Prontuário/Anamnese Normal

Prévia do material em texto

Beatriz Tianeze de Castro 
 
Identificação 
 
 
 
Nome, data de nascimento, idade, naturalidade, 
sexo, residência, cidade, estado, país, estado civil, 
profissão, religião, telefone, cartão do SUS e 
acompanhante (se houver). 
 
Queixa Principal 
 
 
 
 O que o trouxe aqui? 
Escrever com as palavras do paciente entre aspas. 
 
História da Doença Atual 
 
 
 
 O senhor estava bem até quando? 
Começar a história com 
“Paciente relata que há cerca de (tempo) iniciou 
quadro de... Evoluindo com ... até o dia atual. 
 
 
Atualmente apresenta ainda as mesmas queixas 
... ou melhora do quadro ou sintoma tal após início 
de ... em uso de... (descrever medicações em uso no 
momento)”. 
Descrição dos sintomas 
Tempo de instalação, graduação de intensidade, 
horários preferenciais, fatores desencadeantes e 
atenuantes, e evolução. 
Ao final 
 Colocar os “negas” pertinentes. 
 
Antecedentes Pessoais 
 
 
 
História obstétrica 
Desenvolvimento da gravidez, pré-natal, uso de 
fármacos, condições de gesta e parto (G? / P? / A?), 
estado da criança ao nascer e ordem de 
nascimento. 
Desenvolvimento sexual 
Puberdade, menarca, telarca, pubarca, sexarca, 
característica do ciclo menstrual, data da última 
 
 
 
menstruação, orientação sexual, climatério, 
menopausa e andropausa. 
Vacinação 
Anotar se caderneta de vacinação completo e/ou 
vacinas ausentes. 
Doenças sofridas na infância 
Sarampo, varicela, coqueluche, caxumba, catapora 
e rubéola. 
Doenças sofridas na vida adulta 
Pneumonia, hepatite, malária e tuberculose. 
Infecções sexualmente transmissíveis 
 Anotar se sofre/sofreu alguma. 
Doenças crônicas sofridas 
Diabetes, hipertensão, asma e doenças autoimunes. 
Histórico psiquiátrico 
 Ansiedade e depressão. 
Alergias 
A alimentos, medicamentos, afecções de fundo 
alérgico (mosquitos, vespas e abelhas). 
Hospitalização e cirurgias 
Tempo hospitalizado, motivo, tipo de intervenção 
cirúrgica e diagnóstico. 
Transfusão sanguínea 
Tipo sanguíneo, número de transfusões e motivo. 
 
Beatriz Tianeze de Castro 
Traumatismo 
Indagar sobre trauma e consequências. 
Medicamentos 
Anotar medicamento em uso, motivo e patologia. 
 
Antecedentes Familiares 
 
 
 
Perguntar sobre as doenças crônicas e neoplasias 
sobre os pais, irmãos e filhos. 
 
Hábitos de Vida 
 
 
 
Hábitos alimentares 
Questionar sobre quantidade e qualidade de 
refeições diárias, ingesta de carboidratos, fibras, 
proteínas, frutas e verduras, e quantidade de água 
diária. 
Exercício físico 
Perguntar sobre qual a modalidade, frequência e 
tempo total de atividade praticada por dia. 
Rotina de sono 
Questionar sobre alterações de sono ou não. 
Tabagismo 
Perguntar sobre qual tipo, quantidade diária e 
tempo de exposição. 
Etilismo 
Indagar sobre qual tipo de bebida é consumida, 
frequência e tempo de exposição. 
Hábitos sexuais 
Frequência, número de parceiros/ano, métodos 
anticoncepcionais, dificuldades no ato sexual e uso 
de fármacos, como para disfunção erétil. 
 
Condições Socioeconômicas 
 
 
 
Residência 
Zona rural ou urbana; local próprio, alugado ou 
cedido; quantidade de moradores e de cômodos; 
saneamento básico e esgoto; e água tratada, 
potável. 
Animais 
Contato com animais, se possuem na residência ou 
não, e a quantidade. 
Escolaridade 
Questionar o seu grau de escolaridade. 
Pessoas próximas e familiares 
 Como é o relacionamento. 
 
