AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA DO ESTADO NUTRICIONAL

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AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA DO ESTADO NUTRICIONAL
Pode ser analisada a nível populacional e individual.
POPULACIONAL:
Deficiência de micronutrientes: 
Causas: Pouca disponibilidade na natureza, comprometimento na utilização biológica dos alimentos, aumento das necessidades nutricionais, restrições alimentares, situações patológicas instaladas, hábitos alimentares inadequados, exclusão ou baixo consumo de alimentos fontes (preferências, crenças e costumes)
Principais deficiências: Iodo, vitamina A, vitamina D, zinco, ácido fólico e ferro. Sendo o ferro a de maior prevalência.
Anemias nutricionais:
Definida pelo baixo nível de hemoglobina independente da origem (deficiência de ferro, deficiência de B12, anemias genéticas, etc).
A OMS define anemia como estado onde a concentração de hemoglobina está anormalmente baixa como consequência da deficiência de um ou mais nutrientes essenciais (ferro, b12, ácido fólico, etc), qualquer que seja a origem da carência. Pontos de corte para normalidade são definidos de acordo com a idade, sexo e estado fisiológico e devem ser ajustados para altitude.
Anemias nutricionais: Baixo nível de hemoglobina em função de uma ou mais deficiência de micronutrientes.
Os pontos de corte ser pela hemoglobina (d/dL) ou pela porcentagem do hematócrito.
· É importante utilizar pontos de corte recomendados internacionalmente que permitam comparações de diferentes regiões para avaliar a prevalência.
Quando se trabalha com indicador da hemoglobina, ele é extremamente especifico para anemia. Agora se utilizar um mais sensível como a ferritina, consegue analisar a deficiência de ferro.
Obs: A prevalência em crianças menores de dois anos é muito alta. Logo, para prevenir a deficiência após os 6 meses é preciso avaliar pois uma mãe anêmica tende a gerar uma criança com baixa reserva de ferro, tempo de glampeamento do cordão umbilical (cortar muito rápido diminui a retenção pela criança) além do aleitamento materno que tem uma maior biodisponibilidade de ferro.
A criança nasce com uma grande concentração de hemoglobina, mas depois tem uma queda fisiológica devido à grande demanda de oxigenação e por volta do 3 mês volta para a normalidade. Muitas crianças não conseguem voltar dessa queda devido aos fatores já citados.
Obs2: A anemia ferropriva diminui com o aumento da faixa etária enquanto a desnutrição aumenta com o avanço da idade. Logo, é complicado se relacionar a anemia a desnutrição. Também, crianças com sobrepeso e obesidade podem ter anemia pois geralmente a alimentação destas é com grande consumo de industrializados.
Prevalência x saúde pública: Sempre que a prevalência for maior que 40%, é considerado um problema de saúde pública grave.
Evolução da deficiência de ferro: 
· Fase 1: Baixas da ferritina sérica, utilizando o ferro reserva;
· Fase 2: Redução do ferro de transporte levando a diminuição do ferro sérico e do volume corpuscular médio. 
· Fase 3: Aumento do CTLF e protoporfirina eritrocitária E diminuição da hemoglobina.
A hemoglobina é a proteína de transporte responsável pela oxigenação dos tecidos, portanto, o organismo utiliza todas as reservas de ferro para tentar impedir que a hemoglobina seja reduzida.
Obs: A anemia somente é identificada quando a hemoglobina está baixa. Quando a hemoglobina e as concentrações de ferro estão baixas, indica anemia ferropriva.
Deficiência de iodo:
Manifestações: Aparecimento do bócio, retardamento mental, cretinismo, hipotireoidismo, surdo-mudez, alterações de crescimento, abortos, diminuição da fertilidade, aumento da mortalidade perinatal e infantil, reduzida capacidade de aprendizagem, redução da produtividade.
Outros métodos de diagnóstico: Além da palpação, pode-se utilizar para diagnostico a ultrassom, avaliação da TSH e medição do iodo urinário.
