ANAMNESE DO ADOLESCENTE

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Cássia Fernanda e Giovanna Brasil
ANAMNESE DO ADOLESCENTE 
IDENTIFICAÇÃO 
1. Nome: Ana Julia Alves
2. Idade: 14 anos
3. Residência: Rua dos Bobos, nº 0
4. Naturalidade: Aracaju
5. Procedência: Lagarto
6. Sexo: feminino
7. Etnia: parda
8. Religião: protestante
9. Plano de saúde: SUS
10. Nome da mãe e acompanhante: Neusa Alves
11. Profissão dos pais: empregada doméstica e mecânico
12. Número de filhos: 5
13. Contato: 79 9975-4333
QPD 
Tosse há 1 semana
HDA 
A paciente relata vômica constante há 7 dias, após por ingestão de alimentos gelados à noite, 
que atrapalha na relação de atividades. 
Como fator de melhora da tosse, relata a posição ortostática, e decúbito dorsal como fator de 
piora, assim como a realização de esforços. Como sintoma associado, refere dor torácica em 
aperto, de intensidade 6 (10+), com foco próximo ao mediastino. 
Atualmente, os sintomas continuam com as mesmas características. Fez uso de xarope 
desloratadina para melhora da tosse, 5 mL, 2x/dia por automedicação e nunca havia sentido isso 
antes.
IS 
* Geral: 
* Refere: astenia
* Nega: febre, sudorese, calafrio, alteração de peso (-1kg), câimbra
* Respiratório: 
* Refere: dor torácica, tosse, vômica, expectoração, apneia, cornagem, bradipineia, hipopneia, 
* Nega: hemoptise, dispneia, tiragem, taquipneia, hiperpneia, chieira
* Cardiovascular: 
* Refere: dor precordial, angina, palpitações, dispneia paroxística noturna e aos esforços 
* Nega: cianose, edema, anasarca, arritmia, lipotimia, síncope 
* Digestório: 
* Refere: - 
* Nega: dor abdominal, icterícia, disfagia, odinofagia, polifagia, bulimia, soluço, pirose, 
náuseas, sialose, vômito, hematêmese, eructação, geofagia, onicofagia, coprofagia, criofagia, 
criptofagia, tricofagia, diarreia, constipação, tenesmo, distensão abdominal, dispepsia, 
prurido anal, acolia fecal, melena, esteatorreia, hematoquezia, enterorragia, halitose, 
sangramento anal 
* Geniturinário: 
* Refere: incontinência urinária, dispareunia, dismenorreia, polimenorreia, metrorragia, tensão 
pré-menstrual 
* Nega: disúria, urgência miccional, retenção urinária, estrangúria, hesitação, poliúria, 
polaciúria, oligúria, anúria, noctúria, enurese noturna, colúria, porfirinúria, hematúria, 
proteinúria, piúria, odor fétido, mastalgia, alterações de libido, anorgasmia, infertilidade, 
prurido peniano, lesão peniana, corrimento uretral, nódulos nas mamas, galactorreia, 
amenorreia, oligomenorreia, hipomenorreia, hipermenorreia, menorragia, climatério
* Endócrino: 
* Refere: - 
Cássia Fernanda e Giovanna Brasil
* Nega: macroglossia, gigantismo, nanismo, acromegalia, puberdade precoce, puberdade 
tardia, exoftalmia, hipersensibilidade ao frio, hipersensibilidade ao calor, polidipsia, alopécia, 
unhas quebradiças, pele seca, osteomalácia, hipertricose, virilismo
* Neuropsíquico: 
* Refere: orientação de espaço, orientação de tempo, desagregação de pensamentos, 
sonorização de pensamentos, bipolaridade, alterações de humor, choro frequente, 
comportamentos antissociais
* Nega: cefaleia, torpor, estado de coma, tontura, vertigem, amnésia, zumbidos, convulsões, 
automatismo, paresia, anestesia, hiperestesia, hipoestesia, analgesia, hiperalgesia, 
hipoalgesia, monoplegia, displegia, hemiplegia, paraplegia, tetraplegia, sonambulismo, 
insônia, sonolência, mioclonia noturna, movimentos rítmicos com a cabeça, taquilalia, 
gagueira, dislalia, discalculia, dislexia, disgrafia, disritmolalia, escotomas, agnosia auditiva, 
prosoagnosia, autoprosoagnosia, estereagnosia, pensamentos esquizofrênicos, pensamento 
