fisiopatologia_Diabetes-mellitus_UFSJ

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Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus
Prof. Adriana C. Soares de Souza
Farmacologia Clínica I
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DIABETES MELLITUS 
DEFINIÇÃO
Grupo de doenças metabólicas caracterizadas por hiperglicemia, devido a um defeito na secreção de insulina, na sua ação, ou em ambos. A hiperglicemia crônica está associada a longo prazo com dano, disfunção e falência de diversos órgãos, especialmente os olhos, rins, nervos, coração e vasos sanguíneos.
Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes
ADA 1997
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DIABETES MELLITUS 
SINTOMAS: poliúria, polidpsia, polifagia, 
emagrecimento, fraqueza, tonturas,
vista turva, infecções recorrentes, impotência
EPIDEMIOLOGIA: 
para cada diabético diagnosticado existem 
2 cuja condição é desconhecida
USA:
50% das amputações de membros
25% casos de insuficiência renal
principais causas de cegueira
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CONSEQÜÊNCIAS DA FALTA DE INSULINA 
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CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DOS TIPOS DE DIABETES
I. Diabetes mellitus tipo 1
Mediado por processo imune
Idiopático
II. Diabetes mellitus tipo 2
III. Outros tipos específicos
Doenças do pâncreas exócrino 
Endocrinopatias
Induzido por drogas / produtos químicos 
Infecções 
IV. Diabetes mellitus gestacional	
ADA 1997
WHO 1999
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PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS
DM tipo 1
DM tipo 2
5% a 10% dos casos
Predomínio em idade < 20 anos
Deficiência absoluta de insulina (destruição auto-imune)
Indivíduo magro
Sintomas: polidipsia, poliúria, polifagia e emagrecimento, progressão rápida
História familiar não é importante
90% a 95% dos casos
Predomínio em idade > 40 anos
Deficiência relativa + resistência à insulina
Indivíduo geralmente obeso, sedentário e hipertenso
Início insidioso, às vezes assintomático ou por complicações crônicas
História familiar é importante
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Liberação de insulina ocorre em resposta à elevação da glicemia (saudável)
Ambas fases estão ausentes no Diabete Tipo 1, enquanto no Diabete Tipo 2 não ocorre 1ª fase
Am J Med, 1981 
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DIABETES MELLITUS TIPO 1
A auto-imunidade, na maioria das vezes, pode ser detectada ao diagnóstico, pela presença de auto-anticorpos (anti-célula b, antiinsulina). Indivíduos sem anticorpos: forma “idiopática” 
80% dos casos: antes dos 30 anos de idade; caracteriza-se pela tendência à cetoácidose
Segunda doença crônica mais freqüente na infância
Menos de 10% dos casos de diabetes
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Diabete Melito Tipo 1 a falha das células β em secretar insulina inicia-se na infância
Diabete Tipo 1 - Jovem
O paciente torna-se dependente da aplicação de insulina ainda criança 
Falha Células β
Comprometimento Células β 
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INCIDÊNCIA DE DM TIPO 1 EM ALGUNS PAÍSES
Incidência / 100.000 jovens < 15 anos
Adaptado de DIAMOND Project Group
Diabetes Care 23:1516-26, 2000
Finlândia
Suécia
Canadá
Noruega
Reino Unido
Nova Zelândia
Porto Rico
Dinamarca
Estados Unidos
Portugal
Austrália
Holanda
Espanha
Bélgica
Itália, Sardenha
Itália
Alemanha
Grécia
Áustria
Hungria
França
Bulgária
Uruguai
Brasil 
Eslovênia
Argentina
Rússia
Polônia
Colômbia
Cuba
Japão
Chile
México
Paraguai
China
Peru
Venezuela
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DIABETES MELLITUS TIPO 2 
 Tipo mais comum de DM
Distúrbios característicos: secreção deficiente de insulina e/ou resistência insulínica
 Fatores etiopatogênicos
Genéticos
Ambientais (obesidade)
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Diabete Tipo 2 - Adulto
Necessidade de aplicação da insulina depende da fase em que o diagnóstico for realizado
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DEFEITOS METABÓLICOS NO DM TIPO 2
Adaptado de De Fronzo. Diabetes 1988
Hiperglicemia
 RESISTÊNCIA À INSULINA
Captação de 
glicose diminuída 
Pâncreas
SECREÇÃO DEFICIENTE
DE INSULINA
Produção hepática
 de glicose aumentada
Fígado
Tecido adiposo e muscular
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PATOGÊNESE DO DM TIPO 2
Resistência à insulina
Tolerância à Glicose Diminuída
Diabetes
Predisposição Genética		Fatores Ambientais (obesidade)
Reserva de célula 
Deficiência de insulina
Compensação
Descompensação 
+
Normoglicemia
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PREVALÊNCIA DE DM SEGUNDO A RAZÃO CINTURA-QUADRIL
Prevalência (%)
Hartz et al, 1984
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ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DO DM TIPO 2
Distribuição universal
Prevalência variável nas populações e grupos étnicos
Relacionado à industrialização e ao estilo de vida ocidental
Incidência crescente especialmente em países em desenvolvimento 
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ESTIMATIVAS E PROJEÇÕES DE DM 
PERÍODO 1994-2010 
McCarty & Zimmet. 1994
Pacientes (milhões)
0
50
100
150
200
250
1994
2000
2010
Tipo 1 
Tipo 2
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COMPLICAÇÕES DO DIABETES
MICROANGIOPATIA: AUMENTO DA CONC. DE GLICOSE  PRODUTOS DE GLICOLISAÇÃO NA PAREDE DOS VASOS  DIFICULTA A SAÍDA DE LDL,  ADESÃO DE PLAQUETAS  ATEROGÊNESE,  DA CIRCULAÇÃO SANGUINEA  INFARTO, DERRAME, GANGRENA
NEFROPATIA: PRODUTOS DE GLICOLISAÇÃO E MICROANGIOPATIA  DESTRUIÇÃO DOS CAPILARES E LESÃO DO GLOMÉRULO  INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA
RETINOPATIA: MICROANGIOPATIA E SORBITOL (PERIÓCITOS CAPILARES)   CAPACIDADE VISUAL ATÉ CEGUEIRA 
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Ateroma vasos
Sintomas são acompanhados de complicações vasculares crônicas
Glicosilação de colágeno, laminina, etc
Acúmulo colesterol na parede vaso
Comprometimento do fluxo sanguíneo
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COMPLICAÇÕES DO DIABETES
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NEUROPATIA: MICROANGIOPATIA E SORBITOL (CÉLULAS DE SCHWANN)  PERDA DE SENSIBILIDADE, IMPOTÊNCIA SEXUAL
 
