GASTRO - DESCRIÇÃO DA ANAMNESE E EXAME FÍSICO NORMAL

Prévia do material em texto

DESCRIÇÃO DA ANAMNESE E 
EXAME FÍSICO NORMAL - GASTRO 
IDENTIFICAÇÃO: 
Nome completo, nome da mãe, idade, data de nascimento, sexo, opção sexual, etnia, 
naturalidade, endereço, procedência, escolaridade, profissão, ocupação, estado civil, número 
de filhos, religião. 
Fonte e Confiabilidade (FC): Informante e grau de fidedignidade 
QP: 
Usar a queixa principal do paciente com as palavras do paciente (colocar entre aspas) e o 
tempo. 
HDA: 
Ritmo intestinal faz parte da HMA e deve ser caracterizado: quantas vezes por semana, 
características da evacuação (mostrar escala Bristol) 
“Decálogo da dor” – Explorar ao máximo o sintoma de Dor abdominal (Localização/ Início 
súbito ou gradual / Duração/ Irradiação / Periodicidade: contínua ou intermitente / 
Intensidade / Qualidade ou Tipo: peso, cólica, queimação, pontada / Fator de melhora /Fator 
de piora / Sintomas associados) 
Disfagia x odinofagia x globus faringeo 
Sangramento e perda de peso associados 
Diarreia x episódios de evacuações amolecidas 
“Problema de gases” = distensão x eructações x flatulência 
NEGAR SINTOMAS ASSOCIADOS: 
Disfagia: Dificuldade de deglutir// Odinofagia: Dor em região retroesternal durante a 
ingestão// Globus faringeo: Sensação de nó, bolo, na garganta// Halitose: Mau hálito// Azia: 
Sensação de queimação em epigástrio// Pirose: Sensação de queimação retroesternal que se 
irradia do manúbrio do esterno à base do pescoço// Regurgitação// Sialorréia: Secreção 
excessiva de saliva// Plenitude: Sensação de empachamento pós prandial// Saciedade 
precoce// Prurido: Sensação desagradável que gera o estímulo reflexo de coçar// Icterícia// 
Colúria: Urina de coloração escura ou mais amarelada// Acolia fecal: Fezes claras ou 
embranquecidas// Tenesmo: Estímulo para defecação e saída de muco, pus ou sangue sem ou 
com pequena quantidade de fezes// Obstipação ou Constipação: Evacuações infrequentes// 
Distensão abdominal: Inchaço abdominal por gases// Flatulência// Eructação: Arroto// 
Diarréia// Disenteria: Diarréia associada a perda de sangue, muco ou pus nas fezes// 
Hematêmese: Vômitos com sangue// Melena// Hematoquezia: Presença de sangue com as 
fezes// Enterorragia: presença de sangue vivo em grande volume e habitualmente associado 
à dor abdominal// Esteatorréia: Aumento de teor de gordura nas fezes// Dor torácica cardíaca: 
Retroesternal ou hemitórax esquerdo, que irradia para cervical, braço esquerdo, nuca, em 
aperto, sensação de morte iminente, inicia-se com esforço físico e alivia com repouso. 
A.PATOLÓGICO: 
Mulheres: menarca, menopausa Gestações (G?/P?/A?) 
Comorbidades (DCI, HAS, DM), cirurgias abdominais, hepatites prévias, hemotransfusões, 
alergias, sangramentos digestivos e afastar gestação em mulheres. (Meus ouvidos querem 
ouvir isso na passagem do caso clínico) 
Uso cronico de AINE, antibióticos, outras medicações?? 
A.FAMILIARES: 
Doenças em parentes de primeiro grau, ou causa e idade da morte em caso de falecidos: HAS, 
DM, neoplasias, dislipidemia, doença coronariana, AVC 
HÁBITOS E VÍCIOS: 
Tabagismo, etilismo, sedentarismo, drogas ilícitas 
Recordatório alimentar – O usual, não o pontual (Abuso de café, pimenta, frituras, enlatados, 
defumados, industrializados, refri, extrato de tomate, chás, chicletes) ingesta hídrica 
Jejum prolongado? - Horarios irregulares?? - Omite refeição?? 
Vícios alimentares: comer de madrugada; mingaus, iogurtes antes de deitar, chás 
INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO: 
Geral: Nega febre, nega astenia, nega alterações do peso, nega sudorese, nega calafrios, nega 
alteração de apetite 
Dermatológico: nega erupções, nódulos, feridas, prurido, ressecamento, manchas 
Cabeça e pescoço: nega cefaleia, alteração na acuidade visual, alteração na acuidade auditiva, 
otorréia, otorragia, epistaxe, nega alterações do olfato, odinofagia, disfagia 
Ap. respiratório: palpitações, dispneia, dor torácica, tosse, hemoptise 
Sistema geniturinário: nega dor, incontinência urinária, alterações do volume e do ritmo 
urinário (oliguria, anúria, poliúria, polaciúria) nega disúria, alterações da cor e odor da urina 
Musculoesquelético: nega dor muscular ou articular, dor nas costas, fraqueza ou limitação de 
movimentos ou das atividades; 
Membros/Vascular periférico: nega veias varicosas, edema em panturrilhas, pernas ou pés, 
edema com rubor ou dor. 
Sistema nervoso: nega distúrbios de consciência ou memória, tontura, vertigem, convulsões, 
distúrbios do sono 
 
