Anorexia nervosa

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JOICE ARAÚJO
RESUMO: Anorexia nervosa
Conceito
A anorexia nervosa é uma síndrome caracterizada por três critérios essenciais. O primeiro é
uma inanição auto induzida até um grau significativo – um comportamento. O segundo é
uma busca incessante por magreza ou um medo mórbido de engordar– uma psicopatologia.
O terceiro critério é a presença de sinais e sintomas resultantes da inanição – uma
sintomatologia fisiológica. Essa síndrome, com frequência, mas nem sempre, está
associada a distúrbios da imagem corporal, à percepção do indivíduo de que ele é
angustiantemente grande apesar da inanição médica óbvia. A distorção da imagem corporal
é perturbadora quando presente, mas não patognomônica, invariável ou necessária para o
diagnóstico. Existem dois subtipos de anorexia nervosa: restritiva e compulsão alimentar
purgativa. O tema em ambos é a ênfase altamente desproporcional colocada na magreza
como uma fonte vital, às vezes a única fonte, de autoestima, sendo o peso e, até certo
ponto, a forma física transformados na preocupação principal e desgastante que toma conta
dos pensamentos, humor e comportamentos durante o dia inteiro. Aproximadamente
metade das pessoas anoréxicas irá perder peso reduzindo de forma drástica sua ingestão
alimentar. A outra metade não só fará dieta como também se envolverá com regularidade
em compulsão alimentar seguida de comportamentos purgativos. Alguns pacientes
rotineiramente purgam depois de ingerir pequenas quantidades de comida.
Epidemiologia
A anorexia nervosa é muito mais prevalente em mulheres do que em homens e em geral
tem seu início na adolescência. A idade mais comum de início é entre 14 e 18 anos.
Estima-se que a anorexia nervosa ocorra em aproximadamente 0,5 a 1% das meninas
adolescentes. É 10 a 20 vezes mais frequente em mulheres do que em homens. Ele parece
ser mais frequente em países desenvolvidos e pode ser mais observado entre mulheres
jovens em profissões que requerem magreza, como modelo ou bailarina.
Etiologia
Fatores biológicos
Opioides endógenos podem contribuir para a negação da fome em indivíduos com anorexia
nervosa. A função da tireoide também é suprimida. Essas anormalidades são corrigidas
pela realimentação. Alguns autores propuseram uma disfunção no eixo hipotalâmico-
-hipofisário (neuroendócrina). Alguns estudos apresentaram evidências de disfunção na
serotonina, dopamina e norepinefrina, três neurotransmissores envolvidos na regulação do
comportamento de alimentação no núcleo paraventricular do hipotálamo. Outros fatores
humorais que podem estar envolvidos incluem o fator liberador de corticotrofina (CRH), o
neuropeptídeo Y, o hormônio liberador de gonadotrofina e o hormônio estimulador da
tireoide.
Fatores sociais
Algumas evidências indicam que esses indivíduos têm relações próximas, mas
problemáticas, com seus pais. Em mulheres jovens, a participação em escolas de ballet
rigorosas aumenta a possibilidade de desenvolvimento de anorexia nervosa em pelo menos
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sete vezes. Em meninos do ensino médio, a luta está associada a uma prevalência de 17%
para síndromes de transtorno alimentar completo ou parcial durante a temporada de lutas,
com uma minoria desenvolvendo um transtorno alimentar e não melhorando de maneira
espontânea no fim do treinamento. Uma orientação gay em homens é um fator
predisponente comprovado, não em razão da orientação sexual propriamente, mas porque
as normas de magreza, ainda que magreza muscular, são muito fortes na comunidade gay,
apenas um pouco menos do que para mulheres heterossexuais.
Fatores psicológicos e psicodinâmicos
A anorexia nervosa parece ser uma reação à demanda de que os adolescentes se
comportem de forma mais independente e aumentem seu funcionamento social e sexual.
Indivíduos com o transtorno substituem as preocupações adolescentes normais por outras
preocupações, que são semelhantes a obsessões, com a alimentação e o ganho de peso.
