Caso Clínico Cirrose

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CASO CLÍNICO A
Larissa de Souza e Freitas
Vinícius Gustavo de Carvalho Moura
Um homem de 50 anos, com diagnóstico de cirrose hepática de etiologia alcoólica,
chegou ao pronto socorro relatando aumento do volume abdominal e edema dos MMIIs,
acompanhado de desconforto abdominal e diminuição do volume urinário. Nega febre.
Paciente cooperativo, lúcido e orientado no tempo e espaço. Relata uso de espirolactona 100
mg/dia e furosemida 40 mg/dia. Ao exame físico: ictérico ++/+4 e piparote positivo.
Exames complementares bilirrubina total= 3,5 mg/dl, ureia 74 mg/dl, creatinina 1,4 mg/dl,
liquido ascítico = proteína= 1,2 g/dL, glicose 85 g/dL, HDL 186 mg/dL, leucócitos 400/ml (
70% neutrófilos, 20% linfócitos e 8% monócitos) células mesoteliais = 4% e hemácias=
200/ml. Cultura sem crescimento bacteriano.
A) Cite 3 condutas imediatas para este pacientes:
1. Internação com espironolactona 400 mg e suspensão da furosemida.
2. Pedir os seguintes exames: TP, RNI, albumina e íons K e Na.
3. Antibiótico + infundir albumina + lactulose
No quinto dia de internação o paciente apresenta melhora do estado geral e mostra no exames
complementares creatinina de 2,8 mg/dL
B) nesta situação qual a conduta deve ser instituída.
O paciente se encontra em um quadro de Síndrome Hepatorrenal (SHR).
A SHR representa o estágio final de uma série de reduções na perfusão renal induzida por
lesão hepática grave.
O DIAGNÓSTICO é feito na presença de uma lesão renal aguda (Cr>1,5 ou aumento de pelo
menos 0,3 em 48 horas), sem melhora após expansão com albumina e descartando doenças
renais crônicas. No caso em questão, o paciente tinha uma Creatinina de 1,4 e, cinco dias
depois, a creatinina se encontrava em 2,8 mg/dL.
O transplante hepático é considerado a única terapia que aumenta efetivamente a sobrevida,
enquanto isso não acontece a conduta é baseada no controle do fator precipitante (cessar
álcool, hemorragia, infecção...) + vasoconstrictor esplâncnico (TERLIPRESSINA 1-2mg a
cada 4-6 horas) + ALBUMINA (20-40g/dia após a expansão com 1g/kg nas primeiras 48
horas).
No décimo dia melhorou e recebeu alta hospitalar.
C) Quais as medidas medicamentosas e orientações gerais que mudarão a sobrevida do
paciente?
Pacientes que desenvolvem complicações de cirrose, como hemorragia varicosa, ascite,
peritonite bacteriana espontânea, carcinoma hepatocelular, síndrome hepatocelular, síndrome
hepatopulmonar, síndrome hepatorrenal rapidamente progressiva e admissão à unidade de
terapia intensiva por complicações de doença hepática juntamente com hipotensão que requer
suporte pressórico, creatinina sérica> 1,5 mg/dL ou icterícia são considerados como tendo
cirrose descompensada e têm pior prognóstico do que aqueles com cirrose compensada.
Um fator importante relacionado à sobrevivência é a pressão arterial média. Em uma série de
139 pacientes com cirrose e ascite, uma pressão arterial média de ≤82 mmHg foi um
importante preditor de sobrevida. Pode-se realizar hemodiálise nesses pacientes.
Pacientes com cirrose descompensada geralmente requerem transplante de fígado, sendo essa a
única medida de tratamento definitivo, considerada a única terapia que aumenta efetivamente a
sobrevida. Para aqueles que não são candidatos, cuidados paliativos podem ser considerados
para pacientes com sobrevida prevista de ≤6 meses.
ESTUDO DIRIGIDO
• GASA (Gradiente Albumina Sérica e albumina do líquido Ascítico). Como analisar?
O GASA é um parâmetro que compara as concentrações de Albumina no soro e no líquido
ascítico e, por isso, ambas as amostras devem ser colhidas simultaneamente. Seu cálculo é
obtido pela subtração da concentração sérica pela do líquido ascítico. Se esse gradiente for:
> 1,1g/dL é sugestivo de hipertensão portal porque pelo fato de haver mais proteína no soro do
que no líquido ascítico, inferimos se tratar de um transudato. Porém esse gradiente é
inespecífico, podendo representar: hepatite alcoólica, insuficiência cardíaca, síndrome de
Budd-Chiari, trombose de veia porta, fibrose portal idiopática. Existem, ainda, evidências de
que se a proteína total for >1,1g/dL até 2,5g/dL há maior probabilidade de se tratar de um
quadro de cirrose. Caso seja > 2,5g/dL a causa mais provável é a cardíaca.
< 1,1g/dL indica outras causas que não a hipertensão portal porque sugere um exsudato, já que
a albumina está maior no líquido ascítico, podendo indicar: carcinomatose peritoneal,
tuberculose peritoneal, pancreatite, serosite, síndrome nefrótica. Existem, ainda, evidências de
que se a proteína total for >1,1g/dL até 2,5g/dL há maior probabilidade de se tratar de um
quadro nefrótico. Caso seja > 2,5g/dL as causas mais prováveis são a Tuberculose Peritoneal,
neoplasia ou causa pancreática.
• Paracentese terapêutica - definição e como realizar.
A Paracentese consiste na punção e esvaziamento do líquido ascítico na cavidade peritoneal. É
terapêutica quando se objetiva aliviar os sintomas do paciente, principalmente naqueles casos
de ascite volumosa ou de repetição.
