PUBERDADE TARDIA IMP

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↪ A puberdade é o período durante o qual surgem os caracteres sexuais secundários e é alcançada a 
capacidade de reprodução sexual. As alterações físicas que acompanham o desenvolvimento puberal 
são consequência direta ou indireta da maturação do hipotálamo, da estimulação dos órgãos sexuais 
e da secreção de esteroides sexuais. 
↪ A puberdade se inicia com a reativação do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano (HHO). 
↪ A idade em que a puberdade acontece influencia diretamente a estatura final do indivíduo. 
Portanto, a maturação puberal mais cedo está relacionada à estatura final um pouco menor. Da 
mesma forma que a secreção de estrogênio inicialmente leva ao estirão do crescimento, o estímulo 
constante dele leva ao fechamento da cartilagem de crescimento dos ossos e, consequentemente, o 
ritmo de crescimento diminui significantemente após a menarca. 
↪ Puberdade TARDIA é a permanência de caracteres pré púberes aos 13 anos de idade ou ausência 
de caracteres secundários aos 13 anos. 
↪ Ausência de caracteres sexuais secundários em idade cronológica que está a 2/2,5 DP acima da 
média de idade do início do desenvolvimento puberal. 
↪ Pode haver uma parada na progressão da puberdade, ou seja, ela até começou mas o ovário de 
esgotou muito precocemente. Ocorre quando, depois de mais de 4 anos entre as primeiras 
manifestações da puberdade e a menarca, ela para na progressão da puberdade. 
ESTÁGIO DE TANNER: 
 Desenvolvimento puberal feminino costuma levar 4,5 anos. 
 Estirão do crescimento – Telarca (mamas) – Pubarca (pelos pubianos) – Menarca 
 
 
 
 CONSTITUCIONAL 
 HIPOGONADOTROFICA (pouca gonadotrofina produzida pela hipófise – problema no hipotálamo 
ou hipófise) 
 HIPERGONADOTROFICA (Problema no ovário que não está respondendo ao estimulo) 
 História familiar 
 Processo de crescimento lento desde a infância 
 Estatura abaixo do percentil 2,5 ou 3 
 FSH e LH normais ou baixos 
 
 (hormônio luteinizante e hormônio 
foliculoestimulante < 10 mUI/ml) 
↪ É a deficiência hipotálamo-hipofisária com dosagem de FSH e Lh baixas, que pode ocorrer por uma 
disfunção hipotalâmica, hipopituitarismo, hipotireoidismo ou hiperprolactinemia. 
 
↪ A disfunção hipotalâmica pode ser de origem funcional (como no atraso constitucional da 
puberdade, presença de doença crônica, exercício excessivo, desnutrição e estresse) ou relacionado à 
patologia associada (como ocorre com tumores hipotalâmicos e pituitários, especialmente o 
craniofaringioma) ou também causas genéticas: associado a anosmia (síndrome de Kallmann). 
 HIPOTALÂMICAS: 
⤷ Alterações migratórias dos neurônios GnRh (Sindrome de Kallmann) devido a mutações 
dos genes KAL 1, FGFR1, PROKR2/PROK2, NELF) 
 Sindrome de Kallmann: tríade de anosmia, hipogonadismo e discromatopsia. 
‘’displasia oftatogenital’’. Ausencia de neurônios de GnRh no hipotálamo e nos 
bulbos olfatórios e consequente hipogonadismo hipogonadotrofico e anosmia 
(sd. Kalmann) 
 Ao exame clinico, as pacientes apresentam infantilismo sexual, amenorreia 
primaria, elas respondem de imediato a administração pulsátil de GnRH exógeno. 
⤷ Sintese e secreção de GnRH (KISS1/KISS1R) 
⤷ Mutações do gene receptor do GnRH e da peltina 
⤷ Paciente com puberdade tardia, se ele apresenta anosmia (não sente cheiro) é 
diagnostico de causa hipotalâmica. 
⤷ Tumores do hipotálamo e da hipófise podem causar hipogonadismo hipogonadotrofico. 
⤷ A irradiação do sistema nervoso central para tratamento de qualquer neoplasia ou 
leucemia pode provocar disfunção hipotalâmica. 
 
 HIPOFISÁRIAS: 
⤷ Mutações genéticas: alterações no desenvolvimento da hipófise (genes HESX1, PROP1, 
PIT1) 
⤷ Mutações nos genes produtores de LH: beta-LH ou beta-FSH, LHR, FSHR. 
⤷ Tumores: craniofaringeoma, disgerminomas, prolactinomas 
 O craniofaringioma é um tumor da bolsa de Rathke. É a neoplasia mais comum associada a 
atraso da puberdade, e representa 10% de todos os tumores do sistema nervoso central na 
infância. Em geral, os cranio-faringiomas são suprasselares e podem ser assintomáticos até a 
segunda década de vida. 
 O quadro clínico inicial desses tumores pode incluir cefaleia, distúrbios visuais, baixa estatura 
ou atraso do crescimento, puberdade tardia ou diabetes insípido. 
 Ao exame físico, podem ser observados defeitos do campo visual (dentre eles, hemianopsia 
temporal bilateral), atrofia óptica ou papiledema. 
 A avaliação laboratorial deve documentar hipogonadotropismo e também revelar 
hiperprolactinemia decorrente da interrupção do impedimento da liberação de prolactina 
pela dopamina hipotalâmica. 
⤷ Radioterapias 
⤷ Defeitos congênitos da linha media 
 
 DOENÇAS CRONICAS: 
⤷ Hepatopatias 
⤷ Cardiopatias 
⤷ Endocrinoatias 
⤷ Sindrome disabsortiva 
⤷ Doença inflamatória intestinal 
⤷ Anorexia nervosa 
⤷ Retardo constitucional 
⤷ Hiperatividade física 
 (hormônio foliculoestimulante > 30 mUI/ml) 
(“insuficiência” gonadal) 
↪ Quando há muita 
gonadotrofina mas os ovários não 
respondem. 
↪ Na deficiência ovariana com 
dosagem de FSH e LH altas, a 
etiologia mais importante é a 
síndrome de Turner. 
↪ Outras causas de 
hipogonadismo 
hipergonadotrófico são: outras 
disgenesias gonadais, ooforites 
autoimunes e resistência ovariana 
à ação das gonadotrofinas 
 
 Disnesias gonadais 
⤷ Sindrome de Tunner (45,X): baixa estatura, crescimento lento, sexualmente infantil. 
⤷ Tratamento com uso de GH exógeno 
⤷ O uso de esteroides gonadais no tratamento de pacientes com síndrome de Turner é 
feito da seguinte maneira: 
⤷ 1. Para promover a maturação sexual, o estrogênio exógeno deve ser iniciado quando a 
paciente estiver psicologicamente pronta, por volta de 12 a 13 anos de idade, e após a 
administração de GH por vários anos. É possível introduzir o uso de baixas doses de 
estrogênio nesse momento, sem comprometer a altura final 
⤷ 2. Como o objetivo é imitar o desenvolvimento puberal normal, o tratamento deve ser 
iniciado apenas com estrogênio em baixas doses (como 0,025 mg de estradiol 
transdérmico ou 0,3 a 0,625 mg de estrogênios conjugados por via oral diariamente) 
⤷ 3. Progestágenos (5 a 10 mg de acetato de medroxiprogesterona ou 200 mg de 
progesterona micronizada por via oral durante 12 a 14 dias a cada 1 a 2 meses) podem 
ser acrescentados, para evitar hiperplasia do endométrio, depois do primeiro 
sangramento vaginal ou depois de 6 a 12 meses de uso de estrogênio sem oposição, se 
ainda não houver sangramento 
⤷ 4. A dose de estrogênio é aumentada devagar durante 1 a 2 anos até que a paciente 
esteja tomando aproximadamente o dobro da quantidade de estrogênio administrada a 
mulheres na pós-menopausa 
⤷ 5. Em meninas com disgenesia gonadal, é preciso monitorar atentamente a ocorrência 
de hipertensão durante a estrogenioterapia 
⤷ 6. As pacientes e seus pais devem ser orientados a respeito das alterações emocionais e 
físicas que ocorrerão com o tratamento 
⤷ 7. É importante informar à paciente que a terapia de reposição hormonal costuma ser 
necessária até a época da menopausa normal, para manter a feminilização e evitar a 
osteoporose 
 Ovários não responsivos 
 Galactosemia 
 Doenças auto-imunes 
 Quimio ou radioterapia 
 Défict de 17 alfa hidroxilase (HIPERTENSÃO): Pois como não ocorre a reação ela ter um 
hiperaldosteronismo que estimula o eixo renina-angiotensina-aldosterona. 
DIAGNÓSTICO DO HIPOGONADISMO HIPERGONADOTRÓFICO 
↪ Avaliar hábitos nutricionais, atividade física e sua intensidade, presença de doenças crônicas ou uso 
de medicações. Sintomas neurológicos como cefaleia, distúrbios viruais, anosmia, convulsões e 
deficiência mental. 
↪ Avaliar a curva de crescimento, uma vez que se a criança cresce pouco desde a infância, isso pode 
se relacionar a uma deficiência hipofisária de GH associada a uma deficiência gonadotrófica. 
↪ Historia familiar positiva de atraso constitucional da puberdade ou deficiência congênitade GnRH. 
↪ Ao Exame físico: Curvas de altura e peso da paciente e ao estagio dos caracteres sexuais 
secundários. Analisar estigmas somáticos, anemia (anemia falciforme), hipertensão, desnutrição, 
estatura, gráficos do crescimento, exame neurológico, olfato. 
↪ Radiografia de mãos e punhos para avaliar idade óssea 
↪ Niveis de FSH e LH 
↪ Cariograma(hiper) 
↪ Dosagens hormonais ( PRL, TSH, T4L, IGF-1, Cortisol) 
↪ USG pélvica 
↪ RNM (Hiper) 
A dosagem de prolactina pode orientar o diagnóstico de hiperprolactinemia, enquanto TSH e T4 livre 
podem indicar hipotireoidismo. 
 
EXEMPLO DE CASO: 
↪ Chegada uma jovem de 15 anos que ainda não menstruou. Primeiro você observa os caracteres 
sexuais secundários dela, se ela tem ou não. Se ela não tem caracteres secundários você deve dosar 
FSH, este pode estar alto ou baixo. 
 FSH ALTO: Significa que ela tem FSH e LH mas o ovário não responde a esses 
 FSH BAIXO: Ela pode apresentar um problema na hipófise ou no hipotálamo. Nesse caso deve 
realizar o TESTE DO GNRH (Eu doso FSH e este dá baixo, então eu dou um análogo do GnRH e 
vejo se o FSH sobe ou desce. Se ele sobe eu sei que o problema é no hipotálamo. Se é baixo eu 
imagino que o problema seja na hipófise. 
 
TRATAMENTO HORMONAL 
↪ REPOSIÇÃO HORMONAL. Indicado em todos os casos em que há, comprovadamente, incapacidade 
para produção hormonal 
 Hipogonadismo Hipogonadotrofico 
 Deficiencia em GnRH 
 Malformação do SNC 
 Tumores 
 Hipopituitarismo 
 Insuficiencia seletiva de gonadotrofinas 
↪ Se a paciente/menina não produz estrógeno e progesterona eu vou tratar ela primeiramente com 
estrógeno por mais ou menos 1,5 anos e ai ela vai ter a telarca e suas mudanças por ação estrogênica 
(igual o desenvolvimento normal da mulher). Usa-se mais o Estrogeno Equino Conjugado, que tem de 
0,3 – 0,650 – 2,5. Eu começo com a menor dose e depois peço que ela retorne em 6 meses. Vou 
avaliando a mama, e caracteres sexuais secundários, vou medir o volume ovariano e etc. Então, vou 
observando se ela está indo de acordo com o esperado para ela menstruar, e quando achar que ela 
está pronta, eu início com a progesterona(geralmente após 2 anos da utilização de estrogênio). Se a 
paciente sangrar antes de iniciar com a progesterona significa que o endométrio proliferou demais. 
Entao, depois disso eu dou estrógeno (continuo) e progesterona simulando o ciclo normal. 
Ausencia de 
caracteres sexuais 
secundarios
DOSAR FSH
↑ FSH
CARIÓTIPO
CARI NORMAL
46XX
Falencia ovariana pré-
matura
ANORMAL
45X,0
ou
46XY 
Disgenesia 
gonadal/mosaico
↓FSH ou NORMAL
TESTE DE GnRH 
EX DE SELA TURCICA
NORMAL
Atraso 
constitucional, 
desnutrição, doença 
cronica
ANORMAL
Hipopituitarismo
 
↪ Considera-se puberdade precoce quando os caracteres sexuais secundários surgem antes dos 8 anos 
de idade em meninas (2 a 2,5 desvios-padrão da idade média), acompanhado de maturação 
esquelética acelerada. 
↪ A idade de início da puberdade tem sido cada vez mais cedo nas últimas décadas, e atualmente o 
início do desenvolvimento puberal em meninas ocorre em uma média de idade de 8,8 a 9,7 anos, muito 
antes do que há duas décadas, quando começava somente a partir dos 10 anos. 
↪ A maioria das variações cronológicas na puberdade são variantes do normal e ocorrem em 2,5% das 
meninas. 
CLASSIFICAÇÃO 
 PUBERDADE PRECOCE VERDADEIRA ou CENTRAL (PPC) 
⤷ Dependente de GnRH, ‘’gonadotrofina-dependente’’, ocorre o amadurecimento 
precoce do eixo HHO. 
 PSEUDOPUBERDADE PRECOCE ou Independente da Ativação do GnRH ou de origem 
periférica 
 VARIANTES DO DESENVOLVIMENTO PUBERAL 
⤷ TELARCA PREMATURA ISOLADA: É o desenvolvimento mamário uni ou bilateral, sem 
outros sinais de desenvolvimento puberal. É geralmente idiopática, autolimitada e não 
leva à progressão da idade óssea. Ocorre em dois picos durante a infância, nos primeiros 
dois anos de vida e entre 6 e 8 anos de idade 
⤷ PUBARCA PREMATURA ISOLADA (nesses casos deve-se pensar na supra-renal ou no 
ovário os quais produzem testosterona = pubarca. No ovário essa produção se da pelas 
células da teca. Pode realizar o exame para saber se a patologia vem do ovário ou da 
supra-renal. Dosa DHEA e S-DHEA. Se a A-DHEA estiver muito alta, isso sugere problema na 
supra-renal. O normal é que tenha mais DHEA vindo dos ovários e não S-DHEA vindo das 
supra-renais. 
Caracterizada pelo aparecimento de pelos pubianos antes dos 8 anos de idade, sem 
outro sinal puberal. Quando está associada a discreto aumento dos androgênios 
adrenais (S-DHEA), considera-se a adrenarca precoce 
⤷ MENARCA PREMATURA ISOLADA: A menarca prematura isolada é o sangramento 
vaginal na idade de 1 a 9 anos sem outros sinais de puberdade. (sem manifestações 
estrogênicas mas teve menarca – é bem raro) 
⤷ * OBESIDADE – Liberação da leptina causa desbloqueio do GnRH 
PUBERDADE PRECOCE VERDADEIRA 
↪ Na puberdade precoce central, o GnRH estimula prematuramente o aumento da secreção de 
gonadotrofinas. Qualquer coisa que irrite o hipotálamo pode desencadear o início dos pulsos de GnRH. 
↪ A puberdade precoce central pode ocorrer em crianças sem anormalidade estrutural, quando é 
denominada CONSTITUCIONAL OU IDIOPÁTICA. A precocidade sexual constitucional (idiopática) é a 
causa mais comum de puberdade precoce; com frequência, é familiar e representa a cauda da curva 
de Gauss. Em 90% há falha do gene MKRN3. 
↪ A principal complicação da precocidade sexual é a limitação da altura. 
↪ A PPC também pode ser consequência de lesões expansivas, compressivas ou irritativas do SNC 
como: 
 Tumores, infecção, anormalidades congênitas ou traumatismos que afetem o hipotálamo 
 Craniofaringiomas 
 Harmartoma hipotalâmico 
 Sequelas – traumas e meninoencefalia 
 Encefalopatias – hipóxia, trauma, irradiação 
 Hidroencefalia 
 Displasia do septo óptico 
↪ A eficácia dos análogos do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRHa) em aumentar a altura na 
vida adulta é indiscutível somente na puberdade precoce central iniciada muito cedo (meninas com 
meno4s de 6 anos). 
PUBERDADE PRECOCE PERIFÉRICA OU PSEUDOPUBERDADE 
↪ Na puberdade precoce independente de gonadotrofina, a produção de estrogênios ou androgênios 
pelos ovários, suprarrenais ou raras neoplasias secretoras de esteroides leva à puberdade precoce. Algo 
aconteceu e fez com que aparecesse as características sexuais secundarias. 
Significa que o eixo não foi ativado. 
 Pequenos cistos ovarianos ativos, em geral assintomáticos, são comuns em crianças e podem causar 
precocidade sexual transitória 
↪ Iatrogenia 
↪ Das várias neoplasias ovarianas que podem secretar estrogênios, os tumores das células da granulosa 
são os mais frequentes, mas ainda raros 
↪ Se relaciona com o hipotireoidismo idiopático 
↪ Sindrome de McCune-Albright (Mutação da subunidade da proteína G codificada pelo gene GNASI) 
 Caracterizada pela tríade clássica de displasia fibrosa poliostótica dos ossos, manchas café 
com leite irregulares na pele e precocidade sexual independente de GnRH. Muitas vezes, a 
precocidade sexual começa nos primeiros 2 anos e geralmente apresenta-se com 
sangramento menstrual. As meninas desenvolvem precocidade sexual em virtude de cistos 
ovarianos ativos; o nível sérico de estradiol é elevado 
HIPOTIREOIDISMO PRIMÁRIO: O hipotireoidismo primário prolongado está associado à 
precocidade sexual. A queixa inicial pode ser o desenvolvimento prematuro das mamas ou o 
sangramento vaginal isolado. Pode haver galactorreia se o nível sérico de prolactina estiver elevado. A 
ultrassonografia pélvica é capaz de mostrar um ou vários cistos ovarianos. O hipotireoidismo primário é a 
única causa de puberdade precoce associada ao atraso da idade óssea. Essas características voltam 
ao normal alguns meses depois do início do tratamento com levotiroxina 
Hipotireoidismo = ↓ SHBG ↑ Esteroides // Semelhança 
SOP (Sindrome dos Ovários Policisticos): é definidacomo hiperandrogenismo dependente de 
LH. 
 CRITÉRIOS DE ROTTERDAM para identificar indivíduos com SOP, exige a ocorrência de 2 das 
manifestações: oligo ou anovulação, sinais clínicos e/ou bioquímicos de hiperandrogenismo e 
ovários policísticos. 
 As manifestações da SOP são o hirsutismo com início na puberdade ou em período próximo e 
menstruacoes irregulares apartir da menarca. Crescimento de pelos, acnes. 
CLÍNICA DA PUBERDADE PRECOCE 
↪ O acompanhamento é essencial para que se realize a cronologia e velocidade dos eventos 
↪ Pesquisar antecedentes de traumas, meningo encefalite, cefaleia, alterações visuais, traumas etc. 
Possibilidade de exposição a hormônios. 
↪ No EXAME FISICO, analisar o peso, altura, velocidade de crescimento (cm/ano), manchas na pele, 
tireoide, exame de campo visual e fundo do olho, exame dermatológico para avaliar manchas café 
com leite presentes na SMA, exame abdominal. 
↪ Criterios de Tanner para avaliar o desenvolvimento mamário e dos pelos pubianos 
↪ Exame ginecológico, avalia-se sinais de atividade estrogênica como deposito de gordura no monte 
pubiano e grandes lábios, coloração rósea do vestíbulo bulbar etc. 
 
