Escroto agudo

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Escroto agudo 
INTRODUÇÃO 
 Trata-se de um quadro álgico escrotal de instalação 
recente (não necessariamente súbita, pois pode ser 
insidiosa, mas em poucos dias/horas), comumente 
seguido de aumento unilateral (mas não é uma 
obrigatoriedade) da bolsa testicular, e frequentemente 
acompanhado de sinais flogísticos (edema, rubor e 
calor). 
 
PRINCIPAIS PATOLOGIAS QUE COMPÕEM A SÍNDROME DO 
ESCROTO AGUDO: 
 
 Torção de cordão espermático 
 Torção de apêndices testiculares/epididimários 
 Epididimite/Orquiepididimite 
 Trauma 
 Hérnia inguinal 
 Vasculites 
 Lesões dermatológicas 
 Tumor 
 Hidrocele 
 Varicocele 
 
TORÇÃO DO CORDÃO ESPERMÁTICO 
TORÇÃO INTRAVAGINAL (PRINCIPAL TIPO DE TORÇÃO): 
 Quando acontece a torção, normalmente é no folheto 
parietal; 
 Popularmente conhecido como torção de testículo, mas 
quem torce, na verdade, é o cordão espermático; 
 É uma emergência cirúrgica (exclusivamente cirúrgico, 
não consegue conduzir de maneira clínica); 
 Torção de cordão sem o espaço da túnica vaginalis 
 Acomete adolescente no período puberal (12-13 anos), 
pela alta produção de testosterona, ou seja, rápido 
aumento testicular; 
 Resulta do rápido crescimento testicular e de um 
movimento testicular anormal decorrente da 
inadequada fixação do testículo e epidídimo à túnica 
vaginal; 
Em indivíduos com predisposição, há uma fixação 
inadequada da face posterior da túnica vaginal, há 
um dos testículos mais móvel e com isso, o indivíduo 
tem um movimento de “badalo em sino”. Com esse 
movimento, o testículo gira com muita facilidade em 
torno do próprio eixo e isso é uma emergência. 
Ex: paciente estava apenas lendo e foi cruzar as pernas 
e esse movimento foi suficiente para que ocorresse a 
torção do cordão espermático. 
 
 Pode ter relação com trauma ou atividade física 
 Torção intermitente do cordão (ocorreram episódios 
semelhantes antes que se resolveram 
espontaneamente. Ex: torceu 180° e resolveu 
espontaneamente) 
 Não necessariamente precisa de um fator 
desencadeante, pode ter relação com o despertar, pelo 
reflexo cremastérico. 
 
 Quadro clínico: 
 Dor hemiescrotal súbita e de forte intensade 
(quadro isquêmico); 
 Aumento de volume hemiescrotal 
 Náuseas e vômitos (reflexo vagal) 
 Ausência de febre (não é quadro infeccioso. Até 
dias depois, se tiver necrose e infectou, aí sim há 
presença de febre); 
 Sinal de Angell (encurtamento do cordão e o 
testículo acometido/elevação, com horizontalização 
deste e anteriorização do epidídimo) 
 
 Ausência de reflexo cremastérico (faz estímulo na 
face medial da coxa ou no próprio escroto e faz a 
contração do cremáster) 
 Posterior dificuldade de individualização das 
estruturas. 
 
 Exames complementares: Temos 6h para salvar o 
testículo, mas normalmente o paciente já chega com 
mais ou menos 
USG escrotal com doppler: investiga a 
irrigação/drenagem venosa do testículo. 
 
 Solicitamos se não for atrasar a conduta. 
 
Cintilografia escrotal com Tc 99: 
 A acurácia é boa, mas não é um exame de 
urgência, é eletivo 
 
 
TORÇÃO EXTRAVAGINAL 
 Mais frequente em recém-nascidos e crianças de pouca 
idade; 
 Ocorre geralmente durante o descenso testicular. 
Na embriologia, o testículo é abdominal, vai 
descendo até chegar a bolsa (trajeto longo). Então ele 
torce durante essa face de descenso no período fetal 
e, por ser no período fetal, só depois é que iremos 
perceber a ausência de testículo na bolsa 
 
 Causa comum de atrofia ou ausência testicular ao 
nascimento. 
 Venish tetis  testículo desaparecido. Ou seja, ele não 
se desenvolveu ou se desenvolveu e torceu, isquemiou 
e atrofiou. 
TORÇÃO DE CORDÃO ESPERMÁTICO 
 Conduta cirúrgica: 
 
Distorção e análise testicular (depois que desfaz a 
torção, ver se ele reperfunde ou não) 
 Viável (volta a ter o aspecto avermelhado): 
orquidopexia, fixa para não torcer novamente. 
 
