Infecção de vias aéreas superiores

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Infecção de vias aéreas superiores
Tatiane Lira – MED UFPE
· 
· Inflamação de origem infecciosa das vias aéreas superiores:
· Fossas nasais.
· Faringe (nasofaringe, orofaringe, hipofaringe).
· Seios paranasais.
· Laringe.
· Representam 40 a 60% dos atendimentos pediátricos nas Américas.
· O que caracteriza os sintomas e, geralmente, o tto é a localização.
· Tipicamente benignas e autolimitadas (maioria é viral).
· Frequentes:
· 4-8 episódios por ano em < 5a.
· 2-4 episódios por ano em adultos.
· Tipos:
· Resfriado comum.
· Faringoamigdalite aguda.
· Rinossinusite aguda.
· Otite média aguda.
· Epiglotite.
· Porque acontecem? 
· Devido uma quebra do equilíbrio do sistema imunológico pelos fatores ambientais.
· Fatores de risco:
· Relacionados ao hospedeiro:
○ Idade (6-24m): imaturidade imunológica, qualquer agente tem + chance de causar doença.
○ Sexo masculino.
○ Atopia: inflamação alérgica atrapalha os mecanismos de defesa do organismo (movimento mucociliar, secreção do muco).
○ Deficiência imunológica: sejam elas adquiridas ou secundárias a doenças.
○ Anomalias craniofaciais e do palato: como lábio leporino.
· Relacionados ao ambiente:
○ Irmãos + velhos: trazem agentes da escola, etc.
○ Creches: é difícil segurança de cuidados individuais.
○ Fumo passivo.
○ Uso de chupeta: além dela contaminar, a sucção dificulta a respiração adequada.
○ Aleitamento artificial: não tem benefícios imunológicos e nutricionais do leite materno, até a posição que o bebê se alimenta também influencia (é + deitada, o que predispõe a otite).
· Agentes etiológicos:
· Vírus são os principais:
○ Picornavírus: rinovírus (30-40%) e enterovírus (coxsachie, echovirus, poliovirus).
○ Adenovírus.
○ Coronavírus: SARS-COV 2 e outros.
○ Paramixovírus: parainfluenza, vírus sincicial respiratório, sarampo e caxumba.
○ Ortomixovírus: influenza.
· Mas também podem ser causadas por bactérias:
○ Faringite: Streptococcus pyogenes (beta-hemolítico do grupo A).
○ OMA: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza não tipável, Moraxella catarrhalis e S. pyogenes.
○ Sinusite: S. pneumoniae, H. influenza, M. catarrhalis.
▪ Sinusite crônica (>30d): Staphilococcus aureus e anaeróbios.
○ Epiglotite: H. influenza tipo B, S. pyogenes, S. pneumoniae, S. aureus.
· Divisão é apenas didática:
· Mucosa de revestimento cavidade nasal e orofaringe é a mesma em todas vias aéreas.
· Disseminação de vírus e bactérias por contiguidade.
· Manifestações clínicas são de acordo c/ local acometido:
· Rinofaringite aguda.
· Rinossinusite aguda.
· Faringoamigdalite.
· Laringite viral aguda.
· Otite média aguda.
· Epiglotite.
RINOFARINGITE AGUDA
· Resfriado comum e outras rinites virais agudas.
· SARS-COV2 também tem as mesmas manifestações clínicas iniciais.
· Doença infecciosa de vias aéreas superiores + comum da infância:
· < 5a podem apresentar de 5-10 episódios / ano.
· Episódios de resfriados inversamente proporcional à idade (quanto + velho, mdnos episódios).
· Curso benigno e autolimitado.
Resfriado comum
· Infecção viral aguda: nasofaringite / rinofaringite de etiologia viral que leva à inflamação da mucosa do nariz, faringe e seios nasais.
· + de 200 vírus.
· Uma das principais causas de prescrição inadequada de ATB!!!
· Grupo que merece maior atenção: alergias respiratórias
· Às vezes são quadros de rinite alérgica (RA) de repetição que não são diagnosticadas e são tratadas como monoIVAS.
· Etiologia:
· + comum: Rinovírus e Coronavírus.
· VSR, parainfluenza (tipos 1 e 4), adenovírus, enterovírus, metapneumovirus.
· Transmissão: contato direto
· Gotículas (aerossol e partículas maiores) levadas ao ambiente por tosse e espirros.
· Contato de mãos contaminadas com a via aérea de indivíduos sadios.
· Incubação: 2 a 5d.
· Patogênese:
· Vírus invadem céls epiteliais colunares ciliadas das VAS → resposta inflamatória local (bradicinina).
· Mucosa torna-se congesta (edemaciada, eritematosa) por vasodilatação.
· Produção de muco exacerba-se.
· Citocinas atraem neutrófilos PMN (o que explica coriza purulenta mesmo sem infecção bacteriana).
· Fibras colinérgicas locais são estimuladas → rinorreia, tosse.
· Lesão ciliar dificulta limpeza adequada das secreções.
· Lesão direta ao epitélio da nasofaringe → dor de garganta, “garganta arranhada”.
· Quadro clínico:
· Dor de garganta (duração máx. 3d).
· Coriza/rinorreia:
○ Clara nos 1ºs 3d, purulenta nos últimos (reflete descamação epitelial e presença de PMN).
· Obstrução nasal:
○ Piora a noite (posição deitada).
· Espirros.
· Tosse seca:
○ Principalmente durante o sono, devido gotejamento pós-nasal.
· Febre de intensidade variável.
Lactentes:
· Inquietação.
· Choro fácil.
· Recusa alimentar:
○ São respiradores nasais preferenciais.
· Vômitos.
· Alteração do sono.
· Dificuldade respiratória por obstrução nasal. 
Crianças maiores:
· Cefaleia.
· Mialgia.
· Calafrios.
· Pode ter otalgia transitória:
○ Não tem barreira nas vias, pode chegar ao ouvido médio.
○ Não se deve prescrever ATB.
· Exame físico:
· Congestão da mucosa nasal:
○ Não da p/ diferenciar agente infeccioso.
○ Só dá p/ diferenciar do alérgico, que é hialino.
· Hiperemia orofaringe.
· Hiperemia membranas timpânicas (s/ abaulamentos, s/ secreção).
· Diagnóstico:
· Clínico:
○ Duração: 
▪ 7d. 
▪ Tosse pode persistir até 2s.
· Quadros repetidos: pensar em RA!
· DD: RA, corpo estranho no nariz, sinusite, coqueluche, sífilis congênita.
· Resfriado comum x gripe:
· Doença sistêmica epidêmica.
· Influenza.
· Quadro clínico: febre elevada + fadiga + mialgia.
· Sintomatologia + intensa.
· Recuperação lenta.
· Tto:
· Repouso no período febril.
· Hidratação e dieta conforme aceitação.
· Higiene e desobstrução nasal (lavagem c/ soro fisiológico).
· Antitérmicos e analgésicos.
· Prognóstico: doença autolimitada (5-7d).
· Conselhos:
· Tto: não abuse de medicamentos sintomáticos!
· ATB: não estão indicados!
· AINES: não deve ser feito de rotina pelos efeitos colaterais.
· Anti-histamínicos de 2a geração: podem ajudar nas primeiras 48h, mas é questionável.
· Antitussígenos: evitar (Levodropropizina e Codeína) por causarem alterações, induzir sono.
· Expectorantes e mucolíticos: não usar.
· Vitamina C: não auxilia.
OBS.: apenas em casos de atletas ela parece ser benéfica.
· Sinais de alerta: orientar p/ levar p/ reavaliação
· Dificuldade respiratória.
· Febre alta.
· Prostração/queda do EG.
· Secreção nasal purulenta/persistente.
· Otalgia.
