ACESSO VENOSO SUPERFICIAL, PROFUNDO, PUNÇÃO ARTERIAL E DISSECÇÃO VENOSA

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ACESSO VENOSO SUPERFICIAL, PROFUNDO, PUNÇÃO ARTERIAL E DISSECÇÃO VENOSA
Acessos vasculares são muito importantes para possibilitar o tratamento de diversas patologias, desde infecções, desidratação e desnutrição, até estados mais complexos e duradouros, como IR e CA.
ACESSO VENOSO
Qualquer médico formado e bem treinado é capaz de fazer, não somente o cirurgião. É um procedimento importante nas enfermarias e CTIs.
Acessos venosos podem ser superficiais e profundos. Na superficial, são usadas veias da cabeça (bebezinhos principalmente) e membros (preferencialmente os MMSS por terem menor risco de trombose).
Acesso Venoso Superficial
Os locais mais puncionados superficialmente nos MMSS são as veias basílica, cefálica e arco venoso dorsal, tanto no antebraço quanto no braço. São usadas as veias do braço para correr volumes de líquidos maiores e mais rápidos, como para reidratar um paciente. A veia basílica é mais usada para dissecar e a cefálica para puncionar.
A punção venosa superficial pode ser usada por períodos longos ou curtos, mas elas acabam trombosando com o tempo. Objetivos: introdução de medicamentos de urgência e de soluções não irritantes (por exemplo, sangue e soluções para alimentação parenteral, que são altamente irritantes para veias superficiais, precisa ser feito na veia profunda). No adulto, a agulha é introduzida formando um ângulo de 20 a 30 graus com a pele.
Pode-se usar o scalp (butterfly), quando a agulha não vai permanecer no paciente (só injeção ou colher sangue). Quando o acesso vai permanecer durante um tempo, é usado o jelco (Abocath), que é uma agulha com cateter externo, o qual é mais confortável para o paciente.
Técnica: 
1. Lavar as mãos 
2. Colocar luva de procedimento (não precisa ser estéril)
3. Pegar algodão com antisséptico
4. Garrotear 
5. Sentir a veia mais calibrosa
6. Passar o antisséptico
7. Pedir para o paciente fechar e abrir a mão várias vezes
8. Introduzir a agulha com o bisel para cima
Acesso Venoso Profundo
Geralmente na jugular, subclávia (principalmente a direita para evitar atingir o ducto torácico à esquerda) e femoral. Indicado para medir a pressão venosa central, terapêutica parenteral prolongada, colheitas sucessivas de sangue, introdução de substâncias irritantes ou concentradas e ausência de veia periférica.
Contraindicados quando o paciente tem dispneia intensa, aplicação em crianças, DPOC, deformidade congênita, deformidade por CX TX (pode ocasionar um pneumotórax se o acesso for no TX) e distúrbio de coagulação (é preciso fazer um coagulograma antes, verificar se o paciente está usando AAS e clopidogrel).
VJI fica externa à carótida, a VSC fica abaixo da clavícula.
O paciente fica na posição de Tremdelemburg, elevando os membros para aumentar o retorno venoso e o calibre das veias. Um paciente desidratado, com baixa volemia tem o vaso mais colabado, então a elevação do membro ajuda muito.
Técnica VJI:
1. Palpar para achar o triângulo formado pelo ECM, ângulo esternal e clavícula
2. No ápice do triângulo é inserido o cateter duplo lúmen fazendo rotação lateral do pescoço
3. 45 graus em direção ao mamilo
4. Sempre entrar aspirando o êmbolo, quando vier sangue, quer dizer que chegou (observar se é arterial ou venoso)
5. Retirar a seringa da agulha e passar o fio-guia dentro da agulha
6. Retirar a agulha, deixando apenas o feio-guia
7. Incisionar com o bisturi próximo ao fio guia
8. Usar o dilatador na pele
9. Retira o dilatador, insere o cateter pelo fio guia
10. Fixar o cateter na pele
Técnica VSC:
1. Usar coxins na região escapular para superficializar a veia
2. Rotação contralateral da cabeça
3. Antissepsia
4. Colocar campos (essas punções profundas precisam que o médico esteja paramentado e com luva estéril)
5. Anestesia local sem vasoconstritor
6. Localizar o terço médio abaixo da clavícula
7. Inserir a agulha com a ponta em direção à fúrcula esternal, bem rente ao periósteo
8. Aspirar para ver se veio sangue
9. Fazer o mesmo processo com o fio-guia e cateter
Complicações: pneumotórax (mais frequente na punção da VSC), hidrotórax, hemotórax, hidromediastino, mediastinite, embolia gasosa, embolia por cateter, tromboflebite e fistula arteriovenosa.
Técnica VF:
1. Localizar a veia (fica medial à artéria femoral, tem que tomar muito cuidado para não lesar), entre 1 e 2 cm do ligamento inguinal, geralmente 1cm medial da artéria 
2. Fazer afastamento da coxa para facilitar a localização 
3. Introduzir a agulha no sentido da cicatriz umbilical
4. Fazer o mesmo processo com fio-guia e cateter
PUNÇÃO ARTERIAL
Considerar a facilidade de acesso ao vaso e o tipo de tecido periarterial, já que músculos, tendões e gordura são menos sensíveis à dor que periósteo e fibras nervosas. Reduzir a probabilidade de punção venosa acidental, preferindo artérias que não apresentam veias próximas importantes, por isso usam mais a artéria radial.
Pode ser usada para colher gasometria e medir PAM.
Fazer o teste de Allen para saber se a artéria ulnar está patente caso haja algum problema com a radial após a punção.
A artéria femoral só é usada em casos excepcionais, uma vez que abaixo do ligamento inguinal não existe circulação colateral adequada.
Técnica:
1. Limpeza da pele com álcool
2. Perguntar ao paciente se tem alergia a anestesia e está usando anticoagulante
3. Injetar anestésico via SC
4. Puncionar com um ângulo de 45 graus
5. Sempre puxando o embolo
6. Retirar a agulha e comprimir bem durante 5 minutos
7. Fazer curativo opressivo
8. Ou então colocar cateter de PAM (cirurgias)
DISSECÇÃO VENOSA
Procedimento importante quando não é possível o acesso IV por punção percutânea. Por exemplo, em traumas, pode-se fazer a dissecação da safena para correr um volume rápido, pois ela é fácil de pegar.
Na perna, usa mais a safena e no braço usa mais a basílica.
Safena: ela é isolada acima do maléolo medial do tornozelo por incisão na pele transversal e dissecada por dissecção romba e cortante. O fio é passado ao redor da veia e tracionado com colocação do cateter através da punção percutânea do retalho inferior e abertura da veia. Fixação do cateter na veia e fixação do cateter na pele. O paciente não pode estar andando.
Femoral: mais usado pelos cirurgiões vasculares. É no mesmo local indicado na parte do acesso.
Basílica: incisão na região medial do braço no terço médio ou inferior. Pode ser longitudinal ou transversal, abrir os planos, dissecar até achar e dissecar a veia (cuidado para não abrir a artéria! Precisa conferir se é a veia mesmo dissecando a artéria também). Ligar a parte distal da veia, fazer uma incisão na parte proximal e inserir o cateter. Por último, suturar a pele.
Complicações: irritação da parede do vaso e vasoespasmo, ruptura de um cateter friável, obstrução da luz com fragmentos, coágulos ou uma dobra no tubo, infecção (sepse e endocardite) são as principais.