Exame físico do aparelho respiratório e cardiovascular

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EXAME DO APARELHO RESPIRATÓRIO
TÓRAX
● Linhas verticais
○ linha médio-esternal
○ linha esterno-lateral
○ paraesternal - entre esterno e hemi.
○ linha hemiclavicular
○ Linha axilar anterior
○ Linha axilar média
○ Linha axilar posterior
○ Linha escapular - através do âng. inferior da
escápula → borda inferior abaixo da 7 costela
○ Linha vertebral
● Linhas horizontais
○ FA: linhas claviculares e linhas das terceira e sexta
articulações condroesternais
○ FL: linha da sexta articulação condroesternal.
○ FP: linha escapular superior e inferior
○ Espaços intercostais
■ encontrar o ângulo esternal (divide o
manúbrio e corpo do esterno) >
segundo espaço intercostal
● Regiões
○ região esternal
○ região infraclavicular
○ região mamária
○ região inframamária/ hipocondríaca
○ regiões axilar e infra axilar
○ regiões supraescapular e infraescapular
○ regiões supra e infraespinhal (escápula)
○ região interescapulovertebral
● Divisão
○ Inspeção
○ Palpação
○ Percussão
○ Ausculta
○ Se guie por dados já encontrados em outras
etapas do exame (anamnese, sinais vitais, pele...)
IN���ÇÃO
Estática
● observar formas e anomalias
● mamilos
● Pele → coloração, hidratação, cicatrizes e lesões
○ pápulas e ulcerações com a paracoccidioidose;
○ os tubérculos com a tuberculose e a sarcoidose;
○ os nódulos com o eritema nodoso ou a sarcoidose e o
eritema indurativo de Bazin;
○ a urticária com a alergia;
○ as vegetações com a paracoccidiodose, a tuberculose
e os epiteliomas.
○ lesões de conteúdo líquido, isto é, as vesículas, as
bolhas, as pústulas e os abscessos
● partes ósseas → procurar retrações e abaulamentos
difusos ou localizados.
● observar ângulo de charpy (triângulo formado pelas
últimas costelas e processo xifóide)
○ Â= 90° → normolíneo
○ Â > 90° → brevilíneo
○ Â < 90° → longilíneo
● Tipo de tórax
○ Normal (“plano”): parede perde convexidade normal
○ Globoso (“em barril”) - diâmetro ântero posterior
aumentado. Comum em DPOC/enfisema,
envelhecimento, asma, obstrução crônica do fluxo
aéreo, bronquite crônica
○ Escavado (“em funil”) - depressão no esterno
○ Cariniforme (“em quilha”/de pombo) - esterno
proeminente. Congênita ou adquirida (raquitismo na
infância, asma, defeitos do septo interatrial ou
ventricular)
○ Cifótico - curvatura anteroposterior
○ Escoliótico - deslocamento lateral
○ Cifoescoliótico
Dinâmica
● Padrão respiratório
○ torácico, abdominal ou misto
○ geralmente torácico, e em decúbito dorsal, abdominal
● Musculatura respiratória
○ músculos esternocleidomastóideo e escalenos na
inspiração (dispneicos usam mais). Intercostais
internos e abdominais na expiração
○ Ponto de ancoragem: paciente se apoia na borda de
onde está sentado, apoiando nas mão, inclinando pra
frente, o que libera mais os músculos acessórios e
possibilita uma pressão negativa ainda maior. Maior
conforto para respirar
● Tiragem
○ retração dos espaços intercostais na respiração
● Ritmo respiratório
○ Normal → 1:2 (inspiração: expiração); 16-20 IRPM
■ Bradipnéia: respiração profunda, com
pausas maiores
■ Taquipneia: respiração rápida e superficial
■ Apneia
○ Patológicos
■ Cheyne-stokes: aumento gradativo até
um limite e depois apneia
■ Biot: Não tem padrão.Lesão no centro de
controle respiratório no bulbo.
■ Kussmaul: respiração rápida e profunda.
Após exercício físico ou acidose
metabólica
■ Suspirosa: em alguns momentos, ocorre a
respiração mais profunda
PA���ÇÃO
● Sensibilidade: queixas ou achados da inspeção torácica.
Palpa com a mão espalmada com muita leveza a fim de
achar elevação ou depressão
● Expansibilidade pulmonar: amplitude e simetria da
expansão. Usa as duas mãos para 2 manobras.
1. Base (lateral-lateral): Se posicionar posteriormente
ao paciente sentado, e envolva com as mãos as bases
pulmonares. Fazer uma prega cutânea com os dedões
com tracionamento das mãos medialmente. Pedir ao
paciente para fazer uma inspiração profunda. Analisa
a expansão latero-lateral pelo quanto as pregas se
desfazem. Se anterior, analisa os lobos superior e
médio dos pulmões, se posterior, analisa lobo inferior.
2. Ápice: Posteriormente ao paciente, posiciona as
palmas espalmadas envolvendo o trapézio e a
clavícula, permitindo que os polegares se encontrem
na linha vertebral. Pede o paciente parqa expirar
totalmente para depois quando inspirar aumentar
mais.
a. avalia lobo superior
● Frêmito tóraco-vocal: vibração perceptível pelo tato
(frêmito) emitida pela voz (vocal) e percebida pelo tórax.
A onda sonora se propaga pelos brônquios e chega à periferia
alveolar. Promove a vibração da pleura visceral, aderida à pleura
parietal, aderida à parede torácica. A vibração pode chegar à mão
que tem contato com o tato.
A onda se propaga melhor no líquido, logo, se o paciente tiver
uma pneumonia lobar, o líquido dos alvéolos irá aumentar sua
percepção de vibração. E se há algum derrame pleural que afasta
as pleuras, haverá uma redução ou total abolição da vibração.
○ divisão do tórax: 4 regiões. Avaliar o frêmito em
cada uma
○ solicita ao paciente falar “33” (muita vibração) e
compara regiões homólogas
○ Pesquisa anterior, lateral e posterior.
Vai diferenciar consolidação (frêmito aumentado) de atelectasia e
derrame pleural.
Linfonodos: se forem palpados, tem algo a=errado(ex
supraclavicular)
PE���S�ÃO
Em geral, usamos os dedos médios. Um fica sobre a superfície a
ser percutida, e o outro realiza, com a ponta da popa, dois golpes
rápidos, utilizando a movimentação do punho (e não do
antebraço) sobre as falanges distais.
● Tipos de sons
○ claro pulmonar (parece sub-maciça)
○ maciço
○ sub-maciço
○ timpânico
○ hipertimpânico
● Locais
○ espaços intercostais
○ face anterior e posterior
● Técnica
○ Duas percussões
○ Pesquisa simétrica
● Macicez diafragmática
● exemplos
○ hipersonoridade e timpanismo: ar > tecido
○ relação ar/tecido diminuída > submacicez a
maciço
A�S���TA
● Avalia o fluxo aéreo pela árvore traqueobrônquica
● Paciente sentado, tórax desc., boca semiaberta
● Tipos:
○ Brônquico: manúbrio esternal e brônquios
principais → maior intensidade (passa mais ar);
ouve mais expiração ( ??)
○ Murmúrio vesicular: periferia dos pulmões;
ouve-se mais a inspiração do que expiração
○ Broncovesicular: região esternal e
interescapular → sons inspiratórios e
expiratórios tem a mesma intensidade
○ Traqueal: traqueia
Alterações
Sons adventícios
● Descontínuos
○ estertores → fibrose, bronquite
■ finos ou crepitantes
■ grosseiros ou bolhosos
● Contínuos
○ Ronco
○ Sibilo
Locais de ausculta
Iniciar o exame pelos ápices e ir deslocando o
estetoscópio em direção às bases. Compara-se um lado
com o outro, observando-se os sons pulmonares
fisiológicos e a presença de ruídos adventícios (extras,
anormais).
