Consulta ginecológica

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Guilherme Rios – p4 – Clínicas IV 
 
 
EXAME FÍSICO GERAL E ESPECIAL: 
ORIENTAÇÕES GERAIS: 
- Quanto ao consultório: 
 - A sala deve ter uma divisória para preservar a intimidade da paciente. 
 - A sala não pode ter espelho (exceção do mastologista) e nem câmera. 
 - Tem que ter um banheiro no consultório. 
 - Deve ter uma televisão para que a paciente veja o que o médico está fazendo. 
 - O exame deve ser feito em mesa ginecológica (preferencialmente controlada pelo 
pé do examinador) e os pés da paciente ficam apoiados nos estribos. 
 - A iluminação deve ser adequada (de preferência, luz branca). 
 - A porta do consultório deve estar fechada, mas nunca trancada. 
 - O médico deve ter uma assistente para o acompanhar durante o exame. 
 
- Quanto à paciente: 
 - Deve ser informada antecipadamente sobre tudo que será feito. 
 - O roupão para esse exame deve ter uma abertura para a frente (para facilitar a 
exposição das áreas a serem avaliadas). 
- Devem ser oferecidos às mulheres, lençóis para que elas se cubram enquanto não 
estão sendo examinadas. 
 
OBS: É importante não começar o exame ginecológico indo direto para o exame das mamas ou 
da genitália (principalmente se for a primeira consulta da paciente), pois pode gerar um desconforto 
e constrangimento, comprometendo o restante do exame (a paciente pode, ainda, nunca mais 
retornar ao seu consultório). 
 
OBS: O examinador deve estar do lado direito da paciente. 
 
EXAME FÍSICO GERAL: 
 
- Desde o início, deve-se ter atenção ao estado geral da paciente, com o seu aspecto físico, 
muscular e do tecido adiposo e ao seu trofismo geral. 
 
- PRESSÃO ARTERIAL 
 - Normotenso, hipertenso ou hipotenso. 
 
- PULSO 
 - Frequência, ritmo, amplitude, tensão, estado da parede e simetria (FRATES). 
 
- TEMPERATURA 
 - Febre (>37,8ºC) 
 
- ESTATURA 
 
- PESO 
 
OBS: Importante calcular o IMC da paciente. 
 
Exame físico ginecológico 
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EXAME FÍSICO ESPECIAL: 
 
1. EXAME DA CABEÇA: 
 
CABELO: 
 
- Comumente o exame se inicia com a análise do cabelo da paciente (queixa muito 
frequente). 
 - Devo avaliar aspectos como: Textura (liso, crespo, encaracolado), cor, 
quantidade, distribuição, se é quebradiço, se cai muito (principalmente quando acorda ou durante 
o banho), oleosidade. 
 
OBS: A queda do cabelo pode ser natural (devido ao período da vida), por falta de vitamina (B12 
e Vit. D) ou devido ao aumento de testosterona, por exemplo. 
 
PELE E ÓRGÃOS DO ROSTO: 
 
 - Devo avaliar a presença de: Acne, melasma (podendo este ser causado por 
gravidez, anticoncepcional e etc), pilosidade no rosto, característica das orelhas (principalmente as 
mais abertas), fásceis típicas de alguma doença, olhos (normalmente, são simétricos), disposição 
dos cílios, mucosa dos olhos e da boca. 
 
PESCOÇO: 
 
 - Avaliar os linfonodos (cervicais [superficiais e profundos], cabeça [occipitais, 
retroauriculares, pré-auriculares, parotídeos, angulares, submandibulares e submentonianos], 
supraclavicular, subclavicular e paraesternais) e presença de massas (em especial, na tireoide). 
 
OBS: PALPAÇÃO DAS CADEIAS AXILARES: 
 
- Técnica: Com a mão direita, o examinador palpa a região axilar esquerda da paciente, 
estando esta com o membro superior homolateral à axila palpada apoiado no braço esquerdo do 
examinador, deixando desta forma a musculatura peitoral relaxada, facilitando o exame. Para a 
axila oposta, o examinador utiliza a mão esquerda para a palpação e o braço direito para o apoio 
do membro superior da paciente. 
 
 - Devo dividir a axila em faixas: anterior, média e posterior. 
 
- Os dedos do examinador devem ser posicionados na parte superior da axila e devem 
ser movimentados, firmemente, em quatro direções: 
 
 1. Na face costal, até o oco axilar. 
 2. Na face umeral, até o oco axilar. 
 3. Na face peitoral (seguindo o m. peitoral maior). 
 4. Na face dorsal (seguindo o m. dorsal maior). 
 
