Lombalgia

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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Introdução
Os pacientes que continuam a ter dor nas costas além
do período agudo (quatro semanas) têm dor nas costas subaguda
(durando entre 4 e 12 semanas) e podem desenvolver dor nas
costas crônica (persistente por ≥12 semanas). Raramente, a dor
nas costas é um prenúncio de doença médica grave.
Fatores influenciadores:
● Atividades mecânicas (atividades laborais e manutenção
da postura normal)
● Fatores psicossociais
● Estilo de vida
● Fatores genéticos
● Fatores psicológicos
● Fatores imunológicos
Nomenclaturas:
Espondilose: Artrite da coluna vertebral. Visto
radiograficamente como estreitamento do espaço discal e
alterações artríticas da articulação facetária.
Anterolistese, espondilolistese, retrolistese:
● A anterolistese é o deslocamento anterior de um corpo
vertebral em relação ao inferior.
● Espondilolistese é anterolistese secundária à
espondilólise, mas também é usada para denotar
anterolistese de qualquer causa.
● A retrolistese é o deslocamento posterior de um corpo
vertebral em relação ao inferior.
Um radiologista determina o grau de deslizamento ao revisar as
radiografias da coluna vertebral. O deslizamento é classificado
de I a IV:
● Grau I - 1 a 25% de deslizamento
● Grau II - 26 a 50% de deslizamento
● Grau III - 51 a 75% de deslizamento
● Grau IV - 76 a 100% de deslizamento
Geralmente, os deslizamentos de Grau I e Grau II não
requerem tratamento cirúrgico e são tratados clinicamente. No
entanto, deslizamentos de Grau III e IV, e alguns deslizamentos
de grau mais leve, podem se beneficiar da cirurgia se houver
sintomas persistentes e incapacitantes.
Espondilólise: Fratura na pars interarticularis onde se unem o
corpo vertebral e os elementos posteriores que protegem os
nervos. Em uma pequena porcentagem da população adulta, há
uma fissura de desenvolvimento em uma das vértebras,
geralmente em L5.
Estenose espinhal: Estreitamento local, segmentar ou
generalizado do canal vertebral por elementos ósseos ou de
tecidos moles, geralmente alterações hipertróficas ósseas nas
articulações facetárias e por espessamento do ligamento
amarelo.
Radiculopatia: comprometimento de uma raiz nervosa,
geralmente causando dor irradiada, dormência, formigamento ou
fraqueza muscular que corresponde a uma raiz nervosa
específica.
Ciática: Dor, dormência, formigamento na distribuição do nervo
isquiático, irradiando-se para baixo na face posterior ou lateral
da perna, geralmente até o pé ou tornozelo.
Síndrome da cauda equina: Perda do controle do intestino e da
bexiga e dormência na virilha e na área da sela do períneo,
associada à fraqueza das extremidades inferiores. Essa condição
pode ser causada por uma pressão anormal na parte mais
inferior do canal espinhal e nas raízes nervosas espinhais,
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relacionada a uma estenose óssea ou a uma grande hérnia de
disco.
Fatores de risco:
● Tabagismo
● Obesidade
● Idade
● Sexo feminino
● Trabalho fisicamente extenuantes
● Trabalho sedentário
● Trabalho psicologicamente extenuante
● Baixo nível educacional
● Insatisfação no trabalho e fatores psicológicos, como
transtorno de somatização, ansiedade e depressão.
