Ginecologia - Puberdade Precoce

Prévia do material em texto

ANA CAROLINA BAETAS – 11 MED UNIFAMAZ 
{Puberdade precoce} 
A puberdade normal costuma acontecer, em 
meninas, entre 8-13 anos, e em meninos, entre 
9-14 anos e costuma durar, em média, 3-4 anos. 
Meninas: Botão/broto mamário à Pelos terminais 
à Estirão à Menarca. 
Estágios de Tanner 
 
Definição 
Sinais físicos de puberdade antes dos 8 anos, para 
meninas, e antes dos 9 anos, para meninos. 
Essa alteração pode acarretar perda do potencial 
de estatura final e pode acontecer devido alguns 
pontos, como obesidade. 
Classificação 
Pode ser classificada em 2 tipos: 
• Dependente de gonadotrofinas (ppdg) ou 
central 
• Independente de gonadotrofinas (ppig) ou 
periférica 
Quadro clínico 
• Aparecimento precoce de mamas e pelos (De 
Tanner 1 para 2) 
• Aceleração da velocidade de crescimento 
(mudança no percentil ou aumento na taxa 
anual de crescimento) 
Às vezes, a adrenarca, a telarca e o estirão, 
ocorrem simultaneamente. 
Raramente a menarca é o primeiro sinal de 
puberdade precoce. 
Alguns casos de suposta puberdade precoce, podem 
ser considerados uma variante da normalidade. 
Porém, nesses casos, a radiografia de mãos e 
punhos não demonstra maturação epifisária 
acelerada (idade óssea = idade cronológica) 
Diagnóstico 
1. Avaliação inicial: Anamnese + exame físico + 
radiografia de mão e punho 
• Tempo de início das primeiras 
modificações 
• Idade de início do desenvolvimento nos 
pais e irmãos 
• Evidências de aceleração no crescimento 
linear 
• Presença de cefaleia, convulsões, história 
previa de alterações no SNC ou tce 
• História de dor ou distensão abdominal 
(investigação de processo ovariano) 
• Exposição a esteroides exógenos 
(medicamentos ou cosméticos) 
 
ANA CAROLINA BAETAS – 11 MED UNIFAMAZ 
• Peso, altura, cálculo da velocidade de 
crescimento, determinação do estágio de 
Tanner 
• Palpação abdominal (massas ovarianas); 
ectoscopia (sinais de hiperandrogenismo ou 
de manchas café com leite, que podem 
sugerir neurofibromatose ou sindrome de 
McCune-Albright) 
• Idade óssea por radiografia de mão e 
punho: Quando o avanço exceder 1 ano ou 
2 dp’s para a idade cronológica, deve-se 
proceder avaliação adicional. Idade óssea 
normal ou levemente avançada e outras 
características clínicas forem típicas, 
nenhum outro teste é necessário, pois a 
probabilidade de puberdade precoce é 
remota. 
2. Classificação quanto ao tipo 
• Puberdade precoce central ou dependente 
de gonadotrofinas: Causada pela 
maturação prematura do eixo hipotálamo-
hipófise-ovário. O LH é secretado de 
forma pulsátil, de forma espontânea, de 
maior amplitude. Caracteriza-se pela 
maturação habitual e sequencial das 
mamas e dos pelos – é mais lenta nos 
casos idiopáticos e mais exagerada nas 
situações de doença central. É isossexual 
(estão de acordo com o sexo genético) 
• Puberdade precoce periférica ou 
independente de gonadotrofinas: 
Pseudopuberdade precoce ou incompleta. 
Não depende do eixo hipotálamo-hipofise-
ovários. É causada pelo excesso de secreção 
de hormônios (estrogênios ou androgênios) 
produzidos pelas gônadas ou pelas 
suprarrenais, ou por fontes exógenas de 
esteroides sexuais. Não ocorrem pulsos 
espontâneos de LH, os níveis de 
gonadotrofinas estão suprimidos e não 
aumentam com o estímulo de GnRh. A 
sequência de progressão puberal não 
acontece na ordem normal. 
Secundariamente, define-se se as 
características sexuais são apropriadas 
para o sexo (isossexual) ou inapropriadas 
(heterossexual) 
3. Investigação laboratorial: Fsh + Lh à Se lh 
basal for alto, o diagnostico de ppdg é firmado, 
se for normal à Teste de estímulo com GnRha 
4. Determinação/investigação da etiologia: 
• Puberdade precoce dependente de 
gonadotrofinas: A maioria é idiopático. 
Pode ser causada por hamartomas 
hipotalâmico e outras tumores. As causas 
não tumorais são irradiação cerebral, 
encefalite, meningite, hidrocefalia, defeitos 
congênitos de linha média, desenvolvimento 
anormal do crânio, tce à Se lh basal alto, 
fazer RM com contraste. 
• Puberdade precoce independente de 
gonadotrofinas: Cistos foliculares 
funcionantes de ovário (podem surgir e 
regredir de forma espontânea). Tumores – 
podem secretar hCG, distúrbio hereditário 
do metabolismo de esteroides 
suprarreinais,, cremes, pomadas e sprays, 
ingesta de medicamentos (principalmente 
se hiperpigmentação dos mamilos e 
aréolas) à Solicitar testosterona, estradiol, 
lh, fsh, sulfato de desidroepiandrosterona 
e 17-hidroxiprogesterona, USG abdominal 
e pélvica (cisto ou tumor de ovário) 
Variantes da normalidade 
• Telarca prematura isolada: Nos primeiros 5 
anos de vida. É autolimitada, sem necessidade 
de tratamento. Fazer acompanhamento. 
 
ANA CAROLINA BAETAS – 11 MED UNIFAMAZ 
• Adrenarca prematura isolada: Surgimento de 
pelos pubianos e axilares antes dos 8 anos 
devido aumento modesto nos níveis de 
andrógenos suprarrenais, androstenediona, 
dhea e sdhea. Não ocorre hipertrofia de clitóris 
e o avanço na idade óssea é <2dp’s. 
Tratamento não é necessário, porém precisa-
se excluir hiperplasia suprarrenal congênita 
não clássica. Reavalição periódica. 
• Menarca prematura isolada: Muito rara. 
Investigar infecções, corpo estranho 
intravaginal, traumatismo, abuso sexual, 
neoplasias e uso indevido de estrogênio 
exógeno. Não há alteração hormonal, avanço 
de idade óssea e nem endométrio na usg pélvica 
– talvez ela ocorra por sensibilidade maior aos 
estrogênios ou estímulos não sustentatos de 
gonadotrofinas. 
Tratamento 
• Dependente de gonadotrofinas: Se uma 
etiologia for identificada, tratar a causa. 
Idiopáticos à Bloqueio da pulsatilidade de lh 
pelo uso contínuo de GnRHa (inibe a liberação 
de gonadotrofinas pela hipófise e a produção de 
esteroides sexuais nos ovários). Se idade óssea 
>12 anos, o tto não traz benefícios. Iniciar o 
tto em meninas com progressão rápida com 
projeção de perda importante da estatura final 
(>2 dp’s ou previsão para <1,50m) 
• Independente de gonadotrofinas: Isossexual 
periférica à não tem indicação para tto. 
Hipotireoidismo primário à tireoxina. 
Hiperplasia suprarrenal à glicocorticoides. 
SMA à inibidores de aromatase. 
Seguimento do tto à A adequação do tto pode ser 
vista pela estabilização ou regressão dos caracteres 
sexuais, diminuição da velocidade de crescimento, 
dosagem de lh <4. 
Idade óssea é reavaliada anualmente (se boa 
resposta ao tto) ou a cada 6 meses (se não houver 
resposta clinica adequada)