Anamnese, ex fisico e evolução

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Quem sou eu?
• Enfermeira, Bacharel e Licenciada - UERN;
• Mestre em Cognição, Tecnologia e Instituições - UFERSA
• Pós-graduanda em Enfermagem Ginecológica e Obstétrica – UNP
• Consultora em Aleitamento Materno;
Investigação Diagnóstico
Planejamento Implementação
Avaliação
Investigação
Coleta de Dados
Anamnese Exame Físico
Anamnese
• Identificação: nome, idade, sexo, estado civil, profissão, local de trabalho, naturalidade, residência atual
e etc.
• Queixa principal (QP): qual motivo levou o paciente a procurar ajuda, quais sintomas ele está sentindo.
• História da doença atual (HDA): registro da doença, sintomas, quando começou, se a doença evoluiu.
• História médica pregressa ou História patológica pregressa (HMP ou HPP): Adquire-se informações
sobre toda a história médica do paciente, mesmo das condições que não estejam relacionadas com a
doença atual.
• Histórico familiar (HF): para saber se existe alguma relação de hereditariedade das doenças.
• História pessoal (fisiológica) e história social: busca de informações como se é alcoólatra, se consome
drogas ou cigarros, onde trabalha e mora, se possui animais de estimação, se usa remédios, se possui
alergias e etc...
• Revisão de sistemas: conhecida também como interrogatório sintomatológico, anamnese
especial/específica ou Interrogatório Sobre os Diversos Aparelhos (ISDA), consiste num interrogatório de
todos os sistemas do paciente, permitindo ao enfermeiro levantar hipóteses de diagnósticos.
Exame físico
Divide-se em quatro etapas:
Inspeção Ausculta
Palpação Percussão
Exame Físico
• Deve ser realizado após a anamnese
• Deve ser céfalo-caudal
• Ambiente favorável e que respeite a privacidade do paciente
• O enfermeiro deve explicar seus objetivos e ter o
consentimento do paciente
• Posição Anatômica (ortostática): Avaliação
musculoesquelético (marcha)
• Posição sentado: Inspeção geral, Sinais vitais, avaliação
de cabeça e pescoço, avaliação do dorso superior;
Posições básicas 
• Posição anatômica
• Sentado
Posições para exames
• Decúbito dorsal: avaliação do tórax e abdômen
• Decúbito ventral (prona): melhora da oxigenação
• Decúbito lateral: Exames de próstata
• Litotômica: Avaliação ginecológica, parto, cirurgias
• Fowler: Descompressão pulmonar, diminuição do retorno 
venoso
• Trendelemburg: cirurgias de abdômen inferior
• Proclive: Cirurgias cervicais
• Sim’s: Cirurgias retais, toque retal e vaginal, lavagens intestinais
Inspeção
• O enfermeiro observa o estado aparente da saúde do paciente,
observando o tamanho e a forma do crânio, posição e
movimento do mesmo, o couro cabeludo, saliências (como
tumores) e higiene; características raciais, condições da pele e
expressão fisionômicas também são levantadas.
• O enfermeiro prossegue verificando a condição dos olhos,
ouvidos, nariz, garganta e boca, comparando os dois lados do
corpo e reconhecendo possíveis anormalidades.
• Pode ser estática ou dinâmica (frequência respiratória)
Ausculta
• A ausculta é a parte do exame físico em que a audição é
aplicada, portanto deve ser realizada em ambiente silencioso.
• O enfermeiro examina os sons gerados pelo corpo através do
estetoscópio.
• Os tipos de som variam de acordo com o órgão examinado.
Tipos de ruídos
• Ausculta pulmonar
• Normal: Murmúrios vesiculares;
• Ruídos adventícios: Estertores ou crepitações, roncos,
sibilos;
• Ausculta Cardíaca: 
• Normal: Normocárdico;
• Achados: arritimias, sopros, sons de galope, estalidos e atritos.
Focos- Ausculta pulmonar e cardíaca
Percussão
• Já a percussão diz respeito à vibração e consequentes ondas
sonoras através do batimento da superfície corporal com um
dedo.
• O som gerado tem timbre, intensidade e tonalidade
específicos. Quanto maior a densidade do órgão, menos
discernível e mais breve será o som produzido.