Interrogatório Sintomatológico 
 
 
 
Geral 
Paciente lúcido e orientado no tempo e espaço, 
ativo e colaborativo, BEG, fascies e postura 
atípica, corado, hidratado, eupneico, acianótico, 
anictérico e apirético. 
Crânio, face e pescoço 
Paciente nega queda e modificações dos cabelos, 
alterações do movimento, pulsações anormais e 
cefaleia. 
Olhos 
Paciente nega alucinações visuais, amaurose, dor 
ocular, diplopia, escotomas, estrabismo, fotofobia, 
hemeralopia, lacrimejamento, nistagmo, queimação 
ou ardência, secreções, sensação de corpo estranho 
e de olho seco, xantopsia e cloropsia. 
Cavidade bucal e anexos 
Paciente nega alterações de apetite, dor, halitose, 
problemas dentários, sialorreia, ulcerações e 
sangramentos. 
Ouvido 
Paciente nega hipoacusia, otalgia, otorreia, 
otorragia, zumbidos e vertigem. 
Nariz e cavidades paranasais 
Paciente nega alterações da fonação e do olfato, 
anosfrasia, cacosmia, congestão nasal, dor, 
epistaxe, espirros, gotejamento pós-nasal, 
hiposmia, obstrução nasal, parosmia, prurido e 
rinorreia. 
Faringe 
Paciente nega disfagia, dispneia, halitose, 
odinofagia, pigarro, roncos e tosse. 
Laringe 
Paciente nega disfonia, afonia, rouquidão, voz 
anasalada, voz lenta, dor, disfagia, dispneia e 
tosse. 
Tireoide e paratireoides 
Paciente nega dor, aparecimento de 
abaulamento/nodulação, aumento do volume e 
bócios. 
Mamas 
Paciente nega dor, nódulos e secreção mamilar 
(coloração e viscosidade, quando ocorrer). 
Sistema respiratório 
 
Beatriz Tianeze de Castro 
Paciente nega dispneia, dor, expectoração, 
hemoptise, sibilos, tosse (seca ou produtiva, 
coloração da expectoração e horários frequentes, 
quando ocorre) e vômica. 
Sistema cardiovascular 
Paciente nega cianose, precordialgia, dor torácica, 
edema (localização e época quando surgiu, quando 
ocorre), hemoptise, palpitações e síncope. 
Sistema hemolinfopoiético 
Paciente nega palidez, hemorragias e 
adenomegalias. 
Sistema digestório 
Paciente nega dor, alterações da forma e do 
volume da parede abdominal, epigastralgia, pirose, 
regurgitação, eructação, soluço, hematêmese, 
náuseas e vômitos, dispepsia, diarreia, 
esteatorreia, cólicas, distensão abdominal, 
flatulência, icterícia, obstipação intestinal e 
sangramento anal. Relata hábito intestinal (nº de 
evacuações diárias e aspecto das fezes). 
Sistema geniturinário 
Paciente nega dor, incontinência urinária, 
retenção, modificações do jato urinário, alterações 
do volume e do ritmo urinário (oligúria, anúria, 
poliúria, Noctúria, polaciúria, urgência), disúria, 
alterações da cor e odor da urina (urina turva, 
hematúria, mau cheiro). 
Sistema geniturinário feminino 
Paciente nega distúrbios menstruais 
(polimenorreia, hipermenorreia, oligomenorreia, 
menorragia, amenorreia, hipomenorreia e 
dismenorreia), corrimento, prurido, disfunções 
sexuais (dispareunia, frigidez). 
Sistema geniturinário masculino 
Paciente nega lesões genitais, corrimento uretral, 
disfunções sexuais (impotência, ejaculação precoce, 
diminuição da libido). 
Sistema endócrino e metabolismo 
Paciente nega hipersensibilidade ao calor ou ao 
frio, aumento ou diminuição da sudorese, tremores, 
irritabilidade ou apatia, insônia ou sonolência, 
parestesia ou tetania, cãibras, convulsões, poliúria, 
polifagia e polidipsia. 
Sistema musculoesquelético 
Paciente nega artralgias, sinais inflamatórios, 
deformidades e limitação de movimentos. 
Exame psíquico e avaliação das condições emocionais 
Paciente nega alterações da atenção, humor, 
pensamento. Nega ansiedade, choro, irritabilidade, 
melancolia, sentimento de culpa. 
Sistema nervoso 
Paciente nega distúrbios de consciência ou 
memória, tontura e vertigem, convulsões, 
ausências, distúrbios da motricidade voluntária e 
da sensibilidade (paresias, paralisias, parestesias 
e anestesias), distúrbios da marcha, do sono e das 
funções cerebrais superiores. 
 
Exame Físico 
 
 
 
Sinais vitais 
Frequência cardíaca (60 a 100bpm), 
temperatura (35,5 a 37ºC), frequência 
respiratória (16 a 20 ipm), pressão arterial 
(120 X 80 mmHg), altura, peso e IMC 
(peso/altura2 metros; saudável – 18,5 a 24,9). 
Cabeça e pescoço 
Crânio normocéfalo, face simétrica e com mímica 
preservada. Cabelos, sobrancelhas, olhos, nariz e 
orelhas com implantação normal. Retrações, 
cicatrizes, lesões e abaulamentos no couro 
cabeludo são ausentes. Globo ocular apresenta 
movimentos, abertura e fechamento preservados 
com pupilas isocóricas e fotoreagentes. Pavilhão 
auricular, conduto auditivo, narinas, vestíbulo 
nasal, lábios, língua, gengiva e mucosa jugal sem 
alterações.Cardiovascular 
Precórdio normodinâmico, ictus palpável em 5º 
espaço intercostal na LHCE medindo cerca de 2 
polpas digitais, não propulsivo. Pulsos arteriais 
periféricos simétricos e sincrônicos. Atritos, sopros, 
extrassístoles, turgência jugular ausentes. 
Osteoarticular 
Mobilidade ativa e passiva das articulações 
preservadas, sem dor ou crepitações. São ausentes 
sinais flogísticos ou deformidades articulares. 
Abdominal 
Abdome plano e indolor à palpação superficial e 
profunda, sem lesões de pele, cicatrizes, circulação 
colateral ou herniações, abaulamentos e retrações. 
Pulsos arteriais e peristalse não identificáveis à 
inspeção. Peristalse normal presente nos 4 
quadrantes e ausência de sopros em focos arteriais 
abdominais. Hepatimetria medindo cerca de 
10cm. Traube livre. 
Respiratório 
Tórax atípico, eupneico, sem esforço respiratório. 
Expansibilidade preservada bilateralmente. Som 
claro atimpânico à percussão e MVUA s/ RA. 
 
Beatriz Tianeze de Castro 
Neurológico 
Lúcido e orientado no tempo e espaço, marcha 
atípica, e estática sem anormalidades. Déficits 
cognitivos ausentes. Sinal de Romberg ausente. 
Força muscular preservada e simétrica em todos 
os grupos musculares (grau 5). Tônus preservado 
sem alterações avaliados com manobras de 
extensão, flexão e rolamento. Reflexos profundos e 
superficiais presentes sem alterações (++/4). 
Manobras de Mingozzini e Barré sem alterações. 
Babinski ausente. Sensibilidade térmica, dolorosa, 
tátil, vibratória e proprioceptiva presente em todos 
os Dermátomos. 
Pares cranianos 
I: boa distinção de odores característicos em 
ambas narinas. 
II: campimetria e acuidade visual aparentemente 
normais; fundoscopia sem alterações aparentes; 
pupilas isocóricas com reflexo pupilar direto e 
consensual normais. 
III, IV e VI: mobilidade ocular e reflexos 
fotomotores (direto e consensual) preservados. 
V: sensibilidade na face preservada nos 3 ramos; 
reflexo do vômito preservado; musculatura normal 
à palpação e movimentação. 
VII: mímica facial normal; gustação posterior da 
língua preservada; reflexo córneo-palpebral 
presente. 
VIII: manobra de Romberg ausente; teste de 
Rinner e Weber sem alterações indicativas de 
déficit de condução sensorial ou auditiva. 
IX: úvula e palato centrados; gustação anterior da 
língua preservada. 
X: ausência de disfonia. 
XI: força grau 5 em musculatura. 
XII: movimentos da língua preservados; ausência 
de sinais de irritação meníngea.