AVA2 - Técnica do Incidente Crítico docx

Prévia do material em texto

UNIVERSIDADE VEIGA DE 
ALMEIDA 
CURSO: Gestão de Riscos (IL30013) 
ALUNA: Natalia Aguiar da Silva 
PROFESSOR: José Roberto 
 
 TRABALHO TÉCNICA DE INCIDENTES CRÍTICOS 
 
Acidente a ser utilizado como base: Mecânico de avião sofre lesões após cair no chão 
durante manutenção de aeronave; 
Risco envolvido: Queda 
Técnica aplicada: Questionário “TIC” para contextualização e análise (ANEXO). 
 
DESCRIÇÃO DO ACIDENTE 
 No dia 16 de Agosto de 2019, um mecânico de avião foi socorrido pela equipe do 
SAMU de Belém, por volta das 17:50 hs, após acionamento feito pelo gerente da 
oficina. O mecânico em questão sofreu fraturas na perna direita depois de cair de uma 
altura de aproximadamente 1,8 metros quando se encontrava trabalhando no motor de 
uma aeronave bimotor que se encontrava no pátio da empresa desde a segunda feira 
anterior. Segundo relatos de outros membros, é um tipo de acidente que vem se 
tornando “comum” na empresa devido a prazos curtos de manutenção que a direção 
oferece às companhias aéreas. O homem que veio a sofrer a queda trabalha na empresa 
há 25 anos, não teve o nome revelado, mas, foi informado possuir 52 anos. Quando a 
fiscalização chegou ao local descobriu que há empresa já possuía multas e notificações 
anteriores. 
ANEXO 
QUESTIONÁRIO PARA APLICAÇÃO DE TÉCNICA DE INCIDENTES CRÍTICOS 
NOME DO ENTREVISTADO: 
IDADE DO ENTREVISTADO: 
OCORRIDO: 
 
1- QUAL FOI O LOCAL DO OCORRIDO? 
2- ERA O CORRETO PARA O TRABALHO? 
3- QUAL FOI O DIA/HORÁRIO DO OCORRIDO? 
4- O ENVOLVIDO SE ENCONTRAVA SOZINHO? 
5- O TRABALHO ERA COMPETÊNCIA DO ENVOLVIDO? 
6- COMO ESTAVA O AMBIENTE? 
7- OS EQUIPAMENTOS UTILIZADOS ERAM ADEQUADOS? 
8- O TEMPO DADO PARA A TAREFA ERA COMPATÍVEL? 
9- O ENVOLVIDO SE ENCONTRAVA BEM MENTAL E FISICAMENTE? 
10- ERA A PRIMEIRA VEZ QUE O ENVOLVIDO EXECUTAVA ESTE TIPO 
DE SERVIÇO? 
11- HOUVE ALGUMA INTERVENÇÃO EXTERNA DURANTE O SERVIÇO? 
12- JÁ HAVIA OCORRIDO OUTRA OCORRÊNCIA SIMILAR? 
OBSERVAÇÕES: 
 
 
 
 
ANEXO (PREENCHIDO) 
QUESTIONÁRIO PARA APLICAÇÃO DE TÉCNICA DE INCIDENTES CRÍTICOS 
NOME DO ENTREVISTADO: Sr Assistente (trabalhador da mesma empresa) 
IDADE DO ENTREVISTADO: 38 
OCORRIDO: Queda de altura ocasionando fraturas 
 
