Monitorização hemodinâmica

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Atenção à Saúde do Adulto – bloco avançado
assistência ao paciente crítico: monitorização hemodinâmica
conceito de monitorização hemodinâmica
· Avaliação metódica dos parâmetros clínicos e laboratoriais mensuráveis de forma objetiva que permitirão a vigilância continua de um sistema do organismo, fornecendo dados para orientação diagnóstica e terapêutica 
· Objetivo primário é assegurar uma perfusão tecidual e oferta de oxigênio satisfatório 
· Proposta da monitorização hemodinâmica: auxiliar o diagnóstico de diversos distúrbios cardiovasculares, orientar as terapias para minimizar disfunção cardiovasculares, prognóstico com os dados obtidos; tratar distúrbios; avaliar resposta à terapia, fornecer informações quantitativas e qualitativas das pressões intravasculares.
· Monitores multiparâmetros: é responsável por verificar em tempo real a condição de saúde do paciente, informando para médicos e equipe de enfermagem o andamento do seu quadro bem como sua evolução ou piora. São acompanhados nele: pressão arterial, batimentos cardíacos, respiração, saturação de oxigênio, nível de dióxido de carbono, temperatura corporal 
monitorização não-invasiva
· Objetivos: detectar precocemente alterações na atividade elétrica do coração, que possam ser letais se não tratadas adequadamente; estabelecer os critérios e as práticas para orientar a equipe de enfermagem sobre monitorização cardíaca contínua não invasiva, avaliando as possíveis alterações, em tempo hábil, permitindo o estabelecimento de uma terapia adequada imediata.
· Vantagens: baixo custo, facilidade no manuseio e menor risco de infecção.
· Monitora: pressão arterial não invasiva (PNI), frequência respiratória (FR), temperatura, diurese, frequência cardíaca (FC), controle do débito urinário, oximetria de pulso (SatO2) e eletrocardiograma (ECG)
monitorização invasiva
· Monitorar hemodinamicamente um paciente de forma invasiva significa monitorizar a pressão intravascular por meio de cateteres e transdutores.
· Vantagens: é uma monitorização contínua, precisa e fidedigna 
· Monitora: pressão arterial invasiva (PAI), pressão arterial pulmonar (PAP) e pressão venosa central (PVC)
pressão arterial invasiva (PAI)
· Montagem do sistema deve ocorrer de maneira cuidadosa pois todos os detalhes contribuem para a avaliação e determinação de condutas
· A montagem e desmontagem do sistema geralmente é realizada pelo enfermeiro e é necessário treinamento para o manuseio e para padronização efetiva de manutenção do sistema
· Indicações para realizar PAI: hipotensão ou hipertensão arterial, instabilidade hemodinâmica, hemorragias, pós RCP, choques diversos, infusão de drogas vasoativas, medidas frequentes de gases sanguíneos arteriais, uso de balão intra-aórtico, lesões neurológicas, procedimentos com intervenções coronárias, grandes cirurgias, politrauma, instabilidade respiratória grave, sepse, emergências obstétricas 
· Contra indicações para PAI: ausência de pulso naquela região; queimaduras no local da punção; áreas infectadas; coagulopatias ou uso de anticoagulantes e trombolíticos, doença vascular periférica.
· Locais de inserção da PAI: artéria radial pediosa, femoral, braquial
· Artéria radial é a mais comum
· Artéria braquial é pouco utilizada por sua localização ser na fossa anticubital e por não permitir outra alternativa colateral em casos de trombose
· Artéria femoral é indicada em casos de pós-reanimação cardiorrespiratória e alterações de perfusão sistêmica 
montagem do circuito da PAI
· Para a medida das pressões invasivas são utilizados circuitos que por meio do preenchimento dos seus canais, transferem a pressão hidrostática do local de medicação ao trandutor. Codificando os sinais recebidos em ondas de leituras pressóricas
· Trandutor de pressão descartável 
· Suporte e sensor de trandutor de pressão invasiva
· Cabo de pressão reutilizável (especifico para o trandutor de pressão)
· Modulo de pressão invasiva
· Monitor
· Bolsa Pressurizadora
· Sistema completo de monitorização descartável
· SF 0,9 %
· Régua niveladora
· EPIs, biombos, mesas de apoio.
· Curativos
morfologia e avaliação da onda da PAI
· A pressão arterial normal produz uma curva característica, essa curva é dividida em dois componentes
· Anacrótico: significa a ejeção do sangue e a pressão sistólica 
· Dicrótico: representa
PAM = PAS + 2xPAD/3
· Principais complicações relacionadas a PAI: dor, infecção local e sistêmica, trombose e oclusão do cateter, embolia gasosa, pseudoaneurismas, hematoma local e dor, injeções acidentais de drogas, perdas sanguíneas acidental, isquemia
cuidados de enfermagem
· Exame físico diário, evitar presença de bolhas de ar no sistema, não utilizar extensões intermediárias com flexibilidade e tamanhos não padronizados, auxiliar na passagem do cateter, zerar o sistema, evitar desconexão do sistema
· Manter a pressão na bolsa pressurizadora (intra-flow), realizar curativo do cateter estéril, determinar os limites dos alarmes e acioná-los, avaliar o membro ou região puncionada
· Ao realizar coleta de sangue, realizar o flush de solução salina. Manipulação asséptica para coleta de sangue
pressão venosa central (PVC)
· É a medida que pode determinar as pressões cardíacas direitas (pressão de enchimento do lado direito ou pré carga do ventrículo direito). 
