Insuficiência Respiratória

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INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
INTRODUÇÃO:
A respiração consiste no processo fisiológico responsável pelas trocas gasosas entre o organismo e o meio ambiente. O processo envolve a entrada do oxigênio (O2) e a remoção do gás carbônico (CO2) do sangue, e depende do aparelho respiratório, composto por: Vias aéreas, pulmões, diafragma, caixa torácica, o controle do SNC e SNP, e aparelho cardiocirculatório. Todos eles interagem para adequar o balanço entre o volume de ar que chega aos alvéolos e o fluxo sanguíneo no capilar pulmonar, de onde resulta a troca gasosa. 
A desregulação deste processo, traduzida pela incapacidade em manter normal a oferta de O2 aos tecidos e a remoção de CO2 dos mesmos, define a insuficiência respiratória.
O QUE É A INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA?
A insuficiência respiratória então é uma condição, que ocorre sempre que a troca de O2 por dióxido de carbono nos pulmões não pode ser compatibilizada com a velocidade de consumo do O2 e de dióxido de carbono nas células do organismo. Isso pode resultar em uma queda da pressão de O2 no sangue (Hipoxemia), e também pode levar a um aumento da pressão de dióxido de carbono no sangue (Hipercapnia).
CLASSIFICAÇÃO E FISIOPATOLOGIA:
A insuficiência respiratória pode ser classificada, quanto à fisiopatologia, em: 
Insuficiência respiratória hipoxêmica (tipo I), ocorre por um alteração nas trocas gasosas pulmonares na região da barreira alveoloarterial, acarretando hipoxemia;
Insuficiência respiratória ventilatória (tipo II), ocorre diminuição da ventilação alveolar e consequente hipercapnia.
Insuficiência Respiratória Hipoxêmica *
Insuficiência Respiratória Hipoxêmica (Tipo I): ocorre quando uma determinada alteração das trocas gasosas pulmonares, é suficiente para causar hipoxemia. A hipoxemia decorre dos seguintes mecanismos:
Desequilíbrio da relação ventilação-perfusão (V/Q);
Shunt direito-esquerdo; 
Distúrbios da difusão do O2 pela barreira alveolocapilar; 
Hipoventilação alveolar (discutida com a insuficiência respiratória tipo II);
Diminuição da pressão venosa de O2 (PvO2); 
Respiração de ar com baixa pressão de O2.
Insuficiência Respiratória Ventilatória Hipercapnia *
Insuficiência Respiratória Ventilatória (Tipo II): ocorre quando a ventilação alveolar não pode ser mantida em valores satisfatórios para determinada demanda metabólica, havendo, então, aumento da PaCO2.
As principais causas desse aumento se da por três mecanismos: 
Depressão do drive respiratório;
Incapacidade do sistema neuromuscular;
Aumento da carga ventilatória.
Outros fatores que podem contribuir para retenção de CO2 na presença de falência ventilatória: 
Aumento da produção de CO2; 
Shunt direito-esquerdo; 
Ventilação de espaço morto.
Hipoxêmica (TipoI) X 
Ventilatória (Tipo II)
SINTOMAS:
A insuficiência respiratória hipoxêmica e a insuficiência respiratória hipercárbica causam, sintomas semelhantes onde ambos causam muita falta de ar. 
Os baixos níveis de oxigênio no sangue podem causar a falta de ar e resultar em uma coloração azulada da pele (cianose). Baixos níveis de oxigênio, altos níveis de dióxido de carbono e um aumento da acidez no sangue causam confusão e sonolência. Se a respiração for normal, o corpo tenta se livrar do dióxido de carbono através de uma respiração profunda e rápida. Entretanto, se os pulmões não funcionam normalmente, este padrão respiratório pode não ajudar. E assim, o cérebro e o coração apresentam mau funcionamento, resultando em sonolência (levando, por vezes, à inconsciência) e ritmos cardíacos anormais (arritmias), podendo levar à morte.
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA   X  INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA CRÔNICA
A diferença entre IRA e IRC se da pelo tipo de falência respiratória e sua exarcebação. A IRA é caracterizada pela falência respiratória que surge no paciente cujos os pulmões eram funcionalmente normais antes do início da atual doença que o compromete. Já a IRC é caracterizada pela falência observada em paciente com doença pulmonar crônica, como: Bronquite crônica, enfisema ou doença do pulmão negro (doença do minerador de carvão). 