1- QUAL FOI O LOCAL DO OCORRIDO? 
Pátio da empresa de manutenção. 
2- ERA O CORRETO PARA O TRABALHO? 
Na verdade o melhor local seria dentro do hangar, mas já existia uma aeronave 
passando por revisão lá. 
3- QUAL FOI O DIA/HORÁRIO DO OCORRIDO? 
Próximo das 18 horas da sexta estava perto do anoitecer. 
4- O ENVOLVIDO SE ENCONTRAVA SOZINHO? 
Não, existia uma equipe trabalhando. Ele e eu (um assistente) no motor, os demais 
estavam em outras partes da aeronave. 
5- O TRABALHO ERA COMPETÊNCIA DO ENVOLVIDO? 
O “envolvido” trabalha há 25 anos nesse setor. Ele entrou como assistente e foi 
subindo na empresa. Dizia querer se aposentar ali. 
6- COMO ESTAVA O AMBIENTE? 
Primeiro nós estávamos reclamando do calor, mas quando foi se aproximando do 
fim de tarde foi amenizando. Estava prestes a escurecer, mas aí a chefia 
providenciou a iluminação externa para continuarmos o trabalho. 
7- OS EQUIPAMENTOS UTILIZADOS ERAM ADEQUADOS? 
A iluminação estava muito boa, até porque não estávamos de noite ainda. As 
ferramentas estavam divididas entre o pessoal da equipe, eram muitos trabalhos 
sendo executados ao mesmo tempo. 
8- O TEMPO DADO PARA A TAREFA ERA COMPATÍVEL? 
Nós estávamos fazendo “cerão”. A aeronave precisava ir para os testes na segunda, 
e a empresa não paga o final de semana, então iriamos finalizar o trabalho em 
mais algumas horas. 
9- O ENVOLVIDO SE ENCONTRAVA BEM MENTAL E FISICAMENTE? 
Ele estava agitado pelo que percebemos, queria terminar logo a tarefa. Tirando 
esse fato, estava tudo normal. 
10- ERA A PRIMEIRA VEZ QUE O ENVOLVIDO EXECUTAVA ESTE TIPO 
DE SERVIÇO? 
Não, como disse, ele vivia fazendo esse tipo de trabalho, ele era muito bom no que 
fazia. 
11- HOUVE ALGUMA INTERVENÇÃO EXTERNA DURANTE O SERVIÇO? 
Quando estava no final da tarde a gerência chamou a equipe e explicou que 
precisávamos entregar a aeronave na sexta, então depois de entrarmos em um 
acordo e vendo que faltava mais umas duas horas de trabalho, decidimos 
continuar. 
12- JÁ HAVIA OCORRIDO OUTRA OCORRÊNCIA SIMILAR? 
Com essa gravidade toda não, mas sendo uma oficina às vezes ocorrem algumas 
coisas, mas nunca passam de uns arranhões e uns inchaços. 
 
OBSERVAÇÕES: 
 
 Por alguns momentos o entrevistado pareceu estar incomodado com a situação da 
entrevista, mas cooperou bastante e tentou minimizar a gravidade de alguns fatos. 
Algumas informações passadas nos apontam para recorrência de acidentes, mesmo 
que em intensidade menor, assim como a existência de uma politica de deixar a 
segurança ou problemas encontrados desde que exista um acordo onde eles possam 
usufruir de algum beneficio. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RELATÓRIO FINAL 
 Após a análise dos fatos fica claro que inicialmente o local onde o serviço estava 
sendo executado não era o ideal. Fatores como o calor e a iluminação contribuem em 
muito para a mudança de comportamento do individuo, nesse caso, isso só foi 
mascarado devido a negociação feita junto a chefia, fica aqui subentendido que ao tratar 
de algum beneficio a ser recebido posteriormente, o trabalho volta a ser feito, todavia o 
foco no lucro pode e muito ter contribuído para que os sinais de cansaço e desatenção 
tenham sido acobertados pelos trabalhadores da equipe. 
 Quando passamos a entender o local dentro da perspectiva de um todo, vemos 
que a necessidade extrema de lucro da empresa fez com que aceitassem trabalhar em 
duas aeronaves diferentes. Se essa é uma prática legal ou não, não cabe a este teste a 
verificação, todavia, no momento em que se é afirmado que o hangar é onde devem 
ocorrer as manutenções podemos perceber que a utilização do pátio foi apenas um 
paliativo, já que a intensidade de luz e presença de poeira podem afetar os parâmetros 
necessário para a execução do serviço. 
 Foi verificado que a política da empresa era de não trabalhar aos fins de semana, 
e que os extras eram sempre feitos mediante a acordos com os funcionários. Não 
podemos afirmar, mas talvez o fato de que sendo uma sexta-feira, no final do expediente 
regulamentar tenha chegado, através dessa reunião da gerencia com a equipe, alguma 
noticia referente a precisarem passar do horário possa ter sido o que tenha transformado 
o comportamento do acidentado para que seu próprio assistente tenha percebido sua 
agitação e ter comentado durante a pesquisa. O fato de não estar sozinho e possuir as 
ferramentas adequadas, segundo o próprio assistente, nos faz crer que a possível falta de 
atenção foi de todos; ocorreu com ele, mas ninguém comentou sobre o perigo, seja por 
descuido, seja por costume. Isso nos remete a um importante paralelo, será que o 
trabalho que o assistente diz que o envolvido passou a vida fazendo, estava de acordo 
com as normas? 
Podemos ter aqui um caso onde dois fatos podem ter ocorrido, sendo eles: 
1- os funcionários sempre fizeram os serviços de uma forma específica, seja ela a 
correta ou não, e tomaram para si como o padrão, sendo então necessária uma 
revisão dos procedimentos; ou 
 