· Objetivos: orientar a necessidade de reposição volêmica e monitorar a evolução da instabilidade do paciente e evitar que o paciente fique hipo ou hipervolêmico 
· Realizado na veia cava superior
· Punção feita na jugular interna e subclávia 
· Indicações: indicado para casos de choque de qualquer etiologia, desconforto respiratório grave, insuficiência renal aguda, síndrome nefrótica, sepse, cirurgia cardíaca, cirurgia torácica, transplante cardíaco, hepático e renal e outras cirurgias de grande porte, desidratação grave, insuficiência hepática, grande queimado
· Contra indicações: em casos de obstrução de veia cava superior. trombose venosa profunda em membros superiores, infecção, queimadura ou limitação anatômica no local de acesso 
· Valores de referência para adultos: para nivelamento na linha axilar média tem-se como parâmetro 2 a 6 mmHg. A Surviving Sepsis Campaign estipula como meta, durante a assistência ao paciente séptico, a PVC entre 8 a 12mmHg para pacientes em respiração espontânea e entre 12 e 15mmHg para pacientes sob ventilação mecânica
· A técnica de mensuração da pressão, descrita na literatura, recomenda que o paciente deve ser mantido em posição horizontal. Caso não seja possível, a PVC pode ser verificada na posição semideitada e o sistema deve ser zerado toda vez que se alterar a cabeceira do leito.
· Há 4 pontos a serem seguidos no processo de monitorização da pressão: montagem do sistema, nivelamento, zeragem e resposta dinâmica
· Montagem: é realizada por meio da coluna de água e transdutores eletrônicos de pressão. A medida em coluna de água é simples e de baixo custo, porém impossibilita a visualização da curva pressórica e os valores obtidos são em centímetros de água (cmH2O). O uso de transdutor de pressão permite visualização da curva continuamente, porém o custo é maior e é necessário equipamento de monitorização específico. Os resultados são fornecidos em mmHg
· Nivelamento: do eixo flebostático ou zero fisiológico, referência para o ponto médio atrial. A localização pode ser realizada traçando-se uma linha vertical imaginária traçada a meio caminho entre as superfícies anterior e posterior do tórax. Onde as linhas se cruzam é a altura aproximada do átrio direito. Este ponto fica entre a linha axilar média e axilar anterior. Outro ponto descrito para o eixo é na linha axilar média, no quarto ou quinto espaço intercostal, porém, importante lembrar que a utilização deste ponto superestimar a PVC real em até 5mmHg
· Para melhor comunicação e uniformidade das informações, os resultados podem ser convertidos de mmHg para cmH2O ou o contrário. Para tal, deve-se saber que 1mmHg = 1,36cmH2O
· A conversão de cmH2O para mmHg é realizada dividindo o valor obtido em cmH2O por1,36 e a conversão para cmH2O é feita multiplicando o valor obtido em mmHg por 1,36 
· Cuidados em enfermagem: confirmar o posicionamento do DVD próximo à entrada do átrio D por RX, utilizar a via distal no cateter de duplo lúmen via mais calibrosa e mais próxima do átrio direito, nunca infundir DVA na mesma via de PVC, cuidados com risco de infecção do cateter
cateter de artéria pulmonar 
· É indicado para avaliar a função cardiovascular e sua resposta às manobras terapêuticas em pacientes 
· Indicações: em cirurgias cardíacas, transplantes, insuficiência cardíaca congestiva (ICC) grave, tamponamento cardíaco, monitorização intra e pós operatória de cirurgias, choques, traumas severos, queimaduras graves
· Existem cateteres de diferentes tamanhos: neonatal (3 French), pediátrico (5 French), e adulto (7,5 French). Os cateteres para adultos possuem 110cm de comprimento demarcado de 10 a 10cm. São feitos de poliuretano ou látex. Introdutor com tamanho de 8,5 a 9 French 
· Utiliza-se o cateter de Swan-Ganz 
· Via proximal (azul): é utilizada para medir a PVC para medida de débito cardíaco e também pode ser utilizada para coleta de sangue e infusões de soluções
· Via distal (amarela): permite a medida da PAP, coleta de sangue venoso misto já que a ponta do cateter está na artéria pulmonar. Nunca deve ser utilizada para infusões de soluções em razão do posicionamento na artéria pulmonar 
· Via do balão (vermelha): vem com uma seringa de 3ml acoplada (com trava em 1,5mL). É responsável pela insuflação de um balonete na ponta do cateter (1,5mL) que auxilia na migração do cateter para um ramos distal da artéria pulmonar
· Via do termistor: está localizada de 4 a 6cm da ponta do cateter e transmite a variação da temperatura no sangue. Esta variação é importante para a medida do débito cardíaco onde é injetada uma solução fria e identificação a variação da temperatura na passagem do sangue neste local. Também é utilizada para a medida da temperatura sanguínea
(pressão da artéria pulmonar – pap)
· Pressão da artéria pulmonar (PAP): indica as pressões sistólica e diastólica na artéria pulmonar
· Valores normais da PAP:
· PAPS = 15 a 25mmHg
· PAPD = 8 a 15mmHg
· PAPM = 10 a 20mmHg
· Complicações na inserção: pneumotórax, hemotórax, hematoma, punção arterial, embolia gasosa, arritmias 
· Complicações na permanência: arritmias, infecção, tromboses e embolias, endocardite, infarto pulmonar, ruptura do balão e da artéria pulmonar
· Complicações na retirada: arritmias, lesões estruturais, embolia gasosa, rompimento do cateter 
· Cuidados de enfermagem: cuidados com risco de infecção do cateter, nunca infundir de soluções na via distal (amarela), cuidados para não tracionar o cateter, identificação correta das infusões salinas (soro fisiológico 0,9%), manter as bolsas pressurizadoras em 330mmHg