Pacientes tanto com IRA ou IRC, desenvolvem uma tolerância a Hipoxia e Hipercapnia, que se agrava gradativamente.
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA   X  INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA CRÔNICA
IRA - INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA
Na IRA, ocorre uma rápida deterioração da função respiratória que leva ao surgimento de manifestações clínicas mais intensas, e as alterações gasométricas do equilíbrio ácido-base, alcalose ou acidose respiratória, são comuns. Porém, após a cura da IRA, os pulmões retornam em geral ao seu estado original.
IRC - INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA CRÔNICA
Na IRC as alterações das trocas gasosas se instalam de maneira progressiva ao longo de meses ou anos. Nessas situações, as manifestações clínicas podem ser mais sutis e as alterações gasométricas do equilíbrio ácido-base, ausentes. Porém, nesses casos as lesões causadas nos pulmões são irreversíveis.
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA CRÔNICA AGUDIZADA
São quadros de IRA que se instalam em indivíduos previamente sadios, ou também, em pacientes com IRC.
TRATAMENTO:
As metas do tratamento de pacientes com IR incluem: alívio do desconforto respiratório com resolução dos sinais e sintomas relacionados à hipoxemia e/ou hipercapnia, reversão da acidose respiratória e da hipoxemia, além de uma oferta de oxigênio adequada aos tecidos do organismo. Os principais objetivos são:
Garantir a patência e a manutenção da via aérea superior; 
Oferecer suporte respiratório (oxigenação e ventilação); 
Otimizar suporte cardiovascular; 
Tratamento da doença de base.
OXIGENOTERAPIA *
O Oxigênio suplementar tem como meta reverter a hipoxemia por aumento da pressão alveolar de oxigênio, aumentando a SaO2 em níveis acima de 90%, devendo ser fornecido numa FiO2 de 1 (a 100%).
SUPORTE VENTILATÓRIO MECÂNICO *
O suporte ventilatório mecânico seja de forma invasiva ou não invasiva está indicado nos quadros de IR com os seguintes objetivos:
Alívio do desconforto respiratório;
Correção da acidose respiratória e da hipoxemia;
Reversão da fadiga muscular respiratória;
Reversão e/ou e prevenção de atelectasias; 
Diminuição do consumo de O2 da musculatura respiratória;
Aumento da oferta de O2 aos tecidos;
Diminuição da hipertensão intracraniana.
VNI - VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO-INVASIVA:
O suporte ventilatório com pressão positiva pode ser ofertado de forma não-invasiva por máscaras ou interfaces especiais. Tal estratégia deve ser considerada em casos menos graves de pacientes com exacerbação de DPOC e outras condições clínicas (vide capítulo de VNI) desde que não apresente as contra-indicações abaixo:
Agitação psicomotora intensa;
Alterações do nível de consciência (Escore de coma de Glasgow inferior a 8);
Instabilidade hemodinâmica, choque;
Arritmias graves; 
Incapacidade de proteção das vias aeras superiores, comprometimento da eficiência da tosse;
Lesões faciais que impossibilitem uso de máscaras;
Hemorragia digestiva alta.
VMI - VENTIÇÃO MECÂNICA INVASIVA:
Em situações de urgência/emergência, especialmente quando o risco de morte não permite adequada avaliação da função respiratória, a melhor indicação é a instalação de VMI. Os objetivos da VM são: 
Reverter a hipoxemia; 
Reduzir a fadiga da musculatura respiratória; 
Reverter a acidose respiratória; 
Reduzir o VO2 e o Desconforto respiratório.
ARTIGO *
REFERÊNCIAS
Eficácia e segurança da ventilação mecânica domiciliar para o tratamento de pacientes com insuficiência respiratória. 2015. CCATES.
Insuficiência respiratória.Bhakti K. Patel , MD, University of Chicago. Última revisão/alteração completa abr 2020| Última modificação do conteúdo abr 2020
Insuficiência Respiratória Aguda. Departamento Científico de Terapia Intensiva. Presidente: Werther Brunow de Carvalho. Nº 2, Xxxxxx de 2017.
Insuficiência Respiratória Aguda. Adaptado, com autorização, do livro Clínica Médica: dos Sinaise Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento. Barueri: Manole, 2007.
Insuficiência Respiratória Aguda. URCAMP Curso de enfermagem clínical 1.
Insuficiência Respiratória Aguda: classificação, abordagem diagnóstica e terapêutica. Marcelo Alcantara Holanda.