Tratamento da Diabetes Mellitus Tipo 1

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Rafaela Ceschin Fernandes – FPP – T8 FAB – UC22 
Tratamento da Diabetes Mellitus Tipo 1 
 A Diabetes Mellitus é um grupo heterogêneo de distúrbios metabólicos que apresenta déficit de insulina. Ela pode ser dividida em diabetes do tipo 1, do tipo 2, 
secundários e a diabetes gestacional. Os critérios diagnósticos compreendem HbA1C > 6,5; Glicemia em jejum >126mg/dL; TOTG 75 >200mg/dL ou glicemia ao acaso 
>200mg/dl. Se o paciente for sintomático, apenas um exame positivo confirma o diagnóstico, mas se assintomático, 2 exames positivos são necessários para confirmação. O 
objetivo do tratamento é o controle glicêmico, o tratamento de condições associadas e o rastreio de complicações da diabetes. 
 A Diabetes Mellitus do tipo 1 corresponde a 5-10% dos casos de diabetes. Tipicamente se inicia na infância ou adolescência (pico bimodal, entre 4-6 anos e 10-14 anos), 
mas também pode se iniciar após os 30 anos de idade (30% - LADA – diabetes autoimune latente do adulto). Ela resulta da destruição de células beta pancreáticas através de 
processos autoimunes, culminando na deficiência parcial ou total de insulina. Os portadores geralmente 
apresentam familiares com doenças autoimunes, bem como eles também podem apresenta-las. Possui 
influência genética, principalmente relacionada aos genes HLA da classe II. Entretanto, a DM1 depende ainda 
de uma interação ambiental ou infecciosa para se manifestar. A destruição celular é mediada por TNF-a, IFN-
gama e IL-1. Quando >80% das células beta são destruídas, há o desenvolvimento de hiperglicemia, sendo o 
diagnóstico estabelecido. 
Perguntas Norteadoras 
1. Como é a biossíntese, secreção e a estrutura da insulina humana natural? 
 A insulina é sintetizada por células beta das ilhotas pancreáticas. Inicialmente ela é sintetizada na 
forma de pré-pró-insulina (cadeia simples), que é processada em pró-insulina e, a seguir, em insulina e 
peptídeo C. Esses compostos são armazenados em vesículas, as quais são exocitadas na presença de glicose. 
A insulina endógena, apresenta um tempo de meia-vida de 5-6 minutos, enquanto o peptídeo C apresenta 
de 30 minutos. Este é útil na avaliação da secreção das células beta, bem como para diferenciar 
hiperinsulinemia endógena da exógena. 
 A secreção da insulina é regulada por vários componentes: nutrientes, hormônios gastrointestinais, 
hormônios pancreáticos e neurotransmissores autônomos. 
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 Promotores da secreção (secretagogos): glicose (principal), aminoácidos, ácidos graxos e corpos cetônicos. Estimulação de agonistas beta2 adrenérgicos e do nervo 
vago, intensificam a liberação de insulina. 
 Inibidores da secreção: estimulação de receptores alfa-2 adrenérgicos (qualquer condição que ativa o sistema simpático – hipóxia, hipoglicemia, hipotermia, cirurgia), 
glucagon e somatostatina 
 Incretinas: hormônios intestinais essenciais que contribuem para tolerância à glicose – secretados proporcionalmente à carga de nutrientes ingeridas e transmitem 
essa informação às ilhotas (antroalimentação), permitindo resposta da insulina apropriada ao tamanho da alimentação 
 O início da secreção de insulina começa com o transporte de glicose para o 
interior das células beta-pancreáticas. Isso se dá através de receptores chamados 
GLUT (1 e 2). Uma vez dentro da célula, a glicose é fosforilada pela glicocinase (GK), 
resultando na glicose-6-fosfato. Esta, entra na via glicolítica e produz alterações do 
NADPH e da razão ADP/ATP. Níveis elevados de ATP inibem um canal de K+ sensível 
ao ATP (KATP), levando à despolarização da membrana celular. Essa despolarização 
permite a abertura de canais de Ca2+ dependentes de voltagem com aumento do 
cálcio intracelular, o que resulta na liberação de vesículas com insulina (exocitose). 
 O canal KTAP é formado por duas subunidades: SUR1 e Kir6.2 - locais de ação 
de fármacos 
 Sulfonilureias e as meglitinidas inibem o SUR1; ATP inibe o Kir6.2→ 
atuam promovendo a secreção de insulina 
 Diazóxido e ADP-Mg2+ (baixo nível de ATP) ativam o SUR1, logo 
inibem a secreção de insulina 
 O receptor de insulina é expresso em quase todos os tipos de tecido, mas os 
considerados críticos para regulação da glicemia, são: fígado, músculo esquelético, 
tecido adiposo, regiões específicas do encéfalo e ilhotas pancreáticas. A insulina é 
responsável pelo transporte de glicose para dentro das células. Isso ocorre quando ela se liga ao seu receptor (tirosinocinase), semelhante ao receptor de IGF-1, ativando 
uma cascata de sinalizações que promovem a translocação do transportador de glicose (GLUT-4 – que está em vesículas intracelulares de células sensíveis à insulina) para a 
membrana plasmática, facilitando o transporte da glicose a partir da circulação. 
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 Além disso, a insulina também possui um papel anabólico (construtivo) ao armazenar o que “sobra” de glicose no fígado e no músculo, sob a forma de g licogênio 
(gliconeogênese); promover a lipogênese e a síntese proteica. Ela ainda age sobre a proliferação e diferenciação celular. 
www.youtube.com/watch?v=OYH1deu7-4E 
www.youtube.com/watch?v=blkP18iawjE 
 Insuficiência insulínica: 
 Tendência à acidose: como o organismo não consegue mais usar a glicose, os hormônios contrainsulínicos fazem com que haja produção de corpos cetônicos 
que no plasma se dissociam e liberam H+ 
 Retinopatia, nefropatia, neuropatia: através da glicosilação irreversível de fatores teciduais e plasmáticos, em decorrência do estado hiperglicêmico 
 Complicações macrovasculares: + tendência à aterosclerose a partir do estado hiperglicêmico, uma vez que há disfunção endotelial, com maiores níveis de 
fibrinogênio plasmático 
 Produção aumentada de urina/desidratação: a reabsorção de glicose pelo túbulo proximal renal é incompleta em estados hiperglicêmicos, o que faz com que 
haja aumento da pressão osmótica urinária, cursando com perda de água do plasma para a urina – produção aumentada de urina. Consequentemente, há uma 
desidratação. 
 
2. Monte uma tabela com as características farmacocinéticas das insulinas humanas e análogos de insulina: origem, ação, aparência, início da ação, pico de ação, duração 
do efeito terapêutico. 
 A insulina é a base do tratamento da DM1 e para muitos casos de DM2. As insulinas podem ser classificadas em: 
 Humanas (idênticas): regular e NPH 
 Análogas: modificações feitas por DNA recombinante, fazendo com que a farmacocinética seja mais semelhante a insulina endógena do paciente – trazem menos 
hipoglicemia para o paciente, segurança cardiovascular e menor variabilidade glicêmica – o controle é melhor 
Insulina Origem Ação Aparência Início da ação (h) Pico da ação (h) Duração do efeito 
Análogos de Ação Ultrarrápida 
Asparte1, Glulisina2, Lispro3 DNA recombinante Imediatamente 
antes das refeições 
Frasco de 10ml/ caneta 
de 3ml 
<025 (10-15min) 0,5-1,5 4-51, 4-62, 3-43 
Insulina Humana de Ação Rápida 
http://www.youtube.com/watch?v=OYH1deu7-4E
http://www.youtube.com/watch?v=blkP18iawjE
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Insulina Humana de Ação Regular Humana 30-45 minutos 
antes das refeições 
– melhor se adm no 
abdomen 
Frasco de 10ml/ refil de 
3ml 
0,5-1 2-3 5-8 
Análogos de Ação Longa 
Detemir4 
Glargina5 (100 UI/ml) 
DNA recombinante Iniciada 1-2x/dia4 
Inicia com aplicação 
2x/dia antes de 
dormir5 
Frasco de 10ml/refil de 
3ml 
1-4 Pico de atividade mínimo 20-24 
Análogos de Ação Ultra-longa 
Glargina (300 UI/ml), degludeca6 DNA recombinante Uma vez ao dia6 Caneta 3ml6 26 Não possui6 24-40h 
Insulina Humana de Ação Intermediária 
NPH (zinco e protamina) Humana Início com 1x/dia 
antes de dormir – 
melhor se adm na 
coxa 
Frasco de 10ml/ refil de 
3ml 
1-4 6-10 10-16 
Análogos bifásicos – Ação intermediária + Ultrarrápida - Combinações 
- 75/25 – lispro protamina + lispro 
- 70/30 – asparte protamina + asparte7 
- 50/50 – lispro protamina + lispro 
 Junto a uma ou + 
refeição ao dia 
(15min antes) 
Refil de 3ml <0,25 (10-15min) 1,5 Até 10-16 
Até 24hrs7 
Insulina humana bifásica: ação intermediária + rápida 
70/30 – NPH + regular Junto a uma ou + 
refeição ao dia (10-
45min antes) 
Frasco de 10ml e refil 
de 3ml 
0,5-1 2 picos – 1° em 2-3h e 
outro várias horas depois 
10-16h 
OBS: Insulina bifásica: impossibilita ajustes mais precisos, aumentando o risco de hipoglicemias. Mas pode ser útil para pacientes com restrições visuais ou motoras, que 
tenham dificuldade na realização correta e segura da mistura de dois tipos de insulinas com diferentes tempos de ação, para aqueles que rejeitem o esquema de insulinização 
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mais intensivo e para pacientes com DM2 com necessidade de insulinização plena. No mercado brasileiro, existem formulações de pré-mistura com insulinas humanas (NPH 
e regular, na formulação 70/30) e com análogos de insulina (lispro protamina + lispro, nas formulações 75/25 e 50/50, e asparte protamina + asparte, na formulação 70/30). 
3. Quais são os fatores que alteram o início e a duração da ação da insulina? 
 Alguns fatores determinam a taxa de absorção da insulina, como: local de injeção, tipo de insulina, fluxo sanguíneo subcutâneo (massagem, banho quente e exercício 
– aumentam o fluxo – maior absorção), tabagismo, atividade muscular regional no local da injeção, volume e concentração da insulina injetada e a profundidade da injeção. 
4. Quais as vias de administração da insulina? Quais os possíveis esquemas posológicos com insulinas para o tratamento do DM1? Qual é a dose diária média de insulina 
para o DM tipo 1 recém diagnosticado? 
 A insulina pode ser administrada IV, IM ou SC. Entretanto, a maioria das insulinas é injetada via SC. Há injetores do tipo caneta com as insulinas: regular, lispro, NPH, 
glargina, protramina-lispro ou protamina asparte-asparte. Além desse, há injetores a jato (sem agulha). A administração IV é reservada aos casos de cetoacidose ou quando 
as necessidades de insulina podem mudar rapidamente (perioperatório, trabalho de parto, cuidados intensivos). 
 Há bombas de infusão de insulina subcutânea contínua (IISC) que permitem uma infusão basal constante de insulina, fornecendo diferentes taxas de infusão durante 
o dia e a noite, evitando o fenômeno do amanhecer ( glicemia que ocorre exatamente antes do despertar). As insulinas de ação curta são as únicas que são utilizadas nesse 
método. São boas para os pacientes resistentes ao tratamento também. Entretanto o custo do equipamento e a manutenção são caros. 
 Os pacientes com DM1 geralmente iniciam o tratamento com doses de 0,3-0,5U/Kg/dia. Em um adulto a dose média é de 0,5-1U/Kg/dia. No início do tratamento, o 
paciente ainda pode ter uma reserva pancreática de insulina endógena, por isso se inicia em baixas doses ou não se inicia farmacoterapia (“período de lua de mel”) e avalia 
a resposta do paciente. Na prática, a reposição insulínica é feita com uma insulina basal (para evitar a lipólise e a liberação hepática de glicose no período interalimentar), 
uma insulina durante as refeições (bolus de refeição) e doses de insulina necessárias para corrigir hiperglicemias pré e pós-prandiais ou no período interalimentar (bolus de 
correção). 
 
