PROBLEMA 1 Ciclo Menstrual

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NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 1 
 
PROBLEMA 1 – CICLOS DA VIDA 
Carmelita hoje tem 36 anos, ela notou que suas mamas estavam aparecendo, entre os 10 e 11 anos 
de idade, ficou com vergonha e, para disfarçar, apertava-as com faixas. Apresentava também pêlos debaixo 
dos braços e no monte pubiano. Quando ocorreu a menarca, foi chorando até sua mãe, achando que estava 
machucada. Lembra bem que sua mãe a ajudou a se lavar, e disse que ela agora já era uma moça e precisava 
se cuidar para não ficar grávida. 
Carmelita resolveu levarsua filha Dora de 16 anos à uma consulta de rotina, pois ficou preocupada, 
jáque Dora ainda não havia menstruado, foi atendida na UBS solicitados exames iniciais tais como TSH, T4 
livre, Prolactina, foi solicitado ainda Ultrassom Pélvico. Dr. Paulo anotou os seguintes exames: Peso 115kg, 
Altura 1,50, TSH e T4 sem alterações, grande quantidade de pêlos distribuídos por todo corpo, notou 
tambémacantose nigrans em axila e pescoço, ultrassom pélvico denotando mais de 20 folículos ovarianos, 
diante de tudo isso encaminhou Dora para orientação nutricional e ao Ginecologista dizendo que se tratava 
de Síndromedo Ovários Policísticos, por esse motivo não havia menstruado ainda. 
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 
– BARACAT ed. Manual de Ginecologia Endócrina— São Paulo: Federação Brasileira das Associações 
deGinecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), 2015 – CABRAL, ZAF. Manual de Ginecologia Infanto Juvenil - 
Sao Paulo: Federação Brasileira das Associaçõesde Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), 2014. – 
ZUGAIB OBSTETRÍCIA. 4ª Edição 
– Obstetrícia Fundamental. Rezende. 14ª Edição 
– https://www.febrasgo.org.br/media/k2/attachments/18Z 
ZSndromeZdosZovriosZpolicsticos.pdf 
– http://www2.ebserh.gov.br/documents/214336/1106177/PRO.MED-GIN.042+- 
+S%C3%8DNDROME+DOS+OV%C3%81RIOS+POLIC%C3%8DSTICOS.pdf/2a131d64- 16b2-40e4-9666-
41e42efb825e 
 
Definição do problema: Ciclo Menstrual 
Objetivos: 
1. DESCREVER AS CARACTERÍSTICAS SEXUAIS SECUNDÁRIAS FEMININAS (ADRENARCA, 
PUBARCA, TELARCA), E SUAS MODIFICAÇÕES ENDÓCRINAS (PUBERDADE PRECOCE, 
ADRENARCA PRECOCE) 
CARACTERISTICAS SEXUAIS SECUNDÁRIAS FEMININAS 
- No período de infância, as dosagens de esteroides sexuais são baixas e nessa fase a hipófise possui 
grande sensibilidade ao feedback negativo, fazendo com que a síntese de FSH e LH seja mínima 
- No início da puberdade, ocorrem alterações hormonais que marcam essa fase de desenvolvimento 
- Os caracteres sexuais secundários femininos são: 
 Desenvolvimento mamário (telarca) 
 Aparecimento dos pelos pubianos (pubarca) 
 Axilares distribuição ginecoide do tecido adiposo 
- Nas meninas, embora o 1º sinal puberal seja a aceleração do crescimento, o desenvolvimento das mamas 
(telarca) é o aspecto mais marcante e reconhecido 
- Os pelos púbicos geralmente aparecem alguns meses após o estádio 2 de Tanner (M2) 
- O estirão de crescimento é concomitante ao desenvolvimento das mamas e a velocidade máxima de 
crescimento ocorre quando a mama atinge o estádio 3 de Tanner 
- A menarca geralmente ocorre 2 anos após o início das mamas 
- O desenvolvimento das mamas está completo em média 4 anos após o início da puberdade 
 
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ADRENARCA 
- Início da produção dos andrógenos pela adrenal 
- Ocorre em resposta à estimulação do eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal, havendo crescimento da 
camada reticular da suprarrenal e aumento na produção de androgênios 
- Clinicamente, a adrenarca se manifesta com o aparecimento dos pelos púbicos e axilares e aumento da 
secreção glandular apócrina 
- Laboratorialmete, pode ser avaliada pela dosagem de de-hidroepiandrosterona (DHEA) ou sua forma 
sulfatada (S-DHEA) e de androstenediona 
PUBARCA 
- É o surgimento dos pelos pubianos 
- Pode ser mensurado pelo critério de Marchall e Tanner 
 
 
TELARCA 
- É o desenvolvimento das mamas 
- Pode ser mensurado pelo critério de Marchall e Tanner 
 
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MODIFICAÇÕES ENDÓCRINAS: (TRATADO DE GINECOLOGIA FEBRASGO) 
PUBERDADE PRECOCE 
- Considera-se puberdade precoce quando os caracteres sexuais secundários surgem antes dos 8 anos de 
idade em meninas 
- A idade de início da puberdade tem sido cada vez mais cedo nas últimas décadas, e atualmente o início do 
desenvolvimento puberal em meninas ocorre em uma média de idade de 8,8 a 9,7 anos, muito antes do que 
há duas décadas, quando começava somente a partir dos 10 anos 
- A puberdade precoce é completa ou incompleta, na dependência da ocorrência ou não de todas as 
manifestações puberais (variantes benignas ou não progressivas do desenvolvimento puberal) 
- Na puberdade precoce completa, quando não tratada, observamos a evolução de todos os eventos 
puberais e do estirão de crescimento. A puberdade precoce completa é classificada como de origem central 
ou de causa periférica 
- Na puberdade precoce central (PPC) ou verdadeira, também chamada de gonadotrofina-
dependente, ocorre o amadurecimento precoce do eixo HHO. Nas meninas, representa a grande maioria 
dos casos. O desenvolvimento dos eventos puberais costuma acompanhar o padrão da puberdade normal 
- A puberdade precoce periférica (PPP), também chamada de puberdade precoce gonadotrofina-
independente ou pseudopuberdade precoce, é causada pelo excesso de hormônios sexuais (estrogênios 
ou androgênios) decorrente da secreção ovariana ou adrenal ou até mesmo de fonte exógena 
- Na PPP, o eixo HHO é suprimido pelas altas concentrações dos esteroides sexuais. Esses casos de 
puberdade precoce incluem a forma isossexual (características sexuais femininas) e heterossexual 
(virilização do sexo feminino levando a acne, hirsutismo, engrossamento da voz e desenvolvimento da 
musculatura). Nesses casos, a sequência dos eventos puberais pode não seguir o habitual, ocorrendo, por 
exemplo, um sangramento vaginal que precede o desenvolvimento de mamas. O período de tempo em que 
a sequência dos eventos puberais acontece também pode ser diferente. Por exemplo, uma evolução para 
menarca num período menor que um ano do início da telarca também pode sugerir uma PPP 
 TELARCA PRECOCE ISOLADA: 
- É o desenvolvimento mamário uni ou bilateral, sem outros sinais de desenvolvimento puberal 
- É geralmente idiopática, autolimitada e não leva à progressão da idade óssea 
 
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- Não precisa de tratamento, mas requer seguimento, pois 10-20% dos casos podem evoluir para puberdade 
precoce completa 
 PUBARCA PRECOCE ISOLADA: 
- Caracterizada pelo aparecimento de pelos pubianos anotes dos 8 anos de idade, sem outro sinal puberal 
- Quando associada a discreto aumento dos androgênios adrenais, considera-se adrenarca precoce 
- Pode estar associada a prematuridade, baixo peso ao nascimento, obesidade na infância e a SOP em 
idade adulta 
 MENARCA PRECOCE ISOLADA: 
- Sangramento vaginal isolado e autolimitado na ausência de outras características sexuais secundárias 
- A USG pélvica é normal e as gonadotrofinas estão em níveis pré-púberes 
- Em meninas com episódios recorrentes de sangramento vaginal, outros diagnósticos como cistos 
ovarianos funcionais recorrentes ou síndrome McCune-Albright devem ser avaliados 
 ETIOLOGIA DA PUBERDADE PRECOCE CENTRAL: 
 Considerada idiopática em 80-90% dos casos 
 Hemartomas  tipo mais frequente de tumor de SNC que leva a quadro de puberdade precoce 
em crianças mais jovens. Ele contém neurônios secretores de GnRH que agem com tecido 
hipotalâmico ectópico 
 Irradiação do SNC  deficiência de GH 
 Hidrocefalia 
 Cistos do SNC 
 Trauma 
 Deficiências congênitas como a hipoplasia do nervo óptico 
 Alterações genéticas (são identificadas na minoria dos casos) 
 Exposição prévia a hormônios (Síndrome de McCune- Albright é exemplo de que uma criança 
exposta ao estímulo duradouro de ação estrogênica pode ter ativação precoce do eixo HHO 
induzindo o desenvolvimento puberal.Nesse caso, a puberdade, inicialmente de causa periférica, 
pode evoluir para PPC 
 
 ETIOLOGIA DA PUBERDADE PRECOCE PERIFÉRICA: 
 Tumores do ovário 
 Hiperfunção adrenal  tumores do córtex da adrenal ou hiperplasia adrenal congênita são as 
causas do aumento dos androgênios, que pode levar ao quadro clínico de PPP heterossexual 
 Síndrome de McCune-Albright (SMA)  Decorrente de uma mutação somática ativadora no 
gene da subunidade alfa da proteína Gs levando à ativação crônica da adenilciclase com 
estímulo contínuo da função endócrina. A tríade clássica é composta por PPP, manchas café 
com leite na pele e displasia fibrosa poliostótica. Cerca de 85% das meninas com SMA 
desenvolvem puberdade precoce. Ocorre a formação de cistos ovarianos funcionantes que 
levam a secreção de estradiol e sangramento vaginal intermitente 
 Hipotireoidismo primário severo 
 Causa iatrogênica ou acidental  O uso de hormônios exógenos, seja acidental ou terapêutico, 
em determinadas circunstâncias, por exemplo, no tratamento da sinequia dos pequenos lábios 
da vulva. Alimentos contaminados com estrogênio, fitoestrogênios (soja), podem contribuir para 
o surgimento do broto mamário algumas vezes 
 
 
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ADRENARCA PRECOCE 
- É uma condição caracterizada pelo início da secreção androgênica da glândula suprarrenal em idade 
inferior a 8 anos nas meninas e 9 anos nos meninos 
- A manifestação clínica característica é o aparecimento dos sinais dependentes da ação androgênica, com 
pelos (axilares, púbicos ou ambos), acne e odor, na ausência de outros sinais puberais 
- Ocorre entre 2-8 anos de idade e se observa frequência maior no sexo feminino, etnia negra, nas crianças 
nascidas PIG, crianças obesas e naquelas com função anormal do SNC 
- É um processo benigno que, à semelhança da telarca precoce, pode ser considerado uma variante do 
normal ou uma forma incompleta de precocidade sexual 
- A adrenarca precoce reflete o amadurecimento da zona reticular da suprarrenal e deve ser diferenciada do 
termo “pubarca precoce”, que corresponde ao aparecimento precoce dos pelos púbicos, e que, por sua vez, 
pode ser causada pela adrenarca 
- O quadro de adrenarca precoce não requer tratamento 
- Algumas vezes, a maturação esquelética avançada pode predispor ao início antecipado da puberdade, 
mas sem comprometer a estatura final 
 
2. CARACTERIZAR AS MODIFICAÇÕES PSICOLÓGICAS DA PUBERDADE 
- É durante a adolescência que se instalam as estruturas definitivas da personalidade adulta. Trata-se do 
último conflito, no processo evolutivo, antes da maturidade. Na adolescência há uma crise narcísica, com 
intensas angústias da pessoa na busca por sua identidade e autonomia. 
- Enquanto a puberdade engloba o conjunto de mudanças físicas que transformam o corpo infantil em adulto, 
compondo a base biológica da adolescência, esta inclui também os componentes psicológicos e sociais 
característicos dessa etapa da vida. Na adolescência não se tem um critério cronológico bem estabelecido, 
porém para melhor compreensão é dividida em 3 partes: adolescência inicial – 10 aos 13 anos; adolescência 
média – 14 aos 16 anos; adolescência final – 17 aos 20 anos. 
- A primeira fase da adolescência é marcada pelo rápido crescimento e pela entrada na puberdade; a segunda 
fase caracteriza-se pelo desenvolvimento intelectual e pela maior valorização do grupo, e na última etapa 
consolidam-se as etapas anteriores e o adolescente se prepara para assumir o mundo adulto. Do ponto de 
vista psicológico o adolescente pode apresentar: 
 
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- Desde o nascimento, a criança inicia uma interação com o meio ambiente a partir da qual formará sua 
identidade e inteligência, suas emoções, seus medos, sua personalidade, enfim, sua autonomia. Assim, a 
construção da identidade encontra-se diretamente relacionada ao desenvolvimento psicossocial, com íntima 
dependência da cultura e da sociedade. 
- Na busca pela identidade adulta, o jovem irá passar por 3 grandes perdas: 
1. Perda do corpo infantil – adaptação até a aceitação das modificações corporais; 
2. Perda dos pais da infância – que se manifesta por meio de relações conflituosas com as figuras 
parentais; 
3. Perda da identidade e do papel infantil – renúncia à dependência infantil e aceitação de 
responsabilidades que muitas vezes o adolescente desconhece 
- Por meio dessas perdas ocorrem atitudes comportamentais e emocionais, tais como: 
 Busca de si mesmo e da identidade adulta (quem é ele e onde pode chegar); 
 Separação progressiva dos pais (vestem-se de forma diferente, não aceitam demonstrações de 
carinho na frente dos amigos, pedem que os pais os aguardem a certa distância, etc.); 
 Tendência grupal; 
 Necessidade de intelectualizar e fantasiar; 
 Crises religiosas (podendo variar do fanatismo ao ateísmo); 
 Deslocação temporal (vê tudo com extrema urgência); 
 Contradições sucessivas nas manifestações de conduta; 
 Atitude social reivindicatória; 
 Constantes flutuações do humor e do estado de ânimo e evolução sexual (definição da identidade 
sexual; manifesta-se por meio do autoerotismo e das práticas de genitalidade). 
- Ao final da adolescência, espera-se que o indivíduo tenha adquirido: 
 Identidade (pessoal, sexual) e possibilidade de estabelecer relações estáveis; 
 Capacidade para assumir compromissos profissionais (independência econômica); 
 Escala de valores compatível com sua visão de mundo e relação de reciprocidade com a geração 
antecedente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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3. IDENTIFICAR CAUSAS DE ALTERAÇÕES NO CICLO HORMONAL (PONTO DE VISTA 
MEDICAMENTOSO, HIPOTALÂMICO, HIPOFISÁRIO, OVARIANO E ENDOMETRIAL) 
(CARACTERIZAR PUBERDADE TARDIA, CITAR AMENORRÉRIAS, ALTERAÇÕES GONADAIS 
(HIPOGONADOTRÓFICO, HIPERGONADRÓFICO), ELUCIDAR: ROKTANSKI, KALLMAN, 
MORRIS 
CAUSAS DE ALTERAÇÕES NO CICLO HORMONAL: 
OVULATÓRIA: 
 Anovulação crônica (imaturidade do eixo HHO) 
 SOP 
 Hiperprolactinemia 
 Tireoidopatias 
 Obesidade/magreza/anorexia 
 Estresse emocional 
 Atividade física excessiva 
 Cisto ovariano 
 Falência ovariana 
ENDOMETRIAL: 
 Atrofia 
 Hiperplasia 
 CA de endométrio 
 Infecção/inflamação endometrial 
IATROGÊNICA: 
 Alguns fármacos podem desregular a menstruação, principalmente aqueles que atuam no SN, área 
que controla o ciclo menstrual 
 Exemplos desses fármacos são: anticoagulantes, anticonvulsivantes, antidepressivos tricíclicos, 
ansiolíticos, corticosteroides, anticoncepcionais hormonais e remédios para emagrecer 
PUBERDADE TARDIA: 
- Considera-se como atraso puberal a falta de desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários aos 13 
anos de idade nas meninas e 14 anos nos meninos, ou seja, ausência de broto mamário 
- Tem como causa mais comum o atraso constitucional do crescimento e da puberdade (ACCP), condição 
2x mais frequente nos meninos do que nas meninas, com herança genética consistente com padrão 
autossômico dominante 
- Tanto a puberdade quanto a maturação óssea e o crescimento estão atrasados por falta de ativação do 
eixo HHO 
- O exame clínico deve ser normal para a idade óssea e sem alterações olfativas 
- O diagnóstico será confirmado definitivamente quando ocorrer o desenvolvimento puberal, pois quando 
não ocorre espontaneamente, pode se tratar de hipogonadismo 
- Os exames laboratoriais disponíveis atualmente podem não fazer a distinção entre as duas situações 
- A dosagem de inibina B basal pode se tornar uma alternativa, mas são necessários maiores estudos para 
que possa vir a fazer parte das rotinas clínicas 
 
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- As causas patológicas de atraso puberal podem ser classificadas, do ponto de vista bioquímico, em 
hipogonadotrófica ou hipergonadotrófica. Nos meninos, o hipogonadismo hipogonadotrófico, além da 
ausência de caracteressexuais e de desenvolvimento testicular, apresenta baixos níveis séricos de 
testosterona e concentrações normais ou baixas dos hormônios FSH e LH, sejam basais ou após estímulo 
com GnRH injetável. Nas meninas, ocorre ausência de desenvolvimento puberal aos 13 anos de idade e 
baixos níveis de FSH e LH 
- O uso de análogos do GnRH também induz atraso puberal 
- A anorexia nervosa é a principal causa em meninas. Algumas doenças sistêmicas que cursam com 
balanço energético negativo também podem causar atraso puberal de origem central 
- O papel das influências ambientais tem que ser considerado quando do diagnóstico de atraso puberal 
- A prática de exercícios intensos está claramente implicada em atraso puberal 
- A relação entre os chamados disruptores endócrinos, principalmente os ftalatos, e o atraso puberal tem 
sido objeto de vários estudos, porém, ainda sem conclusões definitivas até agora 
- Quando não estão presentes as causas descritas, o esclarecimento da etiologia volta-se para as causas 
congênitas, sendo crucial avaliar a presença ou não de anosmia 
- O hipogonadismo associado à anosmia ou hiposmia está presente na síndrome de Kallmann, que ocorre 
por hipoplasia de bulbos olfatórios e defeito de migração dos neurônios GnRH. Têm sido descritas várias 
formas de transmissão genética envolvendo genes responsáveis pelo desenvolvimento da placa olfatória. 
Heranças ligada ao X, autossômica dominante e recessiva com penetrância variável têm sido descritas, e a 
prevalência é 5x maior nos meninos, sendo 1/8.000. O diagnóstico é feito por ressonância magnética 
- Quando não está presente a anosmia, outros genes estão descritos como causadores de 
hipogonadotrofismo. Síndromes genéticas como Prader-Willi e Laurence-Moon têm como apresentação 
fenotípica o hipogonadismo central 
- Nas meninas, o acompanhamento clínico é importante avaliando-se a evolução do volume mamário. As 
doses vão sendo aumentadas progressivamente ao longo do período médio de 2 anos. Várias formulações 
estão disponíveis: estrogênio oral (micronisado 2 mg), esterificado (1,25 mg), etinil estradiol (8 a 10 mg), 
estrogênio conjugado (0,625 mg), transdérmico e gel. A associação com progesterona pode ser iniciada 
após os 2 anos de terapia com estrogênio ou quando houver sangramento vaginal. 
AMENORREIAS (PROTOCOLOS FEBRASGO – AMENORREIA) 
- É a ausência de menstruação 
- Em mulheres sem uso de medicamento hormonal e na ausência de gestação e lactação, é indicativa de 
uma disfunção 
- Pode ser classificada em primária ou secundária para descrever, respectivamente, a ausência de 
menstruação sem a ocorrência de menarca ou após a menarca 
- A ausência da primeira menstruação espontânea, caracteriza a amenorreia primária, que deve ser 
investigada quando: 
 A menarca não ocorreu aos 15 anos de idade em meninas com caracteres sexuais secundários 
presentes 
 A menarca não ocorreu 5 anos após o início do desenvolvimento das mamas, se isso se deu antes 
dos 10 anos de idade 
 Nas meninas em que, aos 13 anos de idade, seja observada completa ausência de caracteres 
sexuais secundários 
 
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- Situações que devem ser particularizadas: 
 Presença de características sexuais secundárias antes dos 15 anos e ausência de menstruação, 
porém com dor pélvica cíclica 
 Iniciar investigação devido ao risco de obstrução do trato genital 
 Presença de alterações dos órgãos genitais ou de estigmas genéticos sugestivos (ex: síndrome de 
Turner) 
 Iniciar a investigação independentemente da idade 
 Quando a menarca já ocorreu, a ausência de menstruação é denominada amenorreia secundária e 
deve ser investigada quando a menstruação não ocorre por 3 meses ou quando ocorrerem menos de 
9 menstruações em 1 ano 
ANAMNESE: 
- Ao constatar que gestação, amamentação, amenorreia induzida por medicação e casos de ambiguidade 
sexual estão excluídos, algumas particularidades auxiliam nessa investigação: 
 Presença ou ausência de caracteres sexuais secundários? 
Desenvolvimento inadequado sugere deficiência de estradiol 
Ausência ou escassez de pelos, principalmente com mamas normodesenvolvidas, sugere deficiência 
de receptores androgênicos 
 Crescimento estatural adequado? 
Retardo no crescimento pode se associar à síndrome de Turner ou à deficiência de GH 
 Estresse, alteração de peso, alteração de hábitos alimentares e atividade física, presença de 
doenças crônicas? 
Essas manifestações podem se associar à amenorreia hipotalâmica ou hipofisária 
Cerca de 60% das mulheres que praticam exercícios físicos de forma intensa podem apresentar 
amenorreia. De um modo geral, os exercícios que mais levam aos distúrbios menstruais são aqueles 
associados ao baixo peso, como corredoras de maratona e bailarinas e que frequentemente também 
são mulheres que têm desvios nos hábitos alimentares, com baixa ingestão calórica 
Anorexia e variações do peso devem ser consideradas. A anorexia nervosa, por exemplo, faz parte 
de um conjunto de situações que estão intimamente associadas ao estresse emocional e à 
desnutrição e que são causa importante da chamada amenorreia de srcem central ou psicogênica 
 Presença de dor pélvica cíclica (cólica) de caráter progressivo, associada à amenorreia primária? 
Nessa situação, com hormônios normais e útero funcionante pode haver obstrução do fluxo 
menstrual 
 Fogachos, secura vaginal? 
Sugere hipoestrogenismo, porém são mais presentem na amenorreia secundária 
A concomitância de amenorreia com ondas de calor, distúrbios do sono, secura vaginal e outros 
sintomas neurovegetativos, típicos do período climatérico, sugere deficiência estrogênica 
(hipogonadismo) e poderá ser decorrente de falência ovariana prematura 
 Sinais e sintomas de hiperandrogenismo (acne, hirsutismo, virilização)? 
Essas manifestações podem se relacionar à anovulação hiperandrogênica, como na SOP, na 
hiperplasia adrenal congênita 
 Secreção nas mamas? 
Galactorreia sugere hiperprolactinemia 
 Ausência de menstruação pós-parto? 
Pode sugerir síndrome de Sheehan, especialmente com a caracterização de agalactia 
 Doenças crônicas da tireóide, rins, diabetes: 
f) Doenças crônicas da tireóide, rins, diabetes Estas entidades mórbidas estão frequentemente 
associadas a ciclos anovulatórios e distúrbios menstruais. 
O hipotireoidismo primário pode desencadear hiperprolactinemia, assim como a insuficiência renal e 
a diabetes tipo II está frequentemente associada à síndrome dos ovários policísticos 
 
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 Associação com sintomas neurológicos 
A presença de cefaléia, perda de campo visual, convulsões e outros sintomas neurológicos que 
acompanham a amenorreia podem ser indicativos de lesões expansivas do sistema nervoso central, 
com comprometimento da função do eixo hipotálamo-hipófise 
 Uso de drogas 
Inúmeras drogas de uso frequente na prática médica podem interferir na ação dos 
neurotransmissores a nível do eixo SNC-hipotálamo 
São exemplos os antidepressivos, anti-hipertensivos, ansiolíticos, metoclopramida, entre outros 
Também o uso de hormônios esteroides poderá interferir com a função menstrual, como é o caso do 
uso de progestagênios em altas doses como anticoncepcionais que levam à amenorreia 
PRINCIPAIS CAUSAS DE AMENORREIA: 
 
AVALIAÇÃO LABORATORIAL: 
- Dosagens séricas de FSH e prolactina 
- Dosagem de FSH é muito útil para avaliação da reserva ovariana. Quando acima de 12-20mUI/ml indica 
baixa reserva folicular ovariana e valores acima de 40mUI/ml sugerem falência ovariana 
- O LH é pouco sensível às variações da reserva ovariana e não é indicado para tal avaliação 
- As hiperprolactinemias (anomalia causada pela produção elevada de prolactina) correspondem a uma das 
principais causas de amenorreia e a dosagem de PRL plasmática deve fazer parte da rotina da investigação 
das amenorreias secundárias. Raramente está associada à amenorreia primária Causas da hiperprolactinemia: 
 Hipertireoidismo primário 
 SOP 
 Gravidez e período de lactação 
 Insuficiência renal 
 Traumas ou lesões na região torácica 
 Estímulo dos mamilos 
 Estresse psicológico 
 
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 Efeito colateral de alguns medicamentos 
- Quando tiver suspeita de disfunção tireoidiana, incluir TSH e T4 livre 
- Especialmente o TSH deve ser medido nas pacientes hiperprolactinêmicas, tendo em vista o 
hipotireoidsimo como importante causa de hiperprolactinemia 
EXAME DE IMAGEM: 
- USG pélvica transvaginal ou por via abdominal em mulheres que não iniciaram a atividade sexual 
 Particularmente importante nas amenorreias primárias, quando pode mostrar ausência do útero, 
além de permitir a identificação de más-formações uterinas ou obstruções ao fluxo menstrual 
 Nas amenorreias secundárias, o resultado é usado como condição para o diagnóstico de SOP 
- Ressonância magnética em casos particulares 
 Para avaliação pélvica, em especial em alguns casos de malformação dos órgãos genitais 
- Ressonância magnética ou tomografia de sele túrcica (onde está localizada a hipófise) ou de crânio, 
quando necessário investigar tumores 
CARIÓTIPO: 
- Indicado nas amenorreias hipergonadotróficas, ou seja, com níveis de FSH elevados que se manifestem 
como amenorreia primária ou nas que se manifestam como amenorreia secundária em mulheres com 
menos de 30 anos 
- Deve ser solicitado nas amenorreias primárias com ausência de útero e FSH normal, quando é preciso 
incluir dosagem de testosterona para investigar a síndrome de insensibilidade androgênica 
- Os 3 principais marcadores da conduta investigativa são: 
1. Presença ou ausência de desenvolvimento mamário: marcador da ação estrogênica, e, portanto, de 
função ovariana em algum momento 
2. Presença ou ausência de útero, determinada por meio de exame clínico, de ultrassom ou de 
ressonância magnética em casos mais complexos 
3. Nível sérico de FSH, interpretado: 
 Elevado  indica insuficiência ovariana 
 Normal e com útero ausente  indica malformação mulleriana ou síndrome de insensibilidade 
androgênica 
 Baixo ou normal e com útero presente  considerar todas as causas de amenorreia com 
eugonadismo e as cauas de hipogonadismo hipogonadotrófico 
 
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TRATAMENTO: 
Amenorreia é apenas um sintoma e neste sentido o tratamento deve estar dirigido para a moléstia de base 
que lhe dá origem 
ALTERAÇÕES GONADAIS: 
HIPOGONADISMO HIPERGONADOTRÓFICO 
- Esse grupo de doenças é caracterizado pela concentração elevada de gonadotrofinas, em resposta à falência 
gonadal e à ausência da retroalimentação negativa exercida pelos esteroides sexuais 
- Os pacientes irão apresentar ausência de desenvolvimento puberal com concentrações elevadas de LH e 
FSH 
- As formas mais comuns estão associadas às alterações dos cromossomos sexuais 
 
HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓFICO 
- Constitui um grupo de doenças com comprometimento hipotalâmico ou hipofisário, que resulta na deficiência 
das gonadotrofinas circulantes 
- As causas podem ser por defeitos genéticos, que alteram o desenvolvimento hipotalâmico, ou ser adquirido, 
após lesão craniana inflamatória, tumoral ou traumática 
- As causas mais comuns são: 
 
SÍNDROME DE ROKTANSKI 
- É uma condição incomum, com incidência de 1:4000/5000 nascimentos de meninas, sendo a segunda causa 
mais frequente de amenorreia primária, após as disgenesias gonadais 
- Trata-se de uma doença determinada durante a embriogênese dos órgãos genitais femininos, causando a 
agenesia ou disgenesia da porção mülleriana da vagina e do útero 
- As malformações do útero são secundárias a falhas de desenvolvimento, reabsorção ou fusão dos ductos 
müllerianos. Portanto, essa síndrome é uma forma de agenesia mülleriana caracterizada por atresia vaginal, 
anomalias uterinas e tubárias, que podem incluir ausência ou hipoplasia dessas estruturas 
 
