Hepatopatia crônica - cirrose e complicações

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Hepatopatia crônica
 
Anatomia e fisiologia 
O fígado tem o papel de manter homeostase 
metabólica do corpo que inclui a síntese de proteínas e 
detoxificação e excreção de produtos de eliminação. 
Esse órgão possui grande reserva funcional, e 
possui a capacidade de se regenerar. Devido a esse 
poder de regeneração e a grande reserva funcional, 
muitas vezes o real impacto de uma doença que acomete 
o fígado não é evidenciado clinicamente. 
A unidade funcional do fígado são os lóbulos 
hepáticos, por onde passa o sangue proveniente da 
circulação porta e sistêmica. Em cada lóbulo há uma 
tríade portal composta por ramos da artéria hepática, 
veia porta e ducto biliar. 
Os ramos da artéria hepática terminam em 
sinusóides hepáticos que são capilares altamente 
fenestrados e desprovidos de membrana o que facilita a 
saída de moléculas do vaso. Além disso, essa unidade 
funcional possui um espaço que fica entre o sinusóide e 
o hepatócito, chamado de Espaço de Disse. Nesse local 
fica as células estreladas, que no fígado normal tem a 
função de armazenar vitamina A, mas diante de lesões, 
são importantes na fisiopatologia da cirrose. 
 
Cirrose hepática 
É um processo patológico irreversível 
(questionável) do parênquima hepático, caracterizado 
por: 
1. Fibrose hepática. 
2. Rearranjo da arquitetura lobular nos chamados 
“nódulos de regeneração”. 
É uma resposta comum do parênquima hepático 
a qualquer estímulo lesivo persistente, geralmente com 
inflamação e necrose dos hepatócitos. 
 
Causas 
- Hepatite B e C 
- Álcool e drogas (metildopa, metotrexate, fenitoína) 
- Hepatopatia autoimune 
 
- Doença metabólica > Hemocromatose 
 Acúmulo de ferro no parênquima hepático 
 Ferritina elevada associado a índice de 
saturação de transferrina acima de 50%; 
(apenas a ferritina elevada pode ser por 
inflamação e síndrome metabólica) 
 Após labs, fazer teste genético 
 Tratamento feito por sangrias 
- Doença metabólica > D. Wilson 
 Acúmulo de cobre 
- Doença metabólica > Esteatose não alcoólica 
 Gordura no fígado 
 Aumenta devido a obesidade 
- Hepatopatias colestáticas 
- Cirrose criptogênica idiopática 
 
Epidemiologia 
Estima-se que aproximadamente 40% dos 
pacientes com cirrose são assintomáticos. É 
indispensável que, quando feito o diagnóstico, se 
acompanhe de 6 em 6 meses. 
Uma vez que os sintomas se manifestam, no 
entanto, o prognóstico é severo e os custos econômicos 
e humanos são altos. 
A cirrose contabiliza cerca de 26.000 mortes 
por ano nos EUA, e mais de 228.145 anos potenciais de 
vida perdidos. 
O paciente com cirrose alcoólica perde em 
média 12 anos de vida produtiva, muito mais que a 
cardiopatia (2 anos) e o câncer (4 anos). Esses dados só 
reforçam a necessidade de um diagnóstico precoce. 
 
Quadro clínico 
As manifestações das hepatopatias são 
diversas, variando de alterações laboratoriais isoladas e 
até uma falência hepática dramática e rapidamente 
progressiva que possui alto risco de óbito 
Esse espectro amplo reflete em parte um grande 
número de processos fisiopatológicos que podem lesar 
o fígado, e em parte a grande capacidade de reserva do 
órgão. 
A cirrose hepática pode ser suspeitada quando 
há achados clínicos ou laboratoriais sugerindo 
insuficiência hepatocítica. 
Esses achados podem ser sutis como fadiga ou 
hipoalbuminemia; ou severos como hemorragia por 
varizes. 
 
Sinais e sintomas: 
- Eritema palmar 
- Icterícia 
- Telangiectasias 
- Ascite 
- Baqueteamento digital 
- Ginecomastia 
 
 
 
Exames 
- Laboratoriais 
 TGO, TGP (tgo>tgp) 
 Aumento de bilirrubina 
 Redução de albumina, 
 Alargamento do tempo de protrombina 
 Diminuição da atividade de protrombina 
 Pancitopenia. 
- USG 
 Pode mostrar fígado reduzido de volume 
(retraído pela alteração do parênquima e 
perda de função), 
- TC, RM, angioRM, arteriografia 
 Em caso de trombose portal associada 
- Biópsia 
 Reservada para casos duvidosos 
 Se evita ao máximo, pois se paciente tiver 
alteração de coagulação a própria biópsia 
pode trazer problemas. 
 
 
Complicações da cirrose 
- Sinais de hiperestrogenismo: 
 Eritema palmar: avermelhamento das palmas 
nas eminências tenar e hipotenar. 
 Telangiectasias: dilatação de pequenos vasos 
sanguíneos. 
 Aumento das parótidas 
 Ginecomastia 
 Atrofia testicular 
- Sinais de hipertensão portal: 
 Ascite 
 Varizes esofágicas e gástricas – hemorrágicas 
 Esplenomegalia congestiva – hiperesplenismo 
– anemia 
 Circulação porta visível no abdome - cabeça de 
medusa. 
 Plaquetopenia 
- Sinais de insuficiência hepática descompensada: 
 Encefalopatia hepática: disfunção cerebral 
devido falência hepática por não metabolizar 
toxinas sanguíneas. 
 Coagulopatia 
 Hipoalbuminemia - anasarca (edema 
generalizado). 
 
Classificação funcional: Child-Pugh 
Leva em consideração fatores clínicos 
(encefalopatia e ascite) e laboratoriais (bilirrubina, 
albumina, RNI). 
Em uma escala de 5 a 15 pontos, verifica se o 
paciente está descompensado ou não. 
 
- Encefalopatia hepática > Flapping 
- Ascite > Sinal de Piparote e Macicez móvel 
- RNI: tempo de protrombina > equimoses 
- Albumina > paciente emagrecido 
- Bilirrubina > icterícia 
 
Fisiopatologia das complicações da cirrose hepática 
Na presença de inflamação as células estreladas 
são ativadas e transformadas em miofibroblastos, que 
começam a depositar MEC (colágeno) no espaço Disse. 
Assim, ocorre a perda de fenestrações dos 
sinusóides, levando ao espessamento da membrana 
basal e ao surgimento de alta pressão sinusoidal, além 
de reduzir a troca natural de solutos por esses espaços. 
Com o aumento da pressão intra-sinusoidal, 
ocorre o desenvolvimento de shunts vasculares (entre 
veia porta-veia hepática e artéria hepática-veia porta). 
Isso gera uma pressão anormal dentro do fígado 
e contribui para a disfunção hepática e a hipertensão 
portal. 
O sangue que circula dentro dos sinusóides não 
consegue entrar em contato com os hepatócitos e ter 
seus componentes metabolizados. 
 
Hipertensão portal 
Essa complicação ocorre devido a formação de 
fibrose, nódulos e capilarização dos sinusóides, pela 
cirrose, resultando no aumento da resistência vascular. 
Esse aumento da resistência resulta na 
formação de colaterais para tentar suprir. E essas 
mudanças levam ao desenvolvimento de uma circulação 
sistêmica hipercinética ⇒ risco de hemorragia. 
O sangue dos intestinos passa direto para as 
colaterais, não tendo suas substâncias metabolizadas 
pelo fígado, contribuindo para encefalopatia hepática e 
sepse. Associado a isso, ocorre também congestão 
omental que contribui para formação de ascite. 
A formação de varizes faz com que sangue seja 
desviado do fígado, dificultando o processo de 
regeneração e levando à atrofia. 
A obstrução ao fluxo sanguíneo portal aumenta 
a resistência vascular no leito vascular esplâncnico. 
Com vasodilatação esplâncnica ocorre com um 
aumento associado do influxo esplâncnico (pode formar 
trombos na v.porta) 
Além disso, o baço realiza o chamado 
“sequestro sanguíneo” que gera esplenomegalia, 
hiperesplenismo com trombocitopenia, neutropenia e 
anemia. 
 
Hemorragia digestiva 
 
Rastreamento 
O rastreamento de varizes esofágicas deve ser 
feito em todos os pacientes diagnosticados com cirrose, 
independente do grau de comprometimento hepático, 
através de endoscopia digestiva alta. 
- Pacientes Child-Pugh A que não tenham varizes na 
primeira endoscopia: 
 Realizar rastreamento a cada dois anos. 
- Pacientes Child-Pugh B ou C que não tenham 
varizes na primeira endoscopia 
 Realizar seguimento endoscópico anual. 
 
