TOSSE, HEMOPTISE E DERRAME PLEURAL

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Adulto 
Tosse, hemoptise, derrame pleural 
 
Diagnóstico Clinico Kathlyn Póvoa 
 
Tosse: 
É o sintoma mais importante e mais frequente 
encontrado nas doenças respiratórias; 
Resulta da estimulação dos receptores das 
mucosas respiratórias; 
É um mecanismo de defesa das vias aéreas 
superiores; 
Natureza dos estímulos da tosse: 
 Inflamatória: hiperemia, edema, 
secreções e ulcerações 
 Mecânica: poeira, corpo estranho e 
alteração na pressão pleural 
 Química: gases irritantes 
 Térmica: diferenças excessivas de 
temperatura 
Mecanismo de estimulo 
A primeira via é o nervo vago (aferente). As 
zonas tussígenas do corpo recebem o estimulo e 
eles chegam ate o bulbo, que leva até a glote e 
músculos expiratórios que gera o mecanismo 
final da tosse. 
 
Fisiopatogenia: 
 Inspiração rápida e profunda 
 Fechamento da glote 
 Contração dos músculos expiratórios 
(diafragma é o principal musculo 
respiratório) 
 Expiração forcada 
 Abertura súbita da glote 
Consequências: 
 Distensão dos septos alveolares 
 Hemorragias conjuntivais (rompimento 
de pequenos vasos da conjuntiva) 
 Fratura de arcos costais (principalmente 
em pacientes idosos) 
 Hernias inguinais (devido ao grande 
esforço) 
 Desconforto em recém operados 
Tipos de tosse: 
→ Tosse seca ou improdutiva 
→ Tosse produtiva 
→ Tosse rouca 
→ Tosse metálica: àspera (de cachorro) 
→ Tosse bitonal: paresia ou paralisia de 
uma das cordas vocais 
→ Tosse quintosa: vem em acessos, e com 
muita frequência, podendo levar quadro 
de vomito. 
→ Tosse-sincope: tão importante que leva o 
paciente a perder o nível de consciência 
→ Tosse crônica: persiste mais de 3 meses. 
 
 
 Adulto 
Características semiológicas 
Investigar: 
 Frequência 
 Intensidade 
 Tonalidade 
 Expectoração ou não 
 Relação com decúbito 
 Períodos do dia 
Secreção: 
 Tosse seca: 
o Tosse quintosa 
o Outras áreas: canal auditivo 
externo, faringe, seios paranasais, 
palato mole, pleura e mediastino. 
o Medicamentos 
o Corpo estranho 
o Asma 
o Doença pulmonar intersticial 
 Tosse produtiva ou úmida: 
o Expectoração 
o Consequência da tosse 
o Primeiro passo: diferenciar 
síndrome brônquica de pleural 
o Analisar as características do 
escarro: 
▪ Volume 
▪ Cor 
▪ Odor 
▪ Transparência 
▪ Consistência 
Composição 
 Seroso: edema pulmonar 
 Mucoide: asmático 
 Purulento: infecções 
 Hemoptoico: rajas de sangue 
Causas principais: 
Tosse seca, frequente → viral, pneumopatia 
intersticial, alergia, ansiedade e medicamentos 
Tosse crônica, produtiva → bronquiectasias, 
tuberculose, e bronquite crônica; 
Tosse matinal com expectoração escassa → 
tabagismo 
Tosse noturna → gotejamento nasal, DRGE e 
IC 
Tosse com sibilo → broncoespasmo, asma 
alérgica e IC. 
Tosse com estridor → obstrução traqueal; 
Tosse associada a ingestão de água ou 
alimentos → lesão do esôfago superior. 
Tosse seca com dor em pontada em um 
hemotórax → pleurite, pneumonia. 
Tosse com expectoração hemoptoica: 
pneumonia, tuberculose, Ca broncopulmonar, 
infarto pulmonar e bronquiectasia. 
Tosse quintosa → coqueluche e outras 
infecções respiratórias. 
Tosse rouca → laringite crônica e pólipos de 
cordas vocais. 
Outros tipos: 
→ Expectoração diferencia lesões alveolares 
das intersticiais 
→ Gram negativos: geleia de chocolate 
→ Anaeróbios hálito fétido e escarro pútrido 
→ Tuberculose: escarro hemoptoico ou 
hemoptise 
 
Hemoptise: 
Eliminação de sangue vivo pela boca, passando 
pela glote; 
Fontes: traqueia, brônquios e p0ulmoes 
Manifestação dramática (o paciente tem 
sensação de morte) 
Podem ser de origem brônquica e alveolar; 
Iniciar o dx partindo das vias respiratórias 
superiores (para excluir um dx de hemoptise por 
epistaxe ou gengivorragia) 
Diagnostico diferencial 
 
Epistaxe Estomatorréia Hematêmese 
Rinoscopia 
anterior 
 
Exame da 
cavidade bucal 
 É a que mais se 
confunde; 
 É precedida de 
náuseas e vômitos; 
História pregressa. 
 
