Emergências Kids Aula 6 - Choque

Prévia do material em texto

Marina Ribeiro Portugal 
 
MARINA RIBEIRO PORTUGAL 
 
AULA 6: CHOQUE EM CRIANÇAS 
1
1. Definição 
 Choque é a situação clínica resultante do desequilíbrio entre a oferta de oxigênio e 
nutrientes e a demanda metabólica dos tecidos. 
 Caracteriza-se por déficit agudo de oxigênio nas células, que resulta em metabolismo 
anaeróbico e acidose láctica. 
2. Fisiopatologia 
 Conteúdo arterial de oxigênio (CaO2) x débito cardíaco (DC) → Oferta de oxigênio (DO2) 
 CaO2 = [Hb] (g/L) x 1,34 x SaO2 + (PaO2 x 0,003) 
 Débito cardíaco (DC) = FC x Volume sistólico 
❖ Volume sistólico (Vs) → Pré-carga + contratilidade + pós-carga 
 O choque se caracteriza por déficit agudo de oxigênio nas células, que resulta em 
metabolismo anaeróbico e acidose láctica. Para compreensão adequada da fisiopatologia 
do choque e dos fundamentos de seu tratamento é essencial que se conheça o conceito 
de transporte de oxigênio. 
 O transporte de oxigênio (DO2), ou seja, a quantidade de oxigênio transportado ao corpo 
por minuto, é o produto do conteúdo arterial de oxigênio pelo débito cardíaco. O conteúdo 
arterial de oxigênio (CaO2), em mL de oxigênio por dL de sangue, é determinado pela 
concentração de hemoglobina e sua saturação com oxigênio e, em menor proporção, pela 
quantidade de oxigênio dissolvido no plasma. 
 O débito cardíaco é o produto da frequência cardíaca pelo volume sistólico. 
 O volume sistólico é a quantidade de sangue ejetado do coração a cada contração. É 
determinado por três componentes: pré-carga, contratilidade e pós-carga. 
 A pré-carga é a quantidade de estiramento da fibra muscular antes do início da contração, 
e se relaciona, principalmente, ao volume de enchimento das câmaras cardíacas. O volume 
de enchimento é o volume contido no ventrículo no final da diástole. O aumento da pré-
carga aumenta a contração muscular pelo mecanismo de Frank-Starling, ou seja, quanto 
maior o estiramento, maior o volume de ejeção. A contratilidade se refere à força e à 
eficiência da contração muscular. A pós-carga é a soma das forças que se opõem à ejeção 
ventricular, determinada pela elasticidade do leito vascular e pela resistência ao fluxo nas 
artérias e arteríolas. Clinicamente, a resistência vascular sistêmica constitui a pós-carga do 
ventrículo esquerdo e a resistência vascular pulmonar, a pós-carga do ventrículo direito. 
 Ocorre choque quando o transporte de oxigênio é inadequado para suprir as necessidades 
metabólicas dos tecidos. Em indivíduos saudáveis, a captação de oxigênio é independente 
do suprimento de oxigênio. Assim, quando o transporte de oxigênio é agudamente 
reduzido, a extração de oxigênio aumenta e, consequentemente, o consumo de oxigênio 
permanece constante. Somente quando o transporte de oxigênio cai abaixo de um ponto 
crítico, a capacidade de extração de oxigênio é superada e o consumo de oxigênio cai. A 
partir deste ponto, começa a haver metabolismo anaeróbico e acidose láctica. 
 Em pacientes com choque, frequentemente, há aumento da demanda de oxigênio e a 
capacidade dos tecidos de extrair oxigênio está diminuída, em decorrência de alterações 
das células e da microvasculatura. Além disso, o transporte de oxigênio está reduzido em 
virtude de hipovolemia, disfunção miocárdica e alteração do conteúdo arterial de oxigênio 
(p.ex., hipóxia, anemia), o que pode resultar em uma dependência patológica do consumo 
de oxigênio em relação ao transporte, mesmo quando o transporte de oxigênio não está 
reduzido significativamente. Em modelos animais, a administração de endotoxina resultou 
em valores críticos de transporte de oxigênio mais elevados, observando-se metabolismo 
anaeróbico com níveis de transporte considerados adequados para indivíduos saudáveis, 
Marina Ribeiro Portugal 
 