Fontes:
semiologia - Porto e Porto
https://www.sanarmed.com/ausculta-e-sons-pulmonares-colunist
as
https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/4868947/mod_resource
/content/1/01_Ausculta%20Pulmonar_2019.pdf
https://www.sanarmed.com/ausculta-e-sons-pulmonares-colunistas
https://www.sanarmed.com/ausculta-e-sons-pulmonares-colunistas
https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/4868947/mod_resource/content/1/01_Ausculta%20Pulmonar_2019.pdf
https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/4868947/mod_resource/content/1/01_Ausculta%20Pulmonar_2019.pdf
EXAME FÍSICO DO APARELHO CARDIOVASCULAR
CARDIO (precórdio) e VASCULAR (periférico)
EXAME VASCULAR/PERIFÉRICO - simetria dos pulsos arteriais,
turgência jugular e edema
Pulsos arteriais
● Simetria dos pulsos: ver se não tem diferenças por conta
de uma possível obstrução parcial ou vasoconstrição.
Pode ser unilateral comparando, ou medindo ou dois ao
mesmo tempo.
○ Normal (++)
○ Diminuído (+)
○ Ausente (-)
○ Não foi possível verificar ( )
Quais pulsos avaliar? Pulsos carotídeos no pescoço,
pulsos braquiais e radiais, femorais, poplíteos, tibiais e os
pediosos
○ para os poplíteos, que são mais profundos,
segurar o joelho com as duas mãos, com os
dedos na região posterior
● Teste de Allen
○ verifica a Circulaçãoda mão, o quanto a artéria
radial e ulnar contribuem para a irrigação da
mão
○ cada polegar comprime uma artéria, e pede para
o paciente abrir e fechar a mão continuamente,
até você notar uma palidez palmar.
○ Quando isso ocorrer, libera o fluxo de apenas
uma das artérias e nota se tem a perfusão
adequada. Repete o procedimento com cada
artéria, em cada mão.
Pulsos venosos
● Turgência jugular - avaliar o estado da pressão venosa
central/dinâmica do coração direito. Turgência é uma
dilatação provocada pelo aumento do volume?
○ Se houvesse uma insuficiência cardíaca do lado
direito, que resulta em acúmulo de sangue
nesse lado, prejudica o retorno venoso e o
volume nas veias aumenta. Quanto maior o
volume, mais fácil de ver
○ Só é normal ver a turgência jugular em decúbito,
pois o sangue não tem mais a gravidade para
auxiliar o seu retorno. Logo, se o paciente está
sentado e mesmo assim o sangue não desce
com facilidade, é porque há uma congestão
como avaliar
○ paciente em decúbito dorsal com tronco a 45 °
○ traça-se uma linha reta da fúrcula esternal ao
pescoço
○ verifica-se se a visibilidade da jugular supera
esse nível
○ significa comprometimento do retorno venoso
● Edema: resultado do acúmulo exagerado de líquido no
espaço intersticial, que reflete num desbalanço nas
Forças de Frank-starling.
Primeiro identificar, registrar se é simétrico ou unilateral,
e determina o grau
○ pele lisa e brilhosa
○ sinal de cacifo (se fizer uma pressão digital no
local, vai formar uma depressão que se desfaz
lentamente)
○ simetria
○ sinais de flogose (calor, rubor, dor)
categorização com base na altura
○ maleolar (+)
○ terço médio da perna (++)
○ nível do joelho (+++)
○ raiz da coxa (++++)
○ generalizado (anasarca)
Seguindo o exemplo da insuficiência cardíaca direita, se
aumentamos o volume venoso, aumentamos a pressão
hidrostática. Logo, mais líquido sai dos vasos e menos
líquido retorna, resultando no edema, principalmente
nos membros inferiores, quando o sangue precisa
enfrentar a gravidade. Este é um dos mecanismos que
podem gerar esse acúmulo.
PRECÓRDIO
IN���ÇÃO + PA���ÇÃO
● Primeiro, inspecionar todo o tórax, circundando o
paciente sentado.
○ inspeção de ictus cordis olhando
tangencialmente
● avaliar (sempre do lado direito) o paciente em decúbito
dorsal
● abaulamentos (abaulamento cardíaco; aneurisma de
aorta)
● Ictus cordis - choque do ápice do coração com a parede
torácica, que pode ser visível tangencialmente e palpável
○ palpar > visualizar.
