Ascite: Causas, Sintomas e Diagnóstico

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GASTROENTEROLOGIA
ASCITE
Julya Pavão
ASCITE
· Do grego: “Askytes” ou “Ascitis” = tumefação abdominal.
· Ascite é um acúmulo anormal de fluido dentro da cavidade abdominal.
· Classificação da ascite:
· Quanto à distribuição: livre ou localizada (septada).
· Quanto ao volume: grande volume (>1500 ml), médio volume (entre 500 ml e 1500 ml), pequeno volume (<500 ml).
· Quanto ao grau: grau I (ascite leve), grau II (ascite moderada), grau III (ascite volumosa).
· Hipertensão portal (HP):
· Base etiopatogênica da ascite;
· A hipertensão portal é uma síndrome clínica caracterizada pelo aumento na pressão venosa do sistema portal (>=10mmHg) com formação de vasos colaterais, os quais desviam parte do fluxo sanguíneo porta para a circulação sistêmica.
· Fisiopatologia:
· Ação local: pressão hidrostática + pressão osmótica
· Ação sistêmica: mecanismos vasoativos + endotelial.
· Diagnóstico:
· Anamnese bem feita (fatores de risco);
· Exame físico apropriado: ascite volumosa (fácil reconhecimento) / ascite de volume menor pode passar despercebida.
· Existência de ascite duvidosa ao exame físico: requisição de paracentese abdominal e técnicas de imagem.
· Semiotécnica:
· Objetivos: verificar se existem compressões dos órgãos torácicos e verificar se há presença de edema dos MMII.
· Métodos do Exame Físico:
· Inspeção:
· Forma do abdome – depende de: posição do doente, quantidade de líquido e pressão intra-abdominal e tonicidade da musculatura abdominal.
· Tipos: globoso, avental, pendular e em batráquio.
· Pele: distendida dependendo do grau de hipertensão intra-abdominal.
· Cicatriz umbilical: plana ou protrusa (dedo-de-luva), mais próxima da sínfise pubiana, mais distante do apêndice xifóide, observar presença de hérnia umbilical.
· Circulação colateral venosa: presente ou não; tipo porta ou tipo cava inferior ou cava superior.
· Palpação:
· Parede com tensão aumentada;
· Elasticidade diminuída em todo o abdome anterolateral;
· Pesquisa de 2 sinais: sinal do Piparote ou sinal da Onda; sinal do rechaço.
· Sinal do Piparote positivo: ascite volumosa (acima de 5 L);
· Sinal do Piparote negativo: tensão aumentada da parede (não transmite a onda percussora) / quantidade de líquido diminuída.
· Sinal do Rechaço identifica a presença de órgão ou tumor sólido flutuando em meio líquido.
· Percussão:
· Método mais seguro para reconhecimento da ascite.
· Quando houver ascite há som maciço ou submaciço. Há contraste com o som timpânico das alças intestinais.
· Percussão em diferentes posições:
· Decúbito dorsal: líquido nos flancos e fossas ilíacas. Percute-se no sentido epigástrio – flancos – hipogástrio. Gradação do som: timpânico – submaciço – maciço (semicírculos de Skoda).
· Percussão ereta: líquido na parte baixa do abdome.
· Decúbito lateral: líquido depositado no local sobre o qual o paciente estiver deitado. O som nessa região será maciço. Mudando o decúbito a área de macicez muda (macicez móvel). A macicez móvel é um dos melhores indicadores de ascite.
· Ausculta:
· Método precário para diagnosticar a ascite;
· Sinal do “duplo tom”: semelhante ao sinal do piparote; mão substituída pelo estetoscópio; 1° tom depende do choque da onda líquida na parede; 2° tom depende do afastamento da mesma.
· Paracentese abdominal:
· Objetivos:
· Pesquisar a presença de líquido na cavidade peritoneal, em caso de ascite de pequeno volume.
· Obtenção de líquido ascítico para análise laboratorial: citometria, albumina, glicose.
· Promover alívio ao paciente devido os sintomas compressivos: paracentese de alívio.
· DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA ASCITE
