente com cefaléia
que melhora em ambiente escuro
(provável migrânea).
G) Tratamentos prévios:
➔ Quando foi feito ? Qual foi a
duração? Quantas doses foram
feitas? Quantas sessões? houve
melhora perceptível?
➔ Qual foi o tipo de tratamento?
- Medicamentos
- Fitoterápicos
- Acupuntura
- Fisioterapia
➔ Avaliar se o tratamento foi
adequado, avaliando todas as suas
condições.
H) Antecedentes pessoais e familiares:
➔ Antecedentes pessoais: Traumas
anteriores, cirurgias prévias,
neoplasias.
- Ex: Paciente que tem uma cefaleia e
nunca teve um tumor é tratado de
forma diferente de um paciente que
tem cefaléia e já teve neoplasia.
➔Antecedentes familiares:
- Ex: Migrânea.
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