SUSCEPTIBILIDADE À IFECÇÕES E DIFICULDADE DE CICATRIZAÇÃO:  FUNÇÃO LEUCOCITÁRIA E  SUPRIMENTO SANGÜINEO
 
ACIDOSE METABÓLICA: LIPÓLISE  ÁCIDOS GRAXOS LIVRES + ACETIL CoA  CORPOS CETÔNICOS  CETONÚRIA E CETONEMIA  COMA
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Comprometimento do fluxo sanguíneo causado pela aterosclerose secundária ao Diabete Melito
Coração
Rins
Retina
Aterosclerose
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Intolerância
à Glicose
Insuficiência
Vascular Periférica
Hipertensão
Arterial
Acidente
Vascular Cerebral
Doença Coronariana
Aneurismas
HDL e
Triglicérides 
Obesidade
(abdominal)
SÍNDROME METABÓLICA
RESISTÊNCIA À INSULINA
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DIABETES E MORBIDADE
Primeira causa de cegueira adquirida
Primeira causa de ingresso a programas de diálise no Primeiro Mundo e entre as 3 causas mais freqüentes na América Latina
Importante determinante de amputações de membros inferiores
Entre os principais fatores de risco cardiovascular 
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CAUSAS DE MORTE NO DM TIPO 2
Panzram G. Diabetologia 1987
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FATORES DE RISCO PARA DM 
Investigar a cada 3 anos se:
Idade > 45 anos
Mais freqüente e precocemente se:
Excesso de peso (IMC  27 kg/m2) 
Antecedente familiar de diabetes
Pertencente a grupos étnicos de alto risco
Hipertensão arterial ( 140 / 90 mmHg)
HDL  35 mg/dl e triglicérides  250 mg/dl
Diabetes gestacional pregresso
TOTG anormal (valores “pré-diabéticos”) 
ADA 2001
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CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
 ADA 1997 
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TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA À GLICOSE
Indicações
Indivíduos com glicemia de jejum entre 110-125 mg/dl
Indivíduos com glicemia normal mas com pelo menos 2 fatores de risco
Diabetes gestacional prévio
Dispensado se sintomas sugestivos
Dieta sem restrições por 3 dias
Jejum mínimo de 8-10h na véspera do teste
Ingestão de 75g de glicose em ~250 ml de água
Tempos: jejum e 2h
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CATEGORIAS DE TOLERÂNCIA À GLICOSE
			 			 	Glicemia (mg/dl)
Categoria 			Jejum	 	Ao acaso	2 h (TOTG)
Normal			< 110		 ----		 < 140
Glicemia Jejum 		  110 e < 126	 ----		 < 140	 Alteradaa
Tolerância Diminuídaa 	  110 e < 126 	 ----	 	  140 e < 200 
Diabetes		 	  126* 	  200		 > 200*
						 com sintomas
TOTG, teste oral da tolerância à glicose
a Em conjunto, denominadas Homeostase da Glicose Alterada 
* necessita confirmação
Report of a WHO Consultation
Geneve, 1999
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OBJETIVOS DO TRATAMENTO DO DM
Eliminar sinais e sintomas da doença
Evitar complicações agudas
Melhorar a qualidade de vida
Prevenir ou retardar complicações micro-vasculares e neuropáticas
- melhora do controle glicêmico e PA
Reduzir eventos cardiovasculares
- melhora do controle glicêmico, PA e perfil lipídico
Reduzir mortalidade
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SUCESSO DO TRATAMENTO DO DIABETES
Depende de:
Motivação do médico
Motivação do paciente
Educação do paciente e familiares
Acesso a automonitorização, insulina, antidiabéticos orais, etc.
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METAS NO TRATAMENTO