Obs: Os níveis de iodo urinário refletem a ingestão, logo, não é um parâmetro para a avaliação do estado nutricional de iodo. Baixa excreção significa baixo consumo, e alta excreção indica consumo excessivo de iodo.
Problema atual em relação ao iodo é devido ao consumo excessivo vindo do consumo exagerado de sal.
Deficiência de vitamina A:
Está associada a casos de cegueira em crianças e mortes por diarreia.
A prevalência de crianças com carência marginal de vitamina A, ou seja, que ainda não apresentou manifestações clínicas é maior do que a prevalência de crianças com carência clínica (consumo insuficiente por muito tempo). Entretanto, tem impactos de desenvolvimento, crianças que ficam muito doentes, maior mortalidade, suceptilidade de infecções nos tecidos mucosos, etc. 
Indicador bioquímico: 
· Retinol sérico: Reflete o estado nutricional de vitamina A, particularmente quando as reservas corporais desta vitamina são limitadas, pois a concentração sérica de retinol é controlada homeostaticamente e pode não reduzir até que haja comprometimento dos estoques corporais. É um indicador confiável para diagnóstico da deficiência de vitamina A apenas quando os estoques estão baixos ou depletados.
Desvantagens: Reduz durante a infecção aguda pois o RBP é uma proteína de fase aguda negativa que é reduzida durante processos infecciosos, ou seja, pode levar a resultados falsos positivos. É importante sempre que solicitar o exame de retinol sérico, solicitar também a proteína C reativa (PCR) que é um indicador de infecção e inflamação. Além disso, é instável quando exposto ao calor e a luz e as técnicas utilizadas para quantifica-lo requerem equipamentos caros.
Ponto de corte pra deficiência: 20 microgramas/dL.
Deficiência de vitamina D:
Tem se tornado uma preocupação em termos de saúde pública em todos os grupos populacionais, isso se deve a mudanças no comportamento ao longo do tempo (poucas crianças brincando na rua, sedentarismo, crescimento vertical das cidades, etc). É importante como profissional orientar a exposição ao sol.
Outras deficiências importantes: Zinco, ácido fólico, vitamina B1, vitamina b12 (Vegetarianos e idosos que tem menor absorção).
INDIVIDUAL:
Como interpretar a normalidade de um exame bioquímico:
É considerado normal para todas as variáveis com distribuição normal de acordo com a curva de Grauss, tudo que está entre -2 e +2 desvios padrões.
Exemplo: Se a média de hemoglobina é 14 gramas/dL com desvio padrão de 1, a normalidade estaria entre 12 e 16. Entre -2 e +2 desvios padrões tem-se 95,44% da população. Somente 2,28% tem níveis normais de hemoglobina superior a 16 e somente 2,28% tem níveis normais inferior a 12. 
Para variáveis que não possuem distribuição normal (ex: número de leucócitos), os valores de referência são dados pelo valor mínimo de p5 ou 2,5 e valor máximo de p95 ou 97,5.
· Obs: Só se utiliza os valores de referência as tabelas de livros quando o parâmetro não vem no exame, do contrário, usar o valor de referência do laboratório pois será referente ao método empregado pelo mesmo.
Exames bioquímicos: 
É importante adotar os valores dos consensos pois são revistos periodicamente:
A interpretação dos resultados de exames laboratoriais é mais complexa do que a sua simples comparação com os valores de referência, logo, precisa tomar certos cuidados como:
Ex1: Glicose 105 mg/dL (VR: 70 a 99 mg/dL)
Antes de fazer um diagnóstico de intolerância a glicose ou até mesmo diabetes, é preciso levar em conta alguns fatores como medicamentos (xaropes, corticoides, propranolol, hidroclorotiazida), balas e descarga de adrenalina (coleta de crianças, adultos impacientes) podem interferir no resultado da glicemia.
Ex2: Triglicerídeos 400 mg/dL (VR: inferior a 150 mg/dL)
Primeiramente, sempre que o resultado é muito alto é preciso que o laboratório ligue para o paciente para solicitar um exame de confirmação.