● Trabalho com computadores
Etiologias
Mecânicas —> coexistência de dor nociceptiva e neuropática
● Doença degenerativa
○ Discos = espondilose
○ Articulações facetárias = osteoartrite
● Espondilolistese
● Hérnia de disco
● Estenose espinhal
● Osteoporose
● Fraturas
● Doença congênita
○ Cifose grave
○ Escoliose grave
○ Possível vértebra transicional tipo II ou IV
● Espondilólise
● Possível assimetria de articulação facetária
● Quem causa
○ Músculos
○ Ligamento interespinhoso
○ Apófises articulares
○ Articulações sacro-ilíacas
○ Discos IV
○ Irritação mecânica ou química na dura
Não mecânica
● Inflamatória
○ Espondilite anquilosante
○ Artrite reumatoide
○ Fibromialgia
● Neoplasia
○ Mieloma múltiplo
○ Carcinoma metastático
○ Linfoma e leucemia
○ Tumores de medula espinhal
■ Introduzais/etradurais
■ Benignos/malignos
■ Primários/metastaticas
○ Tumores retroperitoneais
● Infecção
○ Osteomielite
○ Discite séptica
○ Abscesso paraespinhoso
○ Abscesso epidural
○ Estafilococos
○ Mal de Pott —> tb de coluna
○ Brucelose
● Artrite inflamatória (pode ser associada ao HLA-B27
- apresentador de antígeno)
○ Espondilite anquilosante
○ Espondilite psoriática
○ Artrite reativa
○ Doença inflamatória intestinal
● Doença de Scheuermann (osteocondrose)
● Doença de Paget
● Metabólicas
○ Osteoporose
○ Osteomalacia
○ D. Óssea de Paget
○ Hiperparatireoidismo
Doença visceral
● Prostatite
● Endometriose
● DIP crônica
● Nefrolitíase
● Pielolitíase
● Abscesso perinéfrico
● Aneurisma de aorta
● Pancreatite
● Colecistite
● Úlcera penetrante
● Hérnia gordurosa do espaço lombar
Inespecífica
● 85% dos atendimentos da atenção primária
● Ausência de condição subjacente específica que possa
ser identificada
● Grande parte é musculoesquelética
Etiologias graves
Compressão medular ou de cauda equina
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● Mais comum = hérnia de disco intervertebral.
● Pode ser causada por metástase
● Dor é o primeiro sintoma
● Achados motores e sensoriais estão presentes
● Disfunções intestinais e/ou viscerais são achados
tardios
● Diagnóstico e tto precoces melhoram os resultados
Metástase
● Osso é o lugar mais comum de metástase
● Principais neoplasias = câncer de mama, próstata,
pulmão, tireóide e rim.
● Dor como sintoma mais comum
● Dor súbita e intensa pode indicar fratura
● Podem haver sintomas neurológicos de compressão da
medula espinhal ou instabilidade da coluna vertebral
Abscesso epidural
● Causa rara
● Sintomas iniciais inespecíficos = febre e mal-estar
● Dor nas costas seguida de dor radicular, quando não
tratada leva a déficits neurológicos.
● Os fatores de risco incluem injeção espinhal recente ou
colocação de cateter peridural, uso de drogas injetáveis
 e outras infecções
● Pcts imunocomprometidos = maior risco
Osteomielite
● Dor nas costas que aumenta gradualmente ao longo de
semanas a meses
● Febre pode ou não estar presente
● DI pode estar infectado (discite) e a apresentação
clínica, com desconforto posicional, dor à palpação,
sinais/sintomas neurológicos, pode variar dependendo
da extensão da infecção.
● Mais comum em homens
Etiologias menos graves
Fratura por compressão vertebral
● Dor de início agudo e localizada nas costas = pode ser
incapacitante
● Pode ou não haver história de trauma
● Riscos p/ osteoporose incluem idade avançada e uso
crônico de glicocorticoides
Radiculopatias
● Sintomas ou deficiências relacionadas a uma raiz
nervosa espinhal
● Danos radiculares podem ser decorrentes de
alterações vertebrais degenerativas, protusão de
discos, etc.
● Apresentação clínica depende da raiz afetada
● Os pacientes apresentam dor, perda sensorial,
fraqueza e/ou alterações reflexas consistentes com a
raiz nervosa envolvida
Raiz Dor
Perda
sensorial
Fraqueza
Perda do
reflexo de
estiramento
L1 Região
inguinal
Região
inguinal
Raramente
flexão do
quadril
Nenhum
L2-L3-L4 Costas,
irradiando
para a parte
anterior da
coxa e, às
vezes, medial
da perna
Coxa
anterior,
ocasionalme
nte medial da
perna
Flexão do
quadril,
adução do
quadril,
extensão do
joelho
Tendão
patelar
L5 Dorso,
irradiando
para as
nádegas,
lateral da
coxa, lateral
da
panturrilha e
dorso do pé,
hálux
Lateral da
panturrilha,
dorso do pé,
espaço entre
o primeiro e
o segundo
dedo do pé
Abdução do
quadril,
flexão do
joelho,
dorsiflexão
do pé,
extensão e
flexão dos
dedos,
inversão e
eversão do
pé
Tendão
semitendíne
o/semimemb
ranoso
(isquiotibiais
internos)
S1 Dorso,
irradiando
para as
nádegas,
lateral ou
posterior da
coxa,
posterior da
panturrilha,
lateral ou
plantar do pé
Panturrilha
posterior,
aspecto
lateral ou
plantar do pé
Extensão do
quadril,
flexão do
joelho, flexãoplantar do
pé
tendão de
Aquiles
S2-S3-S4 Dor sacral
ou nas
nádegas
irradiando
para a face
posterior da
perna ou
períneo
Região
medial das
nádegas,
perineal e
perianal
A fraqueza
pode ser
mínima, com
incontinênci
a urinária e
fecal, bem
como
disfunção
sexual
Bulbocaver
noso,
piscadela
anal
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Estenose espinhal
● Multifatorial
● Espondilose (artrite degenerativa), espondilose e
espessamento do ligamento amarelo = causas mais
comuns = pcts 60+
● A dor induzida pela deambulação localizada na
panturrilha e na extremidade inferior distal que se
resolve ao sentar ou inclinar-se para a frente
("pseudoclaudicação" ou "claudicação neurogênica") é
uma marca registrada da estenose espinhal lombar.
● Outros sintomas = dor nas costas, perda sensorial e
fraqueza nas pernas, embora muitos pacientes possam
apresentar um exame neurológico normal.
● Raros pacientes desenvolvem uma síndrome da cauda
equina.
● Os pacientes geralmente apresentam sintomas apenas
quando ativos.
● A maioria dos pacientes com estenose espinhal
relacionada à osteoartrite terá sintomas estáveis ao
longo do tempo.
Espondiloartrite axial
● Inclui espondilite anquilosante e espondiloartrite axial
não radiográfica
● A espondilite anquilosante é mais comum entre os
homens, enquanto a prevalência de espondiloartrite
axial não radiográfica é semelhante em homens e
mulheres.
● Quase todos os pacientes relatam dor nas costas, que
muitas vezes tem características que sugerem uma
etiologia inflamatória (rigidez matinal, melhora com
exercícios, dor noturna). Também podem ter
manifestações extraesqueléticas da doença (por
exemplo, uveíte).
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Osteoartrite
● Dor nas costas e quadris
● Pcts 40+
● Dar exacerbada pela atividade e aliviada pelo repouso +
sem inchaço e outras características inflamatórias _
rigidez que piora após esforço/noturna
○ Coluna cervical e lombar
○ Primeira articulação carpometacarpiana
○ Articulação interfalângica proximal
○ Articulação interfalângica distal
○ Quadril
○ Joelho
○ Articulação subtalar
○ Primeira articulação metatarsofalângica
● Pode levar à estenose espinhal
● Achados no EF
○ Crepitação
○ Alargamento ósseo
○ Diminuição da amplitude de movimento
○ Desalinhamento
○ Sensibilidade à palpação
Avaliação
História e exame físico para avaliar sinais ou sintomas
que indiquem a necessidade de exames de imagem imediatos e
avaliação adicional. Para a maioria dos pacientes com lombalgia
aguda (<4 semanas), exames laboratoriais e de imagem não são
necessários na avaliação inicial.
História
● Idade/sexo, localização/irradiação
● Caráter da dor
○ Inflamatório —> dor em repouso
○ Mecânica —> dor desencadeada ao esforço
● Fatores de melhora e piora
● História familiar —> espondiloartropatias
● Avaliar a evidência de etiologias específicas de dor nas
costas.
● Deve incluir localização, duração e gravidade da dor,
detalhes de qualquer dor nas costas anterior e como os
sintomas atuais se comparam a qualquer dor nas costas
anterior.
● Sintomas constitucionais (p. ou sintomas
intestinais/bexicais), estabilidade ou progressão dos
sintomas, história de infecções bacterianas recentes
(particularmente bacteremia), história recente ou uso
atual de drogas injetáveis, história ou uso atual de
medicamentos corticosteroides e história recente de
procedimentos epidural ou espinhal.
● Avaliação do sofrimento social ou psicológico que pode
estar contribuindo.
● Itens úteis = história de falha em tratamentos
anteriores, transtorno por uso de substâncias e
compensação por incapacidade.
● As características que podem sugerir doença sistêmica
subjacente incluem história de câncer, idade > 50 anos,
perda de peso inexplicável, duração da dor > 1 mês, dor
noturna e falta de resposta a terapias anteriores.
Febres documentadas, uso de drogas injetáveis,
infecção bacteriana recente (particularmente
bacteremia) ou instrumentação epidural ou espinhal
recente aumentam a suspeita de infecção espinhal.
Exame físico
- Identificar características sugestivas de avaliação mais
profunda.
Inspeção das costas e postura
● Pode revelar anormalidades anatômicas, como
escoliose ou hipercifose
Palpação/percussão da coluna
● Avaliar a sensibilidade vertebral ou dos tecidos moles.
● A sensibilidade vertebral é um achado sensível, mas não
específico, para infecção da coluna vertebral, e também
pode ser observada em pacientes com metástases
vertebrais e fratura por compressão osteoporótica
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Exame neurológico
● Avaliação dos reflexos, força, sensibilidade e marcha.
● Para pacientes com suspeita de radiculopatia, o teste
neurológico deve se concentrar nas raízes nervosas L5
e S1.
Manobras:
● Laségue
● Lasègue sentado
● Teste de Bragard
● Teste de Nachlas
● Teste de Brudzinski
● Teste de Schober
● Sinal das pontas de Sèze
● Teste de Trendelemburg
Sinais não orgânicos (sinais de Waddell )
● Pacientes com sofrimento psicológico que está
contribuindo para sintomas de dor nas costas podem
ter sinais físicos inapropriados associados, também
conhecidos como "sinais de Waddell".
● Incluem reação exagerada do paciente durante o exame
físico, sensibilidade superficial, elevação da perna
estendida que melhora quando o paciente está
distraído, déficits neurológicos inexplicáveis (p.
vestir-se, levantar-se da mesa]) e dor provocada por
carga axial (pressão no topo da cabeça ou rotação do
corpo nos quadris ou ombros).
● A presença de múltiplos sinais de Waddell sugere um
componente psicológico para a dor do paciente, embora
não pareçam ser úteis para prever a capacidade de
retornar ao trabalho ou o sucesso da reabilitação.
Outros
● Para pacientes com incontinência urinária nova ou
agravada, medimos o resíduo pós-miccional da bexiga
(por exemplo, por ultrassom) para diferenciar a
incontinência por transbordamento da incontinência de
urgência e/ou de esforço.
● Se a história de um paciente sugere fortemente
malignidade, avaliamos conforme apropriado (por
exemplo, exame de linfonodos, exame de mama,
avaliação da próstata).
● Outros componentes do exame físico (por exemplo,
exame do quadril ou exame para doença vascular
periférica) devem ser realizados com base na história.
Exames laboratoriais
- Maioria dos casos não requer
- Suspeita de infecção ou malignidade = VHS e PCR
- Hemograma completo, VHS, proteína C-reativa =
processo inflamatório ou neoplasia.
- Cálcio sérico e fosfatase alcalina = doença óssea
difusa
- Eletroforese de proteínas séricas e urinárias =
mieloma múltiplo
- Antígeno prostático específico = metástase por câncer
de próstata
- Análise qualitativa da urina = doença renal
- Sangue oculto nas fezes = úlceras e tumores
gastrintestinais.
Imagem
- A maioria dos pacientes com lombalgia com menos de
quatro semanas de duração não requer exames de
imagem.. A maioria dos pacientes que se apresentam
em ambientes de cuidados primários terá dor
inespecífica sem sintomas associados e melhorará
rapidamente.