○ localização. Linha hemiclavicular esquerda com
o 5° espaço intercostal
○ extensão (por quantas polpas digitais sente)
○ intensidade (+)
○ lateralizar para decúbito lateral esquerdo se
necessário
● bulhas
● frêmitos
○ são resultado de sopros
● não se faz percussão
PA���ÇÃO
● Palpação com o paciente ainda sentado, com as duas
polpas digitais.
○ Ictus cordis: medir tamanho> 2a 3 dedos. Avaliar
se é propulsivo (hipertrofia do VE, estenose
aórtica
○ Foco pulmonar
○ foco aórtico
○ pedir para o paciente anteriorizar para sentir
melhor a palpação
● Palpação com o paciente deitado
○ Focos mitral, aórtico pulmonar, tricúspide
○ usa a região hipotenar
○ lateralizar para a esquerda, palpando o ictus,
sem tirar a mão (para notar se tem lateralização
do ictus)
PE���S�ÃO
● Da linha axilar direita à esquerda, medindo a distância da
macicez
A�S���TA
● Analisa todos os focos com diafragma e campânula
● Identificar as bulhas
○ B1 (FISIOLÓGICA): fechamento das valvas mitral
e tricúspide - tum. A distância dele ao B2
corresponde à diástole
○ B2 (FISIOLÓGICA): fechamento das valvas aórtica
e pulmonar - ta
○ B3 (FISIOLÓGICA ou PATOLÓGICA): ejeção atrial
→ na diástole, entre ta e tum
○ B4 (FISIOLÓGICA ou PATOLÓGICA): gênese
desconhecida
a presença de B3 e B4 se dá o ritmo tríplice, quanto só B1
e B2 é o ritmo em dois tempos
● Desdobramento fisiológico
● Caracterizar as bulhas quanto à:
○ Fonética: normofonética ou hiperfonética → em
relação à intensidade sonora, graças à
intensidade de fechamento das válvulas
○ Ritmo: rítmicas ou arrítmicas
○ Tempo: dois tempos ou tríplice
● BRNF em 2T
○ bulhas rítmicas, normofonéticas, em 2 tempos
Patológico
● Sopros cardíacos: resultado de uma turbulência do fluxo
sanguíneo, que pode ocorrer por duas causas
○ Alteração sanguínea: aumento de velocidade ou
diminuição de viscosidade
○ Defeito valvar: insuficiência ou estenose (não se
abre por completo); caso não se feche por
completo, uma parte do sangue vai retornar
depois que a pressão cair (regurgitação)
○ Como identificar se ocorre durante a a sístole ou
diástole? Auscultar o pulso carotídeo ao mesmo
tempo que ausculta o foco, e identificar se tem
ou não sopro
■ NÃO PALPAR DIRETO! se tiver alguma
obstrução, vai piorar
■ se não tiver sopro, pode palpar,
enquanto ausculta o foco, para
identificar se ocorre na sístole ou
diástole
● Localização
○ Proto-, Meso- ou Tele-
■ terço inicial, médio ou final
○ Sistólico ou diastólico
● Focos
○ Aórtico → 2° E.I. direito
○ Pulmonar → 2° E.I. esquerdo
○ tricúspide → região paraesternal, no 4° ou 5° E.I.
○ mitral → coincide com o Ictus cordis
○ aórtico acessório
● Manobras
○ verificar padrão de irradiação: diferenciar sopro
aórtico, pulmonar e mitral
■ Pescoço → sopro aórtico (“debruçar”)
■ Infraclavicular → sopro pulmonar
■ Axilar → sopro mitral (“lateralizar”)
○ Rivero-carvalho (“inspiração profunda”)
■ diferenciar tricúspide do mitral
■ se for tricúspide, o sopro se intensifica
pelo aumento do retorno venoso
○ Valsava (“assopra contra o punho”)
■ Prolapso da valva mitral x
cardiomiopatia hipertrófica (↑sopro)