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- O cariótipo das pacientes é 46XX e com apresentação de caracteres sexuais secundários normais, uma vez 
que os ovários estão presentes e funcionantes, porém não há menstruação 
SÍNDROME DE KALLMANN 
- É uma condição genética rara que se caracteriza por atraso na puberdade e redução ou ausência de 
olfato, devido uma deficiência na produção do GnRH 
- Há um defeito de migração dos neurônios produtores de GnRH do placódio olfatório para a região medial 
basal do hipotálamo 
- Outras anormalidades associadas à síndrome incluem criptorquidia (testículos não descem para a bolsa 
escrotal), micropênis, surdez neurossensorial, palato fendido, malformação renal, nistagmo, epilepsia, 
manchas café com leite e retardo mental 
- Geneticamente estudos comprovam que ocorre deleção do gene KAL (KAL1), encontrado na região 
Xp22.3, sendo a transmissão ligada ao X ou autossômica dominante ou, ainda, autossômica recessiva 
SÍNDROME DE MORRIS 
- Também conhecida como síndrome de insensibilidade ao androgênio (AIS) 
- É uma doença do desenvolvimento sexual, caracterizada pela presença de genitais externos femininos, 
genitais ambíguos ou deficiência variáveis na virilização de um indivíduo 46XY, com ausente ou parcial 
capacidade de resposta aos níveis de andrógeno apropriados para a idade. É ligada ao cromossomo X, 
tendo caráter recessivo 
- É composta por dois subgrupos clínicos AIS completa e AIS parcial 
4. DESCREVER A FISIOLOGIA DO CICLO MENSTRUAL (INCLUIR TEORIA DAS 2 CÉLULAS – 
EIXO HIPOTÁLAMO HIPÓFISE – CICLO OVARIANO – CICLO ENDOMETRIAL – SD SAVAGE) 
FISIOLOGIA DO CICLO MENSTRUAL 
- As mulheres produzem gametas em ciclos mensais de média de 28 dias, com variação normal de 24-35 
dias 
- O ciclo menstrual pode ser descrito de acordo com as mudanças que ocorrem nos folículos ovarianos, o 
ciclo ovariano, ou pelas mudanças que ocorrem no revestimento endotelial do útero, o ciclo uterino 
- O ciclo ovariano é dividido em 3 fases: 
1. Fase folicular  a 1ª parte do ciclo ovariano, é um período de crescimento folicular no ovário. É a fase que 
tem duração mais variável, de 10 a 21 dias 
2. Ovulação  quando 1 ou mais folículos amadurecem, o ovário libera o ovócito durante a ovulação 
3. Fase lútea  fase do ciclo ovariano que segue a ovulação. O nome tem origem na transformação do 
folículo rompido em um corpo lúteo, assim denominado devido ao pigmento amarelo e aos depósitos de 
lipídeos. O corpo lúteo secreta hormônios que continuam a preparação para a gestação. Se a gestação não 
ocorre, o corpo lúteo para de funcionar após cerca de duas semanas, e o ciclo ovariano é reiniciado 
- O revestimento endometrial do útero também segue um ciclo – o ciclo uterino – regulado por hormônios 
ovarianos: 
1. Menstruação  começo da fase folicular no ovário corresponde ao sangramento menstrual do útero 
2. Fase proliferativa  A parte final da fase folicular do ovário corresponde à fase proliferativa no útero, 
durante a qual o endométrio produz uma nova camada de células em antecipação à gestação 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 15 
 
3. Fase secretora  Após a ovulação, os hormônios liberados pelo corpo lúteo convertem o endométrio 
espessado em uma estrutura secretora. Assim, a fase lútea do ciclo ovariano corresponde à fase secretora 
do ciclo uterino. Se não ocorrer gravidez, as camadas superficiais do endométrio secretor são perdidas 
durante a menstruação, quando o ciclo uterino inicia novamente 
- Os ciclos ovariano e uterino estão sob o controle primário de vários hormônios: 
 GnRH do hipotálamo 
 FSH e LH da adeno-hipófise 
 Estrogênio, progesterona, inibina e AMH do ovário 
- Durante a fase folicular do ciclo, o estrogênio é o hormônio esteroide dominante 
- A ovulação é desencadeada pelo pico de LH e de FSH 
- Na fase lútea, a progesterona é dominante, embora o estrogênio ainda esteja presente 
- Ohormônio anti-mülleriano (AMH) foi inicialmente conhecido pelo seu papel no desenvolvimento 
masculino, porém os cientistas descobriram que o AMH também é produzido pelos folículos ovarianos na 
primeira parte do ciclo ovariano. O AMH aparentemente atua como um regulador para evitar que muitos 
folículos ovarianos se desenvolvam ao mesmo tempo 
 FASE FOLICULAR INICIAL: 
- O 1º dia da menstruação é o 1º dia do ciclo 
- Pouco antes do início de cada ciclo, a secreção de gonadotrofinas pela adeno-hipófise aumenta. Sob a 
influência do FSH, um grupo de folículos ovarianos terciários começa a crescer 
- Conforme os folículos crescem, as suas células da granulosa (sob a influência do FSH) e suas células da 
teca (sob a influência do LH) começam a produzir hormônios esteroides 
- As células da granulosa também começam a secretar AMH. Esse AMH diminui a sensibilidade do folículo 
ao FSH, o que aparentemente impede o recrutamento de folículos primários adicionais após um grupo ter 
iniciado o desenvolvimento 
- Os médicos, atualmente, usam os níveis sanguíneos de AMH como indicador de quantos folículos estão 
em desenvolvimento inicial em um ciclo e como um marcador para uma condição chamada de síndrome dos 
ovários policísticos (SOP), em que os folículos ovarianos formam cistos cheios de líquido 
- As células da teca sintetizam androgênios que se difundem para as células vizinhas da granulosa, onde a 
aromatase os converte em estrogênios 
- Os estrogênios exercem retroalimentação negativa na secreção de FSH e de LH pela adeno-hipófise, o 
que impede o desenvolvimento adicional de folículos no mesmo ciclo 
- Ao mesmo tempo, o estrogênio estimula a produção de mais estrogênio pelas células da granulosa, esse 
feedback positivo permite que os folículos continuem sua produção de estrogênio mesmo que os níveis de 
FSH e de LH diminuam 
- No útero, a menstruação termina durante a fase folicular inicial 
- Com a influência do estrogênio dos folículos que estão se desenvolvendo, o endométrio começa a crescer, 
sendo esse período caracterizado por aumento no número de células e aumento do suprimento sanguíneo 
para levar nutrientes e oxigênio para o endométrio espessado 
- O estrogênio também estimula as glândulas mucosas do colo do útero a produzirem um muco claro e 
aquoso 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 16 
 