Origens: 
Brônquica: 
 Ruptura de vasos sãos (carcinoma 
brônquico) ou vasos anormais 
(bronquiectasias e tuberculose); 
 Circulação sistêmica (elimina uma 
quantidade maior de sangue por ser 
sistêmica) 
Alveolar: 
 Ruptura de capilares ou transudação de 
sangue, sem solução de continuidade do 
endotélio. 
 Circulação pulmonar (elimina uma 
quantidade menor de sangue por ser 
pulmonar) 
 Adulto 
 
Principais causas: 
Bronquiectasias, tuberculose e micoses 
→ Vias respiratórias: Ca de laringe, TB, 
traqueite, bronquite, corpo estranho, 
bronquiectasias e Ca brônquico. 
→ Parenquima pulmonar: TBC, 
pneumonia, micoses, supuração crônica, 
abcesso, neoplasias, traumetismos e 
cistos. 
→ Vasos pulmonares: infarto pulmonar, 
fístula arteriovenosa, vasculites, 
estenose mitral, edema pulmonar e 
aneurisma da aorta. 
→ Iatrogênicas: broncoscopia e punção 
torácica 
→ Outras: alterações da coagulação, 
parasitoses e fibrose cística. 
Principais: 
Bronquiectasias: 
 Inflamação crônica das VAS, persistente 
ou recorrente. 
 Destrói elementos estruturais das 
paredes brônquicas. 
 Resulta em dilatação e distorção 
brônquica permanente. 
Tuberculose: 
 A forma pulmonar cavitaria é a que 
elimina sangue 
 Sintomatologia: acompanha quadro de 
emagrecimento, tosse persistente por 
mais de três semanas, febre vespertina 
 Exame físico: estertores 
 Exames complementares: rx de tórax 
Aspergilose: 
 Microrganismo oportunista 
 Infecta áreas pulmonares lesadas e se 
multiplica nessa área. 
Carcinoma brônquico: 
 Depende do tamanho e localização 
 Tosse, hemoptise, dispneia e pneumonia 
pós obstrutiva 
 Infelizmente os sintomas são tardios 
Estenose mitral: 
 Normalmente secundaria a cardiopatia 
reumática; 
 Dependente do grau de insuficiência 
 Aumento das pressões do AE e da veia 
pulmonar 
 
 
Aneurisma de aorta: 
 Origem aterosclerótica, necrose cística da 
túnica media; Sd. De Marfan, arterite 
aórtica ou traumatismo. 
 Podem deformar a valva aórtica e 
apresentar insuficiência aórtica. 
 
Derrame pleural 
 
Pleura: 
Fina membrana que cobre as superfícies 
internas da cavidade torácica; 
Camadas de células mesoteliais com uma rede 
de tecido conjuntivo e fibroelastico 
1. Visceral: cobre os pulmões 
- Circulação pulmonar 
- Não possui nervo sensorial: ela não causa dor. 
2. Parietal: aderida à caixa torácica 
- Circulação sistêmica 
- Possui nervo sensorial e vasos linfáticos: 
causam dor. 
Incidência: 
 Frequência de 0,3 a 1% nas radiografias 
 Mais frequentes na pneumonia e IC 
 Um milhão de casos por ano 
 Muitos casos passam despercebidos. 
Anamnese: 
Idade: na infância, a grande maioria são 
derrames pneumônicos (consequentes ao quadro 
de pneumonia); Adolescente aos 50 anos: 
derrames infecciosos, neoplasias metastáticas, 
ICC e infarto pulmonar (TBC aumenta com a 
idade) 
Sexo: neoplasias metastáticas (mama, 
brônquica, linfomas, ovário e estomago); LES, 
doença reumatoide e tbc. 
 Adulto 
Profissão: exposição a algum material químico 
(asbesto; DP associado ou não a tumor) 
Doenças atuais e medicamentos em uso: 
nitrofuradantina, hiperestimulação ovariana, 
amiodarona, triptofano e isoniazida. Pesquisar 
doenças com condições reconhecidas. 
Aspectos clínicos: 
; Devemos saber diferenciar sintomas da 
doença de base e do Derrame Pleural 
(para não fazer a toracocentese sem 
necessidade); 
; Poder ser assintomáticos ou com dispneia 
; Dor torácica ventilatória dependente: 
pleura parietal; 
; As vezes gera insuficiência respiratória 
(nos casos mais graves); 
; Pode apresentar atrito pleural ou MV 
reduzidos ou abolido; 
; Macicez a percussão; 
; Frêmito toracovocal (FTV) ausente. 
Espaços líquidos potenciais: 
Há a presença de liquido lubrificante 
extremamente viscoso que permite o 
deslizamento entre as pleuras. Esseliquido é 
constituído principalmente por ácido hialurônico 
O acumulo de líquido pode ocorrer por alteração 
de: 
 Dinâmica de trocas: revestimentos dos 
espaços são permeáveis as proteínas e 
líquidos, fluindo com facilidade 
 Drenagem linfática: remove as proteínas 
que vazam para o espaço interpleural, 
mantendo baixa a pressão coloidosmótica 
nesse espaço 
Pressão hidrostática: 
Parietal = sistêmica (30cmH20) 
Visceral = pulmonar (10cmH2O) 
Renovacao normal de 10 a 20l/dia 
 