 
Rafaela Ceschin Fernandes – FPP – T8 FAB – UC22 
 
 
 
 
Os 3 esquemas mais utilizados são: 
 Esquema 1 – duas aplicações: 
 Tipos: insulina nph (ação intermediária) e regular (ação rápida). 
 Dose total: varia de 0,3-1U/Kg/dia - 2/3 da dose total deverá ser feito pela manhã (30-45min antes do café), 1/3 da dose total deverá ser feito pela 
noite (30-45min antes do jantar). 
 Proporção: na dose da manhã, 70% de NPH e 30% de regular; na dose noturna, 50% de NPH e 50% de regular – mimetizar a 
 Ajuste das doses: devem ser ajustadas a partir da glicemia capilar 
 OBS: apesar de muito utilizado, não deve ser a primeira opção para pctes com DM1, uma vez que períodos podem ficar desprotegidos de insulina, além 
de existir risco de hipoglicemia se o paciente não se alimentar. Com frequência pode ocorrer os fenômenos do alvorecer e de somogyi 
 Esquema 2 – múltiplas aplicações – esquema basal-bolus 
 Tipos: método + fisiológico. Uma insulina de ação intermediária ou prolongada faz o papel da secreção basal do pâncreas; ao passo que uma 
rápida/ultrarrápida faz o papel do pico-pósprandial de insulina após as refeições 
 Dose total: 0,3-1U/Kg/dia 
 Ex: o esquema deve ser adaptado a partir de medições de glicemia capilar do pcte e do tempo de ação das insulinas 
a) Insulina lenta antes do café + insulina rápida/ultrarrápida antes do café, almoço e jantar 
b) Insulina lenta ou intermediária antes do café e antes do jantar + insulina rápida/ultrarrápida antes do café, almoço e jantar 
c) Insulina intermediária antes do café e da janta + insulina rápida/ultrarrápida antes do café, almoço e jantar 
 Quanto aplicar de insulina lenta/intermediária ou rápida/ultrarrápida? A dose de insulina lenta deverá corresponder à metade da dose total. A outra 
metade deverá ser utilizada para a insulina rápida ou ultrarrápida para a aplicação antes das refeições 
 Como saber a melhor dose de insulina rápida/ultrarrápida antes da alimentação? 
1. Fazer o cálculo de insulina/carboidrato = (500/dose total de insulina diária) 
o Ex: a dose total diária de insulina é 20 – então 500/20 = 25 – significa que 1 unidade de insulina é suficiente para 25g de carboidrato 
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2. A partir do valor, calcular a dose necessária para cada uma 
o Continuação do Ex: 1 un ---- 25g de carbo; se o pcte vai ingerir 50g de carbo, prescrever 2 unidades (25x2) 
3. Verificar a glicemia antes da alimentação. Para isso calcula-se o fator de sensibilidade = 1500/dose total de insulina diária. Aí se calcula a dose de 
correção = glicemia atual – alvo terapêutico. O valor obtido é quantas unidades a mais deverá ser feita 
o Continuação do ex: supondo que a meta glicêmica seja 100mg/dl, e esteja 175mg/dl, então – o fator de sensibilidade é 150/20 = 75; o 
fator corretivo é 175-100/75 = 1 unidade a mais 
4. Aplicar a dose inicial + corretiva 
o Continuação do Ex: 2 + 1 = 3 unidades de insulina rápida/ultrarrápida 
 Esquema 3 – infusão contínua/bomba de insulina: consiste em um dispositivo que infunde no SC uma dose basalde insulina lenta diariamente e, além disso, 
cada vez que o pcte vai comer, esse pode apertar um botão que libera insulina ultrarrápida suficiente para a alimentação. O ponto positivo é que evita múltiplas 
injeções diárias, o ponto negativo é que é caro e pode levar à infecção subcutânea, devendo o cateter SC ser trocado a cada 3 dias. 
5. O que é o fenômeno do alvorecer e o Efeito Somogyi? Como manejar? 
Fenômeno do alvorecer: ocorre + no esquema 1. Constitui em uma hiperglicemia matinal, devido ao pico circadiano de GH (hormônio contrarregulador) que aumenta a 
produção de glicose pelo fígado e suprime a atividade da insulina 
 Manejo: como ocorre pela diminuição do efeito do NPH usado antes do jantar, deve-se atrasar a dose de NPH noturna (antes de dormir) 
Fenômeno de Somogyi: ocorre principalmente no esquema 1. Constitui em uma hiperglicemia de rebote pela manhã, provocada por hormônios contrainsulínicos (glucagon, 
cortisol, adrenalina, GH) em resposta à hipoglicemia na madrugada, próximo às 3 da manhã. 
 Manejo: uma vez que ocorre pelo efeito aumentado do NPH utilizado antes do jantar, para resolver deve-se diminuir a dose de NPH noturna ou comer 
alguma coisa antes de dormir ou atrasar a dose de NPH noturna 
 
6. A automonitorização da glicemia capilar (AMGC) é útil na avaliação do controle glicêmico e pode ser realizada em diversos horários do dia pelo próprio paciente. Qual 
a orientação correta para o paciente em relação a automonitorização? Quais as metas para a glicemia capilar? 
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 O controle glicêmico deve ser rigoroso, mantendo os valores mais próximos do normal. As medições com glucosímetro devem ser feitas no mínimo 4 vezes/dia – antes 
do café, antes do almoço, antes do jantar e antes de dormir. Em pacientes de difícil controle indica-se ainda medidas 1-2h após as refeições. As metas glicêmicas na DM1 são: 
 