inibido, ambivalência, negativismo, irritabilidade, fobia, agorafobia, claustrofobia, alucinações 
visuais, alucinações auditivas, jargonofasia, alodinia, obnubilação, sonilóquios, pesadelos, 
terror noturno, bruxismo, bradilalia, déficit de atenção
*Muscular: 
* Refere: fraqueza muscular, espasmos musculares, crepitação
* Nega: dor nos ossos, artralgia, cervicalgia, lombalgia, lombociatalgia, rigidez, limitação dos 
movimentos, dificuldade de andar ou de subir escadas, mialgia
* Pele e fâneros: 
* Refere: palidez, geografismo, dermografismo, queratose, hematoma, acne, estrias
* Nega: prurido, urticária, petéquias, pústula, vesículas, bolhas, pápulas, púrpuras, equimose,
* leucodermia, nódulos, eritema, exantema, celulite, onicocriptose
* Olhos: 
* Refere: miopia, astigmatismo, epicanto
* Nega: dor ocular, prurido ocular, secreção, enoftalmia, xeroftalmia, epífora, ardência, 
cloropsia, xantopsia, iantopsia, discromatopsia, fotofobia, hemeralopia, nictalopia, 
hipermetropia, ambliopia, hemianopsia, quadrantopsia, amaurose, visão dupla, nistagmo, 
hipertelorismo, hipotelorismo, madarose, triquíase, lagoftalmia, entropia, ectopia, 
blefaroptose, midríase, miose, anisocoria, heterocromia, estrabismo
* Ouvido: 
* Refere: - 
* Nega: otalgia, prurido no ouvido, otorreia, otorragia, disacusia, hiperacusia, hipoacusia, 
anacusia, autofonia, algiacusia
* Nariz: 
* Refere: - 
* Nega: dor nasal, dor na face, prurido nasal, espirros, obstrução nasal, rinorreia, epistaxe, 
hiposmia, hiperosmia, anosmia, cacosmia, parosmia, rinolalia
* Boca: 
* Refere: aftas
* Nega: trismo, gengivorragia, glossalgia
* Garganta: 
* Refere: ronco
* Nega: dor de garganta, nódulos na garganta, pigarro, disfonia, afonia 
ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS 
* Gestação e Nascimento: Parto cesáreo e prematuro (32 semanas de IG), com intercorrências 
relacionadas à diabetes gestacional materna e polidrâmnio. Quinta filha na ordem de 
nascimento (idade materna 28 anos), pré-natal insuficiente (3 consultas), e nascida na 
maternidade. Mãe não fez uso de álcool e drogas na gestação, nem de medicações. Exames 
sorológicos para sífilis, toxoplasmose, HIV, HTLV, hepatite B e C, CMV e rubéola realizados e 
negativos. Sem alteração na USG. Peso ao nascimento de 1000g, Apgar 1’4 e 5’7. Não 
necessitou de manobras de reanimação, foi encaminhada ao alojamento conjunto e recebeu 
alta junto com a mãe, quando atingiu 2500g. Medidas antropométricas (Comprimento 44 cm, 
PC 30 cm, PT 28 cm, PA 26 cm) e triagem neonatal realizada (teste do pezinho, do olhinho, da 
linguinha, do coraçãozinho, da orelhinha normais). Grupo sanguíneo A-, e materno O-. Não há 
lembrança dos resultados do método de Capurro e nem da queda do coto umbilical.
Cássia Fernanda e Giovanna Brasil
* Desenvolvimento Físico e Neuropsíquicomotor: Dentição e fala iniciadas aos 12 meses, 
controle do esfíncter aos 3 anos e marcos motores relacionados a engatinhar/andar, aos 10 
meses. Apresenta rendimento escolar não compatível com a idade, e sinais de atraso no 
desenvolvimento físico.
* Desenvolvimento Sexual: Puberdade e menarca iniciadas aos 10 anos, sexarca aos 13, MSHM
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: 
* Doenças Comuns na Infância: Amigdalite, rubéola, coqueluche.
* Doenças Comuns na Adolescência: Não.
* Alergias: Poeira e alimentos a base de amendoim; asmática.
* Imunização: Vacinas anteriores aos 10 anos atualizadas. Falta atualizar o calendário vacinal 
quanto à meningocócica C e dT. Foi aconselhada a ir ao posto de saúde mais próximo para 
realizar essa ação.
* Cirurgias: Não.
* Traumas e Transfusões: Não. 
* Internações: Frequentes, por crises asmáticas.
