CASO CLÍNICO TRAUMA RENAL E ESPLENICO

Prévia do material em texto

## SALA VERMELHA - MANHÃ 06/09 ## 
Trazido pelo SAMU por trauma Carro x Moto. Condutor da moto, foi encontrado pela equipe do SAMU em decúbito dorsal, já sem capacete. Chega à unidade com colar cervical, PA 100/60 mmHg, com dificuldade respiratória e palidez cutânea, gemente, porém comunicativo e orientado, referindo dor intensa em costelas à esquerda. Nega ingestão de bebida alcóolica ou outras substâncias. Apresentou vômito no local. 
A: Vias aéreas pérvias, sem estridor ou desvio de traqueia. Em uso de colar cervical, sem dor espontanea ou à palpação cervical. Mantenho colar. 
B: AP: MVUD, sem RA. Taquipneico. Tórax com expansão simétrica bilateralmente. Saturando 80% em AA. Com dor à palpação de hemitórax à esquerda e palpação de enfisema subcutâneo no local (Terço inferior). Indolor à palpação de clavículas e à palpação de esterno. 
C: Extremidades bem perfundidas, com pulsos radiais presentes e simétricos. Palidez em região perioral. Ausência de sinais de hemorragia externa. AC: BNF, RR, 2t, não ausuclto sopros. ABD: plano, depressível, indolor à palpação. Pelve estável. 
D: Glasgow 15; pupilas isocóricas e fotorreagentes. Movimenta ativamente os 4 membros. Sem déficit focal aparente. 
E: Presença de escoriações em mãos D e E, além de escoriação em região lombar baixa à direita, coxa esquerda, joelhos D e E, antebraço D e na região da crista iliaca E.  
SV (Pós manejo inicial): 151/68 mmHg | SpO2 96% com O2 suplementar à 15L | FC 81 bpm
:: Ecografia abdominal à beira leito(FAST): Sinais de liquido livre nos espaços hepatorrenal e retrovesical; Sem sinais de liquido livre no espaço esplenorrenal, mas com imagem sugestiva de alteração anatomica no baço. Não há derrame pericardico. 
:: Ecografia pulmonar a beira do leito: bom deslizamento pleural bilateral ( Linhas A). Não há sinais de derrame pleural. 
:: Solicito Rx de mãos e punhos D e E e pelve; 
:: Solicito TC crânio, abdome, cervical e tórax; 
:: Analgesia com fentanil 03 ml EV e solicito avaliação da cirurgia geral.
:: 2 CHAD e 1 plasma
#AVALIAÇÃO CIRÚRGIA GERAL - MANHÃ 06/09#
S: Avaliamos paciente conforme solicitado pela equipe de plantão. Paciente politraumatizado com fast positivo e enfisema subcutâneo. Paciente comunicativo, refere desconforto em tórax e dispneia. Nega dor abdominal. Apresentando vômitos. 
O: Regular estado Geral, Mucosas hipocoradas
AP: Em máscara de Hudson, saturando 90%. Dor a palpação de hemitórax à esquerda, com presença de enfisema subcutâneo.  
Abd: RHA+, indolor à palpação superficial ou profunda, sem sinais de peritonismo.
Extremidades bem perfundidas.
E-FAST: líquido livre nos espaços hepatorrenal e retrovesical 
TC DE TÓRAX: Presença de hemopneumotórax e enfisema em tórax à esquerda. Presença de fraturas de arcos costais.
TC DE ABDOME: Presença de líquido livre em pequena quantidade, lesão renal grau 4 e lesão esplênica grau 3.
TC crânio e coluna cervical: normais 
A: 
Paciente politraumatizado - cinemática grave
:: Pneumotorax e hemotórax a E (enfisema se deve ao pneumotórax simples fechado)
:: Fraturas de arcos costais
:: Lesão renal E grau 4
:: Lesão esplênica grau 3
P:
Tratamento conservador de lesões esplênica e renal, em leito de UTI, com monitorização crítica
Seriar hematócrito de 6/6h para avaliação de sangramento intra-abdominal 
Realizo drenagem de tórax à esquerda devido a hemotórax e pneumotórax: saída de 500 ml secreção sanguinolenta 
Prescrevo ácido tranexamico 1 grama IV em 10 minutos e após 1 grama IV em 8 horas para reduzir necessidade de transfusões sanguíneas. 
Prescrevo 1 CHAD
# UTI - ADMISSÃO TARDE 06/09 #
O:
Glasgow 15, queixas de algia importante abdominal e em tórax esquerdo, afebril
ACV: Scope com ritmo regular, FC 105 bpm, hemodinamica estável, PAS 100
AP: Taquipnéico, mas sem esforço ventilatório, SpO2 100% com MH a 15l/min.
Dreno de tórax E com débito de 800 ml na chegada - no PA com drenagem de 500 ml
Presença de enfisema subcutâneo em dorso esquerdo.
Abdome pouco depressível, doloroso a palpação difusa, globo vesical palpável
Extremidades frias, TEC lentificado
Diurese ~300 ml após desobstrução de SVD - conteúdo hemático
US: com presença de bexigoma. Líquido livre em espaço hepatorenal. Conteúdo hemático em flanco esquerdo.
A:
Politrauma grave com importantes lesões abdominais e hemopneumotórax
No momento mantendo estabilidade hemodinâmica 
Labs com hipocalemia e acidose compensada
P:
Realizada punção de acesso venoso central em subclávia esquerda
Push de K
## AVALIAÇÃO CIRURGIA GERAL NA UTI 06/09 ###
Paciente estável durante todo período na UTI
Dreno de tórax: 800 ml na primeira hora e 100ml nas últimas 4h
Paciente com bexigoma, possível obstrução por coágulos 
Solicito sondagem vesical com sonda de 3 vias e irrigação contínua 
## AVALIAÇÃO CIRURGIA GERAL NA UTI 07/09 ###
S: Queixa de dispneia e algia em hemitórax esquerdo, local de dreno de tórax 
O: Glasgow 15.
ACV: Scope com ritmo regular, FC 100 bpm. Hemodinamicamente estável
AP: Eupneico, em ventilação ao ar ambiente, sat 98%.
Presença de Dreno de tórax E - Drenagem de 950ml em 24h. Sem escape, oscilante. Liquido serohematico.
Presença de enfisema subcutâneo em dorso esquerdo.
Abdome pouco depressível, indolor à palpação difusa, globo vesical palpável, sem sinais de peritonismo.
Extremidades quentes
Diurese ~ 600 ml em 24h. em SVD e irrigação contínua
# Labs (06/09): Ht 37,2%
# Labs (06/09): Leuc 29.400 (B10 S76,6)|Hb 12,6| Ht 37,2| Plaq 242.000| Ur 39| Cr 1,56| Na 142| K 3| Lact 5,5| GA ph 7,4| pO2 115| pCO2 25,9| HCO3 15,7| Co2 T 16,5| EB -7,2| sat O2 98,4
# Labs (06/09): Ht 37,7%| Hb 13,2
# Labs (06/09): Ht 40,6%| Hb 13,8
# Labs (07/09): Leuc 18.100 (B13 S76)|Hb 12,8| Ht 37,2| Plaq 168.000| Ur 65| Cr 1,4| Na 138|K 4,6| TGO 80| TGP 46| LA 16| Lactato 1 | GA ph 7,34| pO2 129,6| pCO2 42,1| HCO3 22,5| co2 T 23,8| EB -3       
P:
Dieta líquida restrita 
Cuidados com dreno
Manter irrigação contínua da SVD
Não apresentou queda da hemoglobina
## AVALIAÇÃO CIRURGIA GERAL UTI 08/09 ##
S: Refere melhora do quadro de dispneia.
O: 
AP: Eupneico, sem esforço. Sat 99% em aa. 
DTE sem escape, oscilante. 200ml/24h
ACV: Hemodinamicamente estável, sem DVA 
Abdome depressível, indolor à palpação difusa, globo vesical palpável, sem sinais de peritonismo
Progrido dieta
Alta para enfermaria 
# Labs 08/09:  Leuc 15900 (B5)| Hb 11| Ht 31,7| VCM 82,8| 28,7| RDW 13,8| Plaq 125000| Ur 47| Cr 0,87| K 4|
  :: Controle Ht: 37,2 -> 37,7 -> 40,6 -> 37,2 -> 31,7
       