 
 Em idosos, o valor de HbA1C deve ser <8,5 – evitar hipoglicemia 
 Glicemia capilar 70-130mg/dL 
 Jejum (8 horas sem alimentação) 
 Pré-prandial – antes da alimentação 
 Pós-prandial – depois da alimentação 
 Atualmente existem opções de monitorização contínua da glicemia (CGM) e de monitorização contínua em flash (FGM), que fornecem os valores de glicose intersticial 
de forma contínua. Elas possibilitam uma noção maior das variações de glicemia e podem facilitar o ajuste terapêutico. 
7. Quais as orientações imprescindíveis que devem ser fornecidas aos pacientes para a correta utilização das insulinas em relação a aplicação, armazenamento e 
transporte? 
 Devemos orientar ao paciente que se trata de um tratamento crônico, que deverá ser feito pela vida inteira, respeitando todos os horários de aplicação sem falta, pois 
na ausência do tratamento as complicações são desastrosas. Além disso, os valores glicêmicos devem ser monitorados e os esquemas propostos devem ser seguidos. Devemos 
orientar sobre os sintomas de hipoglicemia e conduta. 
 Armazenamento: as insulinas lacradas devem ser guardadas na geladeira (2-8°C), após abertas podem ser armazenadas tanto em geladeiras como em temperatura 
ambiente. Se na geladeira, devem ser retiradas desse ambiente ao menos 30min antes da aplicação. Após abertas, duram 30-45 dias. As canetas descartáveis podem ser 
armazenadas em geladeira ou temperatura ambiente, já as canetas recarregáveis não devem ser guardadas em geladeira. 
 Onde aplicar: Deve ser aplicada SC principalmente nos locais que têm maior tecido subcutâneo – parte posterior dos braços, partes laterais do abdômen, região 
superior das nádegas, região lateral externa das coxas. Entretanto, se a insulina for aplicada sempre na mesma região, podem surgir caroços/nódulos/depósitos de gordura 
no local (lipodistrofias). Daí a necessidade de rodízios. Além disso a velocidade de absorção pode mudar de acordo com a região, sendo mais rápida em 
abdômen>braços>pernas>nádegas. Por isso, usualmente orienta-se a aplicação de preparações rápidas/ultrarrápidas no abdômen e as intermediárias/lentas nos demais 
locais 
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 Como aplicar: 1° utiliza-se álcool 70% para a limpeza da tampa da insulina e do local de aplicação; 2° faz-se uma prega cutânea com o indicador e o polegar no local 
da aplicação; 3° insere-se a agulha no local de aplicação em um ângulo de 90° e empurra-se o êmbolo da seringa; 4° aguarda-se 5s se estiver usando seringa ou 10s em caso 
de caneta antes de retirar a agulha da pele 
 Com agulha de 4mm precisa fazer prega 
 Se a agulha for maior, não precisa fazer prega 
 Pode misturar insulina? Muitos usuários utilizam a insulina NPH juntamente com rápidas/ultrarrápidas – não tem problema, mas existe uma ordem para a mistura. 
1° tem que homogeneizar a NPH, depois aspira ar ambiente até a quantidade desejada de NPH e injeta no frasco; 2° aspira ar ambiente até a quantidade desejada de 
rápida/ultrarrápida; 3° vira o frasco da rápida/ultrarrápida e aspira lentamente; 4° com a mesma seringa, vira o frasco de NPH e aspira lentamente a quantidade desejada. 
 Jamais se devolve a quantidade aspirada para o frasco, pois estão misturadas. 
 As insulinas lentas não devem ser misturadas com nenhuma outra insulina na mesma seringa, uma vez que altera o pH e compromete sua ação 
 Tem que colocar primeiro a regular e depois a NPH para não contaminar o frasco 
 Transporte: deve ser feito em bolsa térmica ou caixa de isopor. Pode ser transportada em bolsa comum, desde que não seja exposta à luz sonar ou calor excessivo 
8. Diversas implicações podem diminuir a adesão ao tratamento na utilização das insulinas. Quais são elas? 
 Devemos levar em consideração, em relação à faixa pediátrica, se há capacidade de iniciar o autocuidado, supervisão e assistência na escola e dinâmica familiar 
funcional. A idade do paciente influi na adesão: adolescentes frequentemente fogem da rotina alimentar, estando mais predispostos à alternância entre hipo e hiperglicemia 
graves. Além disso, os efeitos adversos são relevantes, principalmente a hipoglicemia, e aspectos psicossociais. 
9. Quais os principais efeitos adversos do uso das insulinas? Como manejar? Como orientar os pacientes em relação aos sintomas. 
 O principal efeito adverso da insulinoterapia é a hipoglicemia (<70mg/dl). Pode ser dividida em níveis: 
1. Nível 1: 54-70mg/dl – fome, palidez, fraqueza, tremores, ansiedade, taquicardia, suor intenso 
2. Nível 2: <54mg/dl – clinicamente significativa com aparecimento de sintomas neuroglicopênicos – tonturas, visão turva, esquecimento, raciocínio lento, cefaleias, 
irritabilidade, choro, marcha desorientada, sonolência 
3. Nível 3: hipoglicemia severa, associada a declínio cognitivo e/ou físico e necessidade de auxílio de terceiros – discurso confuso, agressividadem inconsciência, 
convulsões, coma 
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 A hipoglicemia grave é mais frequente com o tratamento intensivo. Ela pode afetar a capacidade cognitiva de crianças. O uso de análogos de ação ultrarrápida é 
superior no controle metabólico e na diminuição dos episódios hipoglicêmicos. O tratamento da hipoglicemia também pode ser feitos commedidas simples, como a ingestão 
de 15g de carboidratos (1 colher de sopa de açúcar, 1 copo de 150ml de suco de laranja ou refrigerante normal, 1 colher de sopa de mel) – esperar 15min e reavaliar, se não 
melhorar levar para hospital. Hipoglicemias graves devem ser manejadas com adm SC/IM de glucagon (pode ser feita em casa, mas se o paciente estiver muito mal, levar ao 
hospital). No hospital pode ser administrada a glicose hipertônica (50%) endovenosa (4-8 ampolas a 50%). 
 Chocolate não adianta, pois tem muita gordura e atrasa a absorção 
 Além da hipoglicemia, outros efeitos adversos podem estar presentes: náuseas, vômitos, edema, lipoatrofia, Lipodistrofia, distúrbios visuais, sudorese nas 
extremidades e ganho de peso. 
 OBS: uso de corticoides – eles aumentam a produção hepática de glicose. Microdoses ou bombinhas apesar de terem absorção sistêmica não fazem essa alteração. 
Mas o uso para alergias ou crises agudas de asma ou uso prolongado podem influir no tratamento da diabetes. Se o paciente precisar realmente usar o medicamento, deve-
se alterar a dose de insulina. 
10. Quais as insulinas/insumos estão disponíveis na Rename 2020? 
Tem rápida, NPH, análogas entraram – não precisa de prescrição da endócrino, o generalista pode fazer 
Referências 
1. BRUNTON, L.L. Goodman & Gilman: As Bases Farmacológicas da Terapêutica. 13ª ed. Rio de Janeiro: McGrawHill, 2019. 
2. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2019-2020. São Paulo: Editora Clannad, 2019 
3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde. Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos 
Estratégicos. Relação Nacional de Medicamentos Essenciais: Rename 2020 [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e 
Insumos Estratégicos em Saúde, Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos. – Brasília: Ministério da Saúde, 2020.217 p. 
Tratamento da Diabetes Mellitus Tipo 2 
Rafaela Ceschin Fernandes – FPP – T8 FAB – UC22 
Questões Norteadoras 
1. Para o manejo correto do tratamento do DM é necessário conhecer as características farmacológicas dos hipoglicemiantes orais que fazem parte do arsenal 
farmacoterapêutico disponível para o manejo desta patologia. Preencha a tabela abaixo: 
Os antidiabéticos podem ser agrupados quanto: 
 Aqueles que incrementam a secreção pancreática de insulina: sulfonilureias e glinidas 
 Que reduzem a velocidade de absorção de glicídios: inibidores das alfaglicosidases 
 Que diminuem a produção hepática de glicose: biguanidas 
 Que aumentam a utilização periférica de glicose: glitazonas 
 Aqueles que exercem efeito incretínico mediado pelos hormônios GLP-1: análogos do GLP1. 
 Aqueles que inibem o contratransporte sódio/glicose 2 nos túbulos proximais dos rins: inibidores do SGLT-2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Ou ainda podem ser divididos em: 
 Os que aumentam a secreção de insulina (hipoglicemiantes) – sulfonilureias (ação mais prolongada durante o dia) e glinidas (menor tempo de ação, cobrindo 
principalmente o período pós-prandial) 
 Os que não aumentam a secreção de insulina (anti-hiperglicemiantes) – menor risco de hipoglicemia – inibidores da alfaglicosidase, metformina e pioglitazona 
 Os que aumentam a secreção de insulina de maneira dependente da glicose, além de promover a supressão do glucagon – inibidores do DPP4, análogos fo GLP1 
 Os que promovem glicosúria (sem relação com a secreção de insulina) – inibidores do SGLT2 
Classe Fármacos/ Rename M. de ação Redução 
esperada da 
glicemia em 
jejum mg/dl 
Redução 
esperada 
da 
HbA1c 
(%) 
Principais contraindicações/ efeitos adversos/ orientações ao 
paciente 
Biguanidas Metformina 1.000 a 
2.550 
 - Duas a três tomadas/ 
dia 
Metformina XR 1.000 a 
2.550 
 - Duas a três tomadas/ 
dia 
Inibe a gliconeogênese hepática e 
reduz o turnover de glicose no baço. 
Além de diminuir da resistência 
insulínica nos tecidos periféricos 
(músculo – aumento da 
sensibilidade). Ainda age no retardo 
da absorção intestinal de glicose 
60-70 1,5-2% 
Melhor 
para 
reduzir 
glicada 
Prós: redução do peso, não aumenta risco de hipoglicemia, barata, 
diminuição de eventos cardiovasculares, prevenção da DM2, 
melhora no perfil lipídico, não faz hipoglicemia 
Contras: Aumento do risco de acidose lática (raro), pode levar a 
sintomas GI (desconforto abdominal, náuseas, diarreia – liberação 
prolongada apresenta menos efeitos colaterais), menor absorção 
da vitamina B12 
Contraindicações: insuficiência hepática grave, insuficiência renal 
(<30), insuficiência cardíaca ou pulmonar e acidose grave. Entre 
TFG de 30-45 muitos médicos não iniciam com metformina. 
Início com doses pequenas e aumento de acordo com 
tolerabilidade do paciente, fórmula de liberação lenta 
Sulfonilureias Clorpropamida 
Glibenclamida 
Glipizida 
Gliclazida 
Glimepirida 
Estímulo à secreção basal de insulina 
no pâncreas 
60-70 1,5-2% Prós: Antidiabético oral de maior eficácia (redução relativamente 
maior da HbA1c), redução do risco de complicações 
microvasculares 
Contras: Maior risco de hipoglicemia (critério de Beers – cuidado 
com o vozinho), aumento de peso (Clorpropamida). Glicazida – 
Rafaela Ceschin Fernandes – FPP – T8 FAB – UC22 
geralmente reservada aos pctes >65 anos (maior segurança). Com 
o tempo ela vai perdendo efeito (exaustão de células beta) 
Contraindicações: gravidez, insuficiência renal e/ou hepática 
graves (TFG<30 ou 45) 
Inibidores do SGLT-
2 (glifozinas) 
Dapaglifozina 
Canaglifozina 
Empaglifozina 
TFG<45 não pode usar 
dapa, só empa 
Inibem a reabsorção de glicose nos 
rins através da inibição do canal 
SGLT-2 (canal de sódio e glicose), 
presente na região do túbulo 
proximal do néfron – aumentam 
glicosúria e natriurese. Diminuem a 
pressão intraglomerular 
30 0,5-0,7% Prós: Perda de peso, melhora da PA, rara hipoglicemia, redução de 
eventos cardiovasculares e mortalidade em pctes com DCV 
(empagliflozina – EMPA-REG), benefício das 3 medicações na 
internação por IC 
Contras: Medicamentos + caros, SUS não libera para qualquer 
pessoa. Além disso, aumentam a incidência de vulvovaginites e 
ITUs (cuidado na mulher – intensificar medidas de higiene), 
associado à depleção de volume, hipotensão e confusão mental. 
Além de aumento do LDL-c, aumento transitório da creatinina e 
cetoacidose diabética 
Contraindicações: TFG<45 ou depuração de creatinina 
