Pré-natal de risco habitual

Prévia do material em texto

Camila Magalhães ⚕ 
CEI – T3
Pré-natal de risco habitual
Bom acompanhamento da gestante → melhoria direta de indicadores de mortalidade materna e infantil.
· No Brasil: Menos de 10% receberam todas as condutas recomendadas!
Deve incluir:
→ Cuidados pré-concepcionais; 
→ Diagnóstico precoce da gestação; 
→ Avaliação pré-natal inicial; 
→ Consultas de acompanhamento pré-natais até o parto.
Objetivos
→Identificar gestantes com fatores de risco 
→Prevenir os agravos mais comuns 
→Tratar enfermidades intercorrentes 
→ Educar a gestante para um estilo de vida saudável 
→ Preparar o casal para o momento do nascimento e o puerpério.
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
· define a sua vinculação ao pré-natal e ao hospital para o atendimento das suas necessidades e intercorrências na gestação e no momento do parto.
	Risco Habitual
	Risco Intermediário
	Alto Risco
	não apresentam fatores de risco individual, socio-demográficos, de hist ória reprodutiva anterior, de doença ou agravo.
	apresentam fatores de risco relacionados às características individuais (raça, etnia e idade), socio-demográficas (escolaridade) e de história reprodutiva anterior, relacionados a seguir: 
- Gestantes negras ou indígenas; 
- Gestantes com mais de 40 anos; 
- Gestantes analfabetas ou com menos de 3 anos de estudo; 
- Gestantes com histórico de óbito em gestação anterior (aborto, natimorto ou óbito).
	Apresentam fatores de risco relacionados a condições clínicas pré-existentes e intercorrências clínicas.
Ao MFC cabe acompanhar a gestação de baixo risco. No entanto, a cada consulta, novos dados surgirão, podendo, a qualquer momento, a gestante apresentar situações de risco que impliquem a necessidade de ser referenciada. Assim, é importante que haja um sistema de referência consolidado para pré-natal de alto risco e que esteja o mais integrado possível com a atenção primária.
Rede Mãe Paranaense
· Implantada em 2012 pela Secretaria de Estado da Saúde do Paraná
· nasce da experiência exitosa do Mãe Curitibana, que reduziu os indicadores de mortalidade materna e infantil com ações de atenção ao pré-natal e à criança e a vinculação da gestante ao hospital para uma adequada atenção ao parto
Diagnóstico de Gestação
→Sintomas de presunção: náuseas e vômitos no primeiro trimestre; aumento do volume e da sensibilidade das mamas; polaciúria e nictúria; percepção dos movimentos fetais pela paciente; mudanças no apetite (desejos); fadiga, tontura, sialorreia. 
→Sinais de presunção: atraso menstrual; congestão mamária e mastalgia; alterações cutâneas 
→A detecção da gonadotrofina coriônica humana (hCG) em sangue ou urina é a base da maioria dos testes de gravidez: ela começa a ser secretada após a implantação e pode ser detectada em 8 dias após a concepção. 
→ A certeza da gestação ocorre com a presença dos batimentos cardíacos fetais (BCF) detectados por sonar (a partir da 10a semana gestacional), a percepção dos movimentos fetais (a partir da 18a a 20a semana) e por meio de ultrassonografia (US) (saco gestacional com 4 a 5 semanas, vesícula vitelina e atividade cardíaca como primeira manifestação do embrião com seis semanas gestacionais)
Um pré-natal adequado deve começar precocemente, em torno da 10a semana de IG.
UBS porta de entrada para a realização do pré-natal
→ Após confirmação da gravidez, dá-se início ao cadastramento no SISPRENATAL WEB para acompanhamento da gestante. 
CALENDÁRIO DE CONSULTAS
O Ministério da Saúde prevê um calendário mínimo de 6 consultas de pré-natal:
· Periodicidade mensal até 28 semanas 
· Quinzenal da 28a até 36a semana 
· Semanal após a 36a semana de gestação
Recomendação:
Pelo menos 6 consultas de pré-natal + 1 consulta no puerpério (até 42 dias após o nascimento).
· Realizar 1º consulta do pré-natal até o 4º mês da gestação.
Consultas:
1 consulta no primeiro trimestre 
2 consultas no segundo trimestre
3 consultas no terceiro 
OBS: Alta do pré-natal é prática condenável!