 FASE FOLICULAR TARDIA: 
- Com a fase folicular chegando ao final, a secreção de estrogênio ovariano atinge seu ponto máximo 
- Nesse ponto do ciclo, apenas 1 folículo ainda está se desenvolvendo 
- Quando a fase folicular está completa, as células da granulosa do folículo dominante começam a secretar 
inibina e progesterona, além do estrogênio 
- O estrogênio, que até agora tinha feito feedback negativo para a secreção de GnRH na fase folicular inicial, 
muda para feedback positivo, levando ao pico pré-ovulatório de GnRH 
- Imediatamente antes da ovulação, os níveis altos de estrogênio, auxiliados pelos níveis crescentes de 
progesterona, aumentam a responsividade da adeno-hipófise ao GnRH 
- Como resultado, a secreção de LH aumenta (pico de LH) 
- O FSH também aumenta, mas em menor grau por estar sendo suprimido pela inibina e pelo estrogênio 
- O pico de LH é essencial para a ovulação, pois desencadeia a secreção de vários sinais químicos 
necessários para os passos finais da maturação do ovócito 
- Os altos níveis de estrogênio na fase folicular tardia preparam o útero para uma possível gestação 
- Antes da ovulação, as glândulas cervicais produzem grandes quantidades de muco fino e elástico para 
facilitar a entrada do espermatozoide 
 OVULAÇÃO: 
- 16-24h após o pico de LH ocorre a ovulação 
- O folículo maduro secreta prostaglandinas e enzimas proteolíticas, como metaloproteinases de matriz 
(MMPs) 
- As prostaglandinas podem contribuir para a ruptura da parede folicular em seu ponto mais fraco 
- O líquido antral jorra do ovário junto com o ovócito, que é circundado por 2 ou 3 camadas de células da 
granulosa 
- O ovócito é arrastado para dentro da tuba uterina para ser fertilizado ou morrer 
 FASE LÚTEA INICIAL: 
- Após a ovulação, as células foliculares da teca migram para o espaço antral, misturando-se com as células 
da granulosa e preenchendo a cavidade. Ambos os tipos celulares se transformam em células lúteas do 
corpo lúteo (luteinização) 
- As células lúteas recém-formadas acumulam gotículas de lipídeos e grânulos de glicogênio em seu 
citoplasma e começam a secretar hormônios 
- Conforme a fase lútea progride, o corpo lúteo produz continuamente quantidades crescentes de 
progesterona, estrogênio e inibina 
- A progesterona é o hormônio dominante na fase lútea 
- A síntese de estrogênio diminui inicialmente e depois aumenta. Mas, os níveis de estrogênio nunca 
atingem o pico observado antes da ovulação 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 17 
 
- Sob influência da progesterona, o endométrio continua sua preparação para a gestação e se torna uma 
estrutura secretora 
- As glândulas endometriais enrolam-se e crescem vasos sanguíneos adicionais na camada de tecido 
conectivo 
- As células endometriais depositam lipídeos e glicogênio no seu citoplasma. Esses depósitos fornecerão a 
nutrição para o embrião em desenvolvimento enquanto a placenta, a conexão materno-fetal, está se 
desenvolvendo 
- A progesterona também causa o espessamento do muco cervical. O muco mais espesso cria um tampão 
que bloqueia a abertura do colo uterino, impedindo que bactérias e espermatozoides entrem no útero 
- Durante a fase lútea de um ciclo ovulatório, a temperatura corporal basal da mulher, medida logo que ela 
acordar pela manhã e antes de sair da cama, aumenta cerca de 0,3 a 0,5°C e permanece elevada até a 
menstruação. Como essa mudança no ponto de ajuste da temperatura ocorre após a ovulação, ela não 
pode ser usada para prever efetivamente a ovulação. Todavia, é uma maneira simples de verificar se a 
mulher está tendo ciclos ovulatórios ou ciclos anovulatórios (sem ovulação) 
 FASE LÚTEA TARDIA E MENSTRUAÇÃO 
- O corpo lúteo tem uma duração intrínseca de aproximadamente 12 dias 
- Se a gestação não ocorrer, o corpo lúteo sofre apoptose espontânea. Conforme as células lúteas 
degeneram, a produção de progesterona e de estrogênio diminui 
- Essa queda retira o sinal de feedback negativa sobre a hipófise e o hipotálamo e a secreção de FSH e de 
LH aumenta 
- Os remanescentes do corpo lúteo formam uma estrutura inativa, chamada de corpo albicante 
- Quando o corpo lúteo degenera e a produção hormonal diminui, os vasos sanguíneos da camada 
superficial do endométrio contraem. Sem oxigênio e nutrientes, as células superficiais morrem 
- Cerca de 2 dias após o corpo lúteo parar de funcionar, ou 14 dias após a ovulação, o endométrio começa a 
descamar a sua camada superficial, e a menstruação inicia 
- A quantidade total de menstruação liberada do útero é de aproximadamente 40 mL de sangue e 35 mL de 
líquido seroso e restos celulares 
- Em geral, existem poucos coágulos no fluxo menstrual devido à presença de plasmina (enzima), que 
degrada os coágulos 
- A menstruação continua por 3 a 7 dias, já na fase folicular do próximo ciclo ovulatório 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 18 
 
 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 19 
 
TEORIA DAS 2 CÉLULAS – 2 GONADOTROFINAS: 
- Em folículos antrais, os receptores de LH estão presentes apenas na célula da teca, e os receptores de 
FSH, nas células da granulosa 
- As células da teca, sob estímulo do LH, sintetizam androstenediona e testosterona; as células da 
granulosa, mediante atividade da enzima aromatase, dependente de FSH, convertem os androgênios em 
estradiol e estrona 
- A esteroidogênese ovariana é dependente de LH. O LH estimula a esteroidogênese nas células da teca, 
fornecendo o substrato (androgênios) para a conversão a estrogênios nas células da granulosa 
- À medida que o folículo se desenvolve, as células da teca expressamgenes para a síntese de mais 
receptores de LH e para expressão das enzimas do citocromo P450, visando à síntese de androgênios 
- As células da granulosa, com o crescimento e a proliferação, aumentam os receptores de FSH e a 
expressão da enzima aromatase, elevando o nível estrogênico na circulação e no líquido folicular 
- A seleção do folículo que irá ovular ocorre no 5º ou 6º dia do ciclo, enquanto os outros folículos recrutados 
entram progressivamente em atresia 
- O folículo selecionado é chamado de dominante. Esse termo é utilizado para descrever a influência desse 
folículo sobre os outros que entrarão no pool de folículos atrésicos 
- O folículo dominante tem maior atividade da enzima aromatase, que lhe permite maior produção de 
estradiol, maior número de receptores de FSH e, paralelamente, estimula a expressão de receptores de LH 
também nas células da granulosa. O papel do estradiol, secretado predominantemente pelo folículo 
dominante, está bem estabelecido como regulador da secreção de gonadotrofinas. No início da fase 
folicular, o estradiol inibe a secreção de FSH (retrocontrole negativo). A oferta de FSH passa a ser cada vez 
menor aos folículos, sendo que a maior parte dos folículos entra em atresia, exceto o dominante, que 
continua crescendo, resultando em mono-ovulação 
- Fatores de crescimento locais provavelmente permitem que o folículo dominante permaneça sensível a 
baixas concentrações de FSH, enquanto os outros folículos entram em apoptose 
 Vários fatores de crescimento ovarianos aumentam a atividade do FSH (dominância): fatores de 
crescimento semelhantes à insulina (IGFs), fator de transformação do crescimento β (TGF- β), fator de 
crescimento de fibroblastos (FGF) e ativina 
 Outros inibem as ações do FSH, estando relacionados à atresia: inibina, fator de crescimento epidérmico 
(EGF), fator de transformação do crescimento α (TGF- α) e proteínas de ligação do IGF (IGF-BPs) 
- As células da teca do folículo pré-ovulatório (dominante) são bem vascularizadas; as células da granulosa 
expressam receptores tanto de FSH como de LH e produzem quantidades cada vez maiores de estradiol, 
atingindo um platô aproximadamente 24 a 36 horas antes da ovulação. Os altos níveis de estradiol 
secretados pelo folículo dominante desencadeiam o pico de LH (retrocontrole positivo do estradiol sobre as 
gonadotrofinas) 
- Com o pico de LH, o ovócito reassume a meiose, a síntese de prostaglandinas (importantes no processo 
de ruptura folicular) é estimulada e as células da granulosa são luteinizadas, passando a sintetizar 
progesterona e estradiol. Provavelmente, a progesterona em níveis baixos produzida pelo folículo antes da 
ruptura é o sinal para que ocorra a descarga de FSH no meio do ciclo 
- Após a liberação do ovócito (ovulação), o folículo reorganiza-se para formar o corpo lúteo ou amarelo. 
Vasos sanguíneos penetram na membrana basal do folículo e suprem-no com níveis adequados de 
lipoproteína de baixa densidade (LDL), fração do colesterol que serve de substrato para a síntese de 
progesterona e estradiol 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 20 
 