* História Obstétrica: G0P0A0C0. Nunca foi a uma consulta ginecológica, não faz uso de 
anticoncepcionais e não refere problemas genitourinários. Foi aconselhada sobre a importancia 
de marcar consultas de rotina, acerca do uso de preservativo durante as relações sexuais e 
risco de gravidez na adolescência.
* Medicamentos: 4 mg de salbumatol de 6 em 6h.
ANTECEDENTES FAMILIARES: 
*Mãe: Neuza Alves, 43 anos, empregada doméstica, ensino fundamental incompleto, não 
tabagista e alcóolatra. Relacionamento afetivo ruim.
* Pai: José Miguel, 50 anos, mecânico, ensino fundamental completo, tabagista e alcóolatra. 
Relacionamento afetivo ruim.
* Estado de Saúde dos Familiares: Mãe portadora de diabetes mellitus tipo 2 e hipertensão, pai 
asmático e alérgico a poeira eamendoim, irmãos saudáveis e sem patologias pregressas. Pais 
não consanguíneos. Avó materna viva (75 anos), portadora de hipertensão, dislipdemia e já 
sofreu AVC. Avô materno faleceu aos 60 anos por cirrose hepática, e os paternos também já 
morreram, tendo a avó (70 anos) falecido por acidente no ambiente e trabalho e o avô (67 anos), 
por IAM.
ANTECEDENTES SOCIAIS, HÁBITOS E ESTILO DE VIDA: 
* Habitação e Condição Socioeconômica: Casa própria palafita, com 2 quartos e 1 banheiro, 
sem acesso a saneamento básico e coleta de lixo. Convive com outras 7 pessoas, dentre as 
quais então os pais e os irmãos. Ambiente familiar não harmonioso, sem animais domésticos e 
renda bruta em torno de R$ 2000,00.
* Condições Culturais: Nunca foi ao cinema nem ao teatro. Costuma frequentar a praia uma vez 
por ano. Passa a maior parte do tempo em casa.
HEEADSSS (com a paciente e sem presença da acompanhante) 
* Casa: Rua dos Bobos, nº 0, mora com a mãe, 4 irmãos e padrasto, que às vezes dorme na 
casa da amante. Mãe e padrasto brigam muito, com a mãe brigando mais, o ambiente não é 
calmo. Há violência doméstica. 
* Educação: É alfabetizada, não gosta de estudar, mas está frequentando a escola, e atualmente 
cursa o 8º ano. Não trabalha. 
* Distúrbios alimentares: Não faz dieta, gosta muito de comer, mas não está satisfeita com seu 
corpo pois queria que seus seios fossem maiores, mas isso não a afeta muito.
* Atividades: Não faz esporte, costuma passar as tardes com os amigos. Usa celular, cerca de 
10h. Não possui televisão nem videogame, só assiste na casa da vizinha.
* Drogas: Bebe álcool desde os 12 anos, escondido dos pais, enquanto está com os amigos na 
praça, dias de quarta e sexta, das 16h às 22h e fica um pouco embriagada, mas nunca passou 
disso. Nunca experimentou kit. Já fez uso de cigarros, 1 por dia, mas hoje não usa mais. Já fez 
uso de drogas ilícitas (não sabe dizer qual) cerca de 10 vezes, com início aos 12 anos. 
* Sexualidade: Já beijou, mas não está apaixonada. Já teve relações sexuais, de início aos 13 
anos, sem uso de preservativo, e não usa anticoncepcional. Tem vida sexual ativa, mas não 
Cássia Fernanda e Giovanna Brasil
namora, sem parceiros fixos, e se relaciona com homens e mulheres, não lida com isso pois 
tem medo da mãe descobrir, mas nunca teve relações sexuais homoafetivas. 
* Segurança: sofre violência por parte da mãe, em casa. Já foi assaltada 5 vezes. Já sofreu 
bullying por ter mamas pequenas. Já praticou violência com algumas colegas da escola, sem 
sofrer consequências.
* Suicídio: Quando está triste, costuma chorar muito e ficar sem sair do quarto por dias. 
QUEBRA DE SIGILO: 
* Tipos de Violência: Maus tratos maternos, bullying escolar.
* Diagnóstico de Doenças Graves e Transtornos Mentais: Sim.
* Problemas no Curso do Tratamento: Não.
* Uso Escalonado de Drogas/Sinais de Dependência Química: Não.
* Gravidez/Abortamento: Não.
* Sorologia Positiva de HIV: Não.