Tratamento profilático 
Deve-se instituir profilaxia primária com 
betabloqueadores não seletivos (BBNS), geralmente, 
propranolol, para reduzir a FC e a hipertensão portal 
(reduzindo assim o riscode ruptura de varizes 
esofágicas). A FC do paciente hepático deve ser 
mantida entre 50 e 60bpm. 
Outra alternativa é a ligadura elástica de varizes 
esofágicas (LEVE) em pacientes com cirrose hepática e 
varizes de médio ou grosso calibre com alto risco de 
sangramento (Child B ou C e sinais vermelhos nas 
varizes). 
 
Ligadura elástica (LEVE) 
Principal tratamento de 
prevenção de sangramento. 
Colocar elástico ao redor 
das varizes, provocando coagulação 
de sangue no seu interior e o 
desaparecimento progressivo das 
mesmas ao longo de 2-5 sessões, em 
que se forma úlcera e cai o anel ⇒ 
equivalente à escleroterapia. 
 
 
Complicações 
A hematêmese de hipertensão portal é muito 
volumosa, em poucos minutos pode vir a óbito, sendo a 
complicação mais temida hipertensão portal. 
Apesar de muitas causas potenciais de 
sangramento, as hemorragias mais abundantes provêm 
do rompimento de varizes. 
 
Tratamento durante a hemorragia 
Deve-se iniciar o emprego de vasoconstrictores 
esplâncnicos o mais precocemente possível em 
pacientes sob suspeita de hemorragia varicosa, antes 
mesmo da realização de exame endoscópico. 
No sangramento ativo, precisa reduzir 
rapidamente a pressão portal sem causar vasodilatação 
sistêmica, utilizando-se análogos da somatostatina, 
como octreotide ou terlipressina. 
O uso do balão de Sengstaken-Blakemore deve 
ser restrito aos casos de hemorragia maciça com 
instabilidade hemodinâmica não responsiva ao volume, 
sendo considerado como ponte para tratamento 
definitivo em no máximo 24 horas. 
Deve-se primeiro estabilizar paciente para 
depois fazer avaliação endoscópica 
- Estabilização: dois acessos venosos para infundir 
soro fisiológico, e se necessário solicitar o banco de 
sangue para transfusão, com o objetivo de manter 
PAS > 90 e FC <100bpm 
- Avaliação endoscópica: após 6-24 horas, quando 
paciente já estiver estabilizado 
hemodinamicamente, sem hematêmese. 
 Visam eliminar varizes no esôfago e ou 
estômago. 
 Escleroterapia: injetar substância 
irritante, que forma cola biológica no 
interior da variz e oclui vaso e 
sangramento (cianocrilato) 
 
 
 
Ascite 
Manejo inicial com dieta com baixa quantidade 
de sódio, diuréticos (espirolactona), paracentese quando 
necessário (reposição de albumina quando se faz a 
paracentese porque se retira muito líquido do abdome). 
Na doença hepática crônica, sinaliza que a 
doença está avançada e está relacionada ao 
aparecimento de outras complicações da cirrose, como 
a hemorragia por varizes esofágicas e a encefalopatia 
hepática. 
 
Diagnóstico 
Quando ascite pequena não causa sintomas e 
precisa de exames de imagem. 
Quando ascite moderada, pode-se observar 
aumento no volume do abdome, com sensação de peso 
e tendência a edema dos membros inferiores e de 
testículo. 
- Percussão em decúbito lateral – macicez e som 
timpânico pelo deslocamento de líquido. 
- Circulação venosa evidente na parede abdominal e 
equimoses. 
- Sinais de encefalopatia hepática. 
Quando ascite severa, com grande aumento do 
abdome, é facilmente identificável; há um aumento no 
desconforto, na sensação de peso e há também dispneia. 
- Pensar na paracentese 
 
Coleta do líquido ascítico 
Anestesia na região entre a crista ilíaca superior 
e região umbilical > assepsia > colocação de campos > 
aspirar com cuidado e retirar o liquido para análise ou 
para esvaziar a cavidade em caso de volume abdominal 
importante. 
- Aspecto do líquido macroscópico já dá informações 
importantes. 
- Do ponto de vista bioquímico solicitar marcadores 
 LDH 
 Proteínas 
 Glicose 
 Amilase 
 Lipídeos 
 Marcadores tumorais 
- Paracentese também faz o diagnóstico da peritonite 
bacteriana espontânea (PBE), que é uma 
complicação da ascite associada a alta taxa de 
mortalidade 
 
Gradiente de albumina soro-ascite: GASA 
albumina do soro – albumina do líquido ascético 
- GASA > 1,1 = transudato, hipertensão portal, 
relacionado a cirrose. 
- GASA < 1,1 = exsudato, pensar em doença 
peritoneal, tumores, tuberculose, que não seja 
cirrose. 
 
