DOENÇAS HIPERTENSIVAS ESPECÍFICAS DA GESTAÇÃO

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DOENÇAS HIPERTENSIVAS ESPECÍFICAS DA GESTAÇÃO (DHEG)
· RELEVÂNCIA CLÍNICA
É a complicação médica mais comum da gestação.
Maior causa de morte materna.
Pré eclâmpsia é a complicação mais comum após a 20ª sem.
Por que é tão importante te o domínio? Pois as complicações são muito graves, tanto para mãe quanto para o bebê.
· COMPLICAÇÕES
	MATERNAS
	FETAIS
	DESCOLAMENTO DE PLACENTA (pcp motivo de dpp é hipertensão)
	PREMATURIDADE (as vezes é necessário tirar antes da hora para nao evoluir de forma mais grave) – lembrando que a doença melhora quando há retirada da placenta, por redução de fator placentário!
	CIVD / SÍNDROME HELLP
	CIUR (Crescimento intrauterino restrito)
	EDEMA PULMONAR (pelo aumento da pressão)
	LESÃO NEUROLÓGICA POR HIPÓXIA
	INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
	MORTE PERINATAL (só perde para filho de mãe diabete)
	ECLÂMPSIA (evolução da pre eclampsia)
	COMPLICAÇÕES CARDIOVASCULARES NO FUTURO PELO BAIXO PESO AO NASCER
	INSUFICIÊNCIA OU HEMORRAGIA HEPÁTICA
	
	ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
	
	MORBIDADE CARDIOVASCULAR TARDIA
	
	MORTE
	
· CLASSIFICAÇÃO
	DOENÇAS/SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GRAVIDEZ
	PRÉ ECLÂMPSIA é a mais comum. É basicamente uma mulher depois de 20 semanas (pq antes de 20 semanas imaginamos que é hipertensa prévias as vezes sem diagnóstico) com pressão maior que 140/90 e fez o teste da proteinuria +.
	ECLÂMPSIA é uma evolução da pre-eclampsia. Mas pode acontecer de fazer o diagnóstico de eclampsia direto, sem ter feito o de pre eclampsia, caso haja uma evolução muito rápida, por exemplo.
	HIPERTENSÃO GESTACIONAL OU TRANSITÓRIA mulher que nao tinha hipertensão antes e durante gravidez comecou manifestar aumento da pressao e teste da proteinúria negativa.
	HIPERTENSÃO CRÔNICA COM PRÉ ECLÂMPSIA SOBREPOSTA / HIPERTENSÃO AGRAVADA PELA GRAVIDEZ / PRÉ ECLÂMPSIA SOBREPOSTA mulher que já tinha diagnóstico de hipertensão e proteinúria positiva durante gestação.
	HIPERTENSÃO CRÔNICA DE QUALQUER ETIOLOGIA / DOENÇA VASCULAR HIPERTENSIVA CRÔNICA mulher sabidamente hipetensa com teste de proteinúria negativo.
Obs: quando tem proteinúria positiva, leva o nome de “eclampsia” na doença.
· CONCEITOS
PRÉ ECLÂMPSIA
PAS > ou = 140mmHg OU PAD > ou = 90 após 20 sem em gestante com PA prévia normal
Proteinúria positiva:
- de 24h: > ou = 300 mg independente da quantidade de xixi 
- amostra isolada (no tanto de xixi que paciente conseguir fazer): 30 mg
- + na fita (tem máximo de 4 +, mas se der uma cruz já é considerado positivo)
Variados graus de hemólise 
É um distúrbio placentário (então já se imagina que o tto será tirar a placenta)
OBS.: Pode ocorrer no puerpério, depois que o bebe nasceu, pois ainda tem fator placentário na circulação
 Edema NÃO faz mais parte do critério diagnóstico e nem de gravidade
ECLÂMPSIA
Crises convulsivas em paciente com pré eclâmpsia descartando outras causas para convulsão
Tônico-clônicas generalizadas, autolimitadas, 2 a 3 min
Precedidas de CEFALÉIA (holocraniana), ESCOTOMAS (pontos cintilantes ou escuros) e EPIGASTRALGIA Geralmente paciente que vai evoluir para convulsão tem um desses três sintomas.