Entendendo os trimestres:
1º trimestre: 0 a 13 semanas
2º trimestre: 14 a 26 semanas
3º trimestre: 27 a 40/41 semanas
Anamnese: compreender essa gestação dentro de seu contexto familiar e social; história clínica e familiar; Estabelecer IG de maneira fidedigna: Regra de Naegele (DUM) ou US obstétrica (CCN , saco gestacional);
EF: Primeira consulta - exame físico completo; Consultas subsequentes - a avaliação deve ser mais dirigida aos aspectos específicos da gestação
→ Avaliação do estado nutricional BAIXO PESO / ADEQUADO / SOBREPESO / OBESIDADE
-pesar
-medir
-calcular IMC
-sugerir ganho ponderal adequado durante toda a gravidez
Aferir P.A: Em todas as consultas; Menor que 140 x 90mmHg
Medida de altura uterina: distância entre a borda superior da sínfise púbica e o fundo uterino – 20ª semana
PALPAÇÃO OBSTÉTRICA - Manobras de Leopold-Zweifel: 
→ Após 36 semanas de gestação. 
→ Identificar os polos cefálico, pélvico e dorso-fetal, verificando-se a situação e a apresentação fetal.
EXAME ESPECULAR, TOQUE VAGINAL E RASTREIO DE CÂNCER DE COLO DO ÚTERO: faz todos!
→ Primeira consulta - inspeção da genitália externa e exame especular, com objetivo de avaliação de anormalidades do trato genitourinário e investigação de infecções sexualmente transmissíveis. 
→ Papanicolau em gestantes segue as recomendações de periodicidade e faixa etária como para as demais mulheres: a partir de 25 anos, em todas as mulheres que iniciaram atividade sexual, e repetir a cada três anos, se os dois primeiros exames anuais forem normais.
EXAME ROTINEIRO DE MAMAS 
→ Embora a promoção do aleitamento materno seja uma tarefa importante a ser realizada durante o pré-natal, não se recomenda exame rotineiro das mamas com esse objetivo.
AUSCULTA DOS BATIMENTOS CARDÍACOS FETAIS E OBSERVAÇÃO DA MOVIMENTAÇÃO FETAL
→ BCFs 
US: a partir de 5 a 6 semanas por US
Sonar Doppler: a partir de 10 a 12 semanas de gestação 
Estetóscopio de Pinnard: a partir de 18 a 20 semanas 
No último trimestre, deve-se procurar realizar a ausculta com a gestante em decúbito lateral esquerdo, evitando compressão de grandes vasos abdominais e eventual diminuição dos BCFs (efeito poseiro).
Ritmo regular e frequências entre 120 e 160 bpm são normais
→ Após contrações uterinas, movimentação fetal ou estímulo mecânico sobre o útero, o aumento transitório dos BCFs (elevação de 15 batimentos por no mínimo 15 segundos) é sinal de boa vitalidade fetal.
→ Não é recomendada a avaliação de movimentos fetais como rotina.
Exames:
Hemograma
A concentração de Hb menor do que 11 g/dL caracteriza a presença de anemia. 
→ A anemia durante a gestação pode estar associada ao risco aumentado de baixo peso ao nascer, mortalidade perinatal e trabalho de parto prematuro
→ Hb entre 8 e 11 g/dL indica anemia leve a moderada. 
→ Hb abaixo de 8 g/dL é considerada anemia grave - referenciamento a um centro obstétrico para avaliação, e posterior acompanhamento em um serviço de pré-natal de alto risco. 
→ Tratamento com 120 mg/dia de ferro elementar, uma hora antes das refeições, de preferência com suco de frutas cítricas, avaliar presença de parasitoses intestinal e novos exames em 30 dias 
→ Tratamento mantido até que a Hb alcance níveis superiores a 11 g/dL e, a seguir, deve-se voltar à dose profilática (30-60 mg/dia de ferro elementar) até o terceiro mês pós-parto.
→ Gestantes com eletroforese de Hb alterada devem ser referenciadas a um serviço de pré-natal de alto risco.
Tipagem sanguínea e fator Rh 
→ Realização na primeira consulta 
→ Se a gestante for RhD negativo, solicitar tipagem sanguínea com fator RhD do pai da criança e Coombs indireto à gestante. Se o Coombs for negativo, deve-se repeti-lo a cada 4 semanas, a partir da 24a semana.
→ Quando for positivo (gestante sensibilizada), deve-se referira gestante ao prénatal de alto risco.
GLICEMIA – DIABETES GESTACIONAL
→ Rastreamento em dois momentos (primeira consulta de pré-natal e entre 24-28 semanas de gestação), utilizando como valores diagnósticos de DMG, uma glicemia de jejum ≥ 92 mg/dL ou uma glicemia após TOTG com sobrecarga de 75 g ≥ 180 mg/dL em 1 hora ou ≥ 153 mg/dL em 2 horas 
→ DM na gestação (≥ 126) 
→ DM gestacional (92-125mg/dL)
PESQUISA PARA DISFUNÇÃO DA TIREOIDE
O diagnóstico de hipotireoidismo primário durante a gestação se baseia na tireotrofina (TSH) elevada, específica para cada trimestre 
→ acima de 2,5 no primeiro trimestre ou 3,0 no segundo e terceiro trimestre em conjunção com uma tiroxina livre (T4 L) diminuída. 