EXAMES DE IMAGEM 
 RX DE MÃOS E PUNHOS para idade óssea – desvio padrão máximo de 2 anos (SEMPRE). A idade 
óssea maior que 2 desvios-padrão em relação à idade cronológica é muito indicativa de 
puberdade precoce completa 
 USG PÉLVICA – tumor de ovário, cistos na Sindrome de MacCunne Albright 
 RNM de crânio no caso de ativação do eixo (se suspeita de PP central) 
 USG DE SUPRA-RENAL se provas funcionais alteradas – em casos de virilização 
EXAMES LABORATORIAIS 
 LH é o parâmetro para diagnostico de PP verdadeira ou central!! 
 FSH em alguns casos (valores basais não são uteis no diagnostico) e valores suprimidos podem 
indicar PP periférica 
 TSH para rastreio de hipotireoidismo idiopático 
 Teste de GnRH quando LH não conclusivo, para diagnostico de PP central 
o Estimulo com GnRH – 100hg de GnRh via EV para identificar a ativação do eixo HHG. O 
pico de resposta de LH, utilizando ensaios sensíveis – como IFMA- eleva-se ao redor de 20 
vezes. Niveis de LH superiores a 6,9UI/L (IFMA) na menina ou superiores a 9,6UI/L no 
menino são claramente indicativos de PPC 
↪ A dosagem de LH basal avaliada pelo método imunofluorimétrico (IFMA) possui valor de corte 0,6 UI/L. 
Portanto, níveis acima de 0,6 UI/L mostram ativação do eixo HHO, caracterizando a puberdade 
precoce como central. Quando a avaliação do nível sérico de LH é realizado pelo método de 
imunoquimioluminecência (ICMA) ou eletroquimioluminescência (ECLIA), a sensibilidade é maior e o 
valor de corte é de 0,3 UI/L para indicar ativação do eixo HHO. Portanto, concentrações pré-puberais 
(menores que 0,3 UI/L) provavelmente estão relacionadas com a PPP ou variante benigna da 
puberdade precoce. Concentrações de LH basal maiores que 0,3 UI/L mostram a ativação do eixo 
HHO, sendo, portanto, compatível com PPC 
↪ Dosagens muito elevadas dos níveis de estradiol associadas à supressão dos níveis de FSH e LH estão 
relacionadas principalmente à PPP 
↪ O TESTE DE ESTÍMULO COM GNRH consiste na dosagem seriada de LH (tempos 0, 15 min, 30 min, 45 min) 
após estímulo com 100 mcg de GnRH endovenoso. Esse exame é realizado nas situações em que a 
suspeita de puberdade precoce é de origem central e a dosagem de LH basal mostrou níveis pré-
puberais. Nas pacientes com PPC, o nível sérico de LH será maior que 6,9 U/L (IFMA) e maior que 5 U/L 
(ICMA) 
↪ Se existe a suspeita de que um quadro de hipotireoidismo primário seja a causa da puberdade 
precoce, a dosagem de TSH e T4 livre se torna necessária. 
 
TRATAMENTO DA PUBERDADE PRECOCE 
↪ O principal objetivo do tratamento é permitir que uma criança atinja a estatura normal de um adulto, 
ou seja, chegue próximo ao seu potencial de estatura determinada geneticamente. 
↪ Criterios: 
 Idade óssea >2 anos em relação a idade cronológica 
 Aumento de velocidade do crescimento 
 Defasagem da altura se < 14cm 
 LH elevado (basal ou após estimulo de GnRH) 
↪ O tratamento deve ser iniciado imediatamente após o diagnostico 
↪ Remoção da causa, quando possível 
↪ Tratamento hormonal com: 
 Bloqueio hipofisario: análogo do GnRH 
 Acetato de medroxiprogesterona 150mg ( não é mais utilizado) 
ANÁLOGOS AGONISTAS HIPERATIVOS DO GnRH. 
 Inicialmente causam estimulo, seguido de supressão continua da secreção de gonadotrofinas 
 MECANISMO: Inicialmente redução do numero de receptores do GnRH (down-regulation) nos 
gonadotrofos hipofisarios, seguida da dessensibilização dos receptores por desacoplamento do 
sinal de transdução intracelular. 
 A redução da atividade gonadotrófica se deve a menor produção da subunidade b do LH 
AGONISTAS DO GnRH DE LIBERAÇÃO LENTA 
CARACTERISTICAS Lupron 
(Leuprolide) 
Neodecapeptyl 
(Triptorelina) 
Zoladex gasorelina 
Potencia* 20 35 150 
Afinidade ao receptor 12 10 
Ligacao proteica 20 27 
Via de adm IM IM SC-implante 
Dose (h/kg/mês) 150-300 60 
Apresentação (mg/fr) 3,75/ 7,5/ 11,25 3,75 3,6 
 
TRATAMENTO DA PPC 
↪ Na prática clínica, utiliza-se mais 
frequentemente o acetato de 
leuprolida em suspensão de 
depósito, na dosagem de 3,75 mg a 
cada 28 dias ou 11,25 mg a cada 84 
dias, por via intramuscular profunda 
↪ No período da puberdade, as 
meninas têm ganho total de 20 a 25 
cm na altura. Portanto, a altura com a 
qual se inicia a puberdade deve ser 
considerada, pois avaliando a 
previsão de altura final, saberemos se 
a menina terá potencial para atingir 
seu alvo estatural. 
↪ O seguimento dessas pacientes 
em tratamento deve ser realizado por 
meio de consultas a cada três a seis 
meses. Devemos acompanhar a 
evolução dos caracteres sexuais, e o 
desenvolvimento das mamas deve 
estacionar ou até regredir, enquanto o 
desenvolvimento dos pelos pubianos 
pode evoluir por causa da adrenarca. 
↪ A velocidade de crescimento e o avanço da idade óssea (solicitada a cada 6 a 12 meses) devem 
diminuir 
 
 
TRATAMENTO DA PUBERDADE PRECOCE PERIFERICA 
↪ A PPP não responde ao 
tratamento com análogo de 
GnRH. Devemos tratar cada 
uma das alterações de base 
que levam a esse quadro, 
removendo-as 
 
↪ A hiperplasia adrenal 
congênita é tratada com o 
uso de glicocorticoides por 
via oral. 
↪ O hipotireoidismo primário 
é tratado com a reposição 
de levotiroxina 
↪ CONTROLE: Controle da curva de crescimento e estadiamento mamário e pubiano, idade óssea 
anual, até 9 anos de idade cronológica ou 10/12 anos de idade óssea 
 
VIDEO 
AMENORREIA PRIMÁRIA: AUSENCIA DA PRIMEIRA MENSTRUAÇÃO 
- A menstruação deve ocorrer até os 15 anos de idade quando houve o desenvolvimento dos caracteres sexuais 
secundários. 
- Se até os 13 anos essa menina não teve nem o inicio da telarca, eu sei que até os 15 ela ainda não vai ter tido a 
menarca. Entao eu posso antecipar essa investigação na ausência de caracteres secundários. 
- Quando a telarca ocorre antes dos 10 anos de idade, passados 5 anos dessa telarca, se essa menina não teve 
ainda a menarca, mesmo que ela ainda não tenha 15 anos, isso deve ser investigado também. 
AMENORREIA SECUNDARIA 
- A mulher tem ausência de mentruacao por pelo menos 90 dias após ocorrida a menarca. Ggeralmente nesses 
casos não há defeito canalicular. 
Para que ocorra o sangramento menstrual é preciso que tenha uma gonada que funcione, um eixo coordenado de 
maneira a produzir o ciclo e a integridade folicular além de uma vagina e vulva pérvios para escoar esse 
sangramento. 
 
Pra chegar se ela tem ou não útero um ultrasson é bastante recomendado. 
EIXO FUNCIONANTE 
ISOSSEXUAL: SEM UTERO – SINDROME DA INSENSIBILIDADE ANDROGENICA COMPLETA 
 Sindrome da insensibilidade androgênica completa – cariótipo 46XY então genotipicamente é um 
individuo do sexo masculino sem nenhuma sensibilidade periférica dos receptores de andregenio a 
nenhum androgênio.É como se o androgênio não estivesse presente. Apesar do testículo produzir 
androgênios, ele não vai ter a ação do androgênio pois os receptores não funcionam, assim, não vai haver 
a evolução dos suctos de Wolf que dariam origem a toda a genitália externa masculina. Por outro lado, 
por ser um testículo normal, o hormônio anti-mulleriano vai involuir e os ductos de muller vao involuir 
assim ele não vai ter genitália interna. E a genitália externa vai precisar da di-hidrotestosterona para 
sofrer virilização, como a testosterona não consegue agir eu vou manter a genitália feminina. 
 Então a ausência da atividade androgênica faz com que esse indivíduo nasça com ausência de caracteres 
sexuais masculinos, não vai ter genitália interna nem masculina e nem feminina. 
ISOSSEXUAL: SEM ÚTERO – AGENESIA UTERINA (MALFORMAÇÃO MULLERIANA) 
 Nesse CASO HÁ ausência de tudo que vem do ducto de mulller, ou ainda agenesia mulleriana com 
preservação de porcoes do TGI, com ou sem vagina. Ou não tem útero ou esse útero não funciona. 
ISOSSEXUAL: COM UTERO 
 Disfuncoes hormonais 
 Mal formação obstrutiva (em algum ponto vai ter uma obstrução seja por um imen não perfurado, seja 
por obstrução por septo transverso ou agenesia parcial da vagina. 
HETEROSSEXUAL 
 DISTURBIO DA DIFERENCIAÇÃO SEXUAL (DDS): A genitália não esta bem caracterizada se é masculina ou 
feminina e nesses casos para conseguir iniciar a propedêutica eu vou precisar fazer o cariótipo além das 
dosagens androgênicas e exames de imagem. 
 HEMAFRODITA VERDADEIRO (46XX/46XY): mistura de cariótipo onde eu vou ter tecido testicular e 
ovariano no mesmo individuo, que pode ser na mesma gônada ou em gônadas diferentes 
 PESUDO-HERMAFRODITISMO MASCULINO (46XY com virilização incompleta): um individuo que deveria 
ser do sexo masculino mas por algum motivo essa virilização não completou 
 PSEUDO-HEMAFRODITISMO FEMININO (46XX parcialmente virilizado – androgenização): individuo do 
sexo feminino que teve atividade androgênica no intra-utero de diversas naturezas. 
 DISGENESIA GONADAL MISTA (gônada disgenética com atividade testicular no período embrionário) 
Qualquer contexto de individuo XY com deficiência da 
síntese, secreção ou ação dos androgênios (geralmente 
parcial) – insuficiente para virilização completa ou 
qualquer individuo 46XX que sofreu ação androgênica 
indevida intra-utero. 
 