 Inviável (permanece violáceo/enegrecido): 
orquiectomia, ou seja, retira o testículo. 
 
Orquidopexia contralateral: fixa o lado contralateral, 
porque ele perdeu um testículo mas continua fértil, 
daí fixa o outro para que ele não fique infértil e 
precise fazer reposição hormonal. 
 
TORÇÃO DE APÊNDICE TESTICULAR/EPIDIDIMÁRIO 
 São resquícios embrionários do ducto mülleriano 
(testicular) e ducto de Wolff (epididimário), não tem 
função. 
 Sofrem torção em seu pedículo; 
 Eles torcem sobre o seu próprio eixo, por isso faz um 
quadro semelhante a torção testicular, mas com um 
quadro mais brando/leve. 
 Quadro álgico (isquêmico) semelhante a torção de 
testículo, todavia, de menos intensidade, visto que são 
estruturas menores, menos inervada e menos 
vascularizadas. 
 Mais frequentes entre os 7 e 12 anos (pre púbere) 
 
 Quadro clínico: Dor muito bem localizada, mais 
puntiforme. Nódulo doloroso geralmente no pólo 
superior do testículo 
 
 Exame físico: No geral, as demais estruturas (testículo, 
epidídimo, cordão e bolsa) vão estar normais ao exame 
físico. Se for criança dá para ver o “blue button/ botão 
azul” através da pele, de intensidade menor do que a 
torção de cordão. 
 
Blue button: vê, através da transparência da pele, 
uma estrutura violácea/azulada. 
 
 
 Tratamento: repouso relativo, anti-inflamatório para 
casa e analgesia. Retorno para ambulatório (ou seja, 
manejo muito tranquilo, patologia sem grandes 
complicações). Não precisa operar o paciente. 
 
Estrutura mais pediculada, por isso gira. Se fosse mais 
séssil, não iria girar. 
 
ORQUITE 
 Orquite está comumente associada a caxumba. 
 O vírus tem tropismo pelo parênquima testicular 
assim como pela parótida. 
 Por tratar-se de um quadro vira, ele vai via 
hematogênica (diferentemente do quadro 
bacteriano que vai via ascendente), ou seja, ele vai 
direto para o parênquima testicular. 
 
 Quadro clínico: Grande edema testicular, quadro 
bastante dolorosos e com muita presença de sinais 
flogísticos. A informação importante é unilateral. 
Ademais, normalmente o paciente tem alguns dias 
antes (cerca de 1 semana antes) um quadro de 
parotidite. 
 
 USG e mapeamento por radiofármaco: aumento do fluxo 
sanguíneo 
 
 Tratamento: elevação escrotal (suspensório escrotal, 
basicamente e para trazer conforto ao paciente) e 
analgesia com antiinflamatórios não estroidais 
(qualquer AINES –nimesulida, diclofenaco, tenoxicam, 
geralmente baseado nas alergias do paciente) 
 
EPIDIDIMITE E ORQUIEPIDIDIMITE 
 Adolescentes e adultos jovens: 
DST: Promiscuidade e uretrite/descarga uretral 
 Paciente que teve relação sexual sem preservativo, 
queixando-se de disúria e corrimento uretral, 
fazendo quadro de uretrite com gonorreia ou 
clamídia e como não foi tratado, evoluiu por via 
canalicular para o epidídimo o testículo. 
 
 Adultos > 50 anos: 
Obstrução infravesical: STUI graves, ITU de repetição, 
RUA + Cateterismo vesical, cirurgia do trato urinário. 
Se chegar um idoso (50 anos), é ideal pensarmos em 
orquiepididimite. 
 O paciente apresenta sintomas do trato urinário 
inferior, IPSS elevado, com histórico de retenção 
urinária aguda com manuseio da via urinária ou 
mesmo instrumentação cirúrgica prévia. 
 É um quadro infeccioso bacteriano causado pela E. 
Coli. 
 