## AVALIAÇÃO CIRURGIA GERAL ENFERMARIA 09/09 ## 
S: Paciente em leito de enfermaria, acompanhado, refere que não passou bem a noite devido a dor intensa em região torácica posterior a esquerda. Em escala da dor, refere nota 10, com melhora parcial após analgesicos. Refere que a dor não piora a inspiração profunda. Nega dispneia. Refere que ontem apresentou leve desconforto em região da bexiga. Nega outras queixas algicas. Refere boa aceitação da dieta, nega vomitos. Habitos urinários preservados em SVD, no momento da avaliação com 500 ml de urina amarelo claro. Refere não ter evacuado desde a internação. Não está deambulando. Nega demais queixas.
O:
Paciente lúcido, orientado, comunicativo, Glasgow 15.
AP: presença de crepitantes e estertores difusos, principalmente a esquerda. Sem sinais de esforço respiratório. 
ACV: RR, 2T, BNF, não ausculto sopros. 
Presença de Dreno de tórax E - Drenagem de 100 ml. Sem escape.
Abdome plano, levemente contraído, indolor à palpação difusa, RHA presentes, sem sinais de peritonismo.
Extremidades quentes, bem perfundidas, ausencia de edema, sem sinais de TVP.
# Labs 08/09:  Leuc 15900 (B5)| Hb 11| Ht 31,7| VCM 82,8| 28,7| RDW 13,8| Plaq 125000| Ur 47| Cr 0,87| K 4
# EQU 08/09: Proteinas +, corpos cetonicos +, nitrito -, sangue oculto ++, leuc 4-8, hemacias > 100
A: Hematúria 
Controle Ht: 37,2 -> 37,7 -> 40,6 -> 37,2 -> 31,7