Esses indivíduos carecem de um senso de autonomia e individualidade. Muitos deles
experimentam seu corpo como, de certa forma, sob o controle de seus pais, de modo que
sua autoinanição pode ser um esforço para obter validação como uma pessoa única e
especial. Somente por meio de atos de extraordinária autodisciplina é que um indivíduo
anoréxico pode desenvolver um senso de autonomia e individualidade. Os clínicos
psicanalíticos que tratam pacientes com anorexia nervosa concordam que esses jovens
pacientes não conseguiram se separar psicologicamente de suas mães. O corpo pode ser
percebido como se fosse habitado pela introjeção de uma mãe intrusiva e não empática. A
inanição pode, de modo inconsciente, ter o significado de parar o crescimento desse objeto
interno intrusivo e, assim, destruí-lo. Com frequência, um processo de identificação projetiva
está envolvido nas interações entre o paciente e sua família. Muitos pacientes anoréxicos
acham que os desejos orais são ávidos e inaceitáveis, portanto esses desejos são
projetivamente repudiados. Outras teorias focaram em fantasias de gravidez oral. Os pais
respondem à recusa a se alimentar com desespero, controlando se o paciente está de fato
comendo. Este pode, então, vê-los como pessoas que têm desejos inaceitáveis e
objetivamente rejeitá-los; ou seja, outras pessoas podem ser vorazes e governadas pelo
desejo, mas não o paciente.
DIAGNÓSTICO E CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
O início da anorexia nervosa costuma ocorrer entre 10 e 30 anos de idade. Ela está
presente quando (1) o indivíduo voluntariamente reduz e mantém um grau doentio de perda
de peso ou não consegue ganhar peso proporcional ao crescimento; (2) o indivíduo
experimenta um medo intenso de engordar, tem uma busca incessante por magreza apesar
da inanição médica óbvia, ou ambos; (3) o indivíduo experimenta sintomatologia médica
significativa relacionada à inanição, de forma frequente, mas não exclusiva, funcionamento
anormal do hormônio reprodutivo, mas também hipotermia, bradicardia, ortostase e
reservas de gordura corporal severamente reduzidas; e (4) os comportamentos e a
psicopatologia estão presentes por pelo menos três meses. Os critérios diagnósticos da 5ª
edição do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-5) para anorexia
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nervosa são apresentados na Tabela 15.1-3. Um medo intenso de ganhar peso e ficar
obeso está presente em todos os indivíduos com o transtorno e, sem dúvida, nenhuma
contribui para a falta de interesse em, e até mesmo resistência a terapia. Um
comportamento mais aberrante direcionado para a perda de peso ocorre em segredo.
Pessoas com anorexia nervosa em geral se recusam a fazer refeições com sua família ou
em lugares públicos. Elas perdem peso reduzindo drasticamente sua ingestão alimentar
total, com diminuição desproporcional dos alimentos com alto teor de carboidratos e
gordura. Um pobre ajustamento sexual é com frequência descrito em pacientes com o
transtorno. Muitos adolescentes com anorexia nervosa têm seu desenvolvimento
psicossocial atrasado; em adultos, interesse por sexo acentuadamente reduzido costuma
acompanhar o início do problema. Uma minoria dos pacientes anoréxicos tem história pré-
-mórbida de promiscuidade, abuso de substância ou ambos, mas durante o transtorno
apresentam redução no interesse por sexo. Os pacientes em geral recebem atenção
médica quando sua perda de peso se torna aparente. À medida que ela fica mais profunda,
aparecem sinais físicos, como hipotermia (em torno de 35° C), edema dependente,
bradicardia, hipotensão e lanugem (aparecimento de pelo semelhante ao do período
neonatal), e os pacientes apresentam uma variedade de alterações metabólicas (Fig.
15.1-1). Algumas pacientes com anorexia nervosa recebem atenção médica devido a
amenorreia, que frequentemente surge antes que a perda de peso seja perceptível. Alguns
pacientes induzem vômito ou abusam de purgativos e diuréticos; tal comportamento é
motivo de preocupação relacionada com alcalose hipocalêmica. Também pode ser
observado prejuízo na eliminação deágua (diurese).
SUBTIPOS
A anorexia nervosa foi dividida em dois subtipos clínicos: a categoria de restrição alimentar
e a categoria de purgação. Na categoria de restrição alimentar, presente em cerca de 50%
dos casos, a ingestão alimentar é muito restrita (em geral com tentativas de consumir
menos de 300 a 500 calorias por dia e nenhum grama de gordura), e o paciente pode ser
incansável e compulsivamente hiperativo, com lesões esportivas por esforço excessivo. No
subtipo purgativo, os indivíduos alternam tentativas de dieta rigorosa com compulsão
intermitente ou episódios de purgação. A purgação representa uma compensação
secundária para as calorias indesejadas, muitas vezes realizada por meio de vômito
autoinduzido, com frequência por uso de laxantes, menos frequentemente por diuréticos, e
algumas vezes com eméticos. Existem casos de purgação repetitiva sem compulsão
alimentar prévia, após a ingestão de bem poucas calorias. Ambos os tipos podem ser
socialmente isolados e com sintomas de transtorno depressivo e diminuição do interesse
sexual. Exercício em excesso e traços perfeccionistas também são comuns em ambos os
tipos. Uma nova categoria diagnóstica no DSM-5 é o transtorno de compulsão alimentar
(veja a Seção 15.3), caracterizado por ataques episódicos com a ingestão de quantidades
excessivas de comida, mas sem purgação ou comportamento compensatório similar.
Aqueles que praticam compulsão alimentar e purgação compartilham muitas características
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com as pessoas que têm bulimia nervosa sem anorexia nervosa. Indivíduos com compulsão
e purgação são propensos a ter famílias nas quais alguns membros são obesos, e eles
mesmos têm histórias de maior peso corporal antes do transtorno do que as pessoas com o
tipo restritivo. Pessoas com compulsão alimentar-purgação têm maior probabilidade de
estar associadas a abuso de substância, transtornos do controle de impulsos e transtornos
da personalidade. As que apresentam anorexia nervosa restritiva costumam ter traços
obsessivo-compulsivos em relação a comida e outros assuntos. Algumas com anorexia
nervosa podem purgar, mas não têm compulsão. Pessoas com anorexia nervosa têm altas
taxas de transtorno depressivo maior comórbido; foi relatado transtorno depressivo maior ou
transtorno distímico em até 50% dos pacientes com anorexia nervosa. A taxa de suicídio é
mais alta em pessoas com anorexia nervosa do tipo compulsão alimentar-purgação do que
naquelas com o tipo restritivo. Indivíduos com anorexia nervosa são frequentemente
reservados, negam seus sintomas e resistem ao tratamento. Em quase todos os casos, os
parentes ou amigos próximos precisam confirmar a história do paciente. O exame do estado
mental costuma mostrar um indivíduo alerta, com conhecimentos sobre o tema da nutrição
e que é preocupado com alimentos e peso. O paciente deve passar por um exame físico
geral e neurológico completo. Se estiver vomitando, uma alcalose hipocalêmica pode estar
presente. Uma vez que a maioria dos pacientes está desidratada, os níveis de eletrólitos
séricos devem ser determinados no início e periodicamente. Poderá ser necessária
hospitalização para lidar com as complicações clínicas.
PATOLOGIA E EXAMES LABORATORIAIS
Um hemograma completo com frequência revela leucopenia com linfocitose relativa em
pacientes emaciadas com anorexia nervosa. Se estiver presente compulsão alimentar e
purgação, a determinação dos eletrólitos séricos revela alcalose hipocalêmica. As
concentrações séricas de glicemia de jejum são frequentemente baixas durante a fase
emaciada, e as concentrações séricas de amilase salivar costumam ser elevadas se a
paciente estiver vomitando. O ECG pode apresentar alterações no segmento ST e na onda
T, que são, em geral, secundárias a distúrbios eletrolíticos; pacientes emaciadas têm
hipotensão e bradicardia. Garotas jovens podem ter um nível alto de colesterol sérico.
Todos esses valores voltam ao normal com reabilitação nutricional e cessação dos
comportamentos de purga. As alterações endócrinas que podem ocorrer, como amenorreia,
hipotireoidismo leve e hipersecreção do hormônio liberador da corticotrofina, são causadas
pela condição abaixo do peso e voltam ao normal com o ganho de peso.
TRATAMENTO
Em vista das complicadas implicações psicológicas e médicas da anorexia nervosa, é
recomendado um plano de tratamento abrangente, incluindo hospitalização, quando
necessário, e terapia individual e familiar. São usadas abordagens comportamental,
interpessoal e cognitiva, e, em muitos casos, pode ser indicada medicação. Hospitalização
A primeira preocupação no tratamento de anorexia nervosa é recuperar o estado nutricional
das pacientes. Desidratação, inanição e desiquilíbrio eletrolítico podem comprometer
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gravemente a saúde e, em alguns casos, levar à morte. A decisão de hospitalizar uma
paciente está baseada em sua condição médica e na quantidade de estrutura necessária
para assegurar sua cooperação. Em geral, pacientes com anorexia nervosa que estejam
20% abaixo do peso esperado para sua altura são recomendadas para programas com
internação hospitalar, e aquelas com peso 30% abaixo do esperado requerem
hospitalização psiquiátrica por 2 a 6 meses. Os programas com internação psiquiátrica para
pacientes com anorexia nervosa geralmente usam uma combinação de uma abordagem de
manejo comportamental, psicoterapia individual, educação e terapia familiar e, em alguns
casos, medicamentos psicotrópicos. O sucesso do tratamento é promovido pela habilidade
dos membros da equipe de manter uma abordagem firme, mas apoiadora, das pacientes,
com frequência por meio de uma combinação de reforçadores positivos (elogio) e
reforçadores negativos (restrição de exercícios). O programa precisa ter alguma flexibilidade
para uma individualização do tratamento que atenda às necessidades e capacidades
cognitivas das pacientes. Estas deverão se tornar participantes abertas ao tratamento para
que haja sucesso a longo prazo. A maioria das pacientes não está interessada em
tratamento psiquiátrico e até mesmo resiste a ele; elas são trazidas contrariadas ao
consultório médico por parentes ou amigos angustiados. As pacientes raramente aceitam a
recomendação de hospitalização sem discutir ou criticar o programa proposto. Enfatizar os
benefícios, como o alívio da insônia e dos sinais e sintomas depressivos, pode ajudar a
convencê-las a se internar de forma voluntária. O apoio e a confiança dos parentes nos
médicos e na equipe de tratamento são essenciais quando devem ser executadas
recomendações rigorosas. As famílias devem ser alertadas de que as pacientes irão resistir
à internação e, durante as primeiras semanas de tratamento, farão apelos dramáticos para
obter o apoio familiar a fim de serem liberadas do programa hospitalar. Internação
compulsória ou involuntária deve ser feita somente quando houver risco de morte em razão
de complicações da desnutrição. Em raras ocasiões, as pacientes provam que a opinião do
médico sobre o provável fracasso do tratamento ambulatorial está errada. Elas podem
ganhar uma quantidade específica de peso a cada consulta ambulatorial, mas esse
comportamento é incomum, e um período de cuidados hospitalares geralmente é
necessário.
Farmacoterapia
Estudos farmacológicos ainda não identificaram medicamentos que produzam uma melhora
definitiva dos sintomas centrais da anorexia nervosa. Alguns relatos apoiam o uso de
ciproeptadina, uma droga com propriedades anti-histamínicas e antisserotonérgicas, para
pacientes com o tipo restritivo de anorexia nervosa. Também foi reportado algum benefício
com amitriptilina. Outros medicamentos que foram experimentados por pacientes com
anorexia nervosa com resultados variáveis incluem clomipramina, pimozida e
clorpromazina. Ensaios de fluoxetina resultaram em alguns relatos de ganho de peso, e
agentes serotonérgicos podem produzir respostas positivas em alguns casos. Em pacientes
com anorexia nervosa e transtornos depressivos coexistentes, a condiçãodepressiva deve
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ser tratada. Existem preocupações acerca do uso de drogas tricíclicas em pacientes
deprimidas e de baixo peso com anorexia nervosa, que podem ser vulneráveis a
hipotensão, arritmia cardíaca e desidratação. Depois que foi atingido um estado nutricional
adequado, o risco de efeitos adversos graves por drogas tricíclicas pode reduzir; em
algumas pacientes, a depressão melhora com o ganho de peso e com o estado nutricional
normalizado.
Referência bibliográfica
Sadock, Benjamin J. Compêndio de psiquiatria : ciência do comportamento e
psiquiatria clínica 11. ed. – Porto Alegre : Artmed, 2017.