Pode ocorrer tanto antes, durante ou após o parto 
CAUSA:
· Vasoespasmo cerebral com isquemia local
· Encefalopatia hipertensiva
· Edema vasogênico com dano epitelial
HIPERTENSÃO GESTACIONAL (TRANSITÓRIA)
Aumento de pressão arterial SEM aumento de proteinúria
PA retorna aos níveis normais após 12 sem do parto
Diagnóstico retrospectivo
HIPERTENSÃO AGRAVADA PELA GRAVIDEZ / PRÉ ECLÂMPSIA SOBREPOSTA
HAC preexistente que piora na gestação 
Pct com PA >180x110 fala a favor de PE sobreposta tem que suspeitar quando a hipertensão está muito alta. Pois eclampsia geralmente não cursa com pressão tao alta, inicia o quadro com pressão mais baixa. Se paciente já está com pressão muito alta tem que suspeitar que ela já tinha hipertensão.
HIPERTENSÃO COM PROTEINÚRIA até antes de 20 sem: isso difere de pre-eclampsia. Pois pre-eclampsia so terá proteinúria positiva depois de 20 semanas, quando está chegando a segunda onda de invasão trofoblástica.
- Aumento repetino da proteinúria 
- Elevação súbita da PA em pacientes bem controladas
- Trombocitopenia (<100.000/mm)
- Elevação de enzimas hepáticas (TGO e TGP)
HIPERTENSÃO CRÔNICA DE QUALQUER ETIOLOGIA
Hipertensão presente ANTES de 20 sem 
Sem proteinúria, sem edema
Não acaba após 12 semanas 
Pacientes que já usavam medicação devem continuar sendo medicadas (metildopa, hidralazina, betabloqueador) só tomar cuidado com as medicações que possam causam prejuízo ao feto
Causas:
Essencial
Renovascular
Colagenoses
Feocromocitoma
Obs: não tem proteinúria positiva. Se proteinúria positivar ela vira PE sobreposta.
Lembre-se: toda vez que proteinúria positivar vai vir eclampsia no nome!!
	FATORES DE RISCO PARA PRÉ ECLAMPSIA
	
	RAÇA NEGRA
	PRÉ ECLÂMPSIA ANTERIOR
	PRIMIPARA
	HA CRÔNICA
	EXTREMOS DE VIDA REPRODUTIVA (< 16a > 35a)
	DIABETES MELLITUS
	LONGO INTERVALO INTERPARTAL (> 10 anos): o ideal é sempre em torno de 2 a 5 anos
	TROMBOFILIAS
	HISTÓRIA FAMILIA DE DHEG (mãe ou irmã)
	HIDROPSIA FETAL
	GEMELAR (placenta de gemelar é maior, portanto terá maior quantida de fator placetário circulante) 
	SIND. ANTICORPO ANTIFOSFOLÍPÍDEO
	OBESIDADE (IMC > 35)
	DOENÇA RENAL 
	GESTAÇÃO MOLAR
	COLAGENOSES
· FATORES DE RISCO
EXPOSIÇÃO AO SEMEM DO MESMO PARCEIRO É FATOR PROTETOR
· ETIOLOGIA
DESCONHECIDA
TEORIAS:
· Invasão trofoblástica anormal (pcp após segunda onda de invasão trofoblástica) é a teoria mais aceita
· Intolerância imunológica entre tecido materno-fetais
- Trofoblasto possui produtos paternos e antígenos que são identificados como estranhos aos hospedeiro materno
· Má adaptação às alterações cardiovasculares 
· Alterações inflamatórias da gravidez 
· Anormalidades genéticas
· FISIOPATOLOGIA
AUMENTO DA RESISTÊNCIA VASCULAR
AUMENTO DA AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA
DISFUNÇÃO ENDOTELIAL
“É a principal”
ATIVAÇÃO DO SISTEMA DE COAGULAÇÃO
· ALTERAÇÃO ENDOTELIAL
Alteração no tônus vascular: HIPERTENSÃO
Aumento da permeabilidade vascular: EDEMA
Lesão endotélio glomerular: PROTEINÚRIA
Organismo materno tenta compensar a vasoconstricção aumentando a produção de substâncias vasolidatadoras: COAGULOPATIAS
· REPERCUSÕES SISTÊMICAS
	ÓRGÃO
	SINAIS E SINTOMAS
	RIM
	Proteinúria, Oligúria
Necrose cortical e tubular
	FÍGADO
	Edema 
Transaminases elevadas
Hematoma subcapsular
Sínd HELLP
	CARDIOVASCULAR
	Vasoespasmo, Aumento resistência vascular
Ativação e degradação de plaquetas
	COAGULAÇÃO
	Hémolise, Coagulopatia
	VISÃO
	Escotomas
Amaurose
	CÉREBRO
	Cefaléia
Edema
Eclâmpsia (convulsões)
	PLACENTA
	Infarto, hipóxia fetal, morte fetal
Descolamento prematuro 
FORMAS CLÍNICAS:
· PRÉ- ECLÂMPSIA
· LEVE
· GRAVE
	ANORMALIDADE
	LEVE
	GRAVE
	PRESSÃO ARTERIAL
	<160/110
	> ou = 160/110
	PROTEINÚRIA
	<2 g/24h
	> ou = 2 g/24h
	CEFALÉIA PERSISTENTE
	Não
	Sim
	DISTÚRBIOS VISUAIS
	Não
	Sim
	DISTÚRBIOS CEREBRAIS
	Não
	Sim
	DOR ABDOME SUPERIOR
	Não
	Sim
	OLIGÚRIA
	Não
	< 500 ml/24h
	CREATININA
	<1.2 mg/dl
	>1.2 mg/dl
	TROMBOCITOPENIA
	Não
	<100.000 / mm3
	HIPERBILIRRUBINEMIA
	Não
	Pode estar presente
	CIUR
	Não
	Pode ocorrer
	CONVULSÕES
	Não 
	Pode ocorrer
	ELEVAÇÃO TGO
	Mínima
	> 70 U/L
	ELEVAÇÃO LDH
	Não 
	>600 UI
Essa tabela é importante pq algumas questões através de exames laboratoriais perguntam qual definição e qual a conduta do caso!
· ECLÂMPSIA
Aparecimento de convulsões (2 a 3 min) e/ou coma sem outras causas
90% das vezes ocorre no 3º trimestre ou 48h pós-parto (não pode liberar essa paciente antes de 48 h devido possibilidade de complicação ainda nesse período) – até 23 dias pós parto
Sinais de iminência de eclâmpsia
CEFÁLEIA 
ESCOTOMAS / FOTOFOBIA
EPIGASTRALGIA / DOR HIPOCÔNDRIO DIREITO 
ESTADO MENTAL ALTERADO 
· SÍNDROME HELLP 
É uma forma clínica de pre-eclampsia, geralmente também uma evolução, é impossível existir síndrome HELLP sem que tenha ocorrido pre-eclampsia antes. 
Hemolisys - HEMÓLISE: Desidrogenase lática > 600U/I critério mais utilizado
 Hg abaixo de 10.5 mg/dlEsquizócitos em esfregaço sanguíneo 
 Bilirrubina total > 1,2 mg%
Eleveted Liver enzimes - LEVAÇÃO DE ENZIMAS HEPÁTICAS: TGO e TGP > 70U/L
Low Platelets - TROMBOCITOPENIAS: Plaqueta < 100.000/mm3
Para falar que é HELLP a paciente deve preencher todos esses critérios, se não preencher, chamamos de HELLP parcial.