Percussão direta Percussão digito-digital Punho-percussão
Cutelo Piparote
• Som maciço: Órgãos sólidos 
• Som Timpânico: Intestinos
• Som claro: pulmão cheio de ar
Palpação
• Mão espalmada
• Mão sobreposta
• Em “garra”
• Em “pinça”
• Digitopressão
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
As anotações de Enfermagem podem ser realizadas por toda a
equipe (Enfermeiros, Técnicos e Auxiliares) e é feita após cada
procedimento;
A Evolução é privativa do Enfermeiro e é realizada a cada 24
horas para avaliar o quadro clínico do paciente
Passo a Passo da Evolução
• Data
• Hora
• Tempo de internação
• Diagnóstico médico
• Estado geral do paciente (exame físico) (neurológico, respiratório, circulatório, digestivo,
nutricional, locomotor e geniturinário)
• Procedimentos invasivos no paciente (acessos, sondagens, entubação, traqueostomia,
monitores de pressão arterial...)
• Cuidados prestados ao paciente (higienização, curativos, aspiração, troca de dreno)
• Descrever as eliminações (vesicais, secreções orotraqueais, débitos de drenos,
ostomias...)
Guia do COFEN para Anotações de 
Enfermagem
• 1 Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e
identificação do profissional com o número do Coren, conforme
consta nas Resoluções Cofen 191/2009 e 448/2013 em seu art. 6º,
ao final de cada registro:
•
a) O uso do carimbo pelos profissionais da Enfermagem é facultativo.
• 2. Observar e anotar como o paciente chegou:
a) Procedência do paciente (residência, pronto – socorro,
transferência de outra instituição ou outro setor intra-hospitalar);
b) Acompanhante (familiar, vizinho, amigo, profissional de saúde);
c) Condições de locomoção (deambulando, com auxílio, cadeira de
rodas, maca, etc.);
• 3. Observar e anotar as condições gerais do paciente:
a) Nível de consciência;
b) Humor e atitude;
c) Higiene pessoal;
d) Estado nutricional;
e) Coloração da pele;
f) Dispositivos em uso. Ex.: Jelco, sondas, curativos.
g) Queixas do paciente (tudo o que ele refere, dados informados pela 
família ou responsável);
• 4. Anotar orientações efetuadas ao paciente e familiares.
Ex.: Jejum, coleta de exames, inserção venosa, etc.;
• 5. Dados do Exame Físico;
• 6. Cuidados realizados;
• 7. Intercorrências;
• 8. Efetuar as anotações imediatamente após a prestação do 
cuidado;
• 9. Não devem conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou 
espaços;
• 10. Não é permitido escrever a lápis ou utilizar corretivo líquido;
• 11. Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas,
pontuais e cronológicas;
• 12. Conter sempre observações efetuadas, cuidados prestados,
sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos;
• 13. Constar as respostas do paciente diante dos cuidados prescritos
pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados;
• 14. Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação
fornecida ou informação obtida;
• 15. Devem priorizar a descrição de características, como tamanho 
mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.), coloração e 
forma;
• 16. Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, 
muito, pouco, etc.);
• 17. Conter apenas abreviaturas previstas em literatura;
• 18. Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram 
maior aprofundamento científico.
Principais termos técnicos e 
abreviações
• (Microsoft Word - PRINCIPAIS TERMOS UTILIZADOS EM 
ANOTA\307\325ES DE ENFERMAGEM.doc) (ebserh.gov.br)
• Termos técnicos utilizados na prática clínica, Glossário (Parte 1) 
– (farmaceuticodigital.com)
• Terminologia técnica na prática clínica, Glossário (parte 2) –
(farmaceuticodigital.com)
• Abreviações de Enfermagem - Cursos Aprendiz
http://www2.ebserh.gov.br/documents/147715/393018/PrincipaisTermosdeEnfermagem.pdf
https://farmaceuticodigital.com/2020/06/termos-tecnicos-utilizados-na-pratica-clinica-glossario.html
https://farmaceuticodigital.com/2020/06/terminologia-tecnica-utilizada-na-pratica-clinica-glossario-parte-2.html
https://www.cursosaprendiz.com.br/abreviacoes-enfermagem/Vamos praticar:
• Aferição dos sinais vitais
• Aferição da pressão arterial (PA)
• Frequência respiratória (FR)
• Temperatura (Tax)
• Frequência cardíaca (FC)
• Ex: PA 138×90 mmHg, FR 12 irpm, FC 98 bpm, Tax: 36.7°C
PARA TREINAR...
• Com sua dupla, realize uma evolução de enfermagem e me
envie proflayrajacome@gmail.com para correção.