· É a complicação mais comum de cirrose;
· 60% dos cirróticos desenvolvem ascite em 10 anos e 50% mortalidade em 3 anos;
· A Hipertensão Portal é a causa primária;
· Associa-se a um prognóstico ruim;
· Interfere na qualidade de vida do paciente;
· Geralmente precisarão de transplante.
· Diagnóstico: história clínica + exame físico + exames complementares (USG, paracentese - diagnóstica ou terapêutica).
· Indicações para paracentese:
· Ascite de causa mal definida;
· Suspeita de PBE: proteína menor que 1g/dL, glicose maior que 50g/dL, polimorfonucleares maiores que 250 células/mm³.
· Desconforto respiratório ou abdominal;
· Ascites refratárias ou recidivantes.
· Contra-indicações para paracentese:
· Pacientes com CIVD;
· Gestantes;
· Visceromegalias e bexigoma;
· Obstrução intestinal e aderência cirúrgica;
· Infecções cutâneas, hematomas e escaras;
· Paciente não cooperativo.
· Preparo inicial da paracentese:
· Realizado à beira do leito ou local apropriado;
· Explicar o procedimento ao paciente;
· Mantê-lo em decúbito dorsal com bexiga esvaziada;
· Assepsia e anti-sepsia da região definida;
· Colocação de campo fenestrado;
· Conectar equipo com coletor;
· Montar seringa de anestésico (5mL);
· Proceder anestesia com lidocaína;
· Puncionar a região com seringa de 20 mL (agulha a 45°);
· Conectar cateter ao equipo.
· Complicações da paracentese:
· Disfunção circulatória: hiponatremia, hipotensão, aumento dos níveis plasmáticos de catecolaminas e renina;
· Hematoma;
· Infecção;
· Hemorragias.
· Tratamento da ascite não complicada:
· Controle do peso e diurese;
· Sódio urinário 24h, sódio, potássio, uréia, creatinina, hemograma, INR, proteínas totais/frações;
· Evitar drogas nefrotóxicas, inibidores de enzima conversora da angiotensina, antagonista da angiotensina II e contrastes endovenosos.
· Tratamento no grau I: 
· Dieta hipossódica para 80 a 120 mmol de NaCl/dia.
· Tratamento no grau II: 
· Dieta hipossódica (80 a 120 mmol de NaCl/dia); espironolactona 100 mg/dia (aumenta a absorção de sódio estimulando a natriurese);
· Reavaliar a resposta a cada 4 a 7 dias;
· Analisar o peso e a excreção urinária de sódio 24h;
· Pode haver resposta insatisfatória ou efeito colateral. O que fazer?
· Acrescentar furosemida 40-160 mg/dia;
· Reavaliar resposta a cada 4 a 7 dias;
· Analisar o peso e a excreção urinária de sódio 24h.
· Tratamento no grau III:
· Paracentese;
· Infusão intravenosa de albumina (8g/L de líquido retirado se maior que 5L ou insuficiência renal);
· Protocolo inicial de dieta e diurético.
· Peritonite bacteriana:
· Principal complicação infecciosa (aproximadamente 25%);
· Alta mortalidade (aproximadamente 20%);
· Rotina na investigação da ascite;
· Caracterizada por infecção do líquido ascítico;
· Transmissão por via hematogênica;
· Patogênese: translocação bacteriana.
· Diagnóstico clínico da peritonite bacteriana:
· Irritação peritoneal: dor à descompressão brusca do abdome; febre e alterações da motilidade; náuseas, vômitos e diarreia.
· Sinais de insuficiência hepática como encefalopatia hepática e insuficiência renal.
· Atenção para hemorragia digestiva.
· Diagnóstico laboratorial da peritonite bacteriana:
· Contagem de polimorfonucleares: se maior que 250 mm³ + cultura positiva = peritonite bacteriana; se maior que 250 mm³ + cultura negativa = ascite neutrofílica, não alterando a conduta terapêutica, deve-se realizar hemocultura concomitante; se menor que 250 mm³ + cultura positiva = bacterascite, tratamento somente nos sintomáticos.
GASTROENTEROLOGIA
 
ASCITE
 
Julya Pavão
 
 
ASCITE
 
 
·
 
Do grego: 
“
Askytes
”
 
ou 
“
Ascitis
”
 
= 
tumefação abdominal.
 