Quando suspeitamos de HELLP, iremos solicitar propedêutica HELLP:
· Hemograma completo: para avaliar plaqueta
· Desidrogenase lática
· Enzimas hepáticas TGO e TGP
· DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: HAC
	
	HA CRÔNICA
	PRÉ-ECLÂMPSIA
	IDADE
	> 30 anos
	Extremos de idade
	PARIDADE
	Multigesta
	Primigesta
	INÍCIO
	Antes da gestação (< 20 sem)
	Após 20 sem de gestação
	HISTÓRIA
	Positiva, hipertensão prévia
	Negativa
	REFLEXO PATELAR
	Normoativos
	Pode estar hiperativa
	PROTEINÚRIA
	Ausente ou mínima
	Aumentada
	ÁCIDO ÚRICO
	Normal
	Elevado
	FUNÇÃO HEPÁTICA
	Normal
	Pode estar alterado
	ECG
	Sobrecarga ou Hipertrofia VE
	Pode estar alterado
	FUNDOSCOPIA
	Alterações crônicas
	Alterações agudas
	EDEMA DE RETINA
	Ausente
	Pode estar presente
	ESPASMO ARTERIOLAR
	Ausente
	Pode estar presente
	EX. HEMATOLÓGICO
	Normal
	Trombocitopenia
	ANEMIA HEMOLÍTICA
	Ausente
	Pode estar presente
	CIVD
	Ausente
	Pode estar presente
· CONDUTA 
PRÉ ECLÂMPSIA LEVE
· TRATAMENTO DEFINITIVO: INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO (tirar a placenta)
· Próximo do termo: Parto
· Longe do termo: avaliação
Solicitar
· ULTRASSOM COM DOPPLER – analisar se tem sofrimento fetal
· MOBILOGRAMA – pedir para mulher ficar atenta aos movimentos fetais, pedir para paciente anotar quantas vezes paciente mexeu de dia, a tarde, a noite
· CARDIOTOCOGRAFIA BASAL OU PERFIL BIOFÍSICO FETAL (6 ou 8 significa bem estar garantido, menor que isso requer interrupção da gravidez – quantidade de líquido amniótico, movimento fetal, movimento respiratório, tônus fetal) 
Essa mamãe requer:
· Dieta hipossódica
· NÃO USAR: Diuréticos, anti-hipertensivo, sedativo
· Aferir PA diariamente fala para procurar emergência caso alteração
· Relatar sintomas suspeitos fala para procurar emergência caso alteração
· Exames laboratoriais: hemograma, plaqueta, enzima hepática
· Se agravamento: interrupção da gestação
	INDICAÇÕES DE PARTO NA PE LEVE
	IDADE GESTACIONAL > OU = 40 SEM
(não precisar ser cesárea)
	IDADE GESTACIONAL > OU = 37 SEM:
 Índice de Bishop > 6 
 Peso fetal < percentil 10
 Alteração em testes de vitalidade fetal
	IDADE GESTACIONAL > 34 SEM:
 Rotura de membrana
 Sangramento vaginal
 Cefaléia persistente, distúrbios visuais
 Epigastralgia, náuseas, vômitos
Índice de Bishop: cálculo para avaliar se mulher está em trabalho de parto, dilatação, para avaliar se precisará induzir o parto. (Apenas curiosidade)
	PARTO PRÉ TERMO
	CONDUTA EXPECTANTE
	· > 34 sem
· Quadro clínico materno instável
· Maturidade pulmonar fetal assegurada
· Vitalidade fetal comprometida
	· Controle de PA adequado (PAD < 110mgHg)
· Ausência de lesões de órgão alvo
(insuficiência renal e cardíaca, lesão hepática ou alteração encefálica)
· Vitalidade fetal comprovada
 PRÉ ECLÂMPSIA GRAVE
Diastole reversa/centralização de fluxo: quando o fluxo que está chegando até cerebral média encontra resistência e está voltando sangue. 
Internação: PA 4/4h, repouso relativo, dieta hipossódica
*HIPOTENSOR:
- Controle da crise hipertensiva
1ª escolha: Hidralazina 5 mg, EV, seguido de doses repetidas a cada 30 minutos. No máximo 3 doses.
Hidralazina (20mg/mL) ..... 1mL 5mL, IV, 30/30min (ACM) 
ABD...................................19mL
2ª escolha: Nifedipina 10 a 20 mg, VO, podendo repetir em 30 min se necessário
- Manutenção: Nifedipina VO 30 a 120 mg/dia
*PREVENÇÃO DA CRISE CONVULSIVA: “sulfatar”
1ª escolha: Sulfato de magnésio: 
Dose de ataque: 4-6 gramas, EV em 15-20 minutosMgSO4 50%.................08 (ou 12) mL IV, em 15 – 20 minutos ABD..............................12 (ou 08) mL
A via IM pode ser utilizada como alternativa, porém com menor efeito terapêutico.