 - Devo verificar a presença de linfonodos sensíveis e/ou aumentados de tamanho. 
 
 
OBS: Aparelho respiratório e cardiovascular (realizar a ausculta de modo objetivo). 
 
OBS: Devo também fazer a busca por achados no aparelho urinário. 
 
OBS: MMII (buscar por edemas e varizes). 
 
OBS: É importante examinar a coluna (principalmente suas porções dorsolombares e os pontos 
renoureterais). 
 
OBS: Devo realizar o exame físico do ABDOME e da PELVE*: 
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- Ao examinar o abdome devo observar características como – sua forma, tensão, 
presença de estrias, cicatrizes, pigmentação, presença de ascite, hepato ou esplenomegalia. 
 
- Algumas ginecopatias podem ter, como sintoma inicial, dores abdominais. 
 
EXAME FÍSICO GINECOLÓGICO: 
 
EXAME DAS MAMAS: 
 
- ORIENTAÇÕES GERAIS: 
 - A paciente deve estar com a mama a ser examinada completamente despida. 
 - A iluminação deve estar adequada, bem como a temperatura da sala. 
 - A paciente deve estar ereta ou sentada com os membros ao longo do tronco. 
 - Devo orientar a paciente, previamente, sobre o que será realizado. 
 
 
- INSPEÇÃO ESTÁTICA: (deve-se avaliar) 
 
 - QUANTIDADE (p. ex. “mamas em número de 1 ou 2”) 
 
- SIMETRIA (comparando o nível dos mamilos. O normal é que esse nível se encontre no 4º 
EIC, mas pode variar entre os indivíduos). 
 
- COLORAÇÃO (da mama e da aréola). 
 - OBS: A tonalidade da mama e da aréola muda de pessoa para pessoa. 
- OBS: A pigmentação areolar castanho-escura indica estimulação estrogênica prévia, 
como na gravidez. 
 
- FORMA (convexa, pendular, côncava, cônica). 
 
- CONTORNO (regular ou irregular) 
 
- LESÕES DERMATOLÓGICAS 
 
 - ABAULAMENTOS E RETRAÇÕES 
 
- MAMILO (plano, protuso, invertido/intruso) 
 - OBS: O tipo plano é o pior durante a amamentação, por que ele é curto. 
 - OBS: Observar a simetria, tamanho, se há alguma lesão ou derrame mamilar. 
 
- TAMANHO (devo fazer uma conta volumétrica com base no tamanho da paciente e volume 
da mama. Geralmente, mais de 500g já é grande). 
 
- CIRCULAÇÃO VENOSA 
 
OBS: É importante ter em mente que é normal a paciente apresentar pequenas diferenças de 
uma mama em relação à outra. 
 
- INSPEÇÃO DINÂMICA: 
 
OBS: Nessa parte do exame, é interessante que o examinador peça à paciente para que o imite, 
facilitando a movimentação correta da mesma. 
 
OBS: Deve ser testado o m. peitoral maior e o ligamento suspensor das mamas (lig. Cooper) 
– ambos bilateralmente –, bem como as características vistas durante a inspeção estática, mas 
agora, com a paciente se movimentando afim de, possivelmente, evidenciar algo. 
 
OBS: A forma como esse exame é realizado varia entre as literaturas, mas uma possível 
abordagem seria solicitar que a paciente realizasse os seguintes passos: 
 
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1º Pede-se à paciente que eleve os membros superiores (abdução), lentamente, ao longo 
do segmento cefálico e, desta forma, observa-se as mamas quanto aos itens anteriores. Além disso, 
ao realizar esse movimento, há elevação dos ligamentos suspensores (lig. Cooper) e evidencio 
problemas que ele possa apresentar. Esse movimento gera, também, o relaxamento dos mm. 
peitorais maiores. 
 
2º Pede-se que a paciente apoie as mãos e pressione as asas do ilíaco, bilateralmente. 
O objetivo destas manobras é realçar as possíveis retrações e abaulamentos – através da 
contração do m. peitoral maior – e verificar o comprometimento dos planos musculares, cutâneo e 
do gradil costal. 
 
3º Peço à paciente que, ainda com as mãos no quadril, para coloque o corpo para frente 
(ângulo de 30º). Esse movimento deixa as mamas “soltas” do m. peitoral maior e evidencia ainda 
mais os ligamentos, pois os suspendem. 
 
- PALPAÇÃO: 
 
OBS: LIMITES DAS MAMAS: 
 - Superior: 2º EIC 
 - Inferior: 6º EIC 
 - Lateral: Linha axilar anterior. 
 - Medial: Linha esternal média. 
 