- A vascularização importante e rápida do corpo lúteo é mediada, entre outros, por fatores angiogênicos 
- A função lútea é controlada pela secreção hipofisária de LH 
- As concentrações elevadas de progesterona da 2ª fase do ciclo reduzem a frequência e a amplitude dos 
pulsos de GnRH, provavelmente pelo aumento dos opioides endógenos 
- A pulsatilidade do LH na 2ª fase do ciclo ocorre a cada 3 a 4 horas, comparada a um pulso a cada 90 
minutos na fase folicular 
- Se a fertilização do ovócito e/ou a implantação não ocorrer, o corpo lúteo entra em remissão 12 a 14 dias 
após a ovulação 
- Quando ocorre gestação, a gonadotrofina coriônica humana (hCG) produzida pelo embrião evita a 
regressão lútea, e a hCG mantém a esteroidogênese ovariana até a placenta assumir a produção hormonal 
da gestação 
- Ao fim da fase lútea do ciclo anterior, com o decréscimo do estradiol, da progesterona e da inibina A, 
ocorre o aumento do FSH nos primeiros dias da fase folicular. Esse é o sinal para que os folículos antrais, 
capazes de responder ao estímulo do FSH, iniciem o crescimento e para que comece um novo ciclo 
 
A: Níveis de gonadotrofinas 
B: Níveis de estrogênio e progesterona 
C: níveis de inibinas A e B 
D: Ciclo ovariano e ciclo endometrial 
Em resumo: 
 Precursores androgênicos secretados pelas células da teca  Testosterona e androsterona 
 Hormônios estrogênicos fabricados nas células da granulosa e no corpo lúteo  Estradiol, estrona e 
progesterona 
 Hormônios polipeptídicos  Relaxina, inibina e ativina 
- Os estrôgenios ovarianos – estradiol e estrona – são produzidos pelo mecanismo das 2 células: 
1. LH estimula a produção de androgênios na teca a partir do colesterol 
2. Precursores androgênicos penetram na granulosa por difusão passiva. 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 21 
 
Uma parte é lançada na corrente sanguínea e constitui a fração de androgênios circulantes de srcem 
ovariana 
3. FSH induz a aromatização dos androgênios em estrogênios 
4. Estrogênios entram na circulação. Uma parcela é secretada diretamente no líquido folicular 
 
EIXO HIPOTÁLAMO HIPÓFISE 
- O eixo hipotálamo-hipófise-ovariano (HHO) envolve neurônios de hipotálamo médio basal, gonadotropos 
hipofisários e células teca-granulosas da unidade folicular ovarianas 
- As gonadotrofinas sofrem variações qualitativas e quantitativas específicas em reposta às ações exercidas 
pelo hipotálamo, pela hipófise, pelos esteroides ovarianos e moduladores locais parácrinos, autócrinos e 
intrácrinos 
- As modificações endócrinas desse eixo podem resultar em alterações clínicas: 
 Insuficiência folicular 
 Insuficiência lútea 
 Anovulação 
 Alterações menstruais 
 Infertilidade 
 Hiperandrogenismo 
- - O hipotálamo é uma estrutura neural situada na base do crânio, acima do quiasma óptico e abaixo do 
terceiro ventrículo. Não existe comunicação neuronal direta entre a adeno-hipófise e o hipotálamo. Os 
neuro-hormônios produzidos nos núcleos hipotalâmicos alcançam a adeno-hipófise pela circulação porta-
hipofisária 
- A circulação sanguínea ocorre no sentido sistema nervoso central– hipófise. Também existe um fluxo 
retrógrado, pelo qual os hormônios da hipófise chegam ao hipotálamo, oportunizando um retrocontrole 
- Os neuro-hormônios secretados pelo hipotálamo são fatores liberadores de hormônios hipofisários, apenas 
a dopamina tem efeito inibidor sobre a secreção hipofisária de prolactina (PRL) 
- O hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) é um decapeptídeo produzido por neurônios do núcleo 
arqueado do hipotálamo, responsável pela secreção hipofisária de hormônio luteinizante (LH) e hormônio 
folículo-estimulante (FSH) 
- Durante o ciclo menstrual, para exercer sua ação moduladora sobre a hipófise, esse neuro-hormônio é 
secretado de forma pulsátil 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 22 
 
Um estudo utilizando macacas que tiveram o núcleo arqueado destruído por irradiação elucidou as 
características de secreção de GnRH em ciclos ovulatórios. Após a destruição do núcleo arqueado, os 
animais apresentavam níveis baixíssimos de gonadotrofinas; quando o GnRH era administrado em altas 
doses ou em infusão contínua, também não havia resposta hipofisária. A secreção gonadotrófica era 
compatível com o ciclo ovulatório apenas quando a infusão era pulsátil 
- A exposição contínua da hipófise ao GnRH leva à dessensibilização hipofisária e à diminuição dos 
receptores de GnRH na hipófise (princípio de ação dos análogos do GnRH) 
- O GnRH tem meia-vida extremamente curta (2 a 4 minutos), e não é dosado na circulação sistêmica, 
devido à rápida degradação e à enorme diluição 
- O ciclo menstrual ovulatório necessita da secreção de GnRH em uma faixa crítica de amplitude e 
frequência, maior na 1ª fase do ciclo e menor na 2ª 
- A fisiologia ea fisiopatologia do ciclo menstrual, pelo menos em termos de controle central, podem ser 
explicadas por mecanismos que afetam a pulsatilidade do GnRH 
 Os pulsos de GnRH são modulados pelo sistema supra-hipotalâmico noradrenalina-dopamina, com 
influência facilitadora da noradrenalina e inibidora da dopamina. Esse sistema pode ser influenciado por 
opioides endógenos, catecolestrogênios e outros neurotransmissores 
- A hipófise localiza-se na sela túrcica. As gonadotrofinas, LH e FSH, são produzidas pelo gonadotrofo, 
localizado na adeno-hipófise. Os gonadotrofos, sob ação do GnRH, sintetizam, armazenam e liberam 
gonadotrofinas. A secreção, a síntese e o armazenamento de gonadotrofinas sofrem alterações no decorrer 
do ciclo menstrual, conforme as concentrações de estradiol, progesterona, inibinas e outras substâncias 
produzidas pelo folículo dominante 
 
 
CICLO OVARIANO 
- O estradiol e a inibina A e B são os principais hormônios ovarianos reguladores da secreção de 
gonadotrofinas 
- O estradiol exerce retrocontrole negativo sobre a hipófise durante quase todo o ciclo 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 23 
 
