Abdome Agudo Isquêmico

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Caracterizado por dor abdominal intensa de origem
vascular, sendo uma urgência não-traumática grave por
isquemia mesentérica ou intestinal por fornecimento
inadequado de oxigênio para o intestino. Quando o quadro
é mais arrastado, a intensidade pode se apresentar
diminuída pela circulação colateral. A dor é difusa e mal
definida, apresentando desproporção entre a dor e o exame
físico. Etiologias comuns: embolia e trombose mesentérica
com isquemia intestinal, redução do débito cardíaco,
gastroenterites. A isquemia mesentérica pode ser aguda ou
crônica, e pelas localizações, mesentérica (intestino
delgado) ou colônica (intestino grosso). A taxa de
mortalidade é elevada, com cerca de 30% nos casos de
trombose e 75- 80% nos casos de obstrução arterial
atribuído ao diagnóstico tardio.
• FISIOPATOLOGIA 
As três principais síndromes de isquemia intestinal são: 
✓ Isquemia colônica (70-75%) 
✓ Isquemia mesentérica aguda (20-25%) 
✓ Isquemia mesentérica crônica (5%) 
E dentro da isquemia mesentérica aguda, temos como
principais: 
✓ Oclusão da Artéria Mesentérica Superior (AMS) por
êmbolo (50%) ou trombo (15-25%) 
✓ Trombose da Veia Mesentérica Superior (VMS) (5%) 
✓ Isquemia mesentérica não-oclusiva (20-30%) 
As regiões mais propensas à isquemia são as áreas pobres
em circulação colateral, por dificuldade de compensar a
perfusão em caso de obstrução na circulação principal, são
áreas como a flexura esplênica e junção retossigmoide.
Essa lesão intestinal pode se dar por dois mecanismos: 
Na hipoperfusão, o comprometimento da oferta de
oxigênio se dá com uma redução do fluxo intestinal maior
que 50%. De forma geral, o intestino consegue compensar
até 75% de hipoperfusão por até 12h sem dano substancial,
pelo aumento da extração de oxigênio e circulação
colateral. Se houver manutenção da hipoperfusão, teremos
vasoconstrição e redução do fluxo colateral. Em alguns
casos, mesmo após restauração do fluxo, a vasoconstrição
é mantida. Na reperfusão a lesão se dá por ação de
espécies reativas de oxigênio. 
Principais fatores de risco: 
Doenças crônicas, Má formação arteriovenosa e
Medicações vasoconstritoras. Cirurgia cardiovascular,
doença cardíaca (em especial IAM, fibrilação), hemodiálise,
trombofilias, DAOP podem constituir fatores de risco,
assim como medicações vasoconstrictoras, como opioides,
imunomoduladores e cocaína. Além disso, não podemos
deixar de cogitar má formações arteriovenosas como
origem da isquemia.
➢ ISQUEMIA COLÔNICA 
O cólon recebe menor suprimento sanguíneo em
comparação ao resto do TGI e isso faz dele o segmento
mais acometido. 
Existem três mecanismos principais: 
✓ Isquemia colônica não oclusiva (95%) 
✓ Oclusão arterial por êmbolos ou trombos 
✓ Trombose de veia mesentérica 
A maioria das oclusões por êmbolos ou trombos cursa com
isquemia do intestino delgado concomitante. É mais
prevalente em mulheres e deve ser suspeitada em
pacientes com dor em abdome inferior e diarreia ou
hematoquezia (hemorragia retal). 
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➢ ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA 
A oclusão da AMS pode ocorrer por êmbolos ou trombos. 
✓ A oclusão por êmbolos é mais comum e costuma ter
melhor prognóstico, já que a obstrução é mais distal do
que na trombose, com infartos menos extensos e,
geralmente, poupando o delgado. Os êmbolos são
provenientes de trombos do átrio esquerdo, ventrículo
esquerdo, valvas cardíacas ou aorta proximal, tendo como
fator de risco IAM, fibrilação atrial ou estenose mitral. 
✓ A oclusão por trombos ocorre devido à doença intrínseca
da camada íntima dos vasos, sendo a aterosclerose o
principal fator. Pode estar associado a doenças do tecido
conectivo, trauma abdominal, sepse ou dissecção de aorta.
Pode ser considerada uma isquemia mesentérica crônica
que agudizou.
A isquemia mesentérica pode ser não oclusiva, também
conhecida como Vasoconstricção mesentérica. É
decorrente de um grave e prolongado vasoespasmo
associado ao uso de drogas (digitálicos, cocaína) ou
doenças sistêmicas graves, como choque, insuficiência
cardíaca grave, sepse, hipóxia grave. Baseia-se na
associação de estados de baixo fluxo sanguíneo e uso de
drogas vasoconstrictoras. A ICC é a etiologia isolada mais
frequente. 
A trombose da VMS é a principal causa de isquemia de
delgado em pacientes jovens com doenças
cardiovasculares. A obstrução aguda do fluxo venoso causa
sequestro do fluido intestinal, hipovolemia e
hemoconcentração, gerando vasoconstricção arteriolar e
redução da perfusão intestinal. Pode ser primária ou
secundária se tiver associada a algum dos fatores da Tríade
de Virchow: Hipercoagulabilidade + Estase venosa +
Lesão endotelial.
✓ Estados de hipercoagulabilidade: neoplasias, deficiência
de proteína C e S, policitemia vera, deficiência de
antitrombina III, uso de anticoncepcionais orais, síndrome
antifosfolípide. 
✓ Estase venosa: hipertensão portal e ICC. 
✓ Lesão endotelial: pós-operatório de esplenectomia, após
trauma abdominal, sepse. 
➢ ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÔNICA 
É decorrente de episódios constantes de hipoperfusão,
típico de pacientes com oclusões e estenoses de vasos
mesentéricos causados por aterosclerose. É caracterizada
pela angina mesentérica ou intestinal nas primeiras horas
após alimentar-se. Existem duas explicações para a relação
entre a dor e as refeições: 
✓ Desequilíbrio entre demanda metabólica e fluxo
sanguíneo esplâncnico. 
✓ Hipoperfusão intestinal: se dá pelo desvio do sangue
para o estômago. Essa teoria é a mais consistente devido a
correlação temporal da dor. 
Por ser uma doença crônica, o curso insidioso permite a
formação de vasos colaterais. Na maioria das vezes, os
sintomas ocorrem quando duas ou mais artérias estão
comprometidas, uma porção muito pequena surge por
obstrução de uma única artéria.
• CLÍNICA 
As formas de apresentação e gravidade dependem dos
fatores a seguir: Leito acometido (arterial ou venoso), Grau
de obstrução, Duração, Circulação colateral, Extensão das
vísceras acometidas. Pode variar desde um quadro súbito
(infartos) a quadros de angina abdominal crônica, além de
apresentar sintomas variáveis como: Diarreia e constipação,
náuseas e vômitos. Sangramentos podem ocorrem na
isquemia mesentérica crônica e na isquemia colônica, mas
o principal sintoma presença em todos os casos é a dor
abdominal.
Bruna Lago Santos
No exame físico inicialmente o abdome pode estar normal,
com dor leve a moderada. A peristalse normal ou
aumentada como reação inicial à hipóxia. Com a
progressão da isquemia, temos: Distensão abdominal e
Timpanismo aumentado. Sinais de choque e peritonite
generalizada são achados tardios e indicam prognóstico
ruim.
• DIAGNÓSTICO 
SE LIGA! Qualquer paciente com dor abdominal aguda e
acidose metabólica tem isquemia intestinal até que se
prove o contrário! O diagnóstico precoce depende de
reconhecer população de risco e o alto índice de suspeita
clínica.
➢ EXAMES LABORATORIAIS 
Os exames laboratoriais são inespecíficos. Pode haver:
leucocitose em 75% dos casos, hemoconcentração, acidose
metabólica, elevação do lactato, fosfato e amilase sérica
(elevações menos que na pancreatite). Se houver necrose
há elevação de LDH, CPK, Fosfatase Alcalina (fração
intestinal). 
➢ EXAMES DE IMAGEM 
Devem ser solicitados nos casos de pacientes estáveis. O
exame de primeira escolha pelo Colégio Americano de
Radiologia na emergência é a Tomografia computadorizada
com contraste de abdome, pois identifica aterosclerose e
exclui outras causas de dor abdominal aguda. A angiografia
é o exame padrão ouro na isquemia mesentérica aguda e
crônica, porém muitas vezes não é necessária devido ao
diagnóstico pela TC. 
• TRATAMENTO 
Em pacientes instáveis com suspeita de abdome agudo
isquêmico, o tratamento não deve ser postergado visando
confirmação diagnóstica com exames de imagem. 
O manejo inicial inclui monitorização cardíaca e dos
parâmetros ventilatórios, acesso venoso com reposição
volêmica individualizada, correção de distúrbios
hidroeletrolíticos, analgesia e antibiótico venoso de amplo
espectro. 
Os anticoagulantessão utilizados nos casos de oclusão
arterial ou venosa e em alguns casos de isquemia
mesentérica não oclusiva para evitar a formação de
trombos e sua propagação, com exceção de casos de
sangramento ativo. A papaverina é um vasodilatador e pode
ser utilizada nos casos de vasoconstricção, colocado
diretamente na AMS. É importante fazer a suspensão de
drogas vasoconstrictoras de uso prévio. 
O tratamento definitivo é cirúrgico e pode ser necessário
ressecção das alças isquemiadas. 
A exploração cirúrgica está indicada nos casos de: Sinais
de irritação peritoneal; Sinais de infarto intestinal em
imagem e Dúvida diagnóstica. Pode ser necessária uma
segunda reabordagem (“second look”) em 24- 48h para
reavaliar a persistência da isquemia. 
Na isquemia mesentérica crônica geralmente o tratamento
é conservador visando a prevenção da progressão da
aterosclerose com terapia antiplaquetária e anticoagulação
nos casos de trombos. A revascularização é indicada nos
sintomáticos com estenose importante com o objetivo de
prevenir infarto intestinal.
Referências:
Tratado de gastroenterologia : da graduação à pós-
graduação / editores Schlioma Zaterka, Jaime Natan Eisig.
2. ed, 2016.
 
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Bruna Lago Santos