Dose de manutenção: 1-2 gramas por hora, IV, após avaliação clínica de reflexos patelares presentes, FR superior a 12 irpm, diurese > 100mL em 4 hora 
MgSO4 50%...............40 mL I IV, 50mL/h 
 SF0.9% ......................460 mL
SULFATO DE MAGNÉSIO pode atingir níveis tóxicos: (>2,5mg/dl)
Diminuição reflexo patelar
Sensação de calor e fogachos
Sonolência – fala arrastada
Paralisia muscular
Parada cardíaca
CONDUTA: Interromper infusão
 Gluconato de cálcio 1g EV – antídoto
 Assistência respiratória - intubação
*CORTICOSTERÓIDES: amadurecer pulmão 
Deve ser utilizado em gestações < 34 semanas, desde que a paciente esteja em risco aumentado de progressão rápida para doença grave ou risco iminente de parto pré-termo. Esquemas de corticoterapia: 
Betametasona 12mg, IM, 24/24h em um total de 2 doses 
		OU
Dexametasona, 6mg, IM, 12/12 h em um total de 4 doses
· VIA DE PARTO (é sempre preferível parto normal)
CESÁREA: <30 semanas 
 Colo desfavorável
 PE Grave 
 CIUR 
O que fazer de acordo com a idade gestacional é questão de prova!
· COMPLICAÇÕES
	CAUSAS MORTE SIND HIPERTENSIVA 
	CAUSAS DE MORTE ECLÂMPSIA
	Hemorragia cerebral
Edema agudo de pulmão
Insuficiência renal
Coagulopatia 
	Complicações pulmonares
Complicações cerebrais
Aspiração/asfixia
Assistência médica tardia ou inadequada
· PÓS PARTO
Atenção com infusão aumentada de líquidos
Edema pulmonar
Piora da hipertensão
Hipertensão gestacional geralmente corrige na primeira semana
Pré-eclâmpsia correção mais demorada 
Objetivo: PA < 155x100 
Droga de escolha: nifedipina
Alta após controle pressórico apenas quando souber qual dose mamãe poderá usar em casa para manter pressão pelo menos abaixo de 155x100.
SÍNDROME HELLP
SEMPRE pesquisar possibilidade diante de sind. hipertensiva
Hemolisys
Eleveted Liver enzimes
Low Platelets
Forma grave de pré-eclâmpsia
Porém 10% a 20% das pacientes não tem hipertensão ou proteinúria
	CRITÉRIOS DIAGNÓSTICO DE HELLP
	HEMÓLISE (pelo menos dois achados): ANEMIA HEMOLÍTICA MICROANGIOPÁTICA
 Esfregaço periférico: esquizócitos – helmet cells
 equinócitos – burn cells 
 Aumento de bilirrubina indireta ou total > ou= 1,2mg/dl
 Haptaglobina diminuida < 25mg/dl
	ELEVAÇÃO ENZIMAS HEPÁTICAS
 TGO ou TGP > 70 (ou duas vezes o valor normal)
 DHL > ou = 600 
	PLAQUETOPENIA < 100.000
QUANDO PACIENTE NÃO PREENCHE TODOS OS CRITÉRIOS SÃO DIAGNÓSTICADOS COMO PORTADORA DE SÍNDROME HELLP PARCIAL
OUTROS SINTOMAS
Dor quadrante superior direito ou epigástrica (80%)
Aumento excessivo de peso, piora do edema (50 a 60%)
Hipertensão (85%)
Proteinúria (87%)
Náuseas e Vômitos (50%)
Cefaléia (40%)
Alterações visuais (15%)
Icterícia (5%)
· DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Hepatite viral
Doenças do colédoco
Úlcera péptica
Litíase renal
Glomerulonefrite
Esteatose hepática aguda
Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT)
Trombocitopenia Idiopática
· COMPLICAÇÕES
Alta morbimortalidade materna e fetal
Morte fetal ocorre por prematuridade, CIUR, DPP
Rotura hepática vale apena ampliar a incisão e passar a mão sobre fígado para analisar se está tudo ok.
Falência renal
Coagulação intravascular disseminada (CIVD)
Edema agudo de pulmão
Trombose de carótida
AVC
Encaminhar centro terciário
Conduzir como PE GRAVE
Estabilizar
Cuidados com distúrbios de coagulação
Gestação < 32 sem pode-se adiar parto entre 24h a 48h para administração de corticoide, se:
- Paciente estável
- Feto vitalidade preservada
Corticóide em alta dose não melhora plaquetopenia, não adianta dar dexametasona!!
Atenção para anestesia:
 	- Em pacientes com plaquetopenia anestesia com bloqueio devem ser evitadas
- Deve-se fazer anestesia geral se plaqueta <75.000, lembrando que na anestesia geral esse bebe será afetado, então precisa ser retirado de 3 a 5 min. Conduz como parto de urgência
Plaqueta < 40.000 mm3: precisa administrar 6 a 10 unidades (bolsas) de plaquetaSe sangramento aumentado no parto: 6 unidades de plaqueta
Drenos fechados em cavidade intraperitoneal, subaponeurótica e subcutâneo. Para caso paciente sangre
SULFATO DE MAGNÉSIO profilático até 48h pós parto na síndrome HELLP, e até 24 h na PE leve e grave
Encaminhamento para UTI sempre
· CONDUTA NA ECLÂMPSIA 
(questão de prova – vai ter a opção: tirar o bebe, e NÃO é essa a resposta, a resposta é seguir os passos do ACLS garantir via aérea pérvia)
PASSOS:
PRIMEIRO
Vias aéreas pérvias
Oxigênio inalatório após crise convulsiva
- Máscara facial 8 a 10L/min
Monitorar oximetria de pulso
- Se Saturação < 92% - gasometria arterial – acidose respiratória
SEGUNDO
Prevenção de aspiração de secreção e vômito
- Decúbito lateral esquerdo: para descomprimir a cava
- Cânula de guedel – não morder língua
Medidas de contenção 
- Macas com grades 
- Previne quedas e feridas
TERCEIRO
Anticonvulsivante: SULFATO DE MAGNÉSIO
Caso repetir crise: repetir dose ataque 
QUARTO
Reduzir e manter PAS 140 a 160 mmHg e PAD 90 a 110 mmHg
HIDRALAZINA 5 a 10mg EV a cada 15/20min
NIFEDIPINA 10 a 20mg VO a cada 20/30min (dose máx de 50mg em 1h)
Diurético em caso de edema agudo de pulmão
Labetalol 20 a 40mg EV – muito utilizado nos EUA
Nitroprussiato de sódio ou Nitroglicerina 
QUINTO
Restaurar equilibrio ácido-básico
PARTO: SÓ OPERAR APÓS ESTABILIZAÇÃO MATERNA (a preocupação é a estabilidade da mãe)
- Pode haver bradicardia com taquicardia compensatória após término de convulsões
- Cesárea: < 30 sem
 Ausência de TP
 Índice de bishop menor que 5
- Parto vaginal: Pode-se induzir parto
Atentar para risco de descolamento de placenta após as convulsões
MANTER SULFATO DE MAGNÉSIO 24H APÓS O PARTO
Atenção para administração de fluidos em alterações renais
Manter PA abaixo de 155x105mmHg 
- Nifedipina 10mg 6/6h
· PREDIÇÃO E PREVENÇÃO DA PRÉ-ECLAMPSIA
PREDIÇÃO: 
- Dopplervelocimetria de artéria uterina (toda vez que tem resistência da artéria uterina aumentada, deve-se ter maior atenção)
- Fibronectina (se está presente no sangue materno tem maior predição para ter pre eclampsia)
- Ácido úrico
PREVENÇÃO
- Evitar gestação é a única forma
- Uso de AAS e demais substâncias (cálcio, vit. E, vit. C) é controverso há estudos
· PROGNÓSTICO
Intima relação com crises convulsivas 
Causa de morte: Hemorragia cerebral
 Edema agudo de pulmão
Recuperação total pode demorar 1 ano
Relacionado também com IG quanto menor a IG, pior para o feto