EXAME FÍSICO - 
ECTOSCOPIA: 
Glasgow 15, vigio, ativo, colaborativo, responsivo, orientado no tempo e no espaço. Marcha e 
fácies atípica, corado, hidratado, eupnêico, acianótico, anictérico. Bom estado geral e 
nutricional. 
SINAIS VITAIS: 
PA: 120x80/ FC: 60-100/ FR: 12-18/ Tax: 37º/ Peso/ Altura/ IMC: 18,5-24,9/ Circunferência 
abdominal: M88-H102/ Enchimento capilar satisfatório 
CABEÇA E PESCOÇO: 
Crânio normocéfalo, sem cicatrizes, abaulamentos, retrações, tumorações. Pescoço cilíndrico, 
mobilidade conservada. Tireoide palpável na linha mediana com tamanho e consistência 
normal, móvel com a deglutição. Linfonodos não palpáveis. 
AP.RESPIRATÓRIO: 
Tórax atípico, presença de tiragens ou uso de musculatura acessória, sem abaulamentos e 
retrações. ritmo regular e sincrônico. Expansibilidade preservada e simétrica bilateralmente. 
Ausências de retrações. Sensibilidade conservada. FTV uniformemente palpável 
bilateralmente. Som claro pulmonar presente e simétrico. MV presente, bem distribuído. 
Ausência de ruídos adventícios. (MVUA s/ RA). 
AP. CARDIOVASCULAR: 
Precórdio calmo, normodinâmico, sem abaulamentos ou cicatrizes. Ictus invisível, palpável em 
5º EIC na LMC medindo cerca de 2 polpas digitais, não propulsivo. Ausência de atritos. Na 
ausculta ritmo cardíaco regular, em 2 tempos, bulhas normofonética (RCR 2T c/ BNF), sem 
sopros ou desdobramentos. Extremidades com boa amplitude. 
ABDOME: 
Abdome plano, sem lesões de pele, cicatrizes, circulação colateral ou hérniações. Traube livre. 
Presença de Ruídos Hidroaéreos Timpânicos. Fígado e baço impalpáveis. Abdome indolor à 
palpação superficial e profunda. Ausência de massas. 
AP. OSTEOARTICULAR: 
Mobilidade das articulações preservadas, sem dor ou crepitações. Ausência de deformidades 
articulares. 
MEMBROS: 
Ausência de edema, lesões de pele. Panturrilhas livres. Pulsos periféricos palpáveis simétricos 
e amplos.