→ As gestantes com disfunção da tireoide devem ser referenciadas a um serviço de pré-natal de alto risco.
ATUALMENTE:
NOTA TÉCNICA (21/02/2018) – Mãe Paranaense – 11ª Regional de Saúde 
Considerando que: O Centro Mãe Paranaense (CMP) atende mensalmente uma média de 615 gestantes, sendo que 22% dos encaminhamentos por hipotireoidismo.
As gestantes com hipotireoidismo estabilizadas, sem comorbidades deverão ser triadas na UBS seguindo o protocolo: 
→Hipotireoidismo com início prévio a gestação com TSH entre 0,5 e 3,5 manter acompanhamento na UBS 
→TSH entre 3,5 a 5,0, repetir exame, se mantiver valor iniciar Levotiroxina 25mcg ao dia para gestantes até 60kg ou 50mcg para gestantes acima de 60Kg. Se após 45 dias não normalizar, aumentar mais 25mcg e encaminhar para o CMP
 →TSH maior que 5,0, repetido e confirmado, iniciar 0,8mcg/Kg e encaminhar para CMP
Solicitar pesquisa:
· Rubéola (se +, encaminha pro pré-natal de alto risco)
Vacina recomendada antes de planejar a gestação, 1 mês antes de engravidar.
· Toxoplasmose (se apenas IgM reagente inicia tratamento, encaminha p/ alto risco e repete em 3 semanas; se ambas Ig reagentes realizar teste de avidez, alto é antiga) 
tratamento com espiramicina
· Hepatite B 
HbsAg / Anti-Hbs / Anti-Hbc / HbeAg /Transaminases (TGO, TGP)
HbsAg + encaminha p/ alto risco
PNI recomenda vacinação da gestante após 1º trimestre, em qualquer faixa etária!
0, 30 dias, 6 meses
· Hepatite C
Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais, não se recomenda a pesquisa de anti-HCV de rotina no pré-natal devido aos baixos índices de detecção do agravo em gestantes, e ainda não existe imunoprofilaxia ou intervenção medicamentosa que possam prevenir a transmissão vertical da hepatite C.
· Teste rápido para sífilis 
Todas as mulheres devem ser rastreadas sorologicamente para sífilis precocemente na gestação, se possível, logo após o diagnóstico de gestação, por meio de testes rápidos disponíveis nas unidades de saúde.
Recomenda-se solicitar teste rápido para sífilis, ou VDRL, na primeira consulta de pré-natal, no terceiro trimestre de gestação, no momento do parto ou em caso de abortamento. 
→ teste rápido e FTA Abs – testes treponêmicos 
→ VDRL – teste não treponêmico
· Teste rápido para HIV
Recomenda-se realizar teste rápido para HIV na unidade de saúde na primeira consulta de pré-natal e solicitar sorologia (anti-HIV I e II) no segundo trimestre e no terceiro trimestre. 
HIV ( + ) Referenciar para o Alto Risco
US OBSTÉTRICA E MORFOLÓGICA 
→ A US deve ser solicitada precocemente na gestação quando há incerteza sobre a DUM, quando a mulher apresenta ciclos menstruais irregulares - 11ª a 13ª semana
→ O melhor período para solicitar US sem indicação específica ao longo do prénatal é entre 18 e 20 semanas de IG, quando a US ainda apresenta boa acurácia na avaliação da IG, poderá identificar a presença de malformações fetais (com baixa sensibilidade) e também determinar o sexo da criança. 
→ Não há recomendação para solicitar US após 24 semanas de gestação nem para US morfológica de rotina, sendo um exame complementar na avaliação de suspeita de anomalia fetal, com base em história/exame obstétrico, resultados de exame laboratoriais ou USs obstétricas prévias. 
→ US Morfológico – 20ª a 24ª semana
QUEIXAS MAIS COMUNS
· Náuseas e vômitos são comuns até a 16a semana 
· Sintomas dispépticos	
· Constipação e hemorroidas (normalização do háb intestinal, banhos de assento, alnalgésicos)
· Sd hemorrágicas
· Dores lombares
· Candidíase vaginal
· Infecção urinária {tanto a bacteriúria assintomática quanto a cistite/pielonefrite devem ser tratadas e acompanhadas com exames urinários de controle. Caso a gestante apresente duas cistites ou uma pielonefrite (nesta, o tratamento deve ser hospitalar), um tratamento profilático deve ser prescrito até o final da gestação.}
· Trabalho de parto prematuro (antes de 37 semanas), ruptura de membranas ou pós-datismo (a partir de 41 semanas) requerem referenciamento hospitalar