EIXO NÃO FUNCIONANTE 
Nesse caso eu tenho duas situações, eu posso estar 
diante de uma falha central ou de uma falha periférica e 
para fazer essa diferenciação basicamente eu vou dosar o FSH. 
 HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROFICO – CENTRAL: pensar principalmente na deficiência isolada de 
gonadotrofinas, lesões orgânicas de SNC. 
 DEFICIENCIA ISOLADA DE GONADOTROFINA: há uma deficiência isolada de GnRH onde se tem um 
defeito nesses neurônios secretores de GnRH. 
 HIPOGONADISMO HIPERGONADOTROFICO: O problema nesse caso é na gonada então eu vou pensar em 
situações de insuficiência ovariana prematura (genética ou iatrogênica) nesse caso precisa lançar mao de 
um cariótipo. 
 Pensar nas disgenesias gonadais e outras alterações ligadas ao cromossomo X 
 Pensar em falência ovariana precoce de outra natureza 
 
AMENORREIA SECUNDARIA 
- há ausência de menstruacoes após ter ocorrido a menarca. 
 
 
 
* Pra ter menstruacoes regulares eu preciso que o eixo esteja funcionando bem. 
GRUPOS DE ANOVULAÇÃO 
 SINDROME DOS OVARIOS POLICISTICOS: IM + Hiper androginismo, FSH e prolactina normais 
 INSUFICIENCIA OVARIANA PREMATURA:IM + hipoestrogenismo. FSH vai estar elevado e prolactina normal 
 HIPERPROLACTINEMIA: IM geralmente só isso, mas algumas podem apresentar galactorreia também. No 
exame vai ter prolactina aumentada e FSH normal ou diminuído. 
 DISFUNCAO HIPOTALAMICA X INSUFICIENCIA: IM , a dif entre eles é que na disfunção eu vou ter uma 
alteração dos pulsos de GnRH então ela continua estimulando o ovário mas ela não tem aquele pulso 
certinho que gera dominância folicular ou ovulação. N insuficiência eu vou ter o hipo estrogenismo e FSH 
baixo e prolactina normal. Na disfunção hipotalâmica eu vou ter FSH normal e prolactina normal. 
 
IM= irregularidade menstrual 
HIPER A = hiper androginismo 
HIPO E = hipo estrogenismo 
Sempre excluir gravidez. 
 
 
QUAIS ETIOLOGIAS/CAUSAS MAIS 
COMUNS DE CADA UM DESSES 
GRUPOS DE ANOVULAÇÃO: 
 HIPERPROLACTINEMIA: Princ 
causas são medicamentosas, 
hipotireoidismo (pede TSH), investigar 
tumores também 
 FALENCIA OVARIANA 
PREMATURA: Autoimune, idiopática e 
anormalidades ligada ao X. 
 
 
Síndrome dos ovários policísticos (SOP) É a alteração endocrinológica mais comum em mulheres em idade 
reprodutiva, acometendo em torno de 4% a 12%. Caracteriza-se pela presença de dois dos três critérios: ciclos 
menstruais longos ou amenorreia com anovulação, hiperandrogenismo (clínico e/ou laboratorial) e identificação 
ultrassonográfica de ovários policísticos. Embora muito ainda precise ser desvendado a respeito da SOP, a 
fisiopatologia baseia-se no fato de que os androgênios são convertidos em estrona no tecido periférico, alterando 
os pulsos de GnRH, elevando os níveis de LH e, então, produzindo mais androgênios. Os androgênios em excesso 
formarão DHT, por meio da ação da 5-alfarredutase, e não serão mais aromatizados em estrogênios, com parada 
da maturação folicular. Altos níveis de androgênios circulantes associados a obesidade e hiperinsulinemia levam à 
redução da produção de SHBG (proteína carreadora de esteroides sexuais, produzida no fígado), que 
consequentemente leva ao aumento no nível de androgênios e estrogênios circulantes, manifestando-se 
clinicamente por hirsutismo e acne (Azziz et al., 2009).