- Quando o estradiol, secretado pelo folículo pré-ovulatório, mantém-se elevado por 48 horas, ocorre o pico 
de LH ou retrocontrole positivo de estradiol sobre a hipófise 
- Uma série de eventos, principalmente hipofisários, culmina no pico de LH: o aumento da resposta do 
gonadotrofo ao GnRH é observado após níveis elevados de estradiol; o gonadotrofo, nessas condições, 
expressa maior número de receptores de GnRH e, no hipotálamo, aumenta a secreção de GnRH no meio do 
ciclo 
- A progesterona, secretada em níveis baixos ao fim da fase folicular, é facilitadora do pico de LH e parece 
ser responsável pelo pico de FSH no meio do ciclo 
- Em algumas situações experimentais, apenas o estradiol em níveis elevados pode desencadear o pico de 
LH e de FSH, sugerindo que a progesterona seria apenas facilitadora desse pico 
- Os peptídeos ovarianos inibinas A e B também atuam no controle da secreção de gonadotrofinas. O FSH 
estimula a secreção de inibina B pelas células da granulosa, enquanto a inibina A é secretada pelo corpo 
lúteo, sob controle de LH. A concentração da inibina A, secretada pelas células da granulosa luteinizadas, 
diminui paralelamente ao estradiol e à progesterona, mantendo-se baixa na fase folicular. Juntamente com o 
estradiol, a inibina A controla a secreção de FSH na fase de transição luteofolicular 
- A inibina B parece ser um bom marcador da função das células da granulosa sob controle de FSH, 
enquanto a inibina A espelha a função lútea sob controle do LH 
- O GnSAF é uma substância não esteroide isolada no líquido folicular, que, muito provavelmente, participa 
do controle da resposta do LH ao GnRH, sendo um mecanismo que facilitaria a plenitude do pico de LH no 
meio do ciclo 
CICLO ENDOMETRIAL 
- O ciclo ovulatório é acompanhado por alterações endometriais visando à implantação de um embrião 
- Quando não acontece a gestação, o corpo lúteo regride e, paralelamente, ocorre a descamação 
endometrial (menstruação) 
- Alterações morfológicas do endométrio espelham a atividade do estradiol e da progesterona 
- Na fase proliferativa, existe, morfologicamente, intensa atividade mitótica nas glândulas e no estroma 
endometrial. O endométrio, que no início da fase folicular tem aproximadamente 2 mm de espessura, atinge 
10 mm no período pré-ovulatório 
- Na fase lútea, as alterações predominantes são secreção glandular e edema do estroma. Não ocorrendo a 
gestação, o endométrio pré-menstrual apresenta infiltração leucocitária e reação decidual do estroma 
- A expressão dos receptores de estrogênio e de progesterona no endométrio também varia durante o ciclo 
ovulatório. A concentração dos receptores de estrogênio é alta na fase proliferativa, diminuindo após a 
ovulação, refletindo a ação supressiva da progesterona sobre os receptores de estrogênio 
- A concentração máxima dos receptores de progesterona no endométrio ocorre na fase ovulatória, 
espelhando a indução desses receptores pelo estradiol 
- Na fase lútea, os receptores de progesterona diminuem muito nas glândulas e continuam presentes no 
estroma 
- Diversos outros fatores autócrinos e parácrinos são expressos no endométrio durante o ciclo menstrual. O 
papel fisiológico de IGFs, EGF, TGF- α, TGF- β, integrinas e metaloproteinases ainda não é definido e seu 
conhecimento elucidará os fenômenos endometriais relacionados à implantação 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 24 
 
 
 
SÍNDROME DE SAVAGE (SÍNDROME DE RESISTÊNCIA OVARIANA) 
- É decorrente de alteração em nível de receptor ou pós-receptor das gonadotrofinas 
- A mutação do receptor de LH pode se manifestar com amenorreia primária ou secundária, sendo que as 
pacientes descritas atingiram os estádios puberais IV ou V de Tanner 
5. CARACTERIZAR A SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS (ALTERAÇÕES DO CICLO 
MENSTRUAL – SOP) 
- É um distúrbio no eixo neuro-endócrino-reprodutor, associado a alteração morfológica ovariana e à 
produção androgênica elevada 
- Sua prevalência varia entre 6 a 8% da população feminina durante o período reprodutivo 
- A Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) é uma das condições clínicas mais comuns dentre as 
disfunções endócrinas que afetam mulheres em idade reprodutiva. Dentre suas principais características se 
destacam a presença de hiperandrogenismo, com diferentes graus de manifestação clínica e a anovulação 
crônica. 
- Não se tem um consenso sobre quais são os critérios diagnósticos da SOP, sendo assim várias sociedades 
médicas propõem protocolos diagnósticos através de consensos baseados em evidências disponíveis. Alguns 
exemplos destes protocolos são: 
 
FISIOPATOLOGIA: 
- A SOP possui uma etiopatogenia multifatorial e não completamente conhecida, além disso outras doenças 
podem apresentar o mesmo quadro clínico, tais como tumores produtores de androgênio e outras disfunções 
endócrinas. Dentre os principais fatores desencadeantes desta síndrome, temos: 
 Fatores endócrinos: pode ser originado pela hipersecreção do hormônio luteinizante (LH) – evento 
patognomônico – e secreção de hormônio folículo estimulante (FSH) baixa ou no limite inferior da 
normalidade. A alta concentração de LH faz com que as células tecais dos folículos produzam grande 
quantidade de androgênios (principalmente testosterona) sem que haja sua conversão em estradiol, 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 25 
 
dessa forma há o hiperandrogenismo desta doença. Somado a isso, as mulheres com SOP possuem 
menor sensibilidade hipotalâmica ao retrocontrole feitos pelos estrogênios de origem ovariana o que, 
por sua vez, resulta no prolongamento dos pulsos de GnRH e LH. No que diz respeito a morfologia 
policística tem se a seguinte explicação: há um intenso recrutamento de folículos, porém os baixos 
índices de FSH produzidos dificultam o completo crescimento dos folículos até estágios maduros, 
ficando estacionados em estágios intermediários. Nota-se também que mulheres portadoras de SOP 
possuem, com frequência, resistência à insulina e hiperinsulinemia compensatória, sendo obesa ou 
não – tal resistência é válida tanto no músculo estriado quanto no tecido adiposo. Assim, o aumento 
de insulina circulante aumenta ainda mais a produção de androgênios ovarianos e inibe a produção 
de proteínas carreadoras de androgênios pelo fígado. 
 
 Fatores genéticos: tem se evidências de que a SOP possui um padrão complexo de hereditariedade, 
envolvendo múltiplos genes. Entretanto, a existência de penetrância gênica incompleta, modificações 
epigenéticas e a influência de fatores ambientais tornam bastante complicada a elucidação e 
identificação do padrão de hereditariedade envolvido nesta doença. Notou-se diferenças na expressão 
de genes no tecido ovariano de mulheres com SOP em comparação a mulheres normovulatórias 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
-As adolescentes com SOP irão queixar-se de hirsutismo (aumento da quantidade de pelos na mulher em 
locais comuns ao homem), irregularidades menstruais, obesidade, acantose nigricans, acne persistentes, 
alopecia, seborreia ou hiperhidrose (produção excessiva de suor) 
- No período da adolescência, o hirsutismo é considerado o melhor marcador clínico de hiperandrogenismo.