OBS: O examinador deve estardo lado direito da paciente. 
 
OBS: Caso eu não tenha realizado a palpação dos linfonodos axilares durante o exame físico geral, 
faço agora. 
 
OBS: Aviso à paciente que vou começar a palpação, devo despir apenas uma mama por vez. 
 
OBS: A palpação das mamas pode ser realizada por diversas metodologias (p. ex. sentido horário, 
em faixa vertical ou horizontal, entre outras), mas o importante é que todas as regiões sejam 
palpadas. 
 
- Com a paciente deitada em decúbito dorsal horizontal, coloca-se um coxim sob a região 
a ser palpada e pede-se que a mão correspondente ao lado a ser palpado seja colocada sob a 
cabeça (de modo que a mama da paciente “espalha” e o tendão das mamas relaxa). 
 
- Feito isso, o examinador – posicionado do lado direito da paciente – inicia a palpação dos 
diversos quadrantes da mama, utilizando-se os dedos em movimentos de rotação suave ou 
dedilhado com as polpas dos dedos. 
 
- Começo a palpação a partir do mamilo, seguindo para periferia em raios imaginários e 
seguindo o sentido horário ou anti-horário. 
 
OBS: Lembrando de realizar, também, a palpação do prolongamento mamário (cauda de 
Spence). 
 
 OBS: A consistência da mama pode ser variada, dependendo da proporção do tecido glandular 
(mais firme) e do tecido adiposo (mais mole). Além disso, pode haver uma nodulosidade fisiológica 
que aumenta durante o período menstrual. 
 
OBS: Devo observar, também, a presença de sensibilidade. 
 
OBS: Caso, durante a palpação, seja notada a PRESENÇA DE NÓDULO, o mesmo deve ser 
caracterizado minuciosamente quanto: 
 
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- LOCALIZAÇÃO (utiliza-se a mama como um “mostrador de relógio”, informando a 
distância, em centímetros, contada a partir do mamilo). 
 
- TAMANHO (deve ser contabilizado em centímetros, usando as 3 dimensões ou 
usando polpas digitais como referência). 
 
 - FORMATO (oval, redondo, lobulado, indiferenciado, liso ou irregular). 
 
 - CONSISTÊNCIA (amolecida ou endurecida). 
 
 - DELIMITAÇÃO (bem delimitado ou não). 
 
 - SENSIBILIDADE (dolorosa ou não à palpação). 
 
 - MOBILIDADE (se é livre ou se está aderida a planos profundos). 
 
 - QUANTIDADE (se o nódulo é solitário ou múltiplo). 
 
 - ASPECTO DA PELE SOBRE O NÓDULO (p. ex. quente [sinal de malignidade], frio 
descamativa, seca, entre outros). 
 
 - LINFONODOMEGALIA ASSOCIADA 
 
OBS: PALPAÇÃO MAMILAR 
 - Devo realizá-la para notar se o mamilo está retraído ou deslocado (quando o 
mamilo não “olha para frente”). 
 
OBS: DESCARGA PAPILAR (FAÇO APENAS SE A PACIENTE RECLAMAR DE SECREÇÃO) 
 - Utilizando o dedo polegar e indicador em forma de pinça, devo realizar pressão 
suave – em, pelo menos, duas direções – para observar se há saída de secreção e, caso haja, 
devo caracterizá-la (secreções serosas, lácteas ou sanguinolentas). 
 
 - Se for positiva a presença de descarga papilar, torna-se imperativa a coleta desse 
material para análise laboratorial. 
 
OBS: Se durante o exame for constatada a presença de prótese mamária ou cicatrizes 
cirúrgicas por exérese de nódulo, setorectomia, quadrantectomia ou mastectomia, impõe-se 
avaliação bastante acurada desses locais. 
 
COISAS DA AULA: 
 
 - Casca de laranja: Pele com aspecto áspero e com ingurgitamento. Sinal de malignidade. 
- Os mamilos podem não estar na mesma direção, mas, para estarem do mesmo nível, eles 
têm que estar na mesma altura. 
- Uma mama pode ter uma forma e a outra outro (p. ex. uma côncava e a outra, convexa). 
- Descrição quando houver alterações na inspeção dinâmica: Aumento do abaulamento ao 
teste da manobra dos ligamentos. 
- Para palpar a cadeia esternal, deslizo os dedos sobre o esterno. 
- Quando a paciente tem as mamas grandes, devo pedir para que ela eleve a mama ou o 
examinador, usando uma mão, a eleva (essa é uma exceção de movimentos necessários para 
realizar a inspeção estática).