persistentemente menor ou igual a 60 mL/min – Cockcroft-Gault 
Análogos do GLP1 Liraglutida 0,6, 1,2 e 
1,8 
- Uma injeção ao dia 
sempre no mesmo 
horário, via SC, 
independentemente 
do horário da refeição 
Já existe liraglutida 
oral, mas ainda não é 
comercializada. 
Exanatida 
O GLP1 (peptídeo semelhante ao 
glucagon) é um hormônio secretado 
por células enteroendócrinas no íleo 
e cólon. A função dele é aumentar a 
secreção de insulina pelo pâncreas, 
diminuir a secreção de glucagon, 
aumento de células beta-
pancreáticas, aumento de sensação 
de saciedade alimentar 
30 0,8-1,2% Prós: Perda de peso, aumento da massa de células beta em 
modelos animais, redução da PAS, rara hipoglicemia, redução da 
variabilidade da glicose pós-prandial, redução de eventos 
cardiovascularese mortalidade em pctes com DCV (liraglutida – 
LEADER: dulaglutida – REWIND; semaglutida – SUSTAIN-6) 
Contras: Náuseas, vômitos e raramente pancreatite aguda, 
hipoglicemia qdo associada a secretagogos, aumento da FC 
Contraindicações: Insuficiência renal, hepatopatia grave, distúrbio 
GI grave, hipersensibilidade aos componentes 
Inibidores da DPP-4 
(gliptinas) 
Linagliptina (pode dar 
para pcte dialítico, 
mesmo renal grave) 
Inibem a DPP-4, responsável por 
inativar o GLP-1 – logo, mais GLP-1 
ficará disponível (ele aumenta a 
20 0,5-0,8% Prós: aumento da massa de células beta em modelos animais, 
segurança e tolerabilidade, efeito neutro no peso corporal, rara 
hipoglicemia 
Rafaela Ceschin Fernandes – FPP – T8 FAB – UC22 
Vildapliptina 
Saxagliptina 
Alogliptina 
secreção de insulina pelo pâncreas, 
diminui a secreção de glucagon, 
aumenta as células beta-
pancreáticas, aumenta a sensação 
de saciedade alimentar, etc. Têm 
quase a mesma função que o 
análogo da GLP-1, mas é menos 
potente 
Contras: Diarreia, tontura, cefaleia e nasofaringite, angioedema e 
urticária, possibilidade de pancreatite aguda. Aumento das 
internações por IC (saxagliptina e alogliptina) 
Contraindicações: Hepatopatas, hipersensibilidade aos 
componentes. Linagliptina – única que não precisa de ajuste qdo 
IRC 
Geralmente são usados junto com a metformina 
Glitazonas 
(Tiazolidineodionas) 
Pioglitazona 15 a 45 
Uma tomada/dia 
Leva ao aumento da sensibilidade à 
insulina em tecidos periféricos 
35-65 0,5-1,4% Prós: prevenção da DM2, redistribuição benéfica da gordura 
corporal, tendência em reduzir triglicerídeos e aumentar HDL, rara 
hipoglicemia, redução relativamente maior da HbA1c, redução do 
espessamento médio intimal carotídeo 
Contras: Aumento de peso, edema, demora para iniciar o efeito, 
retenção hídrica, anemia, IC e fraturas (diminuição da densidade 
mineral óssea) 
Contraindicações: Pctes com ICC grau III/IV, cautela com DCV, 
hepatopatas graves, gravidez 
Inibidores da 
alfaglicosidade 
Acarbose Inibição de enzimas intestinais que 
quebram polissacarídeos complexos 
em monossacarídeos, o que lentifica 
a absorção intestinal de glicose 
20-30 0,5-0,8% Prós: Redução da glicemia pós-prandial, redução da relação 
LDL/HDL, prevenção da DM2, diminuição de eventos 
cardiovasculares 
Contras: meteorismo, flatulência e diarreia, redução discreta da 
HbA1c 
Contraindicações: Doença inflamatória intestinal, hepatopata, 
insuficiência renal, gravidez 
Não são mais usados, causam diarreia osmótica 
Metiglinidas Repaglinida 
Nateglinida 
Estímulo à secreção de insulina no 
pâncreas – efeito rápido (T1/2 mais 
rápido) 
20-30 1-1,5% Prós: Controle da glicemia pós-prandial, redução do 
espessamento médio intimal carotídeo (repaglinida), flexibilidade 
da dose 
Contras: Aumento de peso discreto, hipoglicemia 
Contraindicações: gravidez 
Rafaela Ceschin Fernandes – FPP – T8 FAB – UC22 
Pranlintida É um análogo da amilida, que é uma 
substância secretada pelas células 
beta-pancreáticas concomitante à 
secreção de insulina. Agem 
suprimindo a secressão de glucagon 
após a alimentação, além de 
diminuir a ingesta alimentar e 
retardar o esvaziamento gástrico 
 Prós: excelente para pctes que não conseguem controlar a 
glicemia, mesmo em uso de insulina 
Contras: Náusea e pode cursar com hipoglicemia – necessidade de 
reduzir a insulina rápida/ultrarrápida em 50% se fizer o uso 
2. Como é o algoritmo do tratamento farmacológico para o paciente DM2? O que precisa ser considerado para a escolha dos medicamentos? 
 A escolha do medicamento antidiabético deve levar em consideração: mecanismos de resistência à insulina (RI), falência progressiva da célula beta, múltiplos 
transtornos metabólicos (disglicemia, dislipidemia e inflamação vascular) e repercussões micro e macrovasculares que acompanham a história natural do DM2. 
 Idealmente, no tratamento do DM2 é preciso tentar alcançar níveis glicêmicos tão próximos da normalidade quanto viável, minimizando sempre que possível o risco de 
hipoglicemia. SBD recomenda meta de HbA1c <7%, mas deve-se estabelecer metas individualizadas reduzindo o quanto possível a HbA1c. O objetivo também é manter as 
glicemias em níveis normais (em jejum < 100 mg/dL e pós-prandial < 140 mg/dL). 
 As recomendações para os pacientes com diagnóstico recente são: 
 Manifestações leves: glicemia <200mg/dl, sintomas leves ou ausentes – recomenda-se MEV + medicamentos que não aumentem a secreção da insulina. Geralmente 
inicia-se com metformina, se não tolerada, pode-se optar pela fórmula de liberação prolongada ou escolher outra classe. 
 Manifestações moderadas: glicemia de jejum >200mg/dl, mas inferior a 200mg/dl na ausência de critérios para manifestações graves – recomenda-se MEV + 
metformina associada a outro agente hipoglicemiante. O segundo agente depende do predomínio de RI ou deficiência insulínica/falência beta. Opções de 2° ou 3° 
medicação: o inibidor da DPP-4, a acarbose, os análogos do GLP-1, a glitazona e os inibidores de SGLT2. No paciente com perda ponderal, poderia ser combinada 
uma sulfonilureia ou glinidas 
 Manifestações graves: glicemia >300mg/dl e manifestações graves (perda significativa de peso, sintomas graves e/ou cetonuria) – iniciar insulinoterapia 
imediatamente 
OBS: quanto mais precoce e mais agressivo o tratamento, menor a presença de complicações micro e macrovasculares. 
Com o tempo de evolução do DM2, ocorre falência progressiva das células beta – a monoterapia pode falhar→ associação de 2 ou mais medicamentos (preferencialmente 
de MAs diferentes). Algumas vezes, é preciso acrescentar um terceiro medicamento oral ou insulina basal caso o paciente não esteja na meta de HbA1c. Em qualquer 
Rafaela Ceschin Fernandes – FPP – T8 FAB – UC22 
momento, se o paciente apresentar sintomas de insulinopenia (poliúria, polidipsia, perda ponderal significativa), o tratamento com insulina já poderá ser recomendado, 
devendo ser iniciado com insulina basal de ação intermediária ou prolongada, aplicada por via subcutânea antes do jantar ou de dormir, em associação às demais medicações 
antidiabéticas orais. Outra opção, nessa fase, é a associação de insulina basal a análogo do GLP-1 em uma mesma caneta (liraglutida/degludeca ou lixisenatida/glargina). 
Observações: 
 Pctes obesos: se controle inadequado em monoterapia ou combinação oral, associar - exenatida, 
liraglutida, lixisenatida, dulaglutida ou semaglutida (auxílio na perda de peso). Inibidores de SGLT2 
também são uma opção. 
 Pcte com DCV estabelecida: em associação à metformina, recomenda-se o uso de análogos do 
GLP1 e/ou de inibidores do SGLT2 (são + recomendados se prevalência de IC) 
 DRC diabética: devem usar inibidores de SGLT2 e/ou agonistas do GLP-1 (reduzem a progressão 
da proteinúria) 
 IC: metformina + iSGLT-2 (DRC) ou liraglutida (pcte obeso) 
O tratamento é feito em etapas 
1. 1° etapa: conforme a glicemia em jejum, iniciar o tratamento 
 Glicemia <200mg/dl: MEV + início com 500mg/dia de metformina, aumentando até 2000mg/dia 
 Glicemia entre 200-300mg/dl: MEV + início com 500mg/dia de metformina, aumentando até 
2000mg/dia + associação com outro antidiabético VO 
 Glicemia >300mg/dl ou sintomas graves OU perda de peso significativa OU cetonuria:iniciar 
com esquema de insulinoterapia 
2. 2° etapa: retorno em 1-3 meses com novo exame de HbA1c, e a partir disso, adicionar um segundo 
medicamento conforme os valores 
 <7%: manter a mesma conduta 
 7-8%: adicionar um dos seguintes – sulfonilureia, glitazona, inibidor de DPP-4, exenatida (na presença de obesidade ou sobrepeso) ou acarbose ou glinidas 
(se a hiperglicemia for + pós-prandial) 
 8-10%: adicionar um dos seguintes - sulfonilureia, glitazona, inibidor de DPP-4, exenatida (na presença de obesidade ou sobrepeso) ou insulina intermediária 
antes de deitar ou lenta pela manhã 
Rafaela Ceschin Fernandes – FPP – T8 FAB – UC22 
 >10%: iniciar esquema de insulina basal (lenta ou intermediária) + insulina prandial (rápida ou ultrarrápida). Além da insulina, pode-se usar de forma 
associada metformina, sulfonilureia ou inibidor da DPP-4 
3. 3° etapa: após 2-3 meses, solicita-se novos exames de HbA1c e glicemia em jejum. Caso o paciente ainda não se encontre dentro do alvo terapêutico, opta-se pela 
adição de um terceiro fármaco com mecanismo de ação distinto, e se mesmo assim não houver melhora, iniciar insulina. Se já estiver em uso de insulina, deve-se 
melhorar o esquema utilizado 
3. Quais os possíveis esquemas de insulinoterapia para pacientes com DM2? 
Principais indicações do uso de insulina na DM2: 
 Utilização de terapia combinada com medicamentos antidiabéticos sem sucesso 
 Glicemia >300mg/dl 
 Emagrecimento, cetonuria, cetonemia 
 Situações agudas de estresse (cirurgias, infecções, IAM, AVE, etc) 
 Durante o período gestacional (antidiabéticos são contraindicados nesse período) 
Instituição da insulinoterapia: uma vez que o pcte ainda apresenta uma elevada resistência periférica à insulina, os antidiabéticos geralmente são mantidos. Habitualmente 
adiciona-se uma insulina intermediária ou lenta, seguindo: 
 10UI de NPH SC pela noite OU 
 Insulina glargina oi detemir 0,2 UI/Kg/dia pela manhã 
O paciente, então, deverá monitorar a glicemia capilar pela manhã antes do café da manhã, e caso os níveis estejam acima de 130mg/dl, aumentar a dose em 2U a cada 3 
dias. Caso os níveis estejam abaixo de 70mg/dl, reduzir a dose em 10% ou 4U – o que for o maior. Se em 2-3 meses o alvo terapêutico for alcançado (HbA1c <7%), mantem o 
tratamento. Se vier acima, deve-se checar as glicemias pré-prandiais, adicionando insulina a mais, conforme necessário. 
 Valores glicêmicos elevados antes do almoço: adicionar insulina rápida/ultrarrápida no café da manhã 
 Antes do jantar: adicionar insulina intermediária ou lenta antes do café Ou insulina rápida/ultrarrápida no almoço 
 Durante a hora de dormir: adicionar insulina rápida/ultrarrápida no jantar 
 Nos casos avançados, o paciente não produz mais insulina, devendo usar insulina exógena. O esquema varia de 0,5-2U/Kg/dia para esses pacientes, sendo mantido o 
antidiabético oral. A dose de insulina lenta ou intermediária deverá corresponder à metade da dose total (Glargina 1x/dia, NPH ou Deltemir 2x/dia). A outra metade deverá 
ser utilizada para insulina rápida/ultrarrápida para aplicação antes das refeições. 
Rafaela Ceschin Fernandes – FPP – T8 FAB – UC22 
4. Meu paciente DM2 não usa insulina, preciso monitorar a glicemia capilar? 
A prática da automonitorização glicêmica no diabetes tipo 2 desempenha um papel de grande importância no conjunto de ações dirigidas ao bom controle do diabetes. A 
medição contínua permite identificar os níveis atuais de glicose, assim como as tendências futuras de aumento, estabilidade ou queda da glicose. 
5. Como é o tratamento de DM2 para as grávidas? 
 