· Tosse (>10d).
· Complicações: 
· Há uma predisposição à complicações bacterianas devido quebra do mecanismo de defesa: as bactérias do ambiente são capazes de causar + danos.
· Conjuntivite, faringite, epistaxe.
· Otite média aguda.
· Rinossinusite. 
· Pneumonia.
· Crise de asma brônquica pode ser deflagrada ou agravada.
· Prevenção:
· Lavar as mãos.
· Evitar contato c/ doentes.
· Vacina (influenza p/ pctes de risco e agora a do coronavírus).
· Retirada da creche, se possível.
RINOSSINUSITE AGUDA
· Inflamação infecciosa dos seios paranasais por até 12s.
· Frontal e maxilar são os principais, mas esfenoidal e etmoidal também podem levar à sintomatologia na infância.
· Classificação:
· Viral: resfriado, gripe.
· Pós-viral: quando está c/ viral e no 5°d tem pico de piora dos sintomas, que persistem um pouco + (> 10d) e dura < 12s.
· Bacteriana: 
○ Secreção mucopurulenta nasal, febre, dor facial e piora clínica.
○ Duração < 12s.
○ Normalmente faz ATB p/ todos porque não tem como fazer cultura (se não tinha bactéria nos seios, leva durante o exame).
○ Aguda: Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae não tipável, Moraxella catarrhalis.
○ Subaguda e crônica: Staphylococcus coagulase negativo, Staphylococcus aureus, Streptococcus alfa-hemolítico e os anaeróbios.
· Quando nasce, nem todos os seios estão pneumatizados: 
· Ao nascimento: etmoidal.
· 4a: maxilar.
· 5a: esfenoidais.
· 7/8a-adolescência: frontal.
· Estão completamente desenvolvidos a partir dos 12a, então os exames de imagem começam a ser importantes nessa faixa etária.
· Fatores associados: 
· Obstrução óstio sinusal.
· RA: inflamação que facilita obstrução (poredema ou alteração anatômica/funcional).
· Rinofaringite viral: quebra mecanismo de defesa.
· Tabagismo (ativo e passivo): agride a mucosa respiratória e atrapalha os mecanismos de defesa.
· Anormalidades estruturais:
○ Desvio de septo.
○ Corpo estranho: desconfiar quando é só unilateral.
○ Pólipo nasal, hipertrofia de adenoide..
· Disfunção ciliar: fibrose cística, síndrome de Kartagener.
· Imunodeficiência humoral.
· Refluxo gastroesofágico.
· Tubos e sondas nasotraqueais: obstruem óstios de drenagem.
· Imunossupressão.
· Atividades de mergulho: alteram a pressão e desequilibram a homeostase no tecido respiratorio.
· Quadro clínico: pós-viral e bacteriana
· Início lento ou súbito.
· Manifestações de resfriado + de 10d.
· Retorno dos sintomas após período de melhora: quadro bifásico.
· Halitose. 
· Tosse diurna, piora à noite:
○ Quando deitamos, facilita a drenagem p/ hipofaringe, o que causa reflexo de tosse.
○ Persiste por + de 10-14d.
· Secreção nasal: 
○ Clara ou purulenta.
○ + de 3-4d consecutivos.
Crianças maiores: 
· Cefaleia.
· Edema palpebral.
· Prostração.
· Desconforto ou dor no local do seio afetado: 
○ Espontâneo.
○ Provocado: ao fazer pressão manual no EF ou ao espirrar (por aumentar pressão na região).
· Exame físico:
· Gotejamento purulento pós-nasal. 
· Complicações:
· Rinussinusite crônica.
· Osteomielite maxilar.
· Celulite orbitária e periorbitária.
· Meningite.
· Trombose de seio cavernoso.
· Abscesso epidural e subdural.
· Diagnóstico: 
· Clínico:
○ Início súbito de 2 ou + dos sintomas por < 12s: 
▪ Bloqueio nasal/obstrução/congestão.