MARINA RIBEIRO PORTUGAL 
 
AULA 6: CHOQUE EM CRIANÇAS 
2
o que reforça a necessidade de intervenções terapêuticas para aumentar o transporte de 
oxigênio no choque. 
 Os mecanismos compensatórios para manutenção do débito cardíaco incluem a 
taquicardia e o aumento da contratilidade cardíaca e do tônus do sistema venoso. 
Entretanto, em crianças, as respostas cardiovasculares compensatórias diferem daquelas 
dos adultos. Em crianças pequenas, o débito cardíaco é mais dependente da frequência 
cardíaca do que do volume de ejeção, em decorrência de menor massa muscular do 
ventrículo. 
 Assim, a criança compensa a diminuição do débito cardíaco pela taquicardia. Entretanto, 
como as crianças têm reserva de frequência cardíaca limitada em comparação com os 
adultos, em virtude da frequência cardíaca basal já elevada, quanto mais jovem a criança, 
maior a probabilidade de que esta resposta seja inadequada. O aumento do tônus da 
musculatura das veias resulta em aumento do débito cardíaco pelo aumento da pré-carga, 
pois mais sangue se move do sistema venoso de alta capacitância para o coração. A falha 
dos mecanismos compensatórios para a manutenção do débito cardíaco e do transporte 
de oxigênio resulta em hipóxia tecidual, hipercapnia e acidose. A persistência da acidose e 
do transporte inadequado de substratos contribui para a diminuição da função miocárdica, 
que na ausência de intervenções terapêuticas urgentes, pode evoluir para bradicardia e 
parada cardíaca. A pressão arterial sistêmica é o produto do débito cardíaco pela 
resistência vascular sistêmica. 
 Em situações de diminuição significante do débito cardíaco, o aumento da resistência 
vascular sistêmica mantém a pressão arterial normal. Além disso, a vasoconstrição 
periférica leva à redistribuição do fluxo sanguíneo dos leitos vasculares não essenciais 
(pele, musculatura esquelética, rins e esplâncnico) para os órgãos nobres (cérebro, 
coração, pulmões e adrenais). Esta regulação do tônus vascular pode normalizar a pressão 
arterial, independentemente do débito cardíaco. 
 É importante salientar que, em crianças, a hipotensão é um sinal tardio e súbito de 
descompensação cardiovascular. Portanto, a pressão arterial não é um bom indicador da 
homeostase cardiovascular em pacientes pediátricos. 
3. Particularidade da criança – choque frio 
 Choque frio na maioria dos casos 
 Motivo 
❖ Limitação da FC 
❖ Menor massa muscular ventricular 
❖ Aumento importante da resistência vascular sistêmica → Principal mecanismo de defesa 
da criança 
4. Classificação 
 Estado fisiológico 
❖ Choque compensado → Há sinais de perfusão tecidual inadequada, mas a pressão 
arterial sistólica é normal 
❖ Choque descompensado → Os sinais de choque se associam à hipotensão arterial 
sistólica 
 Estado hemodinâmico 
❖ Choque hipodinâmico (frio) → Baixo débito cardíaco (pele marmórea e fria, TEC > 2 
segundos); RVP (normal ou alta); mais comum na criança; FC limitada; menor massa 
muscular ventricular; aumento da resistência vascular sistêmica 
Marina Ribeiro Portugal 
 
