Afecções Esofágicas na Cirurgia

Prévia do material em texto

Afecções Esofagianas na Cirurgia 1
Afecções Esofagianas na Cirurgia
Algum Resumo? Eu mesmo fiz!!
Data da Aula
Feito por: Rafael Calvano
Impresso
Matéria 🔪 Cirurgia II
O esôfago tem função de condução do alimento da cavidade oral até a cavidade gástrica. 
Ele é basicamente constituído por musculatura ....
A deglutição é coordenada de forma consciente.
O 1/3 proximal do esôfago é composto por musculatura esquelética estriada, e o 2/3 e 3/3 
são compostos por musculatura lisa. Essas porções do esôfago podem ser chamadas: 
cervical, torácica e abdominal.
Disfagia: dificuldade de deglutição, da condução do alimento da cavidade oral até a 
gástrica. Pode ser mecânica (tumor) e motora/funcional (AVC; essa patologia pode acometer 
uma parte do cérebro com inervação do nervo vago, e assim perde a capacidade de 
deglutição).
LIVRO: ..... século ALGUMA COISA DOS CIRURGIÕES e ????
Atresia de esôfago: é quando o esôfago é “fechado”, é uma malformação embrionária em que 
um dos lados do esôfago não é aberto.
Partes do esôfago:
Cervical (3 a 6 cm – c6 até t1)
Toracico (20 a 28cm – t2 a t10)
Abdominal (3 a 6 cm – t10 a t12)
O esôfago tem uma estreita relação com a aorta, brônquios e carina. Sua vascularização é 
feita por diversas artérias, dependendo da sua parte e da sua altura. Ele é inervado pelo 
plexo de “”joguerbah”” (entendi nada, pesquisar).
Histologia:
Mucosa: constituída por epitélio escamoso estratificado, com lamina própria de tecido 
conjuntivo frouxo e muscular da mucosa lisa e longitudinal; Por ser constituído por 
epitélio escamoso estratificado, o tipo de tumor que pode ocorrer ali é o
Submucosa;
Muscular: interna (que é circular) e externa (longitudinal);
Esfíncter esofagiano superior: presente no esôfago superior, e é  uma zona de alta 
pressão (20 a 80mmHg), constituído pelo músculo cricofaríngeo, com tonicidade constante 
apenas inibida pela deglutição (fechado o tempo todo e só se abre com a deglutição), 
mantém o esôfago vazio, impede regurgitação da região cervical para a faringe.
Corpo esofágico:
Contração esofágica de 2 a 5cm/s, sendo que é mais acelerado no esôfago proximal e 
mais lento no distal;
Contração primária -> deglutição, propulsão normal.
Contração secundária -> sem deglutição (irritação ou distensão) mas propulsão normal
Contração terciária -> sem deglutição, não propulsiva (patológica).
Primária e secundária são fisiológicas, só ocorrem com contato com o alimento, com a 
deglutição. O contato do alimento com a mucosa estimula a camada muscular a fazer as 
contrações
Esfíncter esofagiano inferior:
@August 17, 2021
Afecções Esofagianas na Cirurgia 2
Não tem musculatura, o tônus é mantido por mecanismos miogênicos e neurogênicos;
Estrutura essencialmente FUNCIONAL, com influência hormonal;
Há relaxamento após deglutição, induzido pela peristalse primária;
A clínica do paciente com afecção do esôfago:
Disfagia;
Odinofagia; é dor ao deglutir;
Pirose; queimação retroesternal;
Dor torácica;
Regurgitação;
Divertículo de Zenker (Faringoesofágico):
Tem clínica de disfagia, borbulhamento, regurgitação e halitose;
Diagnostico é com RX contrastado e endoscopia;
Tto é com cirurgia convencional ou endoscópica;
Oq acontece é uma falha da musculatura do cricofaringeo, a camada externa do esôfago 
falha.
Megaesôfago na Doença de Chagas
Destruição de plexos intramurais do esôfago → ausência de peristalse fisiológica → não 
abertura do esfíncter esofagiano inferior (causa acalásia) → estase.
A estase evolui para três complicações:
Dilatação;
Incoordenação motora;
Diminuição da capacidade de contração;
O que acontece é o seguinte: há parasitismo do neurônio que assim causa morte desse 
neurônio (morte celular por conta do próprio sistema imunológico reconhecendo como corpo 
estranho), e isso por fim gera dificuldade ou até mesmo ausência do peristaltismo 
primário e secundário. Lembrando que o esfíncter esofagiano inferior depende do 
peristaltismo secundário para poder se abrir, com esse problema ele nunca vai se abrir e 
então vai causando um acúmulo na porção mais distal do esôfago. Não é uma patologia 
obstrutiva como um tumor por exemplo, e sim motora.
💡 Mesmo não tendo doença no esfíncter esofagiano inferior propriamente dito, ele não 
se abre por falta de estímulo, "não tem a chave"!
Acalásia: não abertura do esfíncter esofagiano inferior. Nesse caso, há uma doença no 
esfíncter.
Quadro clínico da fase aguda:
Disfagia
Febre
Hepatoesplenomegalia
Quadro clínico da fase crônica:
Disfagia
Regurgitação
Dor retroesternal
Sialorréia (salivação excessiva)
Afecções Esofagianas na Cirurgia 3
Emegracimento
Broncopneumonia de repetição
A disfagia é o sintoma mais proeminente nessa doença, e geralmente é progressiva 
(sólidos, pastosos e líquidos) e de longa duração.
O diagnóstico é feito principalmente por avaliação clínico-epidemiológica (proveniência 
local ou transfusão sanguínea), esofagograma, endoscopia digestiva alta, eletromanometria 
(mede pressão de contração muscular).
O RX de esôfago não dá diagnóstico de megaesôfago ou de acalásia, mas dá diagnóstico de 
dilatação esofágica.
Tratamento:
Medicamentoso: bloqueador de canal de cálcio, procineticos. Caso mulheres, 
anticoncepcional oral.
Dilatação endoscópica;
Toxina botulínica: botox relaxa o musculo. Se a musculatura lisa tá fechada alí, o 
botox diminui a força de contração do esfíncter. O grande problema é que ela dura no 
máximo 6 meses e tem que ficar repetindo. Lembrar que tem que tratar o refluxo 
também!! O botox não trata refluxo.
Cirúrgico: cardiomiotomia + fundoplicadura; é uma cirurgia eletiva, com abertura da 
musculatura da cardia até o esôfago abdominal.
Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE)
Refluxo retrógrado de parte do conteúdo gastroduodenal para o esôfago e outros órgãos 
adjacentes, podendo estar associado ou não à metaplasia. Os sintomas podem ou não serem 
acompanhados por lesões teciduais esofágicas.
Fisiopatologia: alterações na barreira anti-refluxo, clareamento esofágico e resistência 
tecidual. É associado com frequência à Hérnia de Hiato por deslizamento ou tipo I. É 
quando a pressão intra-abdominal é tão grande que empurra o ciclo esofagiano, com a 
junção esofagogástrica ou pelo diafragma.
Sintomas:
Dor tipo queimação retroesternal (Pirose) de longa duração;
Regurgitação (demonstra progressão da doença);
Disfagia mecânica (indica estenose péptica do esôfago distal);
Extra esofágicas: rouquidão, "bolo na garganta", causa pneumonia de repetição por 
broncoaspiração.
Diagnóstico:
pH metria de 24h / monitorização do pH do esôfago;
Esofagografia;
Endoscopia digestiva alta com biópsia e histopatológico;
Manometria;
Tratamento:
Clínico: medicamentoso + mudança de hábitos. Uso de inibidores da bomba de prótons 
(omeprazol) + procinéticos ou bloqueadores dos receptores de H2. Os antiácidos para a 
dor podem ser utilizados pois os IBP não têm ação imediata.
Mudança dos comportamentos: elevar a cabeceira da cama ao dormir, não comer e logo em 
seguida dormir, emagrecer, parar de fumar, reduzir o consumo de álcool.
Os procinéticos aceleram o esvaziamento gástrico e ajudam a fechar o esfíncter 
esofagiano inferior.
Cirúrgico: cirurgia de fundoplicatura (anti-refluxo) 360º ou 180º.
Afecções Esofagianas na Cirurgia 4
Indicações Cirúrgicas: intolerância ao controle clínico prolongado, formas complicadas 
da doença, manifestações respiratórias relevantes.
Complicações da DRGE
Esofagite de refluxo: é a principal das complicações, sendo ela uma inflamação da mucosa 
que com tempo gera fibrose. Tem como principal sintoma a própria queimação retroesternal. 
O uso de corticoesteróides pode diminuir o processo inflamatório.
Úlcera de esôfago abdominal: pode perfurar e causar mediastite (secreção ácida no 
mediastino).
Estenose de esôfago: se há o processo de estenose, ocorre então disfagia. Se continuar o 
processo ácido dentro do esôfago podem ocorrer lesões ulceradas, e até mesmo hemorragias 
por perfuração dessa úlcera.Uma complicação causa a outra.
Esôfago de Barret: por tanta agressão o esôfago começa a sofrer processo de metaplasia 
(substituição do epitélio estratificado pelo colunar) e o nome disso é Esôfago de Barret. 
É uma disfagia mecânica, pois a agressão gera a lesão. Metaplasia intestinal, pode até 
mesmo evoluir para câncer pois é uma lesão pré-maligna.
Neoplasia do esôfago
Tumores benignos são raros e os únicos que causam sintomas são os de grande volume: 
disfagia, dor torácica, sensação de pressão retroesternal.
Felizmente o prognóstico e o tratamento de todos os tipos histológicos de câncer de 
esôfago é o mesmo!
💡 Disfagia + Emagrecimento → possível CA de esôfago.
Disfagia, emagrecimento, resconforto retroesternal, halitose e regurgitação são os 
sintomas.
Diagnóstico é feito com endoscopia digestiva alta COM BIÓPSIA pro histopatológico.
O carcinoma epidermóide/espinocelular é relacionado ao câncer do epitélio original do 
esôfago, e o adenocarcinoma é quando é relacionado ao esôfago de Barret.
Fatores pré-disponentes:
Alcoolismo;
Tabagismo;
Alimentos e bebidas muito quentes;
Alimentos com nitrato;
Anemia;
Desnutrição e deficiência de vitaminas;
Lesões pré-malignas:
Esôfago de Barret;
Megaesôfago chagásico;
Acalasia
Esofagites
Divertículos de esôfago
Estenose caustica (ingestão de soda caustica);
O câncer de esôfago pode ser de dois tipos: epidermoide e adenocarcinoma (esôfago 
abdominal);
O carcinoma epidermóide pega o esôfago todo, desde o cervical até o abdominal. Não existe 
adenocarcinoma no terço superior, a não ser que seja do terço inferior e cresça pro terço 
Afecções Esofagianas na Cirurgia 5
médio.
Disseminação do CA de esôfago: continuidade, contiguidade, linfática, hematogênica, 
implantação. A disseminação hematogênica é mais comum na fase avançada dos carcinomas, 
pois inicialmente o tumor cresce por continuidade e contiguidade. Fígado e pulmão são os 
órgãos mais afetados por metástase.
Quadro clínico: disfagia, emagrecimento, dor retroesternal, regurgitação, halitose. 
Disfagia + Emagrecimento → suspeita de CA de esôfago?
O diagnóstico é feito a partir do estadiamento do doente. Eu só posso fazer a cirurgia 
oncológica se tiver o diagnóstico anatomopatológico e estadiar esse paciente.
→ Esofagograma (RX contrastado);
→ USG transesofágico (endoscópico);
→ Endoscopia digestiva alta com biópsia;
→ TC;
→ PET TC;
→ Histopatológico;
OBS: A endoscopia mostra as lesões, mas o que dá o diagnóstico dessa lesão é o 
anatomopatológico (biópsia);
OBS: Vantagem do PET SCAN não é diagnóstico, e sim prognóstico. Solicita depois da 
cirurgia e depois do tratamento.
Tratamento é com ressecção dos tumores que forem maiores que 5cm. O paciente com 
metástase é contraindicado a ressecção cirúrgica. Esse tratamento é com objetivo de 
garantir alimentação oral, controle da doença e melhorar a qualidade de vida do paciente.
💡 Quando professor perguntar qual é o tto do CA de esôfago? DEPENDE DO GRAU DE 
ESTADIAMENTO!
Ressecção curativa - Estágio 0 (in situs):
Esofagectomia transital: mais utilizada;
Esofagectomia transtoracica: não se usa mais;
Esofagectomia em bloco;
Esofagectomia toracoscopia;
Ressecção Macroscópica Completa é PALIATIVA! Não se retira completamente o tumor, faz 
marcação com clips.
Tratamento paliativo:
Dilatação/colocação de prótese;
Terapia fotodinâmica;
Radioterapia;
Quimioterapia;
Terapia com laser;
Paliação cirúrgica;
 "CARCINOMA EPIDERMÓIDE" ??
💡 Única causa de Adenocarcinoma: esôfago de Barret 
Única causa de E.B.: DRGE
Afecções Esofagianas na Cirurgia 6