▪ Secreção nasal de coloração alterada (verde-amarelo).
▪ Tosse (diurna e noturna).
· Estudo radiológico geralmente desnecessário.
○ Tomografia seios da face: quando pensar nas complicações; + em adolescentes.
○ Pode encontrar: espessamento mucoso, opacificação do seio, nível hidroaéreo.
· Tto: 
· Repouso inicial.
· Analgésico e antitérmico.
· Duração do tto c/ ATB: 10-14d. 
· Antimicrobianos: principalmente p/ pneumococos, moraxella
○ Amoxicilina.
○ Cefuroxima ou amoxicilina c/ clavulanato.
○ Pctes alérgicos podem usar claritromicina / azitromicina.
FARINGOAMIGDALITE AGUDA
· Doença inflamatória da orofaringe.
· Dor de garganta é a 3ª maior queixa entre pctes que procuram serviços de emergência.
· Tonsilites e faringites agudas são responsáveis por aproximadamente 5% das consultas médicas.
· Acontece principalmente após os 3a de idade (5-15a):
· O crescimento do tecido linfoide começa principalmente após 3a, c/ pico 6-7a.
· Incubação: 2-5d.
· Recuperação em 3-4d quando tem etiologia viral.
· Etiologia: 
· Vírus (associada ao resfriado comum): adenovírus, influenza, parainfluenza, coxsackie, vírus sincicial respiratório, herpes e vírus de Epstein-Barr (EBV; principalmente na adolescência; pode fazer placas purulentas). 
· Bactéria (faringoamigdalite aguda estreptocócica): Streptococcus pyogenes (Estreptococo beta-hemolítico do grupo A).
Faringoamigdalite por EBHGA
· Quadro clínico:
· Início súbito.
· Febre ≥ 38°C.
· Dor de garganta.
· Hiperemia, hipertrofia e exsudato tonsilar.
· Edema da úvula.
· Linfadenopatia cervical anterior ou submandibular dolorosa. 
· Sinais de envolvimento + extenso das vias aéreas superiores (coriza, espirros) e às vezes até outros sintomas (mialgia) não costumam estar presentes nas infecções pelo estreptococo, fala + a favor de viral.
· Transmissão:
· Pctes sintomáticos transmitem por meio de secreção nasal e saliva (perdigotos).
· Importância: 
· Complicações supurativas:
○ Adenite cervical.
○ Abscesso periamigdaliano e retrofaríngeo.
○ Sepse.
○ Choque tóxico.
○ Otite média aguda.
○ Escarlatina.
· Reações não supurativas tardias: 
○ Febre reumática (risco de graves sequelas cardíacas).
○ Glomerulonefrite aguda (GNPE). 
· Diagnóstico: 
· Clínico.
· Exames complementares: 
○ Não consegue definir etiologia só pela clínica.
○ É de fácil coleta: swab.
○ Teste rápido: detecção de antígeno
▪ E 90%, S 60-90%.
▪ Pode ter falso negativo se a coleta não for adequada (não conseguir passar cotonete na secreção da amígdala).
○ Cultura de orofaringe (padrão ouro).
· DD: 
· Amigdalite viral.
· Gengivoestomatite.
· Mononucleose infecciosa.
· Tto: 
· Medidas gerais.
· Antimicrobianos (EBHGA):
○ Encurtam a fase aguda e reduzem complicações.
○ Penicilinas (benzatina é 1ª escolha), eritromicina (em crianças alérgicas).
OTITE MÉDIA 
· Inflamação do ouvido médio. 
· Patogênese:
· Disposição anatômica e imaturidade da tuba auditiva: 
○ É + curta e + reta, prejudicando seus mecanismos antirrefluxo e de drenagem do ouvido médio.
· Disfunção da tuba:
○ C/ obstrução, a ventilação é prejudicada e cria-se pressão negativa no ouvido médio, estimulando o epitélio a secretar muco, que fica preso. 
· Episódios recorrentes de aspiração, refluxo e insuflação da tuba:
○ Lançam bactérias colonizadoras da nasofaringe.
· Fatores predisponentes: 
· Resfriado/gripe.
· Rinossinusites.
· Atopia.
· Hipertrofia sintomática de adenoides e amígdalas: 
○ Localizam-se próximas ao óstio de drenagem da tuba, podendo contribuir p/ obstrução ao fluxo de saída.
· Deficiência imunológica.
· Malformação craniofacial: fenda palatina, síndrome de Down.
· Idade: < 2a (imaturidade imunológica + anatomia).
· Sexo: meninos são um pouco + afetados.
· Perfil socioeconômico: pobreza
○ Favorece aglomerações, higiene inadequada, menor acesso ao sistema de saúde e pior perfil nutricional.
· Aleitamento artificial: 
○ AME reduz casos de OMA.
○ Quando criança é alimentada por mamadeira, ela + deitada pode ter refluxo do leite também nessa mucosa, interferindo nos mecanismos de defesa.
· Tabagismo passivo.
· Exposição a outras crianças: irmãos, creches, escolas.
· Ausência da vacina antipneumocócica e anti-influenza.
· Classificação:
· Otite média aguda.
· Otite média aguda recorrente: 3 ou + episódios em 6m ou 4 ou + em 1a.
· Otite média secretora: a do resfriado, hiperemia + acúmulo de secreção hialina (não tem opacificação da membrana timpânica, mas pode ter abaulamento).
· Otite média crônica não colesteatomatosa 
· Otite média crônica colesteatomatosa 
Otite média aguda
· Inflamação reversível do mucoperiósteo que reveste a orelha média c/ duração < 2-3s.
· Etiologia: 
· Bacteriana:
○ RN: 
▪ Bacilos gram-negativos.
○ Após RN: 
▪ Streptococcus pneumoniae.
▪ Haemophilus influenzae não tipável.
▪ Moraxella catarrhalis.
▪ S. aureus.
▪ Pseudomonas.
· Viral: 
○ Adenovírus, rinovírus, VSR, coxsackie.
○ Otite média secretora.
○ C/ efusão (líquido seroso) estéril consequente a uma disfunção tubária.
○ Quadro + brando e cura espontâneo em 5-7d. 
· Quadro clínico: 
· Otalgia.
· Choro constante.
· Dificuldade alimentação (sucção é dolorosa pela pressão).
· Febre.
· Irritabilidade.
· Dor à manipulação da cabeça ou orelha afetada. 
· Diagnóstico: 
· Um dado fundamental é episódio prévio de rinofaringite viral antecedendo essas manifestações.
· Otoscopia:
○ Abaulamento: devido presença de secreção purulenta.
○ Hiperemia c/ opacidade e pontos esbranquiçados.
○ Diminuição da mobilidade da membrana.
· Diferenças de acordo c/ etiologia: 
○ OMA por pneumococo: alterações da membrana timpânica (principalmente abaulamento), febre e otalgia.
○ OMA causada pelo H. influenzae: sintomas oculares (conjuntivite purulenta associasa).
· Tto: 
· Sintomáticos: analgésico.
· Crianças c/ sintomas não graves ou diagnóstico otoscópico incerto:
○ Só acompanha.
○ A maioria (80%) apresenta evolução favorável durante 1 episódio de OMA, c/ resolução espontânea.
· SEMPRE tratar c/ ATB:
○ < 6m: alto risco de sepse.
○ Doença grave (otalgia moderada ou intensa, por + de 48h, ou temperatura ≥ 39°C).
○ OMA bilateral < 2a.
○ Otorreia: secreção purulenta drenando; abaulamento era tão importante que estourou e começa a sair pus pelo ouvido.
○ Falhas no tto da OMA / recidiva (< 30d).
○ Imunodeficientes.
· ATB:
○ 1a escolha: Amoxicilina 45-90mg/kg/dia de 12/12h ou de 8/8h.
○ Situações específicas: não resposta, uso recente de ATB (últimos 3m), pcte c/ alguma comorbidade
1. Amoxicilina + clavulonato 45-90mg/kg/dia.2. Cefuroxima 30mg/kg/dia de 12/12h.
3. Claritromicina 15mg/kg/dia.
4. Ceftriaxona 50mg/kg/d EV.
· Prevenção:
· Orientar os pais quanto aos fatores de risco corrigíveis:
○ Tabagismo passivo.
○ Creche.
○ Aleitamento materno.
○ Uso de chupeta. 
· Imunizações (PNI): 
○ Vacina antipneumocócica-10 valente: adm aos 2 e 4m, c/ reforço aos 12m. 
○ Vacina contra gripe (influenza): a partir dos 6m até 5a, 1 dose, anualmente. 
· Complicações:
· Desidratação aguda.
· Perfuração timpânica.
· Mastoidite: infecção óssea.
· Meningite: por contiguidade.
· Paralisia facial periférica: trajeto do nervo passa próximo ao ouvido médio e inflamação pode comprimir.
· Tromboflebite.
· Abscesso cerebral.
EPIGLOTITE
· Inflamação da epiglote.
· Forma + grave de obstrução inflamatória aguda das vias aéreas superiores.
· Importância: 
· Em lactentes e crianças pequenas, que possuem uma via aérea c/ diâmetro reduzido.
· Epidemiologia:
· Crianças entre 2-7a. 
· Incidência tem diminuído de forma significativa c/ vacinação.
· Etiologia:
· H. influenzae tipo B.
· Hoje, streptos e S. aureus têm importância.
· Quadro clínico:
· Criança acorda no meio da noite c/:
○ Dispneia moderada ou intensa.
○ Febre alta.
○ Afonia (s/ conseguir falar).
○ Sialorreia.
○ Estridor.
○ Costuma-se sentar p/ frente c/ o pescoço hiperestendido e, ocasionalmente, em posição de tripé.
○ Boca permanece aberta c/ língua protusa.
· Alguns evoluem rapidamente p/ CHOQUE: palidez, cianose e rebaixamento de nível de consciência.
· Instalação é aguda e curso é fulminante.
· Febre alta.
· Dor de garganta.
· Sialorreia.
· Dispneia.
· Obstrução respiratória rapidamente progressiva.
· Prostração. 
· Em questão de horas, pode evoluir p/ obstrução completa da via aérea e morte.
· A posição supina deve ser evitada: mudança de posição da epiglote pela gravidade pode aumentar obstrução da via aérea.
· Diagnóstico:
· Clínico:
○ Padrão-ouro: visualização direta por laringoscopia de uma epiglote vermelho-cereja, grande e edematosa.
○ Na suspeita de epiglotite, a inspeção da orofaringe, utilizando-se um abaixador de língua, pode levar à laringoespasmo reflexo seguido de parada cardiorrespiratória: não usar!! 
· Laboratorial:
○ Hemograma: leucocitose c/ desvio à esquerda.
○ Hemoculturas e cultura das secreções faríngeas.
· Radiografia lateral (nasofaringe e vias aéreas superiores): não indicada!!
○ Mas pode ser feito caso também suspeite de corpo estranho.
○ É visto o sinal do polegar: edema na região da epiglote.
· Tto: EMERGÊNCIA! 
· Intubação traqueal (preferencialmente) ou traqueostomia independente do grau de desconforto respiratório.
· Coleta de exames.
· Antibioticoterapia parenteral:
○ Ceftriaxona (cefalosporinas de 3a geração).
○ Cefuroxima (cefalosporina de 2a geração).
○ Meropenem.
· Prevenção: 
· Vacinação! 
· Profilaxia de contactantes domiciliares: Rifampicina (20 mg/kg/dia, máximo 600 mg/dia 1x/dia, VO, por 4d).