Epilepsia: Causas, Sintomas e Diagnóstico

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EPILEPSIA
A epilepsia não é uma entidade singular, havendo variação na definição dos termos crises convulsivas e epilepsia.
· Epilepsia
É um transtorno neurológico crônico em que o paciente apresenta crises epilépticas recorrentes sem a pronta identificação de fatores causais.
 Crise provocada: é uma crise epiléptica decorrente de uma causa imediata identificada.
 Crise não provocada: quando não há uma causa conhecida para a crise. 
· Crise convulsiva (Convulsão)
É um tipo mais severo de epilepsia, onde haverá uma atividade elétrica anormal, a qual gera sinais e sintomas específicos – como abalos musculares.
· Sd epilética
Uma síndrome epiléptica se refere a um conjunto de características incluindo tipos de crises, EEG e características de imagem, que tendem a ocorrer juntas.
FISIOPATOLOGIA
Alguns mecanismos sinápticos podem interferir na liberação de neurotransmissores, que duram vários milissegundos na fenda sináptica. A desregulação desses neurotransmissores e o bloqueio da ação GABA permite a geração de surtos de potenciais de ação descontrolados.
Durante a atividade repetitiva ictal a concentração de potássio aumenta no meio extracelular e modifica o potencial de equilíbrio desse íon, de tal forma que as correntes de saída enfraquecem e não são mais efetivas repolarização da membrana. Nessa fase também há aumento da acetilcolina que reduz ainda mais a condutância do potássio, prolongando o efeito excitatório.
Sendo assim os principais fatores envolvidos na fisiopatologia são:
- Eventos da membrana celular;
- Grau de desinibição da população neuronal;
- Presença de circuitos excitatórios;
- Presença de interações elétricas entre os neurônios.
ETIOLOGIAS
Existem 5 principais grupos: estrutural, genética, infecciosa, metabólica, imune e desconhecida.
· Estrutural
As etiologias estruturais podem ser adquiridas - como uma encefalopatia hipóxico-isquêmica, acidente vascular cerebral, trauma e infecção - ou genéticas - como a esclerose tuberosa.
· Genética
A epilepsia genética é o resultado direto de uma mutação genética conhecida ou presumida na qual as crises epilépticas constituem o sintoma central da doença.
· Infecciosa
Resulta diretamente de uma infecção conhecida, na qual as crises epilépticas são os sintomas centrais da afecção.
· Metabólica
Resultado direto de um distúrbio metabólico conhecido ou presumido, no qual o sintoma central do distúrbio são as crises epilépticas.
· Imune
Pode ser conceituada quando há evidência de uma inflamação imuno-mediada no sistema nervoso central.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de uma crise epiléptica pode ser feito clinicamente através da obtenção de uma história detalhada e de um exame físico geral, com ênfase nas áreas neurológica e psiquiátrica. Muitas vezes, o auxílio de uma testemunha ocular é importante para que a crise seja descrita em detalhes.
A ocorrência de uma aura (manifestação sensorial inicial de uma crise), bem como fatores precipitantes da crise, deve ser registrada. Idade de início, frequência de ocorrência das crises, e intervalos entre as crises (o mais curto e o mais longo obtido na história do paciente) devem ser caracterizados, muitas vezes com o auxílio de um diário de crises.
A história coletada deve cobrir a existência de eventos pré e perinatais, crises no período neonatal, crises febris, qualquer crise não provocada e história de epilepsia na família. Trauma craniano, infecção ou intoxicações prévias também devem ser investigados.
IMPORTANTE
Para afirmarmos que um indivíduo possui epilepsia, devemos encaixá-lo em pelo menos um dos seguintes critérios diagnósticos:
 2 crises não provocadas, em um intervalo maior que 24h (porque se o intervalo for menor que 24 horas, podem ser manifestações da mesma atividade cerebral anormal); 
 Paciente com alta chance de recorrência (presença de alteração estrutural no SNC, por exemplo). Nesse caso, uma crise já pode ser o suficiente para o diagnóstico;
Sd epilética.
Exames Complementares
Os exames complementares devem ser orientados pelos achados da história e do exame físico. O principal exame é a eletroencefalografia (EEG), cujo papel é auxiliar o médico a estabelecer um diagnóstico acurado. 
