PED - Descrição da anamnese e exame fisico normal

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ANAMNESE PEDIÁTRICA 
DESCRIÇÃO DO EXAME NORMAL 
 
IDENTIFICAÇÃO: 
Data da consulta, Nome do paciente, Sexo, nome da mãe/ nome do pai: Ocupação dos pais: 
Idade e Data de Nascimento, Natural e Procedencia:, Etnia/Cor 
Nome do informante, relação com paciente e grau de confiabilidade 
 
QP: 
Usar a queixa principal do paciente com as palavras do paciente (colocar entre aspas) e o 
tempo. 
 
HDA: 
Em ordem cronológica dos eventos que o paciente relata. É importante perguntar e registrar o 
que o paciente não sente, pois permite descartar algumas doenças (ex: paciente nega febre, 
náusea e vômito) procure descrever e dar todas as características de todos os sintomas, em 
ordem cronológica, cada sintoma principal deve ser caracterizado de acordo com sua 
semiologia • Tipo (pontada, queimação, aperto, facada, cólica); • Localização; • Há quanto 
tempo • Intensidade (escala de 0 a 10, em que 0 é ausência de dor e 10 é a pior dor que possa 
existir); • Frequência; • Duração; • Irradiação; • Fator desencadeante • Fator de melhora • 
Fator de piora • Sintomas associados • Evolução. Finalizar com o AGORA 
 
 
ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS: 
- Obstétricos: 
G P A : 
Pré-natal: 
Etilismo/ tabagismo/ drogas: 
Abortos: 
IG/ Tipo de parto: 
Termo? Pre termo? Pos termo?: 
Peso ao nascer: 
Comprimento ao nascer: 
Perimetro encefalico ao nascer: 
Apgar: 
Teste do coraçãozinho: 
Teste do pezinho: 
Teste da orelhinha: 
Teste do olhinho: 
 
 
Intercorrências: 
(se adolescente: menarca, telarca, pubarca, dum) 
 
DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR: 
- Aquisições Motoras: 
- Linguagem: 
- Tempo de exposição a tela: 
 
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: 
Vacinais, internamentos, cirurgias, doenças da infancia, acompanhamento com especialista, 
alergias, uso de medicamentos/ suplementos, sono, limpeza bucal, ritmo intestinal, ritmo 
urinário 
 
ANTECEDENTES FAMILIARES (AF): 
Doenças em parentes de primeiro grau, ou causa e idade da morte em caso de falecidos: HAS, 
DM, neoplasias, dislipidemia, doença coronariana, AVC, 
 
HÁBITOS E VÍCIOS (HV): 
Atividade física, ingestão de água, situação domiciliar (tipo de moradia, água potável, 
saneamento básico), atividades de lazer, atividades da vida diária, como está na escola, 
Aleitamento Materno 
Cardápio Alimentar: 
Café da manha( ) 
Lanche( ) 
Almoço( ) 
Lanche( ) 
Jantar( ) 
 
INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO: 
Geral: 
Nega febre, astenia, alterações do peso, calafrios 
 
Dermatológico: 
Nega erupções, nódulos, feridas, prurido, ressecamento, manchas 
 
Cabeça e pescoço: 
nega cefaleia, alteração na acuidade visual, uso de óculos/lentes de contato, alteração na 
acuidade auditiva, otorréia (secreção pelo ouvido), otorragia (sangue pelo ouvido), obstrução 
rinorréia (secreção nasal), epistaxe (hemorragia nasal), nega odinofagia, nega disfagia 
 
Ap.respiratório: 
nega palpitações, dispneia (dificuldade respiratória), dor torácica, tosse, hemoptise (escarrar 
sangue) 
 
 
 
Gastrointestinal: 
nega dor, disfagia, pirose (sensação de queimação retroesternal), vômito (frequência e 
aspecto), náuseas, hábito intestinal (n. de evacuações diárias, aspecto das fezes – cor e 
consistência), diarreia (duração, volume e consistência das fezes), nega obstipação intestinal, 
sangramento anal (hemorragia digestiva baixa) 
 
Sistema geniturinário: 
nega dor, incontinência urinária, alterações do volume e do ritmo urinário (oliguria, anúria, 
poliúria, polaciúria) disúria (condição dolorosa ao urinar), alterações da cor e odor da urina 
(urina turva, hematúria, mau cheiro). 
Para meninas: nega menarca ou nega distúrbios menstruais, corrimento, prurido 
 
Musculoesquelético: 
nega dor muscular ou articular, fraqueza ou limitação de movimentos ou das atividades 
 
Membros/Vascular periférico: 
nega edema em panturrilhas, pernas ou pés, 
 
Sistema nervoso: 
nega distúrbios de consciência ou memória, tontura, convulsões, 
 
 
EXAME FÍSICO: 
 
ECTOSCOPIA: Vigio, ativo, colaborativo, responsivo, orientado no tempo e no espaço. Marcha e 
fácies atípica, Corado, hidratado, eupnêico, acianótico, anictérico. Bom estado geral e 
nutricional. 
 
SINAIS VITAIS: PA: 120x80/ FC: 60-100/ FR: 12-18/ Tax: 37º/ Peso/ Altura/ IMC: 18,5- 24,9/ 
Perimetro cefalico/ Enchimento capilar satisfatório 
 
CABEÇA E PESCOÇO: Crânio normocéfalo, sem cicatrizes, abaulamentos. Tireoide palpável na 
linha mediana com tamanho e consistência normal, móvel com a deglutição. Linfonodos não 
palpáveis. 
 
AP.RESPIRATÓRIO: Tórax atípico, sem presença de tiragens ou uso de musculatura acessória. 
Expansibilidade preservada e simétrica bilateralmente. FTV uniformemente palpável 
bilateralmente. Som claro pulmonar simétrico. MV presente, bem distribuído. Ausência de 
ruídos adventícios. (MVUA s/ RA). 
 
CARDIOVASCULAR: Precórdio calmo, normodinâmico. Ictus invisível, palpável em 5º EIC na LMC 
medindo cerca de 2 polpas digitais. Ritmo cardíaco regular, em 2 tempos, bulhas normofonética 
(RCR 2T c/ BNF), sem sopros ou desdobramentos. Extremidades com boa amplitude. 
 
 
 
ABDOME: Abdome plano, sem lesões de pele, cicatrizes. Traube livre. Presença de Ruídos 
Hidroaéreos timpânicos. Fígado e baço impalpáveis. Abdome indolor à palpação superficial e 
profunda. Ausência de massas. 
 
MATURACAO SEXUAL - Estadiamento de tander: 
 
OSTEOARTICULAR: Mobilidade ativa das articulações preservadas, sem dor ou crepitações. 
 
MEMBROS: Ausência de edema, lesões de pele 
 
LISTA DE PROBLEMAS: 
P1- 
P2- 
 
SUSPEITAS DIAGNOSTICAS: 
1. NUTRICIONAL: 
2. ALIMENTAÇÃO: 
3. VACINAÇÃO: 
4. DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR: 
5. PATOLOGICOS (SEU HOUVER): 
 
CONDUTAS: