Documento de Gabriela Braga (4) (1)

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Cas� clínic� 1
Nome�: Isabell� Safad� � Sílvi� Lope�
A doença cardiovascular é a principal causa de morte no Brasil e no mundo.
A presença dos fatores de risco clássicos como HAS, dislipidemia, obesidade,
sedentarismo, tabagismo, DM e herança familiar aumentam a probabilidade pré-teste de
doença cardiovascular.
Um evento coronariano agudo é a primeira manifestação da doença aterosclerótica em
aproximadamente metade das pessoas que apresentam essa complicação. Dessa forma, a
identificação dos indivíduos assintomáticos com maior predisposição é crucial para a
prevenção efetiva com a correta definição das metas terapêuticas - norteia a prevenção
primária e secundária. Para estimar a gravidade da doença cardiovascular, foram criados
os chamados escores de risco e algoritmos baseados em análises de regressão de estudos
populacionais, por meio dos quais a identificação do risco global é aprimorada
substancialmente. O escore de risco global (ERG) estima em 10 anos eventos
coronarianos, cerebrovasculares, doença arterial periférica ou insuficiência cardíaca e é
o escore adotado pelo Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de
Cardiologia.
De acordo com esse escore clínico ou com as manifestações da doença aterosclerótica
Os indivíduos podem ser classificados de forma diferenciada.
Veja o caso clínico abaixo e leia as diretrizes brasileiras de prevenção de doenças
cardiovasculares 2013 e 2019 para que possa responder as perguntas relacionadas ao
caso. Na diretriz de 2013 você deverá ler sobre os escores de risco e aprender a utilizá-
los. Na diretriz de 2019 você deverá ler os itens 1,2,3. Anote todas dúvidas que iremos
discutir na próxima aula. Pesquisa no google: diretriz de prevenção cardiovascular da
sociedade brasileira de cardiologia e coloque o ano. Esses artigos estão liberados para
acesso.
Caso Clínico:
GVR, 50 anos, masculino
§ QP: palpitações
§ HMA: Queixa palpitações esporádicas, sem outros sintomas associados.
Queixa também 2 episódios de cefaleia na nuca nos últimos 6 meses. Atividade
física regular 4 x semana – caminhadas. Sem medicamentos
§ HP: N.D.N.
§ HPS: Nega tabagismo. Etilismo social.
§ HF: Pai idoso vivo - com saúde.
Mãe – HAS.
§ Exame físico:
ACV: BNRNF 2T. Sem sopros. FC 72 bpm. PA 130/80 (MSD); 130/80 (MSE).
Pulsos cheios, rítmicos e simétricos.
IMC: 35 (obesidade). Circunferência abdominal: 102 cm.
ECG: RSR / sem anormalidades
Exames laboratoriais: Glicemia 89 mg/dl / CT 144 mg/dl / LDL 84 mg/dl / HDL 50
mg/dl / TGL 50 mg/dl
Responda:
1 – Faça uma lista das hipóteses diagnósticas.
2 – Cite as etapas para estratificar o risco cardiovascular desse paciente.
Explique como é utilizada cada etapa e qual o critério de prosseguimento para o
próximo passo da estratificação.
3 – Quais são os níveis de risco cardiovascular propostos pela Sociedade Brasileira de
Cardiologia? Qual o risco cardiovascular estimado para esse paciente? Como chegou a
essa conclusão?
4 – Quais são as metas de LDL e não HDL colesterol nesse caso?
5 – Esse paciente tem indicação de prevenção primária ou secundária? O que você faria
para atingir a meta de LDL colesterol nesse caso?
6 – Dê todas as orientações necessárias, inclusive combine com o paciente o tempo para
retorno.
Resp�ta�:
1. Pré-hipertensão arterial; síndrome do prolapso da valva mitral; feocromocitoma; estresse.
2. Estratificação baseada em:
- reconhecimento dos fatores de risco cardiovasculares;
- fatores adicionais para a HAS;
- identificação de lesões em órgãos-alvo;
- identificação de lesões subclínicas destes órgãos.
Os fatores de risco adicionais para a HAS representa homens com idade acima de 55 anos e
mulheres acima de 65 anos; o tabagismo; as dislipidemias, especialmente, triglicérides acima de 150
mg/dL, LDL-colesterol maior que 100 mg/dL e HDL colesterol menor que 40 mg/dL; a presença de
diabetes mellitus e a história familiar prematura de doença cardiovascular (em homens com idade
menor que 55 anos e mulheres com idade menor que 65 anos).
Três etapas para estratificação de acordo com a Unimed:
1. Determinação da presença de doença aterosclerótica significativa ou de seus equivalentes O
indicador mais claro de risco é a manifestação prévia da doença aterosclerótica (coronária,
cerebrovascular ou periférica). Portanto, o primeiro passo é a identificação de manifestações
clínicas da aterosclerose ou de seus equivalentes como diabetes mellitus tipo 1 ou 2, doença
renal crônica e aterosclerose subclínica. Aproximadamente, 80% dos indivíduos com doença
cardiovascular conhecida morrerão de causas cardiovasculares, com mais de 20% de
probabilidade de eventos graves em 10 anos. Esses pacientes não necessitam de outras
etapas para a estratificação de risco, sendo considerados, automaticamente, de alto risco.
2. A utilização dos escores de predição do risco O Escore de Risco Global deve ser utilizado na
avaliação inicial entre os indivíduos que não foram enquadrados nas condições de alto risco:
idade, HDL-c, CT, PAS (não tratada), PAS (tratada), fumo e diabetes.
3. A reclassificação do risco pela presença de fatores agravantes do risco Nos indivíduos de
risco intermediário, devem ser avaliados os fatores agravantes de risco, que, quando
presentes (um ou mais fatores), reclassificam o paciente para condição de alto risco. São
eles: História familiar de doença arterial coronária prematura (parente de primeiro grau
masculino < 55 anos e feminino < 65 anos). Critérios de síndrome metabólica: obesidade
abdominal, hipertensão arterial, baixo HDL-C, hipertrigliceridemia e intolerância à glicose.
Microalbuminúria (30 – 300 mcg/min) ou macroalbuminúria (> 300 mcg/min). Hipertrofia
ventricular esquerda. Proteína C de alta sensibilidade > 2 mg/dl (na ausência de outras
causas inflamatórias). Espessura íntima-média de carótidas > 1,0 (estudo doppler). Escore
de cálcio coronário > 100 (moderado) ou > percentil 75 para idade ou sexo (angiotomografia
coronária).
3. O risco cardiovascular do paciente é: 8 pontos (>50 anos) + -1 (HDL) + 0 (CT) + 1 (PAS) + 0
(fumo) = 8 pontos risco de 6,7% risco intermediário.
4. Indivíduos de risco cardiovascular intermediário: o LDL-c deve ser reduzido para <
100 mg/dL e o não HDL-c para < 130 mg/d
5. Pacientes em risco intermediário não diabéticos, sem histórico familiar de doença
coronariana prematura que tenham escore de cálcio zero poderão ser considerados
de baixo risco e postergar o início da terapia redutora de colesterol com estatinas.
Paciente tem indicação para prevenção primária, contando que o ldl do
mesmo se encontra dentro da meta para indivíduos com risco cardiovascular
intermediário (ldl reduzido de 100mg e o do paciente está 84mg).
6. Risco cardiovascular baixo/moderado Iniciar medidas não farmacológicas e
farmacológicas.Todos os adultos com PA elevada ou hipertensão, medidas não
farmacológicas são indicadas para reduzir a PA: perda de peso, padrão alimentar
saudável, redução de sódio, suplementação dietética de potássio, aumento da
atividade física com um programa de exercícios estruturado, e ingesta limitada de
álcool
Cas� clínic� 2
Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)
HAS é uma condição clínica multifatorial caracterizada por elevação da PAS ≥ 140 e/ou
PAD ≥ 90 mmHg. No Brasil, acomete mais de 30% da população adulta e
aproximadamente 60% dos idosos. Pode tornar-se mais grave dependendo dos fatores
de risco. Geralmente está associada a distúrbios metabólicos, alterações funcionais de
órgãos-alvo e nos casos mais avançados provoca alterações estruturais de órgãos-alvo.
As complicações cardiovasculares relacionadas à HAS são acidente vascular encefálico,
infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca, doença arterial periférica e doença
renal crônica.
A HAS e suas complicações são responsáveis por 50% das mortes por doença
cardiovascular.
As respostas do caso clínico abaixo devem ser pesquisadas na Diretriz brasileira de
HAS 2020 e no item 5 da Diretriz brasileira de prevenção de doenças cardiovasculares
2019. Anote todas dúvidas que iremos discutir na próxima aula.Esses artigos têm
acesso livre na internet.
Caso Clínico:
Homem, 52 anos, divorciado, funcionário público, branco. Procurou cardiologista por
ter sido reprovado na carteira de motorista - PA elevada. Não apresentava sintomas
gerais ou do sistema cardiovascular. Realizou nos últimos anos várias consultas
médicas, sendo informado que sua PA estava limítrofe. Tabagista há 20 anos, etilista
social e sedentário. Pai hipertenso, com histórico de AVE e mãe diabética.
Exame físico: IMC 29 kg/m2; pulsos cheios, rítmicos e simétricos; FC 86 bpm; PA
148/96 mmHg (média de 3 medidas). Restante do exame físico sem alterações.
Exames laboratoriais: CT 240 mg/dl, LDL 155 mg/dl, HDL 45 mg/dl, TGL 200 mg/dl,
Glicemia 110 mg/dl, HbA1c 6,1%, Acido úrico 7,2 mg/dl, TSH 4,0 mg/dl, Ureia 38
mg/dl, Creatinina 1,0 mg/dl, urina rotina normal.
ECG: Sobrecarga ventricular esquerda
Baseado nesses dados responda as seguintes perguntas:
1 – Liste os problemas (diagnósticos) desse paciente.
2 – Qual a classificação da HAS nesse caso?
3 – Qual é a estratificação de risco desse paciente?
Justifique:
4 – Faça a orientação terapêutica.
5 – Se fosse tratar com medicamentos qual(is) seria(m) a(s) classe(s) medicamentosa(s)
ideal(is)?
6 – Você pediria exames para o retorno? Quais?
7 – Em quanto tempo seria o retorno? Justifique.
1- Colesterol total é indicado até 200, do paciente se encontra em 240. Ldl é ideal menor
que 100, do paciente se encontra 155. Hdl do paciente se encontra 45, o desejável é maior
que 50, TGL maior que o normal, fazendo com que a gente conclua que o paciente tem
dislipidemia. hipertrigliceridemia, hipertensão arterial sistêmica, sobrecarga ventricular
esquerda (hipertrofia cardíaca pela HAS e sobrepeso).
2- Hipertensão estágio 1 PAS 140-159 PAD 90-99
3- 8 pontos (idade) 0 pontos (hdl) 3 pontos (CT) 2 pontos (has) 4 pontos (fumo)=17 pontos,
risco alto.
4- Oriento a interromper tabagismo. Indico terapia nutricional (dieta com alto valor de
potássio), reduzir sódio da dieta, não consumir bebidas alcoólicas, perda de peso e a
prática de atividade física.
● Priorize alimentos in natura ou minimamente processados; 2. Utilize óleo, sal e
açúcar com moderação;
● Limite o consumo de alimentos processados;
● Evite o consumo de alimentos ultraprocessados;
● Coma com regularidade e atenção;
● Compre alimentos na feira;
● Cozinhe;
● Planeje as compras e o preparo das refeições;
● Evite fast food;
● Além disso, as substâncias cuja suplementação tem evidências de significativa
redução da PA são: potássio, vitamina C, peptídeos bioativos derivados de
alimentos, alho, fibras dietéticas, linhaça, chocolate amargo (cacau), soja, nitratos
orgânicos e ômega 3.
5- O tratamento indicado para uma associação entre HAS e dislipidemia, por serem um
conjunto que agravam os riscos cardiovasculares, é o uso combinado de dois
anti-hipertensivos (candesartana e hidroclorotiazida) mais uma estatina (rosuvastatina) com
placebo. Todavia, o uso combinado destes medicamentos pode gerar um aumento do IMC
do paciente (que nesse caso, já está próximo da obesidade). Portanto, fazer uso de
diurético, com antagonista do receptor da angiotensina e uma estatina.
6- Solicitaria um eletrocardiograma para avaliar a sobrecarga ventricular esquerda, junto de
um ecocardiograma transtorácico como forma complementar. Além disso, é importante
repetir exame laboratorial de creatinina, uréia, colesterol total e em frações, triglicérides,
ácido úrico, potássio, TGO e TGP, glicemia em jejum e glicohemoglobina, após 3 meses do
uso dos medicamentos.
7- O retorno pode ser agendado para 3 meses.
Cas� clínic� 3
Fibrilação Atrial
Estudos epidemiológicos demonstram associação entre Fibrilação Atrial e risco de Acidente
Vascular Encefálico Isquêmico. Entretanto, nem todos os pacientes com essa arritmia
cardíaca evoluem para tromboembolismo sistêmico.
Baseado nesses dados como você conduziria o seguinte caso:
Mulher de 58 anos em tratamento para distúrbio de tireóide, apresentou quadro súbito de
palpitações. Procurou Pronto Atendimento, onde foi realizado ECG que mostrou ritmo de
fibrilação atrial com frequência cardíaca de 120 bpm. Última consulta com cardiologista há
45 dias, mostrou ritmo sinusal regular ao ECG.
1 - Analise o ECG dessa paciente. Cite as alterações observadas que te fazem pensar
neste diagnóstico.
Os achados no ECG que indicam diagnóstico de FA são: ausência de ondas P, presença de
ondas f (de fibrilação) entre os complexos QRS; as ondas f são irregulares e intervalos R-R
também são irregulares.
2 – Escreva a classificação clínica da Fibrilação Atrial? Em qual delas esse caso se
enquadra?
As classificações clínicas da FA são: primeira detecção, paroxística, persistente ou
permanente. A paciente se enquadra em paroxística.
3 – Cite as principais causas dessa arritmia. No caso dessa paciente qual seria a
etiologia mais provável?
As principais causas de FA são: Hipertensão, Doença coronariana, Miocardiopatia,
Distúrbios da válvula tricúspide ou mitral, Hipertireoidismo e Consumo abusivo de álcool
(síndrome do coração pós-feriado). A paciente em questão, está em tratamento de distúrbio
de tireóide, o que leva a pensar que possui um hipertireoidismo levando a fibrilação.
4 – Para definir sobre a medicação você usaria alguma ferramenta clínica? Qual(is)?
Avaliar história clínica, padrão, se tem condições concomitantes, comorbidades e score de
CHADSVASC. É necessário ECG, função tireoidiana, ver disfunção renal e hemograma
(pode ser anemia) e o ecocardiograma, exames para todos. Mas, em alguns pacientes, o
Holter, exames como troponina, entre outros.
5 – Quais as classes de drogas estão indicadas para o tratamento inicial dessa
paciente? Ela tem indicação de anticoagulação? Por quanto tempo? Para controlar a
taquiarritmia: amiodarona e propafenona. Para controlar a frequência cardíaca:
betabloqueador e bloqueador de canal de cálcio. A paciente pode ou não ter indicação de
anticoagulação, pois sua pontuação no CHADSVASC é de 1 ponto, por esse motivo, fica a
critério do médico e da paciente tal decisão. Neste caso, eu indicaria a anticoagulação, um
inibidor direto de fator Xa, para evitar casos de AVE, lembrando de sempre monitorar os
valores de RNI da paciente com hemograma de 3 a 6 meses.
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/hipertens%C3%A3o/vis%C3%A3o-geral-da-hipertens%C3%A3o
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/doen%C3%A7a-coronariana/vis%C3%A3o-geral-da-doen%C3%A7a-coronariana
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/miocardiopatias/vis%C3%A3o-geral-das-miocardiopatias
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/dist%C3%BArbios-da-tireoide/hipertireoidismo