 O EEG não é obrigatório (nem essencial) para diagnosticar epilepsia. O diagnóstico de epilepsia é feito com bases na descrição da crise epiléptica. É importante que, quando realizado, o tempo de registro seja de no mínimo 30 minutos.
CLASSIFICAÇÃO DAS CRISES
Uma crise epiléptica é definida como um distúrbio paroxístico da atividade elétrica cerebral causada por descargas súbitas, excessivas e hipersincrônicas dos neurônios. Quando a crise epiléptica acomete o sistema motor de maneira generalizada é denominada como convulsão. 
As crises são classificadas de acordo com a forma de início (parcial/focal ou generalizado) e sintomas associados.
CRISES FOCAIS
São crises bem localizadas ou mais difusamente distribuídas, iniciadas em redes neurais limitadas a apenas um hemisfério cerebral, podendo originar-se também em estruturas subcorticais e podem ou não ser acompanhas por perda de consciência.
· Crise focal perceptiva
As manifestações dependerão da região cortical afetada, estando à consciência preservada. 
A percepção especificamente refere-se à consciência durante a crise, e não ao fato do paciente ter ou não percebido a ocorrência da crise.
· Crise focal disperceptiva
A percepção do evento está comprometida em qualquer parte da crise, então a crise deve ser classificada como crise focal com comprometimento da percepção. 
Essas crises se iniciam com uma aura (ex.: sensação de cheiro forte, como borracha queimada ou querosene, luzes brilhantes, movimentos rítmicos da face ou algum membro, sensações epigástricas, medo, “jamais vu” (sensação subjetiva súbita de estranhamento em situações conhecidas do paciente) ou “déja vu” (sensação subjetiva súbita de familiaridade em situações não conhecidas do paciente), que geralmente é estereotípica para cada paciente. 
Em seguida vem uma súbita “parada comportamental”, sendo frequente que ocorram automatismos nesse momento (automatismos são movimentos que fazemos sem precisar pensar, representando programas motores básicos armazenados em nosso cérebro, como piscar os olhos, mastigar, engolir, etc.). Cessada a crise, o paciente costuma “voltar” confuso, levando de minutos a horas para se recuperar. Amnésia anterógrada (a partir do início do evento) ou mesmo afasia (se o hemisfério afetado for o dominante) são comuns no período pós-ictal.
OBS: Temos também as crises focais que tendem a generalizar, essas podem possuir sintomas de início motor e início não motor. O paciente inicia com alguma manifestação focal (motora ou não) que em seguida se transforma numa crise generalizada, habitualmente do tipo tônico-clônica.
CRISES GENERALIZADAS
As crises de início generalizado são definidas como crises iniciadas em algum local de uma rede neuronal, com rápido envolvimento de redes distribuídas bilateralmente. Nesse caso, haverá IMEDIATA disseminação da crise, sem dar tempo para a ocorrência de manifestações focais.
Obs: Nessas crises o grau de percepção não é levado em conta, pois na maioria dessas crises haverá perda de percepção.
· Crises de ausência
Caracterizada por episódios súbitos e breves (duração de segundos) de perda da consciência sem perda do tônus postural. A consciência retorna de maneira igualmente súbita, sem que haja manifestações pós-ictais. Muitas vezes nem o próprio paciente se dá conta de sua ocorrência! Trata-se de verdadeiros “lapsos” no funcionamento normal do indivíduo, ocorrendo dezenas a centenas de vezes ao longo do dia.
Crises de ausência tendem a ocorrer em indivíduos jovens, seu início e final são mais abruptos e geralmente são acompanhadas de automatismos menos complexos do que aqueles observados nas crises focais com comprometimento da percepção.
· Crises tônico -clônicas
É o tipo mais comum de crise. 
As crises tônico-clônicas generalizadas (grande mal) começam com uma fase tônica (contração simultânea dos músculos esqueléticosdo corpo, o que corresponde à despolarização exagerada e concomitante de todos os neurônios do córtex motor, nos dois hemisférios cerebrais). Essa fase caracterizada por sinais clássicos como: grito ictal, modida dos lábios e/ou língua, cianose e hiperatividade simpática.
A fase tônica tem curta duração (10 a 20 segundos), sendo seguida pela fase clônica (períodos de relaxamento muscular sobrepostos à contração tônica de base, o que corresponde à ativação reflexa dos interneurônios inibitórios). O clônus diminui progressivamente, na medida em que o reflexo inibitório prepondera e acaba inibindo por completo a contração muscular, marcando o fim do “período ictal” (dura cerca de 1 min). - Neste momento o paciente encontra-se inconsciente, com paralisia flácida generalizada, sendo comum haver também relaxamento esfincteriano e consequente incontinência urinária e/ou fecal. A respiração retorna de forma ruidosa.
A consciência é recuperada dentro de minutos ou horas (pacientes com doenças estruturais do cérebro demoram mais a se recuperar). Neste período é esperada a confusão mental pós-ictal. Queixas como cefaleia, mialgia e fadiga são comuns.
· Crises atônicas
São caracterizadas por uma súbita e breve (1-2 segundos) perda do tônus postural, geralmente acompanhada de perda da consciência. A recuperação é igualmente rápida, sem manifestações pós-ictais. Na maioria das vezes nota-se apenas uma queda da cabeça.
· Crises mioclônicas
Mioclonia é uma contração muscular involuntária súbita e breve, que envolve apenas uma parte do corpo ou o corpo inteiro (se parece com tomar um susto). Pode ocorrer de maneira fisiológica, por exemplo, quando estamos “pegando no sono”. Também pode ser causada por diversos fatores como distúrbios metabólicos e encefalopatias estruturais, sendo originada, nestes casos, por diferentes mecanismos. Diz-se que a mioclonia representa uma crise convulsiva quando sua ocorrência está sincronizada com surtos de atividade epileptiforme no EEG (complexos ponta-onda difusos).
ESTADO DE MAL EPILÉPTICO (EME)
É definido como a presença de duas ou mais crises sem a completa recuperação da consciência entre elas ou uma crise com mais de 30 minutos de duração, ou seja, condição resultante da falha dos mecanismos responsáveis pelo término das crises epilépticas ou pelo desencadeamento de mecanismos que levam ao prolongamento anormal das crises. 
No entanto, sabe-se que crises com mais de 5-a10 minutos de duração têm baixa probabilidade de cessarem espontaneamente. Assim, a EME é uma condição que pode ter consequências em longo prazo incluindo morte neuronal, lesão neuronal e alteração de redes neuronais, dependendo do tipo e duração das crises.
Logo, crises que persistem após 5 minutos são consideradas e tratadas como estado epiléptico e deve - se dar início as medidas terapêuticas. Essa situação caracteriza emergência médica e segundo alguns estudos, sua mortalidade pode chegar a 20%, portanto, qualquer crise que dure cinco minutos ou mais deve ser tratada agressivamente.
Etiologias / Fatores de risco
- Má aderência ao tratamento;
- Lesão estrutural;
- Alterações metabólicas (hipo ou hipernatremia e hipo ou hiperglicemia;
- Tóxica
- Overdose de drogas e/ou abstinência;
- Sepse.
Conduta no Mal Epiléptico
O tratamento do EME tem como objetivo interromper as crises epilépticas, evitar lesão neuronal permanente e consequências em longo prazo e, principalmente, solucionar a causa. Sempre que se está diante de um quadro de EME, além da terapia anticonvulsivante, o médico deve preocupar-se com a etiologia do quadro, pois se não for resolvida, é muito provável que as crises sejam mais difíceis de serem controladas.
· 1º passo – ESTABILIZAÇÃO CLÍNICA
Monitorizar e atentar aos sinais vitais; avaliar necessidade de aspiração de vias aéreas e fornecer O2 suplementar durante a crise; posicionar em decúbito lateral (aumenta o retorno venoso e mantem a via aérea pérvia) se possível; aferir glicemia capilar. Ainda no atendimento inicial, deve-se estabelecer acesso venoso periférico e coletar amostra de sangue para exames laboratoriais.
Nesse momento, o médico deve tentar obter o maior número de dados relevantes da história clínica com familiares e acompanhantes e realizar o exame físico neurológico direcionado ao quadro (principalmente fundoscopia, pupilas e motricidade ocular, desvio do olhar conjugado e rigidez de nuca).
· 2º passo
Se a crise ainda estiver em curso, iniciar o tratamento de primeira linha: utiliza – se BZP:
 Diazepam – 10mg EV – EV 5 mg/min (adulto) 2 mg/min em crianças. Recomendado repetir (total duas doses).
 Midazolam – 10mg IM – Reduzir dose para 5 mg IM se peso de 13-a 40 kg. Não recomendado repetir.
Se essas duas opções não estiverem disponíveis, considerar alternativamente fenobarbital 15 mg/kg/dose, IV, em dose única.
OBS: Quando possível, a administração de benzodiazepínicos já deve ser feita em ambiente pré-hospitalar, pela equipe socorrista, o que reduz risco de chegar em EME e internação em UTI.
· 3º passo
Se crise ainda persiste, proceder ao tratamento de segunda linha:
 Fenitoína – 20mg/kg – veloc máx de infusão 50mg/min; para idosos e cardiopatas reduzir para 20mg/min.
 Lacosamida – 200 a 400mg IV.
 Fenobarbital (se não houver outros disponíveis) – 15 a 20 mg/kg – 50 a 100mg/min.
Nessa etapa, o paciente entra na fase de risco de lesão persistente, ou seja, T2.
OBS: t1= 5min (após esse tempo, não cessa sem medicar) e t2= 30min.
· 4º passo
Crise ainda em curso? EME refratário – proceder ao tratamento de terceira linha:
 Midazolam – 0,2mg/kg – infusão contínua 0,1 – 2mg/kg/h.
 Propofol – 2 a 3 mg/kg – infusão contínua 4 – 10mg/kg/h.
 Quetamina – 1,5 mg/kg – infusão contínua 2 – 5 mg/kg/h.
Nessa fase existe risco potencial de lesão e plasticidade neuronal patológica, justificando tratamento agressivo. As evidências são ainda mais escassas sobre qual seria a melhor escolha, sendo possível repetir a terapia de segunda linha com um fármaco diferente.
Após instituído tratamento com drogas de infusão contínua, o manejo deve ser todo guiado pelo EEG. Somente com a monitorização eletroencefalográfica é possível ter certeza de que o paciente saiu do EME e não está tendo novas crises. 
Uma vez controlado o EME, deve-se manter mais 24 horas de coma medicamentoso, antes de iniciar o desmame das drogas. Nesse período, o paciente estará idealmente monitorizado com EEG, e anticonvulsivantes deverão ser iniciados e titulados para uma transição segura do tratamento. Recomenda-se, após 24 horas, iniciar a redução da infusão em 25% da dose total, a cada 6 horas, desde que haja monitorização eletrográfica concomitante.
RISCO DE RECORRÊNCIA 
O risco de uma crise recorrer é um dos principais parâmetros que contribuirá para decisões terapêuticas a médio e longo prazo e, comumente, já pode ser estimado a partir do atendimento inicial do paciente.
A ocorrência de mais de uma crise em um intervalo de 24 horas não aumenta a chance de recorrência futura quando se compara aos indivíduos com crise única. 
As crises provocadas têm risco quase nulo de recorrer, desde que o fator causal seja resolvido e não recorra.
As crises sintomáticas agudas também guardam baixo risco de recorrência, sendo esse estimado em 3 a 10%.
As crises espontâneas (não provocadas e não sintomáticas agudas) apresentam um risco maior, entre 30 e 50%,de recorrência. A princípio, essas crises não levam necessariamente ao diagnóstico de epilepsia, a menos que o paciente tenha fatores conhecidos que aumentem seu risco de ter novas crises espontâneas. Após uma segunda crise não provocada, o risco estimado de um novo evento eleva-se para 70 a 80%, o que leva a um diagnóstico de epilepsia.
ABORDAGEM AO PACIENTE COM PRIMEIRA CRISE EPILÉPTICA
Neste caso, temos três prioridades: (1) fazer diagnóstico diferencial com outros eventos paroxísticos (foi convulsão mesmo?); (2) identificar fatores precipitantes; (3) decidir se é necessário lançar mão de profilaxia com drogas antiepilépticas.
A fim de esclarecer a natureza do evento é precisocoletar uma anamnese minuciosa, não apenas com o paciente, mas também com eventuais testemunhas.
Deve-se inquirir a existência de fatores de risco e/ou fatores precipitantes. Por exemplo: crise febril na infância, epilepsia na família, história de trauma craniano, AVC, infecções do SNC e/ou neoplasia prévia. Nas crianças, avaliar se os marcos do desenvolvimento são adequados. Uso de drogas (prescritas ou ilícitas), privação de sono e doenças sistêmicas também devem ser pesquisados.
Uma bateria de testes laboratoriais para rastreio de alterações homeostáticas sistêmicas sempre deve ser solicitada após um primeiro episódio de crise convulsiva.
Enfim, a decisão de iniciar ou não Drogas Antiepilépticas (DAE) se baseia numa análise conjunta de todos os fatores que discutimos até aqui. Desse modo, num paciente que convulsiona devido a um distúrbio metabólico reversível e evitável (ex.: hipoglicemia), não há razão para se prescrever uma DAE. Por outro lado, no paciente com crises espontâneas ou lesões no parênquima cerebral, apresentando EEG “ictal” positivo, indubitavelmente uma DAE deverá ser prescrita.
OBS: Quando o paciente chega ainda em crise, deve ser instituído tratamento de urgência. A medicação indicada para abortar uma crise em curso será um benzodiazepínico. As recomendações para uso no Brasil são:
 Diazepam intravenoso (IV): dose inicial de 10 mg para adultos, 0,15 a 0,2 mg/kg/dose para crianças ou pacientes com menor peso; podendo ser repetida dose adicional se necessário (até duas vezes);
 Midazolam intramuscular (IM): dose inicial de 10 mg se > 40 kg; reduzir para 5 mg se peso entre 13 e 40 kg; não há recomendação para repetição.
Uso da Fentoína
Não deve ser iniciada de rotina para qualquer paciente com uma primeira crise. Sua indicação é para pacientes com crises recorrentes ou que não apresentaram recuperação do nível de consciência após uma crise.
Conduta profilática para novas crises
Nos casos de crise provocada, tendo sido resolvido o fator causal, como uma hipo/hiperglicemia, por exemplo, é possível que o paciente não precise fazer uso de qualquer anticonvulsivante. Entretanto, se houver uma causa de resolução menos imediata, como um quadro de sepse em que o paciente permaneceu com disfunção neurológica durante um período da internação ou se houver uma lesão cerebral aguda (TCE, AVC), recomenda-se o uso por tempo limitado de um antiepiléptico. A princípio sugere-se um tempo médio de 12 semanas após resolução do quadro agudo, para crises sintomáticas agudas. Após esse período, dever ser considerada a retirada gradual do fármaco.
PACIENTE SABIDAMENTE EPILÉPTICO
Neste caso, temos duas prioridades: (1) identificar fatores precipitantes; (2) decidir se o tratamento atual está adequado. Maiores detalhes acerca do tratamento crônico serão vistos adiante. É importante salientar que quando existe um precipitante óbvio, como a má adesão ao tratamento anticonvulsivante (uma das principais causas de crise em indivíduos epilépticos), na ausência de outras suspeitas diagnósticas pode-se prescindir da realização de exames laboratoriais ou de imagem.
TRATAMENTO
O objetivo do tratamento da epilepsia é propiciar a melhor qualidade de vida possível para o paciente, pelo alcance de um adequado controle de crises, com um mínimo de efeitos adversos, buscando, idealmente, uma remissão total das crises.
Deve‐se buscar um fármaco antiepiléptico com um mecanismo de ação eficaz sobre os mecanismos de geração e propagação, específicos das crises do paciente, individualmente. Os principais mecanismos de ação dos fármacos antiepilépticos são: bloqueio dos canais de sódio, aumento da inibição GABAérgica, bloqueio dos canais de cálcio e ligação à proteína SV2A da vesícula sináptica.
A decisão de iniciar um tratamento antiepiléptico baseia‐se fundamentalmente em três critérios: 
 risco de recorrência de crises;
 consequências da continuação das crises para o paciente;
 eficácia e efeitos adversos do fármaco escolhido para o tratamento.
Fatores predisponentes para recorrência, devendo iniciar o DAE (Drogas Antiepilépticas), mesmo após uma única crise:
1. Exame neurológico alterado;
2. A primeira crise foi um status epilepticus;
3. Ocorrência da paralisia de Todd;
4. HF de epilepsia;
5. EEG de base anormal.
Uma vez escolhida a droga, esta deve ter sua dose gradualmente aumentada até que o paciente fique livre de crises ou surjam efeitos colaterais (não existe uma regra rígida para a titulação da dose: trata-se de “tentativa e erro”, podendo levar meses até que se consiga achar a dose adequada.]
Em caso de falha do primeiro fármaco, deve‐se tentar sempre fazer a substituição gradual por outro, de primeira escolha, mantendo‐se a monoterapia. Em caso de falha na segunda tentativa de monoterapia, pode‐se tentar a combinação de dois fármacos antiepilépticos conforme evidências de benefício.
CARBAMAZEPINA
Indicações:
 Monoterapia ou terapia adjuvante de crises focais, com ou sem generalização secundária;
 Crises TCG em pacientes com mais de um ano de idade.
- Adulto: 200mg/dia ou semana, máx 1800mg/dia;
- 6-12 anos: 100mg/dia ou semana, máx 1000mg/dia; < 6 anos: 5-10mg/kg/dia ou semana, máx 35mg/kg/dia;
- Utilizar 3 a 4x/dia após a refeição.
 Efeitos adversos:
indutor enzimático, ↓Na+, ataxia, tontura, sono, náuseas e vômitos.
OXICARBAMAZEPINA
(600-1800mg) bloqueador do canal de Na.
É utilizado em gestantes.
 Efeitos adversos: tontura, ataxia, cefaleia,
náuseas, nistagmo, sonolência, alteração da marcha, tremor, dor abdominal, fadiga, vertigem, anormalidades visuais.
CLONAZEPAM (Rivotril)
Ligação aos receptores GABA‐A, como um agonista, resultando em efeito inibitório sobre o SNC, devido à promoção de influxo neuronal do íoncloreto.
Indicações:
 Adultos e crianças
 Crise de ausência
 Crise TCG
 Crises tônicas
 Crises clônicas
 Crises focais
 Crises mioclônicas
 Mioclonias e movimentos anormais
0,25 mg/dia ou semana, máx 10 mg/dia; 1-2x/dia.
LEVETIRACETAM (Keppra)
Uso em crise focal e de início generalizado em adultos e crianças > 6 anos (12 anos para CTCG) como terapia adjuvante em casos refratários à monoterapia de 1ª linha; adjuvante em casos refratários de EM.
500mg ou semanal; máx 3000mg/dia; 2x/dia; cp de 250 e 750 mg e solução oral 100 mg/mL.
ETOSSUXIMIDA (Zarotin)
Monoterapia em crises de ausência em > 3 anos; adjuvante nas mioclonias negativas, crises atônicas e mioclonias.
250mg/dia ou semanal; máx 1500mg/dia; 2 3x/dia; xarope 50mg/ml.
FENOBARBITAL (Gardenal)
Trata crises focais e generalizadas em qualquer idade, inclusive RNs.
50mg/dia ou semanal; máx 300mg/dia; 1x/dia; cp 100mg e solução oral 40mg/ml.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
As duas principais entidades que costumam ser confundidas com crise convulsiva são: (1) síncope; (2) crise psicogênica (“pseudocrise”).
 Síncope
É a perda da consciência e do tônus postural devido a um estado de baixo fluxo sanguíneo cerebral. A forma mais comum é a síncope vasovagal, ou neurocardiogênica.
 Crise Psicogênica
São eventos não convulsivos (EEG normal) em que o paciente tradicionalmente simula uma crise tônico-clônica generalizada. 
Certos caracteres, como a movimentação rítmica da cabeça de um lado para o outro, tremores assimétricos de grande amplitude em membros, e o ato de forçar o fechamento dos olhos contra resistência são indícios clássicos de pseudocrise convulsiva, haja vista que não são esperados nas crises verdadeiras. Não há manifestações pós-ictais, como paralisia de Todd ou coma flácido.