MARINA RIBEIRO PORTUGAL 
 
AULA 6: CHOQUE EM CRIANÇAS 
3
❖ Choque hiperdinâmico (quente) → Alto débito cardíaco (extremidades quentes e 
vermelhas, TEC < 2 segundos (flush)); RVP baixa (alarga pressão de pulso); muito comum 
no adulto 
5. Tipos de choque 
 Hipovolêmico → Caracteriza-se por volume intravascular inadequado relativo ao espaço 
vascular (choque frio); hipotensão 20-30% volemia; ex. desidratação, hemorragia ou perda 
para o terceiro espaço; mais comum 
 Cardiogênico → Caracteriza-se por 
disfunção miocárdica (choque frio); ex. 
cardiomiopatias, miocardites, distúrbios 
do ritmo, cardiopatias congênitas; choque 
cardiogênico se caracteriza por baixo 
débito cardíaco e alta resistência vascular 
sistêmica; a diminuição do débito cardíaco 
leva à liberação de mediadores neuro-
humorais, que resulta em aumento da 
resistência vascular sistêmica e da pós-
carga do ventrículo esquerdo; desta 
forma, os mecanismos compensatórios do 
choque cardiogênico podem ter efeitos 
deletérios, porque o aumento da pós-
carga do ventrículo esquerdo pode 
deteriorar aindamais a função miocárdica 
❖ Cardiopatias que levam a choque → 
Aumento do esforço respiratório; 
dificuldade de alimentação; dispneia as 
mamadas; sudorese excessiva; baixo 
ganho pôndero-estatural; infecções 
respiratórias frequentes 
❖ Taquicardia; ritmo de galope; taquipneia; 
extremidades frias; pulsos finos; cianose; 
diaforese; estertores crepitantes; sibilos (pelo edema pulmonar ––“asma cardíaca”) 
❖ Hepatomegalia (maior indicador para choque cardiogênico), estase jugular (em crianças 
maiores) e edema periférico (manifestação tardia) 
❖ Obstrução via saída ventricular (coarctação de aorta, estenose aórtica) → Choque 
cardiogênico nos primeiros quinze dias 
*Propriedades do músculo cardíaco envolvem: inotropismo (contração), cronotropismo 
(frequências) e dromotropismo (condução) 
 Distributivo → Caracteriza-se pela distribuição inadequada de sangue aos tecidos que 
resulta em má perfusão tecidual, geralmente secundária a alterações do tônus vasomotor; 
ex. choque séptico, anafilático ou neurogênico 
 Obstrutivo → Caracteriza-se por débito cardíaco inadequado na vigência de volume 
intravascular e função miocárdica normais, em decorrência de obstrução mecânica à 
entrada e/ou saída de sangue do coração; ex. pneumotórax, tamponamento cardíaco ou 
TEP 
Marina Ribeiro Portugal 
 
MARINA RIBEIRO PORTUGAL 
 
AULA 6: CHOQUE EM CRIANÇAS 
4
6. Outros conceitos 
 SIRS → Em pediatria é definida 
como presença de pelo menos dois 
dos seguintes critérios, sendo que 
um deles deve ser alteração da 
temperatura ou do número de 
leucócitos 
❖ Alteração de temperatura 
corpórea → Hipertermia ou 
hipotermia. 
❖ Taquicardia → Frequência cardíaca (FC) inapropriada para idade na ausência de 
estímulos externos ou bradicardia para criança <1. 
❖ Taquipneia → Frequência respiratória (FR) inapropriada para idade ou necessidade de 
ventilação mecânica para um processo agudo não relacionado à doença neuromuscular 
de base ou necessidade de anestesia geral. 
❖ Alteração de leucócitos → Leucocitose ou leucopenia não secundárias à quimioterapia, 
ou presença de formas jovens de neutrófilos no sangue periférico 
*O mais específico seria a febre e a alteração de leucócitos 
 Infecção → Doença suspeita ou confirmada (com base em culturas positivas, anatomia 
patológica, testes de amplificação de RNA ou ainda por exame clínico, de imagem ou testes 
laboratoriais), causada por qualquer patógeno infeccioso ou a síndrome clínica associada 
com alta probabilidade de infecção 
 Sepse → SIRS + infecção suspeita ou confirmada 
❖ Caracteriza-se pela presença de dois ou mais sinais de SIRS, sendo um deles 
hipertermia/hipotermia e/ou alteração de leucócitos, concomitantemente à presença de 
quadro infeccioso confirmado ou suspeito. 
 Sepse grave → Sepse e disfunção cardiovascular ou respiratória ou duas ou mais 
disfunções orgânicas entre as demais. Entretanto, para fins práticos qualquer disfunção 
orgânica associada a infecção suspeita ou confirmada caracterizará sepse grave 
 