·
 
Ascite é um acúmulo anormal de fluido 
dentro da cavidade abdominal.
 
·
 
C
lassificação 
da ascite:
 
·
 
Q
uanto 
à distribuição: livre ou localizada 
(septada).
 
·
 
Quanto ao volume: grande 
volume (>1500 
ml), médio volume (entre 500 ml e 1500 
ml), pequeno volume (<500 ml).
 
·
 
Quanto ao grau: grau I (ascite leve), grau 
II (ascite moderada), grau III (ascite 
volumosa).
 
·
 
H
ipertensão 
portal (HP
):
 
·
 
Base etiopatogênica da ascite;
 
·
 
A hipertensão portal
 
é uma síndrome 
clínica caracterizada pelo aumento na 
pressão venosa do sistema portal 
(>=10mmHg) com formação de vasos 
colaterais, os quais desviam parte do fluxo 
sanguíneo porta para a circulação 
sistêmica.
 
·
 
Fisiopatologia:
 
·
 
Ação l
ocal: pressão hidrostática + p
ressão 
osmótica
 
·
 
Ação sistêmica
: 
mecanismos 
vasoativos+ 
endotelial
.
 
·
 
Diagnóstico:
 
·
 
Anamnese bem feita (fatores de risco);
 
·
 
Exame físico apropriado: ascite volumosa 
(fácil reconhecimento) / ascite de volume 
menor pode passar despercebida.
 
·
 
Existência de ascite duvidosa ao exame 
físico: requisição de paracentese 
abdominal e técnicas de imagem.
 
·
 
S
emiotécnica:
 
·
 
Objetivos: verificar 
se existem 
compressões dos órgãos torácicos e 
verificar se há presença de edema dos 
MMII.
 
·
 
M
étodos 
do Exame Físico:
 
·
 
I
nspeção
:
 
·
 
Forma do abdome 
–
 
depende 
de: posição 
do doente, quantidade de líquido e pressão 
intra
-
a
bdominal e
 
tonicidade da 
musculatura abdominal.
 
·
 
Tipos: globoso, avental, pendular e em 
batráquio.
 
·
 
Pele: distendida dependendo do grau de 
hipertensão intra
-
abdominal.
 
·
 
C
icatriz 
umbilical: plana ou protrusa 
(dedo
-
de
-
luva), mais próxima da sínfise 
pubiana, mais dista
nte do apêndice 
xifóide
,
 
observar presença de hérnia umbilical.
 
·
 
Circulação colateral venosa: presente ou 
não; tipo porta ou tipo cava inferior ou 
cava superior.
 
·
 
Palpação
:
 
·
 
P
arede 
com tensão aumentada;
 
·
 
Elasticidade diminuída em todo o abdome 
anterolateral
;
 
·
 
P
esquisa 
de 2 sinais: sinal do Piparote ou 
sinal da Onda; sinal do rechaço.
 
·
 
Sinal do Piparote positivo: ascite volumosa 
(acima de 5 L);
 
·
 
Sinal do Piparote negativo: tensão 
aumentada da parede (não transmite a onda 
percussora
)
 
/ quant
idade de líquido 
diminuída.
 
·
 
Sinal do Rechaço identifica a presença de 
órgão ou tumor sólido flutuando em meio 
líquido.
 
·
 
Percussão
:
 
·
 
M
étodo 
mais seguro para reconhecimento 
da ascite.
 
·
 
Quando houver ascite há som maciço ou 
submaciço. Há contraste com o som 
timpânico das
 
alças intestinais.
 
·
 
Percussão em diferentes posições: