PPRG e delineadores

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PPRG e delineadores
Aula 4 - Prótese parcial removível
Introdução a Prótese parcial removível à grampo
Consequências do edentulismo parcial
Quando um paciente perde algumas unidades dentárias sua maior motivação para
reabilitação é a estética, fonética e funcional (oclusão).
Distribuição inadequada da carga oclusal
● Diminuição da eficácia mastigatória: menos mesas oclusais para a mastigação
● Mobilidade dentária: maior sobrecarga dos dentes remanescentes
● Dor muscular: sobrecarga dos músculos da mastigação
● Migração dentária.
Movimentos dentários indesejáveis: A consequência da migração dentária são os
movimentos dentários indesejáveis
● Mesialização e distalização: quando perdemos um dente ele pode se movimentar
tanto para mesial quanto para lingual;
● Rotações
● Perda de pontos de contato devido sua mesialização ou distalização perdemos
contatos com o dente adjacente
● Maior impactação alimentar: o alimento vai direto para a gengiva criando uma
impactação gengival
● Prematuridades e interferências oclusais — desgastes dentários
Perda de dimensão vertical de oclusão
● Aspecto facial típico (redução do terço inferior da face, projeção do mento, intrusão
dos lábios, aprofundamento dos sulcos nasogenianos)
● Queilite angular — Com a perda de dimensão vertical cria-se um acúmulo de saliva
que leva a inflamação.
● Disfunção da ATM
PPR
Prótese: Porque cuida da reposição de tecidos faltantes por elementos artificiais
Parcial: Porque substitui um ou mais dentes e estruturas associadas, visto que o nosso
paciente é parcialmente desdentado.
Removível: Porque a prótese pode e deve ser removida para a sua higienização adequada
e a dos dentes.
PPRG
A PPRG substitui um ou mais dentes em pacientes parcialmente dentados e pode ser
removida e recolocada na boca, sempre que necessário, sem causar danos à sua estrutura
e aos elementos biológicos com os quais diretamente se relaciona (dentes pilares e rebordo
residual).
● Substitui planejamentos mais sofisticados
● É muito criticada e muitas vezes contraindicada — porque tem a fama de perda
prematura de dentes, devido à sobrecarga dos dentes pilares em uma prótese mal
adaptada e mal planejada
● Dentista tem pouca atenção na execução e indicação — porque só molda e manda
para o laboratório
● Protético — desconhece princípios biológicos
● Alto número de fracassos — receio do paciente e dúvida do CD
Terminologia
➔ Prótese parcial removível (PPR)
➔ Ponte móvel
➔ Aparelho parcial móvel
➔ Prótese parcial móvel
Indicações para PPRG
● Prótese parcial fixa e/ou implantes estão contraindicados
● Espaços edentados sem pilar posterior
● Espaços edentados extensos ou múltiplos
● Dente suporte com sustentação periodontal reduzida
● Necessidade de recolação imediata de dentes posteriores
● Excessiva perda de tecido ósseo
● Auxiliar das cirurgias buco maxilofacial
● Protetor de implantes: paciente não conseguiu ter carga imediata do implante, e a
PPRG pode ser usada como proteção durante a osteointegração do parafuso do
implante.
● Fator de ordem econômico
● Auxiliares na reabilitação oral (temporários e orientadores)
Contraindicações da PPRG
● Pacientes com problemas motores
● Pacientes com debilidade mental
● Pacientes com pobre higiene oral
Classificação funcional: Transmissão da força mastigatória
1. Próteses fixas: Dentossuportada (carga é transmitida para os dentes pilares)
2. Próteses totais: Mucossuportada (carga é transmitida na mucosa)
3. Próteses parciais removíveis: Temos 3 tipos de suporte
a. Dentossuportada (carga é transmitida dos dentes pilares para ligamento
periodontal);
b. Dentomucossuportada (carga é transmitida na sua grande parte sobre
dentes, mas também sobre mucosa);
c. Mucodentossuportada (carga é transmitida em sua grande parte em mucosa,
mas também para dentes) — é classificada como prótese de transição
Elementos constituintes da PPRG
● Retentores
● Conectores
● Sela
● Dentes artificiais
Retentores: Elemento responsável pelas condições de suporte, retenção e estabilidade.
Partes dos retentores:
1. Grampo de retenção
2. Grampo de oposição
3. Apoio
4. Corpo do grampo
1. Grampo de retenção
● Responsável pela retenção de PPRG
● Apresenta uma parte inicial rígida e uma final elástica (⅓ final)
● Evita movimento cérvico-oclusal (evita que a PPR saia)
2. Grampo de oposição
● Responsável pela estabilização do dente frente as forças produzidas pelo
grampo de retenção durante a inserção/remoção da PPR, evitando
movimentos horizontais no dente
● É rígido e largo no sentido ocluso-gengival
● Fica na região de terço médio acima do equador protético
3. Apoio
● Responsável pelo suporte e transmissão da força mastigatória ao longo eixo
do dente para o ligamento periodontal.
● Evita movimento ocluso-cervical (evita que a PPR afunde/intrua)
4. Corpo do grampo
● Une os componentes entre si
Conectores: Elemento que une direta ou indiretamente todos os outros elementos de uma
PPR.
1. Conectores maiores: É o elemento que une os retentores e as selas entre si
2. Conectores menores: Elemento que une o conector maior aos outros elementos da
prótese.
Sela: Une os dentes artificiais entre si e com a grade retentiva da armação metálica.
Dentes artificiais: Planejados de acordo com o paciente
Princípios de funcionamento da PPR
● Substituição dos dentes perdidos através de mecanismos retentivos e
estabilizadores
● Permitir ao paciente retirar e reposicionar na boca sem causar danos à sua estrutura
ou dos elementos biológicos a ela diretamente relacionados
● A inserção e retirada da PPR deve se realizar segundo um movimento direcionado
determinado pelo CD — direção de inserção definido com o delineador
Classificação dos edentados parciais
Objetivo da classificação:
● Agrupar os representantes de uma população seguindo os pontos de semelhança
entre si
Importante para:
● Didática;
● Comunicação profissional/profissional, profissional/técnico e vice-versa;
● Sistematização do desenho e do tratamento
Requisitos:
● Permitir imediata visualização do tipo de arco parcialmente desdentado;
● Permitir uma diferenciação entre uma PPR dentossuportada e
dentomucossuportada.
Tipo de classificação:
● Distribuição topográfica: preocupa-se exclusivamente com a distribuição dos dentes
remanescentes dos espaços desdentados (Kennedy)
● Biomecânica: Leva em consideração a forma com que os esforços mecânicos serão
transmitidos pela PPR e recebidos pelas estruturas biológicas (Cummer e Wild)
Classificação de Kennedy
Classe l: Desdentado posterior bilateral
Classe ll: Desdentado posterior unilateral
Classe lll: Desdentado posterior com pilar posterior
Classe lV: Desdentado anterior (tem que pegar a linha média)
Regras de Applegate para a Classificação de Kennedy
1. A classificação só deve ser realizada após o planejamento ou execução das
atividades pré-protéticas;
2. O terceiro molar somente é considerado para efeito de classificação quando estiver
presente e for prevista sua utilização. Quando o terceiro molar apenas ausente na
região desdentada correspondente não deve ser considerada para efeito de
classificação;
3. Quando há mais e uma área desdentada, é a área mais posterior que orienta a
classificação;
4. As regiões desdentadas adicionais que não participam da classe da arcada
parcialmente dentada são denominadas modificações e designadas por algarismos
arábicos;
5. A determinação da modificação de certa classificação depende unicamente do
número de regiões edêntulas secundárias, que independe da extensão dessas
regiões ou do número de dentes perdidos;
6. A classe lV não admite modificações. Qualquer espaço protético, que possa
modificá-la, passa a ser considerado como a região desdentada principal na
determinação da classe.
Atenção: A classificação de Kennedy sempre será em números romanos, e as modificações
em números arábicos.
Delineadores
Uma PPR é rígida, com exceção da ponta ativa do grampo de retenção.
➔ Logo, como iremos inserir esta prótese sem prejudicar os dentes e o tecido mole do
paciente?Através de planejamento no delineador para definir uma direção de
inserção para a PPR.
➔ Os dentes são paralelos entre si? Não.
➔ Os dentes são cilíndricos? Não.
Sinomínia
● Paralelômetro
● Tangeciômetro
● Paraleligrato
Conceito
Instrumento usado para determinar o paralelismo relativo de duas ou mais superfícies de
dentes e outras partes do modelo de uma arcada dentária.
Imagem 1: O modelo de gesso ficará na platina (base horizontal), a haste vertical móvel é
perpendicular ao modelo e com ela conseguimos ver e definir o paralelismo relativo entre
um pilar dentário e outro ou entre o rebordo, com o intuito de determinar o eixo de inserção
da prótese.
Delinear é o procedimento utilizado para estudar o paralelismo, ou sua falta, entre as
superfícies dentais entre si e o rebordo ósseo. O objetivo é selecionar uma trajetória de
inserção em que haja o mínimo de interferências em dentes e rebordo, promovendo
retenção balanceada e quantidade menor de desgaste de esmalte. Visando a longevidade e
o sucesso da reabilitação.
Os desgastes de esmalte, chamados de planos guia, são feitos para criar paralelismo e um
eixo de inserção da PPR com o mínimo de interferências.
Partes constituintes
A. Delineador
B. Mesa porta modelo ou platina
C. Acessórios: Pontas que são adaptadas no mandril
A. Delineador
1. Plataforma ou base: Região que vamos colocar sobre nossa mesa de trabalho
2. Haste vertical fixa: Parte que sai da plataforma
3. Braço horizontal: Realiza movimentos horizontais justamente para mover a haste
vertical móvel de um lado para o outro.
4. Haste vertical móvel: Realiza movimentos verticais e de rotação
5. Mandril: Onde adaptamos nossos acessórios
B. Mesa porta modelo ou platina
1. Base
2. Mesa porta modelo: Possui três gachos para fixar o modelo, sendo 2 fixos e 1 móvel,
que através do parafuso podemos aumentar ou diminuir de acordo o tamanho do
modelo de gesso.
3. Junta universal: É uma articulação esférica que une a base com a mesa porta
modelo, e possibilita que a mesa porta modelo se movimente em diversas posições
para procurar um eixo de inserção que seja favorável.
4. Alavanca lateral: É o fixador da junta universal ajustado depois que a direção do
modelo é definida.
A mesa porta-modelo é utilizada para estudar quais os preparos que vão ser necessários e
os possíveis retentores que iremos utilizar, pois, conseguiremos saber onde teremos
retenção e paralelismo.
C. Acessórios
1. Ponta analisadora (A): Usada na fase preliminar para estudar o paralelismo relativo
entre as superfícies;
2. Ponta porta grafite (B): Usado para delimitar o equador protético, em conjunto com
as pontas grafites pretas ou vermelhas;
3. Pontas calibradoras de retenção (C) : Temos 3 tipos, isto
porque cada das pontas calibradoras têm um diâmetro
diferente (0,25 mm; 0,50 mm; 0,75 mm), quanto maior o
diâmetro mais retenção haverá, sendo essa equivalente ao
diâmetro da ponta. Mas normalmente utilizamos a ponta
calibradora 0,25 mm, pois o tipo de retenção que queremos tem relação com o tipo
de liga que usaremos na PPR (mais usado: cromo-cobalto = ponta calibradora 0,25
mm).
4. Pontas recortadoras facas ou cinzeis (D): Temos 2 tipos, uma pode recortar gesso e
a outra pode recortar cera, e essas alterações de recorte feitas no modelo gesso
devem ser reproduzidas posteriormente na boca do paciente.
Princípios de funcionamento
O princípio de funcionamento dos delineadores é determinar a trajetória de inserção. A
trajetória de inserção é o percurso realizado pela PPR desde o momento do seu contato
inicial com os dentes suportes até o seu assentamento final na arcada. Logo, precisamos
realizar preparos e modificações para serem guias dessa trajetória. Este eixo determinado
precisa contribuir para a manutenção das estruturas de suporte, senão iremos
sobrecarregar o dente e gerar problemas periodontais e entre outros problemas.
Devemos buscar regiões paralelas no nosso modelo, e se não haver paralelismo iremos
confeccionar por preparos e adição de material (resina composta).
