Anotações de Enfermagem

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Por: Monyk Sobral a. da costa 
 
 As anotações de enfermagem têm por 
finalidade fornecer informações sobre a assistência 
prestada, assegurando a comunicação entre os 
membros da equipe de saúde e garantir a continuidade 
das informações. Além disso esses dados servem como 
um documento legal de defesa dos profissionais. 
 Para que se tenha uma assistência de qualidade 
o profissional da saúde precisa de acesso a 
informações: 
• Corretas; 
• Organizadas; 
• Seguras; 
• Completas; 
• Disponíveis. 
 
Com objetivo de: 
• Atender às legislações vigentes; 
• Garantir continuidade de atendimento; 
• Segurança do paciente; 
• Segurança dos profissionais; 
• Ensino e pesquisa; 
• Auditoria. 
 
 Nome completo;
 Data e hora;
 Se tem acompanhante ou responsável;
 Condições de higiene;
 Queixas;
 Se possui alergias a algum medicamento;
 Procedimentos/cuidados realizados como: 
sinais vitais, punção venosa, coleta de exames 
e etc...
 Orientações prestadas;
 E alguns dados que podem ser incluídos de 
acordo com a instituição ou coletadas 
através das orientações.
 Procedimentos realizados nesta etapa;
 Tempo de jejum;
 Orientações prestadas;
 Esvaziamento de bexiga;
 Administração de pré-anestésico;
 Encaminhamento/transferência para centro 
cirúrgico.
 Recepção no centro cirúrgico e 
encaminhamento á sala de cirurgia;
 Orientações prestadas;
 Procedimentos/cuidados realizados;
 Composição da equipe cirúrgica;
 Dados dos horários de início e termino de 
cirurgia;
 Tipo de curativo e local;
 Intercorrências durante o ato cirúrgico;
 Encaminhamento à R.A (recuperação 
anestésica.
 
 Posição de leito e instalações de 
equipamentos;
 Sinais e sintomas observados;
 Características e local do curativo 
cirúrgico;
 Instalações ou retirada de dispositivos;
 Orientações prestadas;
 Encaminhamento/transferência de unidade ou 
alta hospitalar.
 Motivo da transferência;
 Data e hora;
 Setor/unidade de destino e a forma de 
transporte;
 Procedimentos/cuidados realizados;
 Condições (maca, cadeira de rodas);
 Orientações prestadas.
 Data e horário;
 Condições de saída (maca, cadeira de rodas ou 
deambulando); 
 Data e hora;
 Procedimentos/cuidados realizados como: 
sinais vitais, retirada de cateter venoso 
etc.);
 Orientações prestadas;
 
 Assistência prestada durante a constatação;
 Data e hora;
 Identificação constatada pelo médico;
 Comunicação do óbito ao setor responsável;
 Procedimentos pós-morte (higiene, 
tamponamento etc.);
 Encaminhamento do corpo (forma, local etc.).