Marina Ribeiro Portugal 
 
MARINA RIBEIRO PORTUGAL 
 
AULA 6: CHOQUE EM CRIANÇAS 
5
 
 Choque séptico → Definido na população pediátrica com sepse e disfunção cardiovascular; 
entretanto, para fins práticos, hipoperfusão não responsiva à volume caracterizará choque 
séptico 
*A sepse deve ser suspeitada em todos os pacientes com quadro infeccioso. Lembramos que os 
critérios de SIRS são muito frequentes em crianças, principalmente alteração de temperatura, 
taquicardia e taquipneia, mesmo em infecções de pouca gravidade e/ou outras doenças não 
infecciosas. Assim, atenção especial deve ser dada a todos os pacientes com qualquer sinal de 
deterioração dos parâmetros clínicos que sugira infecção grave. Constituem sinais de 
gravidade: alteração do nível de consciência (irritabilidade, choro inconsolável, pouca 
interação com os familiares, sonolência) e/ou alteração da perfusão tecidual. A equipe 
multidisciplinar deve estar atenta à presença destes sinais e de outras disfunções orgânicas, 
que definem o diagnóstico clínico de sepse grave e choque séptico. Ressaltamos que crianças 
com patologias crônicas são de risco elevado para sepse e podem não apresentar os sinais 
clínicos clássicos da síndrome. 
7. Fatores de risco para a sepse 
 Lactentes jovens (<1 ano, principalmente nos primeiros 3 meses de vida) e recém-nascido 
muito baixo peso (RNMBP) 
 Doença oncológica 
 Asplenia 
 Transplante de medula óssea 
 Presença de catete venoso central (CVC) 
 Transplante de órgãos sólidos 
 Imunodeficiência/ imunossupressão/ imunocomprometidos 
 Desnutridos 
8. Quadro clínico 
 Pulso fino 
 Extremidades frias 
 Perfusão lentificada 
 Palidez 
 Redução da FC 
 Alteração do nível de consciência 
 Diminuição da diurese (<1mL/Kg/hr ou 12mL/m2/hr) 
 Acidose lática 
 Hipotensão arterial é sinal tardio de choque em crianças 
Marina Ribeiro Portugal 
 
MARINA RIBEIRO PORTUGAL 
 
AULA 6: CHOQUE EM CRIANÇAS 
6
 
9. Avaliação inicial – 10 segundos 
 Consciência 
❖ Irritabilidade 
❖ Sonolência/ torpor 
❖ Inconsciência 
 Respiração 
❖ Taquipneia 
❖ Dispneia 
❖ Gasping ou apneia 
 Cor 
❖ Cianose 
❖ Palidez 
❖ Mosqueamento 
10. Avaliar 
 Avaliação primária 
❖ ABCDE 
❖ Monitor cardíaco/ DEA 
❖ Oximetria de pulso 
❖ Posição de conforto 
 Avaliação secundária 
❖ Histórico com anamnese detalhada → SAMPLA 
➢ S → Sinais vitais 
➢ A → Alergias 
➢ M → Medicamentos 
➢ P → Passado médico 
➢ L → Líquidos e alimentos ingeridos 
➢ A → Ambiente do evento 
❖ Exame físico específico 
 Avaliação terciária 
❖ Exames laboratoriais 
➢ Hemograma; hemocultura e PCR (se infecção) 
➢ Gasometria arterial ou venosa 
➢ Eletrólitos 
➢ Função renal e hepático 
➢ Enzimas cardíacas 
➢ Coagulograma 
➢ Raio X de tórax 
➢ Ecocardiograma 
*O kit sepse sugerido é composto por exames que confirmem possíveis disfunções orgânicas: 
gasometria e lactato arterial, hemograma completo, creatinina, bilirrubina, coagulograma, 
Marina Ribeiro Portugal 
 
MARINA RIBEIRO PORTUGAL 
 
AULA 6: CHOQUE EM CRIANÇAS 
7
hemoculturas e culturas de sítios suspeitos. Os pedidos devem ser identificados como parte do 
protocolo de sepse de forma a garantir atendimento diferenciado pelo laboratório. O lactato 
deve ser imediatamente encaminhado ao laboratório. O objetivo é ter esse resultado em menos 
que 30 minutos. Para a hemocultura, recomenda-se 1 vidro de hemocultura para lactentes e 
escolares (pelo pouco volume de sangue) e 2 para adolescentes e adultos jovens. Colha culturas 
de todos os outros sítios pertinentes para investigação do foco. Vale ressaltar que ao contrário 
dos adultos, crianças com choque séptico têm comumente níveis normais de lactato. Portanto, 
na pediatria não se trata de um bom indicador precoce de diminuição de perfusão. Na 1ª hora, 
fica a critério do médico a coleta de outros exames: uréia, troponina, NA/K, TGO/TGP. Exames 
opcionais podem ser incluídos, como PCR e procalcitonina. 
❖ Exames de imagem 
11. Abordagem sistemática 
 A → Abrir a via aérea 
 B → Monitorização e oxigenioterapia 
❖ Monitorização → Na admissão do paciente pediátrico, é recomendado sua 
monitorização hemodinâmica básica (oximetria de pulso contínua, ECG contínuo, medida 
da PA não invasiva de 15/15 minutos, monitorização da temperatura e do débito 
urinário, monitorização da glicemia e cálcio ionizado). 
❖ Oxigenação → Uma vez feita a hipótese diagnóstica de sepse grave na presença de 
alteração da frequência respiratória ou dessaturação, deve ser iniciada a oferta de 
oxigênio, por meio de máscara não reinalante, e se necessário (desconforto respiratório 
e hipoxemia) e disponível, CPAP ou cânula nasal de alto fluxo de oxigênio (High flow). O 
objetivo é manter a saturação de oxigênio > 92%. Devido à baixa capacidade residual 
funcional, a intubação precoce em crianças pequenas com sepse grave pode ser 
necessária. A decisão de intubaçãodeve ser baseada no diagnóstico clínico de aumento 
do esforço respiratório, hipoventilação e alteração do nível de consciência. Vale ressaltar 
também, que pacientes que necessitem de ventilação mecânica invasiva podem 
apresentar instabilidade hemodinâmica durante a intubação. Essa intercorrência pode 
ser evitada por meio de ressuscitação cardiovascular apropriada. Atenção às drogas 
sedativas e analgésicas utilizadas para intubação das crianças com sepse, uma vez que 
algumas delas podem levar à deterioração hemodinâmica. 
 C → Acesso venoso calibroso; restaurar a volemia; PA; DC (20mL/Kg cristaloide) 
❖ Acesso venoso → Obtenha dois acessos venosos periféricos e/ou intraósseo 
imediatamente para ressucitação volêmica e administração inicial de inotrópicos, caso 
necessário, visando estabilização inicial da criança até a passagem de acesso venoso 
central (se necessário). 
❖ Ressuscitação hemodinâmica → Pacientes com sinais e sintomas de hipoperfusão 
tecidual (principalmente com TEC lentificado e/ou alteração nível de consciência), 
independente da ocorrência de hipotensão, têm indicação de ressuscitação 
hemodinâmica 
 D → Monitorar o nível de consciência (Glasgow menor ou igual a 9 intuba); suporte 
ventilatório se necessário 
 E → Aquecimento; controle de hemorragias; avaliar lesões de pele 
12. Tratamento 
 Objetivos 
❖ Tempo de enchimento capilar menor ou igual a 2 segundos 
Marina Ribeiro Portugal 
 
MARINA RIBEIRO PORTUGAL 
 
AULA 6: CHOQUE EM CRIANÇAS 
8
❖ Pulsos normais 
❖ Extremidades aquecidas 
❖ Diurese > 1mL/Kg/hr ou >12mL/m2/hr 
❖ Nível de consciência normal 
❖ Pressão arterial normal para a idade 
❖ Saturação venosa central de oxigênio maior ou igual a 70% → Ecocardiograma beira leito 
❖ Índice cardíaco entre 3,3 e 6L/min/m2 
 Ressuscitação hídrica 
❖ Choque hipovolêmico e/ou distributivo 
➢ Soro fisiológico 0,9% 20mL/Kg em 5-10 minutos 
➢ As crianças com choque séptico usualmente necessitam de 40-60mL/Kg de 
ressuscitação hídrica na primeira hora de tratamento (devido a “hora de ouro”) 
❖ Choque cardiogênico 
➢ Soro fisiológico 0,9% 5-10mL/Kg em 15-20 minutos 
➢ Nesta situação, a ressuscitação hídrica tem o objetivo de melhorar o débito cardíaco 
pela otimização da pré-carga, mas deve ser cuidadosa 
❖ Cetoacidose diabética 
➢ Soro fisiológico 0,9% 10-20mL/Kg em 60 minutos 
➢ Ressuscitação hídrica agressiva e rápida é fator de risco para edema cerebral na 
cetoacidose diabética 
❖ Recém-nascidos 
➢ RN a termo → Bolus de 10 mL /kg em 5-20 minutos. 
➢ RN pré-termo → Bolus de 10 mL /kg em 15-30 minutos e reposição de perdas 
insensíveis e sangramento, com início precoce de drogas vasoativas. 
➢ Deve ser gradual, especialmente em RN pré-termo, pelo risco de abertura do canal 
arterial e hemorragia intraventricular. 
❖ Cristaloide x coloide → Albumina 5% 5-10mL/Kg, caso a criança persista com sinais de 
choque após ter recebido 60mL/Kg de cristaloide; preferir o cristaloide (soro isotônico) 
para ressuscitação hídrica no primeiro momento; coloide para pacientes com 
manutenção do choque após tratar com cristaloide ou pacientes com síndrome 
nefrótica, pós cirurgia cardíaca, distúrbios de coagulação, grandes queimados e 
hepatopatas 
❖ Concentrado de hemácias → 10-15 mL /kg de concentrado de hemácias é indicada se a 
concentração de hemoglobina for 10 g/dL em crianças ou 12 g/dL 
❖ Plasma fresco → (10 mL /kg) é indicada apenas em coagulopatias, para repor fatores de 
coagulação; não deve ser usada para expansão de volume, pelo risco de transmissão de 
infecções. 
 Drogas vasoativas 
❖ Choque séptico 
➢ Adrenalina (0,01-0,3 mcg /kg/min) em BI (contínua) em crianças com choque frio 
➢ Noradrenalina (0,1-1 mcg/kg/min) em BI (contínua) em crianças com choque quente 
➢ Choque frio com pressão arterial normal (débito cardíaco baixo com resistência 
vascular sistêmica elevada) mesmo com administração de Adrenalina adicionar → 
Milrinona (0,3-1 mcg/kg/min) e/ou Dobutamina (5-20 mcg/kg/min) 
➢ Choque quente com pressão arterial baixa já em uso de Norepinefrina (até 2 mcg 
/kg/min) → Considerar vasopressina 0,01 a 0,04 UI/Kg/h 
❖ Choque cardiogênico 
Marina Ribeiro Portugal 
 
MARINA RIBEIRO PORTUGAL 
 
AULA 6: CHOQUE EM CRIANÇAS 
9
➢ Pressão arterial normal → Milrinona 0,3-1 mcg/kg/min; Dobutamina 5-20 mcg /kg/min; 
Levosimendana 0,1-0,2 mcg /kg/min 
➢ Se for hipotensor pode utilizar Adrenalina 
 Medidas de suporte 
❖ Oxigenioterapia e/ou suporte ventilatório 
❖ Uso de sedativos e analgésicos 
❖ Homeostase metabólica → pH; glicose; Ca 
❖ Manter temperatura corporal 
 Tratamento específico 
❖ Hidrocorisona (choque refratário) → 100mg/m2/dia (máximo 200mg/dia); 6/6 horas 
❖ Antibioticoterapia na primeira hora da sepse → Ceftriaxona 100mg/Kg/dia; 12/12 horas 
❖ Choque anafilático 
➢ Dexametasona → 0,6mg/Kg/dia; 6/6 horas 
➢ Adrenalina → 0,01mg/Kg intramuscular 
 Sugestões de pacotes de reconhecimento, ressuscitação e estabilização e de avaliação de 
performance 
 
 Métodos para reavaliação do estado de perfusão e alvos terapêuticos na sepse pediátrica 
 
Marina Ribeiro Portugal 
 
MARINA RIBEIRO PORTUGAL 
 
AULA 6: CHOQUE EM CRIANÇAS 
10
 Orientações terapêuticas em crianças com choque refratário a catecolaminas 
 