Funções do delineador
● Diagnóstico
● Planejamento
● Execução das PPR’s
➔ Selecionar a direção de inserção
➔ Analisar anomalias ósseas e/ou em mucosas: Cirurgia de remoção do tórus ou muda
a direção de inserção
➔ Demarcar os equadores protéticos
➔ Analisar estética dos retentores
➔ Quantificar retenção: Olhar diversas faces do dente buscando a retenção para a
ponta do grampo de retenção ficar nessa região e não deslocar a PPR para o
sentido cérvico-oclusal.
➔ Confeccionar planos guias: São áreas planas e paralelas entre si e a direção de
inserção são preparadas nas superfícies proximais e linguais/palatina dos dentes
pilares que orientam a entrada e saída da PPR. Por exemplo, no grampo de
oposição temos que criar planos guias para assentar sem que haja injúrias, por ser
uma estrutura rígida sem flexibilidade que precisa anular forças do grampo de
retenção.
Métodos para determinação da trajetória de inserção
1. Método de Roach ou dos três pontos
2. Método de Roth ou das bissetrizes
3. Técnica da conveniência ou das tentativas ou seletivo de applegate
1. Método de Roach ou dos três pontos
Objetivo: Iremos realizar esse método no laboratório. Ele tem como objetivo tornar o plano
oclusal perpendicular à trajetória de inserção. Logo, iremos analisar o plano oclusal do
paciente para deixar a trajetória perpendicular ao plano.
Como fazer:
1) Iremos selecionar 3 pontos equidistantes (tem a mesma distância entre si).
➔ Arco superior: 3 pontos — Sendo 1 ponto anterior na face palatina da linha média
dos incisivos centrais superiores entre o terço incisal e o terço médio, e 2 pontos
posteriores na mesial do segundo molar direito e esquerdo. Formando assim um
triângulo equilátero, estando perpendicular ao eixo de inserção. Se houver dentes
faltantes podemos colocar um rolete de cera da mesma altura.
➔ Arco inferior: 3 pontos — Sendo 1 ponto anterior na face lingual da linha média dos
incisivos centrais inferiores na incisal, e 2 pontos posteriores na mesial do segundo
molar direito e esquerdo. Formando assim um triângulo equilátero, estando
perpendicular ao eixo de inserção. Se houver dentes faltantes podemos colocar um
rolete de cera da mesma altura.
2) Colocação do modelo na platina: Colocar na platina, fixar com os ganchos e com a
mão esquerda mexer na platina para movê-la.
3) Nivelamento dos pontos: Com a mão direita subir, descer e rotacionar a haste
vertical móvel para procurar os três pontos com auxílio da ponta analisadora, sendo
esses equidistantes para garantir que o plano oclusal esteja perpendicular ao eixo
de inserção.
Desvantagens:
● Não considera os casos isoladamente — casos em que o molar está angulado;
● Em geral, o eixo de inserção obtido exige preparo na boca extenso — para deixar
uma superfície plana para que o eixo de inserção seja perpendicular ao plano
oclusal;
● Nos casos de rebordos retentivos — esta técnica não leva em consideração
retenções em tecidos moles e duros;
● Quando só restam os dentes anteroinferiores — falsa linha equatorial;
● Excessiva inclinação para vestibular dos pilares anteriores e, portanto, com
superfícies acentuadamente divergentes em relação aos posteriores. Ficando muito
difícil realizar a equidistância dos três pontos.
2. Método das bissetrizes
● Não é muito utilizada
● Baseia-se na inclinação dos longos eixos dos dentes de suporte;
● Na base do modelo traçam-se as linhas paralelas ao longo eixo dos dentes de
suporte obtendo-se a bissetriz destas linhas. A técnica considera a inclinação do
longo eixo dos sentidos laterolateral e ânteroposterior.
3. Técnica da conveniência ou das tentativas ou seletivo de applegate
Objetivo: Analisar todas as áreas do modelo que deverão se relacionar com a PPR a ser
construída (zonas de tecidos duros e moles) quanto ao seu paralelismo relativo para que se
possa estabelecer a via de inserção mais compatível com os acidentes anatômicos e
represente menor grau de interferência à colocação e à retirada da prótese da boca, sem
prejuízo daretenção e estabilidade desta.
Imagem: Par perpendicular ao eixo oclusal = a PPR entrará reta; Par angulado ao eixo
oclusal = a PPR entrará no sentido da angulação
Fatores que influenciam a seleção do eixo de inserção e remoção:
● Plano guia: é necessário estabelecer um eixo que favoreça a utilização de
superfícies plana — são superfícies guias para inserção e remoção da prótese
Imagem: Visão de trás — O movimento do grampo de retenção representado pela letra C
tem seu assentamento final em área retentiva, e em todo seu percurso há produção de
forças horizontais para lingual, em contrapartida, o grampo de oposição produz força que
estará anulando as forças para lingual criadas pelo grampo de retenção a partir do seu
primeiro toque na estrutura dentária. Nesse caso, o plano guia servirá para determinar a
entrada do grampo de oposição no dente para não haver sobrecarga no dente e na liga
metálica (às vezes não suporta a força de retenção realizada pelo grampo de retenção).
● Retenção: Definir um eixo no qual as retenções disponíveis nos dentes suportes seja
equilibrada, não podemos ter um dente com retenção e outro sem retenção, deve
haver retenção nos dois lados.
● Interferência: Definir um eixo de inserção que evite ao máximo interferências com
mucosas e dentes durante o movimento, favorecendo uma trajetória segura.
Devemos analisar anomalias ósseas ou em mucosa.
● Estética: É necessário definir um eixo que favoreça a estética do paciente. Deve
eliminar espaços mortos (black space) através da confecção de planos guias
(desgastes) na proximal do dente hígido para aproxima-lo da prótese.
3. Técnica da conveniência ou das tentativas ou seletivo de applegate
Inicialmente, o plano oclusal deve estar paralela à base do delineador. A mesa
porta-modelos é liberada com o objetivo de identificar uma trajetória que todas as
superfícies dentárias tenham contato simultâneo, além de permitir áreas retentivas para a
ponta dos grampos.
Fixação da trajetória de inserção
Após decidir nossa trajetória de inserção através das pontas precisamos fixar porque assim
registramos a direção que determinamos, para mandar ao protético e reproduzir o eixo de
inserção.
Traçado da linha equatorial
O equador anatômico é diferente do equador protético. O equador anatômico a olho nu é a
parte mais bojuda do dente, já o equador protético é uma área que mesmo ao mover a
direção de inserção se mantém.
Equador protético:
➔ Acima do equador protético = expulsivo
➔ Abaixo do equador protético = retentivo
A única estrutura que fica abaixo do equador protético é a ponta do grampo de retenção
para quando o paciente comer a PPR não deslocar (⅔ do grampo fica na parte expulsiva, e
⅓ do grampo na parte retentiva).
Ao determinar o eixo de inserção iremos obter o equador protético, e com a ponta grafite
rotacionamos nosso modelo e delimitamos o traçado da linha equatorial para escolha do
melhor retentor.
Análise da linha equatorial
Ao observar a nossa linha equatorial marcada vemos se modificações são necessárias.
Modificações necessárias quando:
● Linha equatorial alta: Não tem como colocar todos os componentes do grampo na
pequena área expulsiva que irá sobrar, assim precisaremos realizar modificações
como a confecção de plano guia com casquetes de transmissão (serve para registrar
o desgaste realizado e ser levado na boca do paciente para que o mesmo seja feito).
● Falsa linha equatorial: Quando a linha equatorial fica a nível gengival não temos
nenhuma retenção por não haver região retentiva, assim precisaremos realizar
modificações como a colocação de resina composta ou dimples (pequenos preparos
feitos com a broca para criar retenção).
Calibragem de retenção
Após traçar o equador protético devemos definir onde o grampo estará e ver onde temos
retenção para a ponta do grampo de retenção, definindo assim o tipo de grampo a ser
usado.
Uso correto da ponta calibradora: Deve haver contato da ponta e da haste simultâneo com a
superfície dentária, e onde a ponta tocar será a área retentiva garantindo assim a retenção
do grampo.
Desenho final
O desenho final é após todas as etapas (delineamento, planejamento, plano guia, nichos e
acréscimos). Depois das etapas realizamos uma moldagem final para fazer um modelo de
trabalho, o qual será usado para o desenho da nossa estrutura metálica para o protético
confeccionar exatamente como definimos.