 
~ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Diabetes Prévia ou Pré-Gestacional 
Primeiro tenta-se MEV (percentual bem grande resolve). Se não resolver→ insulina (basal-bolus) – a cada 15 dias e no 3° trimestre a cada 7. Pode usar metformina, 
Rafaela Ceschin Fernandes – FPP – T8 FAB – UC22 
Mantém o esquema insulínico prévio com ajustes conforme necessário. Se fazia uso de hipoglicemiantes orais, suspender, exceto metformina, e iniciar esquema de insulina 
(no 1° trimestre e período pós-parto deve-se diminuir a dose de insulina; no 2° e 3° trimestre deve aumentar a dose). Dose de 0,3-0,5U/Kg/dia (pode ser 2/3 pela manhã e 
1/3 pela noite) 
DMG e SM diagnosticada na Gestação 
 Insulina: é o fármaco de escolha, pois não atravessa a placenta e provê controle glicêmico melhor e mais previsível; utiliza-se para os diabetes tipo 1 ou 2. A dose 
inicial de insulina é de 0,5 U/kg, com ajustes individualizados para cada caso. Em geral, associam-se insulinas humanas de ações intermediária e rápida. Os análogos de insulina 
asparte e lispro têm vantagens sobre a insulina regular, promovendo melhor controle dos níveis de glicemia pós-prandiais com menor ocorrência de hipoglicemias. 
 Existem situações nas quais o uso de metformina poderia ser considerado: falta de adesão da paciente ao uso de insulina: não acessibilidade à insulina; dificuldade na 
autoadministração de insulina; estresse para a paciente em níveis exacerbados decorrentes uso de insulina e que determina restrição alimentar não corrigida mesmo após 
orientação adequada; necessidade de altas doses diárias de insulina (>100 UI) sem resposta adequada no controle glicêmico e ganho de peso excessivo em uso de insulina. 
 Antidiabéticos orais: 
 Seguros: metformina (B – evidência de ser seguro a partir do 2° trimestre) 
 Contraindicados: glibenclamida (aumento do risco de hipoglicemia neonatal, maior ganho de peso materno e neonatal e macrossomia). Outros agentes não foram 
muito estudados e são contraindicados. 
 Parto: no parto programado, a gestante deve permanecer em jejum, devendo-se suspender a insulina NPH e infundir uma solução de glicose a 5 ou 10% 
intravenosamente, com controle do horário da glicemia capilar; se necessário, deve-se administrar infusão contínua de insulina regular intravenosa com baixas doses (uma a 
duas unidades/hora) ou insulina regular, lispro ou asparte subcutânea, conforme as glicemias capilares 
 Quando o parto for de início espontâneo e já se tiver administrado a insulina diária, recomenda-se manutenção de um acesso venoso com infusão contínua de 
solução de glicose, além do monitoramento da glicemia capilar a cada hora 
 Durante o trabalho de parto, manter glicemia entre 70 e 120 mg/dL 
Rafaela Ceschin Fernandes – FPP – T8 FAB – UC22 
Pós-parto: 
 