 Diagnóstico diferencial → Em caso de persistência do choque a despeito do tratamento 
instituído, sugere-se investigar outras possíveis comorbidades ocultas, tais como presença 
de efusão pericárdica, pneumotórax, hipoadrenalismo, hipotireoidismo, hemorragia, 
aumento da pressão intra-abdominal, presença de tecido necrótico, fonte inapropriada do 
controle da infecção, uso excessivo de imunossupressores ou comprometimento 
imunológico 
 Hemoderivados → Sugere-se que o alvo terapêutico para hemoglobina em crianças com 
sepse grave e choque séptico seja semelhante ao de adultos. A transfusão de concentrado 
de hemácias está indicada em crianças com choque séptico, necessidades elevadas de 
aminas vasoativas e hemoglobina < 7g/dL. Em crianças com Hb entre 7 e 10 g/dL, a 
necessidade de transfusão de concentrado de hemácias deve ser avaliada em conjunto 
com outras variáveis, como SvcO2 < 70%. Em crianças com choque séptico e valores de Hb 
> 10g/dL, a transfusão de concentrado de hemácias está contraindicada. 
 Ventilação mecânica → Durante a ventilação mecânica, assim como em adultos, esforços 
devem ser feitos para minimizar danos induzidos pela ventilação mecânica. É 
recomendado a utilização de estratégia protetora pulmonar em crianças com sepse 
grave/choque séptico que estejam sob suporte ventilatório 
 Correção de distúrbios metabólicos e eletrolíticos → Nos pacientes sépticos é importante 
manter a homeostase metabólica e hormonal. Nesse sentido, a correção da hipoglicemia 
e da hipocalcemia devem ser priorizadas na primeira hora de tratamento, uma vez que a 
manutenção desses distúrbios contribui significativamente para a disfunção miocárdica e 
a resposta insatisfatória às medidas de ressuscitação. Deve-se usar estratégia para 
controle glicêmico, objetivando glicemias ≤180 md/dL, com especial atenção à ocorrência 
de hipoglicemia em lactentes. 
 Diuréticos e terapia de substituição renal → Recomenda-se a utilização de diuréticos para 
reverter sobrecarga hídrica nas crianças com choque séptico após a fase inicial de 
ressuscitação, quando a criança estiver estável. Nesses pacientes (ganho maior que 10% 
do peso corporal), avaliar a necessidade de terapia de substituição renal (diálise peritoneal 
ou hemodiálise) precocemente, logo após a fase de estabilização. 
Marina Ribeiro Portugal 
 
MARINA RIBEIRO PORTUGAL 
 
AULA 6: CHOQUE EM CRIANÇAS 
11
13. Casos 
 
*Teste do coraçãozinho serve para rastrear cardiomiopatias congênitas cinanogênicas 
dependentes de canal (ex. coarctação, estenose pulmonar) 
 
*Dobutamina ou Milrinone; adrenalina se hipotensão 
 
Marina Ribeiro Portugal 
 
MARINA RIBEIRO PORTUGALAULA 6: CHOQUE EM CRIANÇAS 
12
 
 
*Paciente com um quadro inicial de síndrome gripal, mas que evoluiu para sepse. Agente 
etiológico bacteriano. Diagnostico sindrômico de Insuficiência respiratória e Choque frio 
*Síndrome respiratória aguda grave na criança é o Influenza cujo padrão radiológico é um 
infiltrado reticular difuso 
 
Marina Ribeiro Portugal 
 
MARINA RIBEIRO PORTUGAL 
 
AULA 6: CHOQUE EM CRIANÇAS 
13
*Tomografia para pacientes com RX limpo ou se tiver a evolução de complicação 
 
*Acidose metabólica; insuficiência respiratória aguda 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Referências bibliográficas 
Aula de Dra. Adriana Gottschald (06/09/2021) 
Carlotti, A. P. D. C. P. (2015). Choque em crianças. Rotinas em terapia intensiva pediátrica, 129. 
de Souza Scarcela, C. C., De Souza, L. F. F., & de Paula Júnior, M. R. (2019). Análise da 
implementação de protocolo de sepse em hospital público do Distrito Federal. Programa de 
Iniciação Científica-PIC/UniCEUB-Relatórios de Pesquisa. 
Surviving Sepsis _ILAS pediátrico 
Marina Ribeiro Portugal 
 
MARINA RIBEIRO PORTUGAL 
 
AULA 6: CHOQUE EM CRIANÇAS 
14