 
Imagem não representa orquiepididimite, pois não 
elevação do testículo (Sinal de Angell), mas faz 
diagnóstico diferencial com a patologia, pela presença 
de sinal flogístico e aumento do volume em região 
escrotal. 
 
 Quadro clínico: dor insidiosa (12-48h), com irradiação 
para região inguinal homolateral e presença de sinais 
flogísticos. Ademais, há febre. 
 
 Exame físico: Sinal de Prehn (eleva o testículo e o 
paciente refere alívio) e reflexo cremastérico presente 
(porque não há quadro isquêmico). 
 
 Exames complementares: 
 Por ser bem semelhante à torção, sempre que 
houver dúvidas, solicitamos USG com doppler. Nela, 
perceberemos que, ao contrário da torção, ocorre o 
aumento do fluxo sanguíneo.USG com doppler: 
 Espessamento do epidídimo a aumento de volume 
orquiepididimário; 
 Aumento do fluxo sanguíneo 
 
Obs.: investigar com USG de VU e UCM eninos com 
cultura de urina positiva. 
 
 Trato urinário radiograficamente normal, a menos 
que o paciente tenha HPB (que iria apresentar 
próstata aumentada, resíduo miccional, bexiga de 
esforço e hidronefrose bilateral) 
 
EAS: piúria/bacteriúria 
 Piúria, nitrito positivo, esterase leucocitária 
positiva, flora bacteriana aumentada, urina turva, 
alguns cilindros (às vezes), etc. 
 
Urocultura: estéril em 40 a 90% dos casos (normal). 
 
 
 Tratamento: 
 Antibioticoterapia empírica 
 Fluorquinolona (cipro ou levofloxacino): pega gram 
negativo e tem boa penetração testicular; 
 Sulfa: tem boa penetração; 
 Cefalosporina de 3° e 4° geração: quando o paciente 
tem resistência à quinolona ou a sulfa). 
 AINE 
 Suspensão escrotal 
 Repouso relativo 
 
TRAUMA TESTICULAR 
 
Hematoma subcapsular (seta maior) 
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 Traumatismo fechado: acidente de moto ou ferimento 
por arma de fogo por exemplo. 
 Dor de intensidade variada 
 Aumento de volume testicular 
 USG define extensão do trauma 
 Tratamento clínico: AINE + repouso + suspensão escrotal 
 Exploração cirúrgica: grandes hematoceles e lacerações 
da albugínea. 
 
HIDROCELE 
 Trata-se do acúmulo de líquido entre as duas 
fácies/túnicas vaginalis (a túnica albugínea –aderida a 
cápsula- e a túnica aderida a parede do escroto). Esse 
acúmulo pode ser causado por trauma, 
orquiepididimite, tuberculose epididimária, tumor de 
testículo e idiopática. 
 
 Aparecimento e progressão insidiosos (meses ou anos); 
 Por ser de crescimento lento, normalmente não está 
associado a dor, pois não tem processo inflamatório, 
a não ser que esteja relacionada a um trauma ou a 
uma infecção associada. 
 
 Ao exame físico: massa cística que pode ser uni ou 
bilateral, pode ser mais ou menos intensas, 
normalmente é indolor. Na transluminação não há 
estrutura sólida, por isso (por ser líquido) a luz 
atravessa. 
 
 Diagnóstico: indolor (por ser um crescimento insidioso, 
então a menos que seja relacionada a um trauma, não 
teremos dor), sensação palpatória cística, 
transluminação escrotal e USG; 
 Nas crianças o quadro pode ser intermitente/ 
comunicante, pois como o paciente passa a noite em 
decúbito dorsal, a bolsa está vazia, mas ao longo do 
dia, pela gravidade, o líquido intraperitoneal passa 
pelo conduto peritônio vaginal e vai para a bolsa. 
Nesse caso, podemos esperar até 1 ano de vida para 
ver se o conduto vai fechar. 
 
 Persistência do conduto peritôneovaginal, que deveria 
ter fechado ao nascimento ou nos primeiros meses de 
vida. Se houver apenas a hidrocele, podemos esperar 
até 1 ano de vida. Se eu tiver além da hidrocele, hérnia 
inguinal indireta (conteúdo de alça intestinal passando 
através do conduto), a indicação é cirúrgica pelo alto 
risco de carceramento/estrangulamento de delgado. 
 Costumam involuir espontaneamente até o 1° ano de 
vida; 
 Inúmeras causas de hidrocele: 50% das hidroceles são 
idiopáticas (há um desequilíbrio entre produção e 
reabsorção desse líquido) 
 
PÚRPURA DE HENOCH-SCHOELEIN 
 Vasculite sistêmica de causa desconhecida 
caracterizada por: púrpura trombocitopênica + artralgia 
+ insuficiência/doença renal + dor abdominal + 
sangramento gastrointestinal + dor testicular 
(eventualmente) 
 Etiologia não muito bem esclarecida, por isso é 
considera idiopática; 
 Acometimento escrotal agudo/súbito ou insidioso, mas 
não costuma ser grave; 
 Pode ter sinais flogísticos (dor, edema e eritema) que 
sugerem uma orquiepididimite. 
 Geralmente acomete pacientes com < de 10 anos (> 
35%) 
 EAS: hematúria e proteinúria 
 Sem tratamento específico, por ser considerada uma 
patologia de origem autoimune, por isso nós tratamos 
normalmente com corticoesteróides. 
 
VARICOCELE 
 Varicocele significa varizes do plexo pampiniforme, ou 
seja, dilatação venosa desse plexo. 
 Acomete 15% dos homens 
 Varicocele é a principal causa de infertilidade reversível; 
 Comumente assintomática ou desconforto aos esportes 
e posição ortostática prolongada 
 Quadro clínico: dor de progressão lenta e insidiosa, de 
frcaa ou moderada intensidade, que está muito 
relacionada ao esforço físico/ a ortostase prolongada 
(em virtude da dilatação do plexo pampiniforme) 
 
 Diagnóstico: 
 Exame físico (pele para o paciente fazer a manobra 
de Vasalsa e consegue visualizar as varizes) e USG 
doppler (dilatação + inversão do fluxo sanguíneo) 
 
 Tratamento: só trata quem tem infertilidade 
 
 A varicocele NA MAIORIA DAS vezes acontece só à 
esquerda, uma minoria à direita e uma minoria também 
bilateralmente. Isso acontece porque do lado esquerdo 
tem o rim, a eia renale desemboca perpendicularmente, 
criando um fluxo turbilhonar. Do lado direito, a veia 
gonadal ou a veia do plexo pampiniforme desemboca na 
veia cava, então consegue manter um fluxo laminar. 
 
 Indicações cirúrgicas: 
 
 Atrofia testicular; 
 Infertilidade 
 Dor crônica importante. 
 
 
 Grau 1: só dá para ver se estimular demais (pele para o 
paciente fazer vasalva); 
 Grau 2: consegue perceber ao exame físico sem grandes 
estimulações, mas não à ectoscopia; 
 Grau 3: dá para ver à ectoscopia um espessamento do 
cordão espermático, muitas vezes com o aspecto de 
enovelamento em função da dilatação do plexo 
pampiniforme. 
 
TUMOR DE TESTÍCULO 
 
 
 
 Típico da raça branca 
 Mais comum dos 15 aos 35 anos (jovens), normalmente 
quanto mais jovem, mais agressivo. 
 Clínica: massa de evolução insidiosa e indolor, ausência 
de sinais flogísticos. 
 Normalmente o tumor de testículo não dói (apenas 8 a 
10% causam dor, normalmente esses estão 
relacionados à necrose, geralmente esses que causam 
dor estão relacionados a tumores de rápido 
crescimento, porque não acompanha a angiogênese), 
normalmente o paciente chega se queixando de uma 
massa testicular. 
 
 Ao exame físico: massa testicular; dor por torção ou 
necrose 
 Pode ser a causa da hidrocele (20% dos pacientes 
podem ter hidrocele. SEMPRE que tiver um acomete 
com hidrocele é MANDATÓRIO pedir uma USG testicular/ 
USG escrotal, para afastar tumor, independentemente 
da idade do paciente. Às vezes tumor pode ser 
intratesticular e não palpá-lo, daí só conseguiria 
visualizar no USG) 
 Tumor de células germinativas= 95% 
 
TUMOR DE CÉLULAS GERMINATIVAS 
 
 
Tu de saco vitelino aumenta alfafetoproteina 
Carcinoma embrionário aumenta Beta HCG (500, 
1.500...). O BHCG também serve para 
acompanhamento. Ex: fez a orquiectomia e fica 
acompanhando com o marcador BHCG. 
 Seminomas são de melhores prognósticos do que os 
de não seminomas.