Tratamento com medidas conservadoras 
- Repouso no leito 
- Restrição de sódio 
- Restrição da ingesta de líquido apenas quando o 
sódio sérico for menor que 120 g/ml. 
- Diuréticos: 
 Furosemida 40mg/dia (cuidar hipotensão) 
 Espironolactona 100mg/dia (poupador de 
K) 
 
 
Tratamento com paracentese terapêutica 
Indicada no tratamento da ascite de difícil 
controle. 
- Ascite refratária ao tratamento oral com diuréticos 
 Paciente não está perdendo líquido 
 Pode ser medido pelo peso diário ou 
medição da circunferência abdominal. 
- Ascite intratável, isto é, paciente com 
contraindicações ou efeitos colaterais com 
diuréticos. 
- Ascite tensa com desconforto respiratório. 
 
Reposição de albumina humana após paracentese 
- Indicada quando ocorre retirada maior que 4L 
durante o procedimento da paracentese terapêutica. 
- A dose preconizada de 6 a 8g de albumina por litro 
retirado. 
- Lembrando que cada frasco de albumina humana a 
20% possui 10g. 
- Só tem albumina pelo SUS na internação, nesse 
caso é indicado tirar menos líquido 
- Paracentese pode desnutrir se feita frequentemente, 
portanto, procure evitar a ascite 
 
⇒ Síndrome hepatorrenal: em doença avançada, rins 
não toleram os diuréticos e ocorre falência de suas 
atividades. 
 
Peritonite bacteriana espontânea 
É uma importante complicação da ascite ⇒ 
febre e dor abdominal 
Um paciente imunodepressivo, com alterações 
da motilidade gástrica, associado ao supercrescimento 
bacteriano intestinal, têm maior risco de translocação 
bacteriana que levam ao desenvolvimento da infecção 
peritoneal. 
O achado de mais de 250 células por mm 3 no 
líquido retirado na paracentese é altamente sugestivo de 
peritonite bacteriana espontânea. 
 
Tratamento: 
Antibioticoterapia o mais precoce possível, tem uma 
mortalidade muito alta. 
- Cefatoxima 2g EV 8/8 por 5 dias 
- Ceftriaxona 2g EV 1x/dia por 5 dias. 
 
Albumina: reduz a mortalidade do paciente 
- Faz com que aumente a pressão oncótica e melhore 
a perfusão glomerular, evitando insuficiência renal 
e síndrome hepatorrenal. 
- Administrada 1,5g/kg/dia no primeiro dia (no 
máximo até 6h do diagnóstico) e 1g/kg/dia no 
terceiro dia de tratamento. 
 
 
Paracentese de controle > nova paracentese após 48 
horas do início do tratamento. 
- O resultado esperado é uma queda mínima abaixo 
de 25% do polimorfonucleares da paracentese 
inicial – analisar efetividade do antibiótico. 
- Não ocorrendo essa diminuição, o esquema de 
antibioticoterapia deve ser substituído de acordo 
com o antibiograma. 
 
Profilaxia pós PBE: 
Prioridade em pacientes que apresentou 
infecção do líquido ascítico, com esquema oral por 
tempo indeterminado 
Se esse paciente estiver em lista de transplante, 
cuidar a resistência bacteriana pelo excesso de uso, de 
preferência usar cipro e não amoxa + clavulanato. 
- Norfloxacina 400mg VO 1xdia 
- Ciprofloxacino 750mg /semana 
- Sulfa + trimetoprima 400/80mg por dia (Bactrim) 
- Outros: amoxicilina + clavulanato (pode piorar 
quadro hepático) 
 
 
Síndrome de Meigs > tumor ovariano benigno em 
associação com ascite e derrame pleural/hidrotórax 
 
Encefalopatia hepática 
Está relacionada à falha de detoxificação de 
metabólitos, principalmente a amônia, provenientes do 
intestino, atribuídos à presença de insuficiência hepática 
e de shunts portossistêmicos. 
Pode ser desencadeada por infecção, 
indigestão, anemia, constipação, desidratação, 
hipoglicemia, hipotireoidismo. 
Fígado torna-se incapaz de eliminar ou 
transformar esses tóxicos pela destruição das suas 
células ou porque o sangue que vem do sistema 
digestivo é desviado do seu caminho normal e vai direto 
para a circulação geral (incluindo a do cérebro) sem 
passar pelo fígado antes. 
A amônia deveria sertransformada em ureia 
pelo fígado e eliminada, mas em excesso vai para o 
cérebro e afeta os neurotransmissores e portanto o 
funcionamento cerebral. 
 Geralmente paciente não apresenta nenhuma 
queixa, apenas discreta lentificação e redução da 
atenção, considerado estágio subclínico. Com progresso 
podem haver tremores e um hálito adocicado 
característico. 
 
Sinal de flapping ou asterixis 
Pede-se ao paciente estender a mão e o paciente 
faz movimentos de flexão espontânea. 
 
Fatores precipitantes na encefalopatia hepática 
- Anemia 
- Azotemia/uremia 
- Constipação 
- Desidratação 
- Hepatocarcinoma 
- Hipoglicemia 
- Hipotireoidismo 
- Infeções 
- Medicações 
- Oclusão vasc 
- Hipocalemia e alcalose metabólica 
- Excesso de proteínas na dieta 
- Hemorragia gi 
- Hipóxia 
 
Classificação 
Grau 1 a 4 
- Mínima: pequenas alterações, que só são percebidas 
por pessoas que convivem com pacientes, e muitas 
vezes precisa ser afastado do trabalho. 
- 1: alteração de humor e sono, e pode ser entendido 
como grau de depressão. 
- 2: confusão mental, presença de flapping 
- 3: torpor 
- 4: coma 
 
Tratamento 
- Identificação e remoção/tratamento dos fatores 
precipitantes 
- Terapia nutricional: 
 Pacientes cirróticos devem ter uma dieta 
limitada em proteínas (geralmente 1,2 
g/k/dia). 
 Exagero do consumo de proteína pode 
aumentar quantidade de amônia e agravar 
encefalopatia. 
- Redução do nitrogênio intestinal: a lavagem 
intestinal é um modo simples, barato, fácil e efetivo; 
a pode ser feito com lactulona.Às vezes podem ser 
utilizados neomicina e metronidazol 
- Profilaxia para varizes esofágicas > betabloqueador 
- Profilaxia para peritonite bacteriana espontânea 
- Evitar drogas vasoativas 
- Uso correto de diuréticos 
- Avaliação e indicação de transplante hepático 
 
Descompensação sinalizada por 
- Pneumonia 
- ITU 
- Infecções de pele 
 
CIRRÓTICOS COM NÓDULOS HEPÁTICOS 
Lesões nodulares que surgem em pacientes com 
cirrose devem ser consideradas primeiramente como 
carcinoma hepatocelular (CHC). 
 
**Paciente com diagnóstico de cirrose, faz rastreamento 
a cada 6 meses. 
 
Estadiamento BCLC 
- Nódulo < 1 cm 
 Repetir o exame em 4 meses. 
 Se tiver estável, repete novamente em 4 
meses. 
- Nódulo de 1-2cm 
 Tomografia ou RM com contraste 
 Tomo ou RM + > biópsia. 
- Nódulo > 2 cm com apenas uma técnica positiva 
finda o diagnóstico de tumor sem necessidade de 
fazer biópsia. 
- Nódulo único <5 cm ou 2 a 3 nódulos </= 3cm 
 Critérios de Milão > Transplante hepático 
 
 
 
 
TRANSPLANTE HEPÁTICO 
Paciente deve ter doença avançada e 
irreversível, comprometimento da qualidade de vida e 
sobrevida inferior a 1 ano. 
 
Critérios de seleção 
Preferencialmente pessoas abaixo de 72 anos, 
que não faça ingestão de bebida alcoólica, que esteja 
bem do ponto de vista cardiopulmonar, possua boas 
condições para ser submetido a uma cirurgia. 
 
Escore de MELD 
Pontuação através de exames laboratoriais, para 
decidir em qual local o paciente vai ficar na fila. Varia 
de 6 a 40 pontos, e quanto maior a pontuação, maior 
chance 
- Bilirrubina 
- Creatinina 
- INR 
*Transplante geralmente em MELD 34 
 
Critérios de Milão 
Paciente com nódulo único < 5cm ou 3 nódulos 
< 3cm deve ser encaminhado para consulta com equipe 
de transplante 
- Nódulos hepáticos maiores (> 5 cm) há 
possibilidade seria quimioembolização 
- Pacientes com nódulos menores podem fazer 
ablação ou ressecção.