Antes de fazer o diagnóstico de hipertrigliceridemia é preciso levar em consideração fatores como exames realizados na segunda-feira, pós-carnaval e festas, jejum de 12 horas, local da punção (sangue venoso, arterial, capilarizado: Diferença de até 15% na série vermelha) uso prolongado de garrote, quantidade de anticoagulante dentro do tubo de coleta e sangue hemolisadoou lipêmico.
Variabilidade biológica e analítica
· Variabilidade biológica: Variação individual intrínseca, peculiar ao indivíduo, na qual os analitos mostram uma variação ao acaso em trono de um ponto homeostático – Sexo, idade, massa corporal, estresse, medicamentos.
· Variabilidade analítica: São introduzidas no resultado decorrente da metodologia empregada (princípio metodológico, qualidade dos reagentes, processamento manual ou automatizado) e do sistema de calibração utilizados. É preciso monitorar as variabilidades analíticas através do uso de controles internos e externos na rotina.
A variabilidade biológica é maior que a variabilidade analítica.
Dislipidemias:
Anemias:
Pode haver deficiências em relação a produção dos eritrócitos (anemias devido a carência de vitamina V12, ácido fólico e ferro.
Falsas anemias devido a quedas fisiológicas de hemoglobina:
· Gravidez – Aumento do volume plasmático diminuindo a contagem de eritrócitos;
· Insuficiência cardíaca e renal – Retenção de líquidos;
· Falsas eritrocitoses (aumento do número de eritrócitos) – Desidratação, uso de diuréticos, diarreia ou grandes queimaduras;
HEMOGRAMA:
A coleta é colocada em um tubo com anticoagulante EDTA.
É importante para avaliação das anemias, infecções, leucemias e alguns distúrbios da coagulação.
Componentes do hemograma:
· Serie vermelha (linhagem eritrocitária);
· Serie branca (linhagem leucocitária);
· Número de plaquetas (Linhagem plaquetária);
· Hemácias: Numero de células vermelhas
· Hematócrito: Percentual de células vermelhas naquela amostra.
· Volume globular médio (VGM) ou volume corpuscular médio (VCM): Tamanho da hemácia dado pela divisão do hematócrito pelo número total de células, sendo a medida do tamanho da célula dado em fentolitros (fl) É um dos parâmetros mais importantes do ponto de vista nutricional pois indica anemia ferropriva (células microcíticas), já em deficiências de b12 ou ácido fólico o VGM estará alto devido as células macrocíticas.
· CHGM: mostra a saturação do eritrócito. Para ter insaturação dos eritrócitos a anemia é muito grave, nessa fase, o CHGM está baixo. 
· RDW: variação do tamanho dos eritrócitos – ANISOCITOSE.
Anemia ferropriva:
Há um descompasso entre a síntese de hemoglobina e a proliferação eritróide originando uma população microcítica. É característico de um hemograma na anemia ferropriva:
· Diminuição da concentração da hemoglobina;
· Microcitose;
· RDW alterado;
A ferritina tem valores baixos nesta anemia, então ajuda a confirmar que a anemia é por deficiência de ferro. 
O ferro sérico, observa-se uma variação diurna de 20 a 30% nos níveis de ferro sérico, portanto, se for usar o ferro sérico é preciso padronizar o horário de coleta.
Talassemia: Defeito genético de alteração na estrutura da hemoglobina. 
Anemia por deficiência de vitamina B12 e folato:
Causa uma síntese inadequada de DNA que leva ao crescimento e maturação assincrônicos entre núcleo e citoplasma, retardo mitótico e eventual inviabilidade celular. Isso leva ao crescimento anormal dos eritrócitos chamada de células agigantadas (megaloblásticas) que se acumulam na medula. Os eritrócitos que chegam a corrente sanguínea são macrociticos.
Grupos de risco: Pacientes idosos, vegetarianos, insuficiência de fator intrínseco e algumas doenças auto-imunes.
Características no hemograma:
· Macrocitose (VCM> 110 fL);
· RDW alterado;
· Neutrófilos hipersegmentados (característico da proliferação megaloblástica);