 
 
 
 
6. Quais são as medidas não-farmacológicas para o diabetes tipo 2? 
 Dieta (como os pctes geralmente apresentam sobrepeso/obesidade, há necessidade de abordagem nutricional objetivando um IMC entre 20-15Kg/m2) 
 Exercícios físicos (devem ser feitos de forma regular – exercícios aeróbicos p/ 30min diários, no mínimo 5x/semana; além disso alongamento e exercícios isométricos 
– melhora da massa magra) 
 Evitar consumo de álcool 
 
7. Quais as principais classes terapêuticas/ medicamentos com potencial hiperglicemiante? 
 A diabetes é a causa mais frequente de hiperglicemia crónica.A hiperglicemia aguda pode observar-se em situações como pancreatite aguda, desabituação alcoólica 
ou alimentação parenteral, entre outras. Em ocasiões, a gravidez expõe a uma diabetes gestacional. A hiperglicemia moderada é assintomática. Quando é importante - 
superior a 2 g/l - manifesta-se com sede e urina abundante. Por vezes pode associar-se a sinais de carência de insulina, como cetonúria e emagrecimento. 
 Os medicamentos podem ser causa de hiperglicemia. Alguns podem causar hiperglicemia transitória em não diabéticos, outros estão associados ao desenvolvimento 
de diabetes ou podem descompensar uma diabetes existente. Usualmente os medicamentos causam hiperglicemia leve, mas pode ser importante, incluindo cetoacidose 
diabética. 
 Exemplos: corticosteroides, antipsicóticos (+ atípicos), estatinas (+ as de maior potência e em doses elevadas – rosuvastatina, sinvastatina, atorvatatina), antivirais 
(inibidores da protease/transcriptase-reversa), hormônios e análogos (contraceptivos orais com altas doses de estrogênio – megestrol, danazol; análogos da somatostatina), 
antineoplásicos e imunomoduladores (ciclosporina, inibidores da tirosina cinase, imatinibe, nilotinibe), levotroxina, agonistas beta-adrenérgicos, ácido nicotínico. 
Rafaela Ceschin Fernandes – FPP – T8 FAB – UC22 
 Outros: anti-histamínicos fenotiazínicos (acepromazina, alimemazina, mequitazina, prometazina), anti-inflamatórios não esteroides como a indometacina, 
antiepiléticos (fenitoína, em doses altas, ou gabapentina), opiáceos, febuxostate, raloxifeno, glucosamina, calcitonina, vareniciclina, duloxetina, tolvaptano, epoprostenol, 
aprepitant e atosibano 
Hipo/Hipertireoidismo e Obesidade 
Cenários Clínicos 
Cenário 1 
Janete, 46 anos apresenta-se no consultório devido à fadiga. Ela sente-se vagarosa há meses e acha que pode estar anêmica. Começou a tomar comprimidos de ferro, mas 
não está se sentindo melhor. Tem dormido bem e não se sente deprimida. Percebeu certo afinamento dos cabelos e sente como se sua pele estivesse seca. Fumou um 
maço de cigarros por dia durante cerca de 20 anos, bebe álcool ocasionalmente e não faz exercícios. Sua mãe toma algum tipo de pílula para tireoide e tem diabetes. Ao 
exame, a pressão arterial e o pulso estão normais. Seu cabelo está fino, mas não há regiões focais de alopecia ou cicatrizes do couro cabeludo. Sua pele é difusamente seca. 
Sua glândula tireoide é difusamente aumentada à palpação, é indolor e não tem nódulos. O restante de seu exame é normal. Os exames laboratoriais apresentam 
hemograma completo, glicose e eletrólitos normais. O nível do hormônio estimulante da tireoide (TSH) é elevado, e o nível de T4 é reduzido. Você a diagnostica com 
hipotireoidismo e inicia um tratamento com levotiroxina sódica oral. Pergunta-se: 
1. Levotiroxina sódica (LT4), cite: mecanismo de ação, farmacocinética e principais efeitos colaterais. 
A tiroxina (L-T4, levotiroxina sódica) constitui o hormônio de escolha para a terapia de reposição com hormônios tireoidianos, em virtude de sua potência uniforme e da 
duração de ação prolongada. É um isômero de T4. 
A levotiroxina sódica (L-T3) está disponível em comprimidos e na forma de pó liofilizado para injeção. 
Mecanismo de ação: 
A levotiroxina atua da mesma forma que a tiroxina endógena que é convertida no fígado e nos rins em T3, o seu metabólito ativo. Os hormônios aumentam sua 
solubilidade ao se complexar com a globulina de ligação à tiroxina (TBG) e à transtirretina. 
Essa terapia depende das desiodinases dos tipos 1 e 2 para converter a T4 em T3, a fim de manter um nível sérico constante de T3 livre. 
Rafaela Ceschin Fernandes – FPP – T8 FAB – UC22 
Farmacocinética: A absorção da tiroxina ocorre no estômago e no intestino delgado e é incompleta (~80% da dose são absorvidos). A absorção aumenta ligeiramente quando 
o hormônio é tomado com o estômago vazio e está associada a menor variabilidade do TSH quando ingerido regularmente dessa maneira. A T4 sérica atinge o seu nível 
máximo 2-4 h após administração oral, com t1/2 plasmática de ~7 dias 
Efeitos colaterais: 
Os principais efeitos adversos correlacionam-se a um excesso de hormônio: o paciente apresenta sinais e sintomas de tireotoxicose, como taquicardia, palpitações, 
arritmias, elevação da pressão arterial e osteoporose. 
Objetivo do tratamento: normalizar os níveis séricos de TSH (no hipotireoidismo primário) ou de T4 livre (no hipotireoidismo secundário ou terciário) e, em aliviar os sintomas 
do hipotireoidismo. 
Obs: Em situações nas quais os pacientes não podem tomar a sua medicação oral, ou quando existe algum problema na absorção intestinal, a levotiroxina pode ser 
administrada por via intravenosa, 1 vez/dia, em uma dose de ~ 80% da necessidade oral diária do paciente. 
2. Quais os fatores/medicamentos influenciam a terapia com LT4? 
A levotiroxina é mais bem absorvida à noite, momento em que seria necessária uma dose menor do hormônio. No entanto, a administração noturna de levotiroxina pode 
causar insônia grave, devido ao pico plasmático que ocorre logo após sua administração. 
Sendo assim, costuma-se prescrever o medicamento pela manhã e em jejum (para reduzir a ligação às proteínas alimentares). O ideal é que ela seja ingerida uma hora antes 
do café ou, quando isso não for possível, duas horas após a alimentação. 
Recomenda-se, ainda, caso o paciente faça uso concomitante de outros princípios ativos e/ou vitaminas, que estes sejam ingeridos respeitando-se o intervalo de pelo menos 
quatro horas após a ingestão da L-T4 
Rafaela Ceschin Fernandes – FPP – T8 FAB – UC22 
 
Rafaela Ceschin Fernandes – FPP – T8 FAB – UC22 
 
Amiodarona: é um antiarrítmico (usada p/ pctes com FA) – 35-40% da amiodarona é iodo, então na maioria das vezes essa quantidade de iodo é 100x mais da quantidade da 
dose que o corpo precisa – nos pctes que usam esse TSH estará alterado. Há uma adaptação do corpo, até que o pcte fique eutireoideano, mas cerca de 25% desenvolve 
tireoidismo hiposubclínico e 5% clínico (Weissco...). muito raramente o pcte desenvolve um hipertireoidismo. 
3. A marca do laboratório é importante no momento da prescrição da Levotiroxina? 
Rafaela Ceschin Fernandes – FPP – T8 FAB – UC22 
Sim, pois apesar da L-T4 possuir vários nomes comerciais, é fundamental o seguimento farmacoterapêutico sempre com a mesma apresentação. 
A lei atual permite desvios de até 20% do esperado. 
Sendo assim, em fármacos como a levotiroxina a troca de laboratório pode prejudicar um paciente previamente estável, uma vez que alterações mínimas na dosagem de T4 
já são “notadas” pelo organismo. 
A recomendação é que não faça a troca de laboratório uma vez que o paciente está estável e mantendo os níveis adequados. Principalmente pacientes de risco como idosos 
e gestantes. 
4. Pacientepoderia utilizar T3 ao invés de T4? 
Não poderia, pois devemos lembrar que T3 é a forma metabolicamente mais ativa do hormônio tireoidiano; 
A maior parte do hormônio tireoidiano no organismo encontra-se na forma de T4, embora a T4 tenha uma atividade mais baixa e seja finalmente metabolizada a T3. 
A disponibilidade de um grande reservatório de “pró-fármaco” tireoidiano (T4) no plasma pode ser importante, talvez como tampão efetivo para normalizar o metabolismo 
em uma ampla variedade de condições. 
Vale ressaltar ainda, que a meia-vida da T4 é de 7 dias, em comparação com a meia-vida de 1 dia da T3 (com maior chance de resultar em concentrações inadequadas do 
hormônio no sangue). 
A meia-vida prolongada da T4 permite ao paciente tomar apenas uma pílula de reposição de hormônio tireoidiano por dia. 
Por fim, a monoterapia com levotiroxina simula mais rigorosamente a fisiologia normal e é geralmente preferida. 
5. Como faz o cálculo de dose da LT4 para o início do tratamento? Pacientes idosos/portadores de doença coronariana têm diferença em relação a dosagem do fármaco? 
Se Janete engravidar a dose do medicamento seria a mesma? 
Rafaela Ceschin Fernandes – FPP – T8 FAB – UC22 
 
• A dose de reposição diária média de levotiroxina sódica para adultos é de 1,7 μg/kg de peso corporal. 
• Em idosos, esse valor vai de 1,0 a 1,5 μg/kg. Em indivíduos com > 60 anos de idade e naqueles com cardiopatia diagnosticada ou suspeita ou com áreas de função 
autônoma da tireoide, é apropriado instituir a terapia com uma dose diária mais baixa de levotiroxina sódica (12,5-50 μg por dia). A dose pode ser aumentada em 
uma taxa de 25 μg por dia, a cada 6-8 semanas, até obter a normalização do TSH. 
• Na gestação, Devido a concentração sérica elevada de TBG induzida pelo estrogênio, à expressão da desiodinase tipo 3 pela placenta e à pequena quantidade de 
transferência transplacentária de L-T4 da mãe para o feto, é frequentemente necessário administrar uma dose mais alta de L-T4 a pacientes grávidas. 
• O hipotireoidismo manifesto durante a gravidez está associado a sofrimento fetal, a um comprometimento do desenvolvimento psiconeural da criança e a um leve 
comprometimento do desenvolvimento psicomotor nas crianças e parto prematuro. ] 
As mulheres devem aumentar a dose de levotiroxina em aproximadamente 30% tão logo seja confirmada a gravidez. A maioria determina os níveis séricos de TSH no primeiro 
trimestre e, em seguida, ajusta a dose de tiroxina com base nesse resultado. Os ajustes subsequentes da dose, baseados nos níveis séricos de TSH, que são determinados em 
4-6 semanas após cada ajuste, devem fazer com que o TSH fique situado na parte mais baixa da faixa de referência 
6. Após o início do tratamento, quanto tempo depois a paciente terá que ser avaliada? 
O TSH deve ser dosado entre 4-6 semanas após início ou mudança na dose de levotiroxina, com ajuste da posologia caso necessário (manter TSH dentro da faixa normal: 0,5- 
5,0 mU/L). 
Quando o paciente está tomando uma dose estável de levotiroxina, a monitoração dos níveis de TSH geralmente pode ser efetuada a cada 6 meses a um ano. 
No caso de gestantes, as diretrizes clínicas recomendam o acompanhamento mensal dos níveis de TSH, pois as doses de L-T4 podem necessitar de ajustes logo na primeira 
metade da gravidez 
Rafaela Ceschin Fernandes – FPP – T8 FAB – UC22 
7. Se Janete tivesse diagnóstico de úlcera e osteoporose e tivesse que utilizar omeprazol e alendronato de sódio. Como seria a administração destes medicamentos 
junto com a levotiroxina? Como você faria a orientação? 
1° levo, 30 min depois alendronato, 30 min depois omeprazol (diminui pH e pode reduzir a concentração plasmática dos outros 2 fármacos). Não tem interação entre 
alendronato e levo, então pode fazer os 2 juntos tb e depois de 30min o omprazol (outra opção) 
Omeprazol: inibidor da bomba de próton 
Alendronato de sódio: inibidor específico da reabsorção óssea, pertence a classe dos bifosfonatos. 
 
Cenário Clínico 2 
Rafaela Ceschin Fernandes – FPP – T8 FAB – UC22 
Rose, 29 anos, casada, professora, residente em Curitiba. Procurou Unidade de Saúde referindo insônia há cerca de 3 meses associada a palpitações e dispneia a esforços 
antes habituais. Relata ainda perda de peso involuntária no último mês apesar do aumento de apetite, além de nervosismo e incapacidade de concentração. Nega uso de 
medicações diárias. Nega presença de comorbidades cardíacas, respiratórias e endócrinas. Relata história familiar de distúrbios tireoidianos. 
Ao exame físico: 
✓ Bom estado geral, lúcida e orientada em tempo e espaço, acianótica, anictérica, hidratada, afebril (36,5°C), normotensa (120X60 mmHg). 
✓ Pele e mucosas normocoradas. À palpação: pele quente e úmida. 
✓ Sistema respiratório: tórax atípico. Ritmo respiratório eupneico (17 irpm), ausência de tiragens e retrações. Expansibilidade torácica completamente preservada e 
frêmito toracovocal presente em toda parede torácica. À percussão: som claro pulmonar. À ausculta: murmúrio vesicular fisiológico. 
✓ Sistema cardiovascular: à ausculta: bulhas cardíacas normofonéticas em 3T, sem sopros com ritmo irregular e FC: 106 bpm. 
✓ Tireoide: consistência fibroelástica, ausência de nódulos, forma e volume aumentados em 2x devido a presença de bócio difuso e simétrico. Ausculta com presença 
de sopros e frêmitos. Exame dos olhos: protrusão ocular (exoftalmia). 
Exames complementares: 
✓ Guiado pela suspeita de hipertireoidismo, foram solicitados dosagens séricas de TSH, T4 livre, T3 e TRAb. 
✓ TSH: inferior a 0,04mUI/L (normal: 0,5-5,0 mUI/L); T4 livre: 3,6 ng/dL (normal: 0,9 a 2,0 ng/dL) 
✓ T3: 484ng/dL; (normal: 70-190ng/dl); TRAb: positivo. 
Perguntas 
1. Quais as opções farmacoterapêuticas para o tratamento do hipertireoidismo? Cite: classes, mecanismos de ação, principais efeitos colaterais e utilização no período 
gestacional. 
Classe Fármaco Mecanismo de Ação Efeitos colaterais Período gestacional 
Rafaela Ceschin Fernandes – FPP – T8 FAB – UC22 
Antitireoidianos 
(Tioureilenos, pertemcem à 
família das Tionamidas) 
Propiltiouracila (PTU) 
1 a 4 doses/dia 
100 mg/8h 
1° trimestre da gest. 
Metimazol (medicamento de 
esolha para tto de Graves) 
(tiamazol) 
1 ou 2 doses/dia 
Fármaco de escolha na DG 
15-40 mg/dia 
Carbimazol 
Inibem a formação dos hormônios 
da tireoide ao interferir na 
incorporação do iodo aos resíduos 
de tirosila da tireoglobulina. 
Ainda inibem o acoplamento desses 
resíduos de iodotirosila para formar 
as iodotironinas. Acredita-se que os 
fármacos inibem a enzima 
peroxidase. A inibição da síntese 
hormonal resulta em depleção das 
reservas de tireoglobulina iodada, à 
medida que a proteína é hidrolisada 
e os hormônios são liberados na 
circulação. Além de bloquear a 
síntese hormonal, a propiltiouracila 
inibe parcialmente a desiodação 
periférica da T4 em T3. 
O metimazol não exerce esse 
efeito; isso fornece uma justificativa 
para a preferência da 
propiltiouracila aos demais 
fármacos antitireoidianos no 
tratamento dos estados graves de 
hipertireoidismoou da tempestade 
tireoidiana. 
-Exantema papuloso urticariforme 
discreto (reação mais comum) 
-Agranulocitose (reação mais 
grave) 
Dor e rigidez articular; 
Parestesia; 
Cefaleia; 
Náusea; 
Pigmentação cutânea; 
Alopecia. 
Os fármacos antitireoidianos 
constituem o tratamento de 
escolha durante a gravidez. 
Tanto a propiltiouracila quanto o 
metimazol atravessam igualmente 
a placenta e ambos podem ser 
utilizados com segurança na 
paciente grávida, embora a 
preocupação com a insuficiência 
hepática associada à 
propiltiouracila durante a gravidez 
possa favorecer o uso do 
metimazol. 
Inibidores iônicos Ânions que se assemelham ao 
iodeto: 
- Tiocinado; 
-Perclorato 
750 mg; 
- Fluoroborato. 
Interferem na concentração de 
iodeto pela glândula tireoide 
O tiocianato, difere 
qualitativamente dos demais; não é 
concentrado pela glândula tireoide 
e, em grandes quantidades, pode 
inibir a organificação do iodo. 
O perclorato é 10 vezes mais ativo 
do que o tiocianato. O perclorato 
bloqueia a entrada de iodeto na 
tireoide ao inibir competitivamente 
o NIS 
Perclorato 2-3 mg/dia pode caursar 
anemia aplásica fatal 
 
 
 
Rafaela Ceschin Fernandes – FPP – T8 FAB – UC22 
Iodeto O efeito máximo é alcançado em 
10-15 dias de terapia contínua. A 
terapia com iodeto não costuma 
controlar por completo as 
manifestações do hipertireoidismo, 
e o efeito benéfico desaparece. 
 
No tratamento do 
hipertireoidismo, o iodeto é 
utilizado no período pré-
operatório, na preparação para 
tireoidectomia, e, em associação 
com antitireoidianos e propranolol, 
no tratamento da crise tireotóxica. 
 
O iodeto limita seu próprio 
transporte e inibe de maneira 
aguda e transitoriamente a síntese 
de iodotirosinas e de iodotironinas 
(efeito Wolff-Chaikoff). 
-Inibe a liberação de hormônio 
tireoidiano 
- Angioedema, edema da laringe 
que pode resultar em asfixia, 
hemorragias cutâneas, febre, 
artralgia, púrpura 
trombocitopênica trombótica. 
 
- A gravidade dos sintomas de 
intoxicação crônica por iodeto 
(iodismo) está relacionada com a 
dose. Os sintomas aparecem com 
gosto metálico desagradável e 
sensação de queimação na boca e 
na garganta, bem como 
desconforto nos dentes e nas 
gengivas 
 
Rafaela Ceschin Fernandes – FPP – T8 FAB – UC22 
Iodo Radioativo I123 e o I131 
Iodo radioativo é mais amplamente 
utilizado no tratamento do 
hipertireoidismo e no diagnóstico 
de distúrbios da função tireoidiana 
O I131 é utilizado para destruir 
tireoides hiperativas ou 
aumentadas. É captado 
rapidamente e com eficiência pela 
tireoide, incorporado aos 
iodoaminoácidos e depositado no 
coloide dos folículos, a partir do 
qual é lentamente liberado. Assim, 
as partículas β destrutivas originam-
se no interior do folículo e atuam 
quase exclusivamente sobre as 
células parenquimatosas da 
tireoide, com pouca ou nenhuma 
lesão do tecido circundante. 
 
I123 é principalmente um emissor γ 
de vida curta, com t1/2 de 13 h, que 
é utilizado em exames 
complementares 
Algumas semanas após o 
tratamento, os sintomas de 
hipertireoidismo desaparecem 
gradualmente no decorrer de um 
período de 2-3 meses. Quando a 
terapia é inadequada, verifica-se a 
necessidade de tratamento 
adicional em 6-12 meses. 
Entretanto, não é incomum que o 
nível sérico de TSH permaneça 
baixo durante vários meses após a 
terapia com I131. 
Contraindicado na gravidez! 
Verifica-se um aumento pequeno, 
porém significativo, nos tipos 
específicos de câncer, incluindo 
câncer de estômago, rim e mama. 
I A gravidez constitui a principal 
contraindicação para o uso da 
terapia com I131. Depois do 
primeiro trimestre, a tireoide fetal 
concentra o isótopo e, portanto, 
sofre lesão. Mesmo durante o 
primeiro trimestre, é melhor evitar 
o iodo radioativo, visto que podem 
ocorrer efeitos adversos da 
radiação nos tecidos fetais.do 
radioativo está claramente 
contraindicado durante a gestação. 
Rafaela Ceschin Fernandes – FPP – T8 FAB – UC22 
BETABLOQUEADORES - Propanolol 40-120mg/dia em 2 a 
3 tomadas 
- Atenolol 50-100 mg/dia, 1x/dia 
Agem reduzindo as manifestações 
adrenérgicas e, em doses elevadas, 
causam modesta redução nos níveis 
de T3 sérico por bloquear a 
conversão periférica de T4 em T3. 
Fadiga, bradicardia, dispneia ao 
exercício, depressão, disfunção 
erétil, crises de asma e distúrbios 
do sono 
 
 
 
Gestação → metoprolol 
 
Indicação: fase inicial → 
Tratamento sintomático (em 
associação com tionaminas)! 
 