Mecanismos que podem promover o acumulo do 
liquido 
Na circulação microvascular → aumento da 
pressão hidrostática; redução da pressão 
oncótica (hipoalbuminemia grave; cirrose, 
desnutrição); aumento da permeabilidade dos 
espaços de trocas. 
No espaço pleural → pressão reduzida 
Sistema Linfático → drenagem linfática 
comprometida 
Diafragma → movimento do liquido a partir do 
espaço peritoneal 
Fisiopatogenia: 
Perturbação em um ou mais mecanismos de 
formação e reabsorção de liquido pleural normal; 
o Transudatos: alteração de pressão 
hidrostática ou coloidosmótica; pouca 
celularidade e mais água; 
o Exsudatos: resultantes de alterações de 
permeabilidade; mais celularidade, mais 
viscoso. Geralmente ocorre por IC, e 
quase não necessita de toracocentese. 
Causas: 
 ICC 
 TBC 
 Neoplasia metastática 
 Pneumonia bacteriana 
 Tromboembolismo pulmonar 
 Outras causa: 
 10% sem natureza determinada 
 Cirrose hepática 
 Síndrome nefrotica 
 Pancreatite aguda 
 Pneumotorac 
 Aasbestps 
 Drogas 
 Doenças autoimunes 
Exames complementares: 
 Rx de tórax 
 Estudo de liquido 
 USG 
 Gasometria 
 Teste tuberculínico 
 
Empiema Pleural = Drenagem Torácica 
Raio X de tórax: 
/ Primeiro exame solicitado e realizado 
/ Sempre que possível nas incidências PA 
(detecta derrames >200ml) e perfil 
(obliteração do ângulo costofrênico 
posterior em derrames >50ml) 
/ Incidência de Laurell: diferenciar 
derrames de espessamento (lâmina de 
líquido >10mm permite toracocentese 
com segurança) 
Toracocentese/estudo do líquido: 
Deve ser feita quando: 
 Adulto 
 Houver nova queixa clinico-radiológica 
de derrame pleural sem dx; 
 For afastado transudato pela história 
clínica (transudato geralmente tem 
origem de alguma doença de base, que 
pode ser controlada apenas com 
medicação, não necessitando a 
intervenção.) 
 Houver suspeita de infecção 
 For encontrado transudato com evolução 
atípica 
 Houver controle de derrame pleural 
parapneumônico; 
 Para alívio do desconforto respiratório; 
Amostras: 
Para diagnósticos: de 30 a 50ml 
Para aliviar sintomas: 1 a 1,5l (nunca mais do 
que isso, para que não haja outro edema) 
Critérios de Light (Porque se faz a 
toracocentese): 
Pelo menos um dos critérios para exsudato: 
 Proteína pleural/plasmática >0,5 
 DHL pleural/plasmático >0,6 
 DHL pleural >200 UI 
Com um só desses critérios já se dá o dx de 
exsudato; 
Exames do liquido pleural: 
 Ph <7,2: empiema, artrite reumatoide, 
tbc e neoplasia (Proteina alta: TBC e 
mieloma) 
 Glicose <35mg/dl: artrite reumatóide, 
rotura esofágica, neoplasia ou pleurite 
Lúpica. 
 Derrames sanguinolentos: neoplasia, 
trauma, embolia e colagenose. 
 Amilase alta: pancreatite, rotura 
esofágica e neoplasia. 
 Eosinófilos altos: neoplasia, infecções 
fúngicas, pneumotórax, hemotórax, 
embolia pulmonar, asbestos, drogas e 
parasitas. 
 
Exsudatos: 
1- Parapneumonico: 
É o tipo mais comum 
Visualizada em 40% dos pcts com pneumonia 
Complicados: Ph abaixo de 7,2 e baixo teor de 
glicose (precisam de drenagem); 
2- Empiema: 
Pús evidente 
S. pneumoniae e S. aureus 
Dor torácica e febre refratária por vários dias 
Drenagem torácica imediata; 
Videotoracoscopia nos casos não respondedores 
a drenagem; 
3- Tuberculose: 
30% dos casos de TB 
Aumento da permeabilidade vascular 
Predominam linfócitos 
ADA acima de 50 U/L 
4- Malignidade: 
É a segunda causa mais comum de exsudatos; 
Prognóstico ruim (pleural) 
Toracocentese 
Biópsia de pleura 
 
5- Distúrbios inflamatórios sistêmicos 
AR: 15% 
Cinco após início da doença 
FR acima de 1:320. 
Glicose baixa 
LES: 15 a 50% (níveis baixos de complemento) 
 
6- Pancreatite 
Frequentemente hemitórax esquerdo; 
Amilase maior que a sérica 
Diferenciar de ruptura esofágica;