2- a constante execução do mesmo serviço fez com que o funcionário se sentisse 
completamente a vontade, causando uma falsa sensação de estar fazendo sempre 
o correto por se tratar de um trabalho rotineiro, então se tornou algo automático, 
mesmo com o possível equivoco nesse caso. 
Um ponto importante que podemos aproveitar neste relato é também uma certa 
pressão auto imposta. Quando foi informado que o funcionário estava ali fazia 25 anos e 
que queria se aposentar ali, nos dá a ideia de que outras três situações podem ser muito 
comuns ou ocorrem de forma que nos passa despercebido. São elas: 
• Uma dívida de gratidão que torna o funcionário de certa forma propenso a 
deixar suasegurança de lado em prol do que lhe é solicitado; 
 
• O medo de ser mandado embora caso ocorra alguma reclamação ou critica 
ao andamento da empresa; ou 
 
• A necessidade financeira sobrepujando outros valores e até mesmo a vida do 
funcionário. 
 
Independente de qual das situações acima apresentado possa ter ocorrido, a pró 
atividade de tentar trazer reportes que visem a segurança e o crescimento (padrões de 
benefício) para a empresa devem sempre ser motivados. Ninguém sabe melhor como 
melhorar o modo e/ou características do modo de operação da empresa do que quem 
trabalha diretamente nas ações. Logo, se uma cultura laboral diferente fosse fomentada 
esse acidente, assim como os menores contidos no relato, poderiam ser evitados quando 
as primeiras informações a respeito de eventuais falhas que originaram ferimentos 
fossem transmitidas a alta direção. 
Finalizando, podemos destacar que a pressa, aliada a fatores diversos, como a 
própria reunião perto da hora de encerramento, que ocasionou o “cerão” no trabalho, 
são exemplos que trazem a importância da maneira como o ambiente e foco do 
individuo são extremamente importantes para o correto e seguro desempenho do mesmo 
dentro de uma empresa. 
 
 
 
 
 
 
 
✓ Referência: Inspirado no relatório de investigação do CENIPA (Força 
Aérea Brasileira) e ANAC, levemente modificado para preservar a 
cultura do reporte e os envolvidos no ocorrido. 
https://anac.gov.br/assuntos/paginas-tematicas/gerenciamento-da-
seguranca-operacional/relatorio-de-acidentes 
https://anac.gov.br/assuntos/paginas-tematicas/gerenciamento-da-seguranca-operacional/relatorio-de-acidentes
https://anac.gov.br/assuntos/paginas-tematicas/gerenciamento-da-seguranca-operacional/relatorio-de-acidentes