- Indicada para pacientes com déficits neurológicos
graves ou progressivos ou quando há suspeita de
condições subjacentes graves com base na história e no
exame físico
Red flags = pcts em risco de causa mais perigosa de dor = exme
de imagem precoce
● Indicam presença de doença grave. Enfatiza a
necessidade de investigação para diferenciar uma causa
mecânica ou não mecânica
Sintoma Diagnóstico
sugestivo
Exame
> 50 anos com
história de trauma
ou > 70 anos
Fratura, câncer HMG, PCR ou
VHS
Radiografia
RNM
Febre, calafrios,
ferida próxima à
coluna, ITU ou
infecções de pele
recentes
Infecção HMG, PCR ou
VHS
Radiografia
RNM
Trauma moderado a
grave
Fratura Radiografia
RNM
Dor à noite ou ao
deitar
Câncer ou infecção HMG, PCR ou
VHS
Radiografia
RNM
Déficit motor ou Síndrome da cauda RNM
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sensitivo
progressivo
equina ou câncer
Anestesiaem sela,
ciatalgia bilateral,
fraqueza nas pernas,
retenção urinária,
incontinência fecal
Síndrome da cauda
equina
RNM
Perda de peso
inexplicada
Câncer HMG, PCR ou
VHS
Radiografia
RNM
História de câncer
ou suspeita de
câncer
Câncer HMG, PCR ou
VHS
Radiografia
RNM
História de
osteoporose
Fratura HMG, PCR ou
VHS
Radiografia
RNM
Imunossupressão Infecção HMG, PCR ou
VHS
Radiografia
RNM
Uso crônico de
corticoide
Infecção ou fratura HMG, PCR ou
VHS
Radiografia
RNM
Uso de fármaco
intravenoso
Infecção HMG, PCR ou
VHS
Radiografia
RNM
Abuso de substância
psicoativa
Fratura ou infecção HMG, PCR ou
VHS
Radiografia
RNM
Falha terapêutica
após 6 semanas de
tratamento
(manutenção ou
piora do quadro)
Fratura, câncer ou
infecção
HMG, PCR ou
VHS
Radiografia
RNM
Yellow flags = sinais que podem indicar recorrência de DL além
de déficit funcional e bem como ausências no trabalho. Ao
contrário das bandeiras vermelhas que indicam riscos
eminentemente físicos, as amarelas sugerem fatores de risco
psicossociais. Também, podem salientar que algum aspecto da
vida da pessoa interfere diretamente na dor e, por isso,
necessita de uma investigação mais detalhada ou de uma
intervenção mais focada. As bandeiras amarelas podem estar
relacionadas a atitudes e crenças com relação à dor, a emoções
e ao comportamento doloroso, a aspectos compensatórios, à
família, ao trabalho, ao diagnóstico e ao tratamento.
● Humor deprimido ou negativo (principal fator de risco
para cronicidade), isolamento social.
● Crença que a dor e a manutenção da atividade são
lesivas.
● "Comportamento doentio" (insistência em ficar de
repouso por longo período).
● Tratamento prévio que não se adequa às melhores
práticas.
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● Indícios de exagero na queixa e esperança de
recompensa. História de abuso de atestado médico
● Problemas no trabalho, insatisfação com o emprego.
Trabalho pesado com poucas horas de lazer.
● Superproteção familiar ou pouco suporte familiar.
Dor discogênica
Caracteriza-se pela degeneração dentro do disco, da
matriz do núcleo pulposo, acompanhada de fissuras radiais e/ou
concêntricas no ânulo fibroso. Enquanto as fissuras podem
penetrar no ânulo em graus variados (graduadas 1-5 numa
escala crescente), a condição seria restrita à estrutura interna
do disco e o ânulo externo permaneceria essencialmente intacto.
A hérnia de disco lombar (HDL) refere-se à ruptura do
anel fibroso do disco intervertebral, levando à herniação do
núcleo pulposo e comprimindo o nervo espinhal e a cauda equina,
causando uma resposta inflamatória.
O paciente apresenta sintomas clínicos como dor e
disfunção neurológica. Com a mudança dos hábitos de trabalho e
de vida, a proporção de portadores de LDH aumentou
acentuadamente e tende a ser mais jovem, o que prejudica a
saúde física e mental dos doentes e se torna uma das principais
doenças que ameaçam a saúde humana. Portanto, o diagnóstico
preciso da doença para obter tratamento direcionado é
particularmente importante. Os métodos de diagnóstico de IDH
incluem principalmente exame radiográfico, mielografia,
tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética
(MRI). Atualmente, a RM é o método mais eficaz no diagnóstico
por imagem da hérnia de disco.
Tratamento
As intervenções devem ser simples, a fim de evitar
sobretratamento em paciente com lombalgia com ou sem
ciatalgia e sem disfunção motora.
● Na maioria das vezes, aconselhamento e manter-se
ativo é suficiente.
● Terapia cognitivo-comportamental e fisioterapia
também são indicadas.
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