Após paramentar de forma adequada e separar todos os materiais necessários do procedimento
em si. Orienta-se o esvaziamento vesical, para reduzir o desconforto do paciente durante a
realização do exame.
Para identificar o local de punção, devemos traçar uma linha imaginária no paciente, que vai
da espinha ilíaca ânterossuperior até a cicatriz umbilical. Feito isso, dividimos essa linha em 3
terços iguais, e a punção será realizada na junção do terço médio com o terço inferior. O lado
mais seguro é o esquerdo, porém nas grandes ascites e/ou quando guiado por ultrassom é
seguro fazer do lado direito ou até em outros sítios.
Devemos proceder, então, à paramentação, antissepsia do local de punção e colocação dos
campos. Antes de iniciar a paracentese, é ideal que façamos uma anestesia local antes, em
geral, com Lidocaína a 1%. Após anestesiado, introduzimos o jelco (16 ou 18 geralmente) pelo
mesmo orifício onde foi realizada a anestesia. À medida que avançamos com o jelco, devemos
ir aspirando para avaliar se houve perfuração de algum vaso. Caso não haja, ao atingir a
cavidade peritoneal, boa quantidade de líquido ascítico começará a refluir. Nesse momento,
retiramos a agulha e deixamos apenas o cateter que deve ser, tão logo, conectado ao equipo.
Nesse momento, devemos oportunamente enviar amostras do líquido para análise laboratorial e
fixar o cateter, evitando a sua saída espontânea.
• Quando indicar e como analisar uma Paracentese de Controle ?
A paracentese de controle deve ser realizada 48h após início dos antibióticos. Caso não ocorra
um declínio no número de PMN de no mínimo 25%, deve ser considerada falha terapêutica e
utilizados outros esquemas antibióticos, além de excluir a possibilidade de peritonite
secundária.
• Quando indicar a profilaxia para Peritonite Bacteriana Espontânea?
A profilaxia primária aguda é indicada após qualquer hemorragia por varizes
esofagogástricas em um paciente cirrótico com ascite. Esses pacientes têm risco elevado de
PBE. Ela é feita pela administração de:
- Norfloxacina 400mg 12/12h por sete dias;
- Alternativa: Ceftriaxone 1 g/dia, de preferência pela via IV, pelo mesmo período.
Já a profilaxia primária crônica é geralmente utilizada em pacientes cirróticos com níveis
de proteína total no líquido ascítico < 1,0 g/dl. Alguns autores recomendam a profilaxia
primária crônica também nos pacientes com insuficiência hepática avançada, com bilirrubina
sérica > 2,5 mg/dl.
Além disso, todos os pacientes que desenvolveram PBE devem receber profilaxia
secundária com:
- Norfloxacina 400 mg/dia,
- Ciprofloxacina 500 mg/dia ou
- Sulfametoxazol/trimetoprim (800/160mg/dia) até o desaparecimento da ascite.
Vale lembrar que, quando estes pacientes desenvolvem novo episódio de PBE durante o uso
de norfloxacina, a chance de que um germe Gram-positivo ou um Gram-negativo resistente
às quinolonas é muito maior.
• Como caracterizar pelo GASA uma ascite de origem peritoneal?
● PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA/PBE:
○ PMN > 250/mm³
○ Culturapositiva, tipicamente monomicrobiana
● PERITONITE BACTERIANA SECUNDÁRIA:
○ PMN >>>> 250/mm³
○ Proteína total > 1g/dL
○ Glicose < 50 (consumida pelas bactérias)
○ DHL alto
○ Cultura polimicrobiana
• Como utilizar albumina na paracentese terapêutica?
Devido à alta probabilidade de síndrome hepatorrenal, orienta-se realizar albumina intravenosa
profilática, a dose preconizada é 1,5g/kg no D1 e 1,0g/kg no D3.
• Como analisar a glicose do líquido da ascite?
Normalmente, as concentrações no líquido ascítico são similares às do soro. Na presença de
leucócitos e bactérias, há consumo da glicose e redução dos níveis, como ocorre em peritonites
bacterianas espontâneas, bacteriana secundária, peritonite tuberculosa e carcinomatose
peritoneal. Os neutrófilos podem consumir grandes quantidades de glicose e a concentração de
neutrófilos têm correlação inversa com a concentração de glicose.
Na PBE a concentração de glicose permanece acima de 50 mg/dl, mas em casos de peritonite
secundária à perfuração intestinal, a glicose pode ser indetectável.
• O controle do peso no tratamento da ascite é importante. Como devemos proceder?
Recomenda-se que o tratamento diurético para a ascite promova uma redução em torno de 0,5
kg/dia no peso do paciente e de 1 kg/dia se, além da ascite, houver também edema de membros
inferiores...
• Prescreve uma dieta para o paciente com ascite com os seguintes exames bioquímicos:
creatinina 2,5 mg/dl; ureia 90 mg/dl; sódio 125 mEq/dL ; potássio 6,5 mEq/dL.
Recomendação nutricional para hepatopatas: dieta normoglicídica, normoproteica,
hipolipídica e hipossódica.
- Proteica: 1,5 a 2,0 g/Kg.
-Glicídica: sem restrição, monitorizar glicemia.
-Lipídica: 20 a 40% das Calorias Totais.
-Sódio: 40 a 60 mEq/dia segundo retenção de fluidos.
-Cálcio: 800 a 1200 mg/dia.
-Água livre: 1000 a 1500 mL/dia, avaliar ascite.
-Potássio: evitar alimentos com altas concentrações deste íon
-Magnésio, Zinco, Cobre, Fosfato: Controle no uso de diuréticos; Medir níveis séricos;
Suplementar com alimentos fontes.