 
2. Após o início do tratamento, quanto tempo depois a paciente terá que ser avaliada? 
Avaliar mensalmente até que seja alcançado estado de eutireoidismo. Monitorar o paciente a cada 6 a 12 meses. 
3. Qual medicamento/classe pode ser utilizado/a para controle dos sintomas no hipertireoidismo? 
 Beta-bloqueador: medicamento que controla os sintomas decorrentes do aumento do tônus beta-adrenérgico (taquicardia, palpitação, tremores, ansiedade). Pode ser 
feito com atenolol (25mg ou 50mg VO 1x/dia) ou propranolol (20 a 80mg VO/dia). Bloqueadores de canal de cálcio podem ser usados se os BBs forem contraindicados. 
4. Quais os medicamentos estão na Rename 2020 para os distúrbios da tireoide? 
Propiltiouracila, iodo + iodeto de potássio, amiodarona 
Cenário Clínico 3 
Maria, 40 anos apresenta-se em seu consultório com preocupações relativas a seu peso. Seu IMC atual é de 33 kg/m2, apesar de anos de dieta e de realização de 
exercícios, em que ela perde peso e, em seguida, recupera-o. Sua glicada está em 6,6% e PA 150x 90mmHg com diagnóstico recente de HAS. A paciente está muito 
preocupada com as implicações de seu excesso de massa corporal para a saúde. Pergunta-se: 
1. Qual o critério para iniciar a terapia medicamentosa para o tratamento da obesidade? 
A terapia medicamentosa é recomendada para pacientes com falha no tratamento não farmacológico (MEV) com IMC ≥30Kg/m2 ou acima de 27Kg/m2 na presença de 
comorbidades (HAS, DM, DCV, apneia do sono, dislipidemia, artropatias, etc) 
Rafaela Ceschin Fernandes – FPP – T8 FAB – UC22 
2. Quais as opções farmacoterapêuticas para o tratamento da obesidade? Cite: classes, mecanismos de ação, principais efeitos colaterais, contraindicações e interações 
medicamentosas. 
No Brasil, são 4 opções aprovadas atualmente: 
a) Sibutramina (biomag®, sibus®): é uma anfetamina que bloqueia a recaptação de noradrenalina e serotonina (inibidor), levando à redução da ingesta alimentar. 
➢ Leva a perda de aproximadamente 7% do peso, e deve ser mantida por pelo menos 1-2 anos, uma vez que sua suspensão precoce acarreta um ganho de 
peso rápido 
✓ Se não houver perda de pelo menos 5% do peso em 12 semanas, retirar. 
➢ Outros derivados da anfetamina também podem ser usados (mazindol, femproporex e anfepramona) 
➢ MA: inibição da recaptação de 5HT3, DA e NE, reduzindo assim, a nível de SNC, a saciedade, além de aumentar a termogênese (em conjunto leva ao auxílio 
na perda de peso) 
➢ RAM: estudo SCOUT – aumento do risco cardiovascular → nos EUA é proibida, no BR só pode ser usada para pctes sem riscos cardiovasculares – aumento 
da PAD e da FC. Cefaleia,constipação 
➢ Contraindicações: IMC<30, hipersensibilidade, HAS não controlada, cardiopatia grave, transtornos alimentares (bulimia/anorexia), doença cerebrovascular, 
DM2 com pelo menos um outro fator de risco, uso de álcool, glaucoma, insuficiência hepática/renal grave 
➢ Interações medicamentosas: carbonato de lítio, IMAO, cetoconazol, citalopram, naltrexona, sumatriptano, venlafaxina, ticlopidina 
➢ Forma de uso: dose inicial de 10mg VO pela manhã. Após 4 semanas avalia-se a perda de peso – se não houver a perda de pelo menos 2 Kg, são 2 opções: 
✓ Retirada da droga OU 
✓ Aumentar para 15mg e reavaliar após 4 semanas – se não houver perda de pelo menos 2Kg, retirar 
b) Orlistate (xenical®): é um análogo da lipstatina (inibidor de lipases gastrointestinais) 
➢ É um medicamento que auxilia na melhora na lipidemia e na glicemia de jejum. 
➢ Reduz cerca de 10% do peso em 12 meses 
➢ MA: age na luz do estômago e do intestino delgado inibindo as lipases, enzimas pancreáticas que catalisam a quebra de triglicerídeos em ácidos graxos 
absorvíveis, ou seja, cerca de 1/3 dos TGLs não é absorvido pelo TGI. O déficit calórico promove a redução do peso 
➢ RAM: comum ter diarreia, esteatorreia e urgência fecal; flatulência, dor abdominal, cefaleia, irregularidades menstruais, ansiedade, fadiga 
➢ Contraindicações: hipersensibilidade, síndrome da má absorção crônica, colestase, gestação, amamentação, doenças disabsortivas 
➢ Interações: antirretrovirais, amiodarona, ciclosporina, lamotrigina, levotiroxina sódica 
➢ OBS: par obter efeito do medicamento, ele deve ser ingerido junto com as refeições principais (óbvio) – durante ou até 1hr após cada refeição. Os pctes 
devem respeitar uma alimentação levemente hipocalórica, nutricionalmente balanceada, que contenha aprox. 30% de calorias provenientes de gordura. 
Rafaela Ceschin Fernandes – FPP – T8 FAB – UC22 
➢ Forma de uso: 1 cápsula de 120Mg VO junto com cada uma das 3 refeições principais – manter por 1-2 anos 
c) Liraglutida (victoza®, saxenda®): é um antagonista semelhante ao glucagon (análogo do GLP-1) 
➢ MA: o GLP-1 é um hormônio secretado por células enteroendócrinas no íleo e cólon, sua função é aumentar a secreção de insulina pelo pâncreas, diminuir 
a secreção de glucagon, bem como aumentar as células beta pancreáticas e aumentar a sensação de saciedade 
✓ Ele estimula diretamente hormônios hipotalâmicos do balanço energético, como POMC/CART e inibem NPY e AgPR. É uma droga aprovada para o 
uso da diabetes, tendo doses maiores para o tto da obesidade 
➢ RAM: náusea, vômito, diarreia, sudorese, cefaleia, taquicardia, aumento de refluxo GE, dificuldade de concentração, dispepsia, pancreatite (aumenta lipase 
e amilase) 
➢ Contraindicações: hipersensibilidade, história pessoal/ familiar de carcinoma medular de tireoide ou de neoplasia endócrina múltipla do tipo 2, gestação 
➢ Interações: AAS (pode aumentar os efeitos hipoglicemiantes), guanetidina, insulina, antidiabéticos, levofloxacino 
➢ Forma de uso (Victoza®): Iniciar com 0,6mg/dia SC por uma semana. A dose pode ser aumentada semanalmente de 1,2-1,8-2,4 até chegar a dose de 3mg 
SC 1x/dia por pelo menos 1 ano 
d) Fentermina + topiramato (Qnexa): A combinação de doses baixas de fentermina com o topiramato fornece um sinergismo de ação anorexígena com redução dos 
efeitos colaterais dos dois fármacos – a fentermina é um estimulador simpaticomimético – estimula a liberação hipotalâmica de NE (reduz a sensação de fome 
rapidamente). Já o topiramato bloqueia canais de sódio e aumenta a atividade do GABA (inibição – redução do apetite) 
➢ A perda de peso média sustentada, na dose máxima diária, é de cerca de 9% e 70% dos pacientes perdem mais que 5% do peso 
➢ Contraindicação: hipersensibilidade, gestação, insuficiência renal e hepática, crianças 
➢ RAM: erupção cutânea, urticária, sibilos no peito, aperto, perda de memória, dor nas costas. Pacientes que tomam fentermina e topiramato podem estar 
em maior risco de ter pensamentos ou ações suicidas. 
 
3. Qual a diferença entre o Saxenda® e o Victoza®? 
Ambos têm como princípio ativo a liraglutida, a diferença entre eles está na dosagem. Enquanto a caneta do Victoza tem 3 ajustes de doses para aplicações (0,6; 1,2 e 1,8mg), 
a do saxenda tem ajuste para mais duas (2,4 e 3mg) 
4. Quais as opções de tratamento off label para o tratamento da obesidade? 
a) Bupropiona + naltrexona: promove redução do peso e um perfil metabólico benéfico para o tto da obesidade. Apresenta menos efeitos adversos do que a associação 
de Fentermina+topiramato. ANVISA não aprovou ainda (FDA sim). 
✓ A bupropiona é um inibidor da recaptação de dopamina e norepinefrina. A naltrexona é um antagonista de receptor opioide. o. A associação parece 
ainda atuar nos mecanismos cerebrais de prazer e recompensa, implicados no comportamento alimentar. 
Rafaela Ceschin Fernandes – FPP – T8 FAB – UC22 
b) Outros: Metformina, topiramato, lisdexanfetamina (venvanse – tto da compulsão alimentar) 
 
5. O que é a tirzepatida? 
 Uma nova droga que foi apresentada no congresso da American Diabetes Association (ADA), analisada a partir do estudo SUPERPASS-1 (ensaio clínico randomizado, 
duplo-cego, placebo controlado, de fase 3). Trata-se de um agonista dual de receptores GLP-1 e GIP (glucose-dependent insulinotropic polypeptide) que atua no controle 
glicêmico (redução da HbA1c em 40 semanas de seguimento – 9 a cada 10pctes apresentarem HbA1c<7%). Como efeitos colaterais, a droga apresentou: náusea, vômitos (6-
18%), episódios de glicemia <70mg/dL (mas não hipoglicemia grave). Conclusões do Superpass-1: aproximadamente um terço dos pacientes tratados com 5 mg de 
tierzepatida apresentaram glicada menor que 5,7% e 52% dos pacientes tratados com 15 mg atingiram esses níveis, sem aumento de risco de hipoglicemias graves ou níveis 
menores que 54 mg/dL. 
 O estudo SUPERPASS-2 buscou comparar a semaglutida com a tirzepatida, evidenciando que a TZP parece ser superior à semaglutida 1 mg em qualquer dose, com efeito 
dose dependente tanto em termos de controle do DM2 como em perda de peso. Resta entender um pouco mais sobre o perfil de segurança cardiovascular (estudo com 
resultados esperados apenas para 2025). 
 Essa droga também possui potencial como tratamento da obesidade, sendo que já há um programa de estudos avaliando seu efeito (SOURMOUNT-1) – estudo com 
resultados esperados para 2024. 
6. Quais as classes de medicamentos utilizadas a longo prazo podem agravar a obesidade? 
Dentre os medicamentos que podem agravar a obesidade a longo prazo, vale citar: corticoides, alguns psicotrópicos (tricíclicos, paroxetina, benzodiazepínico, lítio, olanzapina, 
Clorpromazina), anticonvulsivantes (valproato, gabapentina, carbamazepina), beta-bloqueadores, antidiabéticos (insulina, sulfonilureias), entre outros 
7. Qual a prescrição ideal para Maria? Faça o receituário e a oriente. 
Rafaela Ceschin Fernandes – FPP – T8 FAB – UC22 
Em relação ao caso de Maria, orientaria que ela mantivesse uma alimentação balanceada e atividade física moderada – possível encaminhamento para nutricionista e 
psicólogo. A paciente já apresenta indicação de tratamento medicamentoso (IMC>30Kg/m2), como a HbA1c dela está aumentada (<5,6%), seria benéfico usarmos a liraglutida,